My Blog

MỞ ĐẦU

Có 2 biện pháp tái thông mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp là can thiệp mạch vành qua da và dùng thuốc tiêu huyết khối. Khi bệnh nhân nhập vào một bệnh viện được trang bị phòng thông tim và có khả năng can thiệp mạch vành qua da, can thiệp mạch vành qua da là biện pháp tái thông mạch vành được lựa chọn. Đây là điều không có gì phải bàn cãi. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân nhập vào một bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành qua da và được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối, việc xử trí tiếp theo như thế nào (giữ bệnh nhân lại để tiếp tục điều trị nội khoa hay chuyển đến một bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành qua da) là một vấn đề gây nhiều tranh cãi.

Theo hướng dẫn năm 2007 của Trường Môn Tim mạch và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên, việc can thiệp mạch vành qua da cho những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối được chỉ định một cách tương đối hạn chế trong một số trường hợp sau: bệnh nhân choáng tim, suy tim nặng hoặc có rối loạn nhịp thất ảnh hưởng đến huyết động hoặc điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối thất bại (can thiệp mạch vành qua da trong trường hợp thuốc tiêu huyết khối thất bại được gọi là can thiệp mạch vành qua da cứu vãn - rescue percutaneous coronary intervention) (xem bảng 1) 1. Trong năm 2008 và đầu năm 2009 có 2 nghiên cứu quan trọng được công bố, đã dẫn đến những thay đổi cơ bản trong quan niệm về can thiệp mạch vành qua da sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Đó là các nghiên cứu CARESS-in-AMI (Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction) và TRANSFER-AMI (Trial of Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction).

Bảng 1: Chỉ định can thiệp mạch vành qua da sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp – Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ 2007.

CÁC NGHIÊN CỨU CARESS-in-AMI và TRANSFER-AMI

CARESS-in-AMI là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 600 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên, tuổi không quá 75 và có ít nhất một trong số những đặc điểm nguy cơ cao sau: ST chênh lên nhiều, bloc nhánh trái mới xuất hiện, có tiền sử nhồi máu cơ tim, độ Killip > 2, phân suất tống máu thất trái d" 35% 2. Tất cả bệnh nhân được cho dùng reteplase nửa liều, abciximab, heparin và aspirin trong vòng 12 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng, sau đó được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: nhóm chuyển ngay đến một trung tâm can thiệp mạch vành qua da để thực hiện thủ thuật này và nhóm giữ lại để điều trị tiếp và chỉ chuyển khi ST vẫn còn chênh hoặc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố chết, nhồi máu cơ tim tái phát và thiếu máu cục bo kháng trị sau 30 ngày. Có 85,6% bệnh nhân nhóm chuyển ngay được can thiệp mạch vành qua da và 30,3% bệnh nhân nhóm giữ lại sau đó được chuyển đi can thiệp mạch vành qua da cứu vãn. Kết quả CARESS-in-AMI cho thấy tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của nhóm chuyển ngay thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm giữ lại (4,4% so với 10,7%, p = 0,004). Tần suất chảy máu nặng và đột quị của 2 nhóm không khác biệt.

Bệnh nhân tham gia TRANSFER-AMI là những người bị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên nhập vào một bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành qua da trong vòng 12 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng và được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối tenecteplase 3. Bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu nếu có ST chênh lên ít nhất 2 mm trên 2 chuyển đạo trước hoặc ST chênh lên ít nhất 1 mm trên 2 chuyển đạo dưới và một trong số những đặc điểm nguy cơ cao sau: huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg, tần số tim hơn 100/phút, Killip độ II hoặc III, ST chênh xuống ít nhất 2 mm trên các chuyển đạo trước, hoặc ST chênh lên ít nhất 1 mm ở chuyển đạo V4R. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: choáng tim trước khi phân nhóm ngẫu nhiên, can thiệp mạch vành qua da trong vòng 1 tháng trước, đã từng mổ bắc cầu mạch vành. Ngoài tenecteplase, bệnh nhân được cho dùng aspirin và heparin không phân đoạn hoặc enoxaparin. Những bệnh nhân được thu nhận kể từ năm 2005 được cho dùng thêm clopidogrel (liều nạp 300 mg cho những người không quá 75 tuổi và 75 mg cho những người trên 75 tuổi). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: nhóm can thiệp mạch vành qua da sớm và nhóm điều trị chuẩn. Ở nhóm can thiệp mạch vành qua da sớm, bệnh nhân được chuyển khẩn đến một trung tâm can thiệp với mục tiêu là chụp mạch vành và can thiệp trên động mạch vành thủ phạm trong vòng 6 giờ sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Can thiệp mạch vành qua da được thực hiện khi động mạch vành thủ phạm bị tắc hoặc hẹp đáng kể (hẹp e" 70% đường kính hoặc hẹp 50-70% kèm huyết khối, loét mảng xơ vữa hoặc bóc tách tự phát). Ở nhóm điều trị chuẩn, điện tim 12 chuyển đạo được lặp lại 60 đến 90 phút sau khi phân nhóm ngẫu nhiên. Những bệnh nhân có ST chênh lên dai dẳng (mức chênh lên của ST giảm ít hơn 50%) và đau ngực hoặc bất ổn huyết động được chuyển đi can thiệp mạch vành qua da cứu vãn. Tất cả những bệnh nhân còn lại được giữ lại điều trị ít nhất 24 giờ. Các bệnh viện tham gia nghiên cứu được khuyến cáo cho bệnh nhân thông tim trong vòng 2 tuần sau khi phân nhóm ngẫu nhiên. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố chết, nhồi máu cơ tim tái phát, thiếu máu cục bộ tái diễn, suy tim mới xuất hiện hoặc tăng nặng và choáng tim sau 30 ngày.

Tổng cộng có 1059 bệnh nhân được thu nhận vào TRANSFER-AMI. Tuổi trung vị của bệnh nhân là 57, nữ chiếm 20,5%, có 54% nhồi máu cơ tim thành trước và 46% nhồi máu cơ tim thành dưới. Thời gian trung vị từ lúc bắt đầu triệu chứng đến khi dùng tenecteplase là 115 phút. Thông tim được thực hiện cho 88,7% bệnh nhân nhóm điều trị chuẩn (sau thời gian trung vị 32,5 giờ kể từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên) và 98,5% bệnh nhân nhóm can thiệp sớm (sau thời gian trung vị 2,8 giờ kể từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên). Can thiệp mạch vành qua da được thực hiện cho 67,4% bệnh nhân nhóm điều trị chuẩn (sau thời gian trung vị 21,9 giờ kể từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên) và 84,9% bệnh nhân nhóm can thiệp sớm (sau thời gian trung vị 3,2 giờ kể từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên). Thời gian trung vị từ lúc dùng tenecteplase đến khi bơm bóng lần đầu là 22,7 giờ ở nhóm điều trị chuẩn và 3,9 giờ ở nhóm can thiệp sớm (p < p =" 0,004).">

Như vậy, cả 2 nghiên cứu CARESS-in-AMI và TRANSFER-AMI đều chứng minh sự ưu việt của việc chuyển đi can thiệp mạch vành qua da sớm sau khi điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên có nguy cơ cao.

Hình 1: Tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính cho đến 30 ngày của nhóm điều trị chuẩn (Standard treatment) và nhóm can thiệp sớm (Routine early PCI) trong nghiên cứu TRANSFER-AMI (hình nhỏ bên trong biểu diễn tần suất dồn một cách cận cảnh hơn).

CHIẾN LƯỢC DƯỢC-XÂM NHẬP TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Kết quả của CARESS-in-AMI và TRANSFER-AMI đã dẫn đến một số thay đổi cơ bản trong hướng dẫn năm 2009 của Trường Môn Tim mạch và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên. Trong hướng dẫn này cũng như trong các phiên báo cáo về xử trí nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên tại Hội nghị khoa học thường niên 2010 của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ được tổ chức gần đây tại thành phố Atlanta (14-16/3/2010), có một khái niệm được nhắc đi nhắc lại nhiều lần là "chiến lược dược-xâm nhập" (pharmaco-invasive strategy) 4. Chiến lược dược-xâm nhập hàm ý là đa số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên cần được tái thông mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da sau khi đã được chuẩn bị bằng thuốc (thuốc kháng tiểu cầu và thuốc kháng đông, có thể kèm thuốc tiêu huyết khối hoặc không).

Theo hướng dẫn 2009, bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên nhập vào một bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành qua da cần được đánh giá để chọn một trong 2 hướng xử trí: giữ lại điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối hoặc chuyển ngay đến một bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành qua da 4. Bệnh nhân có những đặc điểm nguy cơ cao, có nhiều khả năng bị chảy máu nếu dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc đến trễ (hơn 4 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng) nên được chuyển ngay đến một bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành qua da. Bệnh nhân đến sớm và có nguy cơ chảy máu thấp có thể được giữ lại để điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối. Sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối, những người có các đặc điểm nguy cơ cao (có thể tham khảo các tiêu chuẩn chọn bệnh trong CARESS-in-AMI và TRANSFER-AMI) nên được chuyển ngay đến một bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành qua da. Những người không có các đặc điểm nguy cơ cao cũng cần được chuyển đi thông tim ngay nếu vẫn còn triệu chứng và nghi ngờ thuốc tiêu huyết khối đã thất bại. Có thể thấy là so với hướng dẫn 2007, hướng dẫn 2009 mở rộng chỉ định can thiệp mạch vành qua da sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Bảng 2 tóm tắt các chỉ định can thiệp mạch vành qua da cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối theo hướng dẫn 2009.

Việc chuẩn bị bệnh nhân bằng thuốc kháng tiểu cầu và kháng đông trước can thiệp mạch vành qua da được quan tâm đặc biệt. So với hướng dẫn 2007, trong hướng dẫn 2009 ngoài heparin không phân đoạn, enoxaparin và fondaparinux, có bổ sung thêm một thuốc kháng đông là bivalirudin (liều nạp 0,75 mg/kg, duy trì 1,75 mg/kg/giờ khi can thiệp mạch vành qua da). Về thuốc kháng tiểu cầu, lần đầu tiên hướng dẫn 2009 đề cập đến liều nạp 600 mg clopidogrel. Bảng 3 tóm tắt các khuyến cáo về việc dùng thuốc kháng tiểu cầu nhóm thienopyridine.

Bảng 2: Chỉ định can thiệp mạch vành qua da sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp – Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ 2009.

* Nguy cơ cao: tham khảo các tiêu chuẩn chọn bệnh của CARESS-in-AMI và TRANSFER-AMI.

Bảng 3: Khuyến cáo về việc dùng thuốc kháng tiểu cầu nhóm thienopyridine - Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ 2009.

* Liều nạp clopidogrel sau khi dùng liệu pháp tiêu huyết khối: Đối với bệnh nhân đã được dùng thuốc tiêu huyết khối chọn lọc và không chọn lọc fibrin được can thiệp mạch vành qua da trong vòng 24 giờ, liều nạp là 300 mg; Đối với bệnh nhân đã được dùng thuốc tiêu huyết khối chọn lọc fibrin được can thiệp mạch vành qua da sau hơn 24 giờ, liều nạp là 300 đến 600 mg; Đối với bệnh nhân đã được dùng thuốc tiêu huyết khối không chọn lọc fibrin được can thiệp mạch vành qua da trong khoảng từ 24 đến 48 giờ, liều nạp là 300 mg; Đối với bệnh nhân đã được dùng thuốc tiêu huyết khối không chọn lọc fibrin được can thiệp mạch vành qua da sau hơn 48 giờ, liều nạp là 300 đến 600 mg.

CÓ THỂ ỨNG DỤNG GÌ VÀO ĐIỀU KIỆN VIỆT NAM ?

Các thầy thuốc Việt Nam có thể rút được những bài học gì từ các nghiên cứu và khuyến cáo mới của Hoa Kỳ? Tất nhiên, điều kiện mỗi nước mỗi khác. Tuy nhiên, có một số việc về mặt tổ chức chúng ta có thể làm được và nên làm để chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tốt hơn. Thứ nhất, đối với các bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành qua da, cần có những biện pháp cả về chuyên môn lẫn hành chính nhằm rút ngắn đến mức tối thiểu thời gian cửa-bóng. Thứ hai, đối với các bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh không có khả năng can thiệp mạch vành qua da (các bệnh viện tuyến quận huyện và một số bệnh viện đa khoa cấp thành phố), cần có cách tổ chức để chuyển ngay những bệnh nhân nghi nhồi máu cơ tim cấp đến các trung tâm can thiệp vì chuyển như vậy chắc chắn có lợi đối với bệnh nhân hơn là giữ lại điều trị nội khoa. Trước khi chuyển bệnh nhân đi nên cho dùng liều nạp aspirin và clopidogrel. Thứ ba, đối với các bệnh viện tỉnh, cần xây dựng qui trình phân loại bệnh (để chuyển đi hoặc giữ lại bệnh viện) ngay tại khoa cấp cứu và nâng cấp các xe chuyển bệnh (trang bị các phương tiện cần thiết như monitor, máy sốc điện). Nếu thời gian vận chuyển liên viện ngắn (dưới 1 giờ), nên chuyển ngay bệnh nhân về một trung tâm can thiệp tại thành phố Hồ Chí Minh. Trước khi chuyển bệnh nhân đi nên cho dùng liều nạp aspirin và clopidogrel. Nếu quyết định giữ bệnh nhân lại để điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối thì sau đó cũng nên có kế hoạch sớm chuyển bệnh nhân về một trung tâm can thiệp tại thành phố Hồ Chí Minh, nhất là nếu bệnh nhân có những đặc điểm nguy cơ cao hoặc nghi thuốc tiêu huyết khối thất bại. Trong nghiên cứu TRANSFER-AMI, thời gian trung vị từ lúc dùng tenecteplase cho đến khi bơm bóng lần đầu là 3,9 giờ ở nhóm can thiệp sớm. Đối với các bệnh viện ở các tỉnh lân cận thành phố Hồ Chí Minh như Long An, Tiền Giang, Tây Ninh, Đồng Nai, Bình Dương hay Bà Rịa Vũng Tàu, nếu chuyển bệnh nhân về một trung tâm can thiệp tại thành phố Hồ Chí Minh ngay sau khi truyền thuốc tiêu huyết khối thì vẫn có thể bảo đảm được thời gian từ lúc dùng thuốc cho đến lúc bơm bóng lần đầu tương tự như trong nghiên cứu này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2008;117:296-329.

2) Di Mario C, Dudek D, Piscione F, et al, on behalf of the CARESS-in-AMI Investigators. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008;371:559-568.

3) Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al, for the TRANSFER-AMI trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360:2705-2718.

Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (Updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (Updating the 2005 guideline and 2007 focused update). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2009;120:2271-2306.

theo timmachhoc.vn