My Blog

MỞ ĐẦU

Tất cả các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp đều có chung một cơ chế bệnh sinh là sự tạo lập huyết khối gây tắc động mạch vành thủ phạm. Trong nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với ST chênh lên, huyết khối thường gây tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm, còn trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (gồm NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định), huyết khối thường gây tắc không hoàn toàn động mạch vành thủ phạm 1,2. So với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn 2. Trước đây y giới thường tập trung nghiên cứu dự hậu dài hạn của bệnh nhân NMCT với ST chênh lên nhưng lại ít quan tâm đến dự hậu của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên vì cho rằng những đối tượng sau này có dự hậu dài hạn tốt hơn những đối tượng đầu. Tuy nhiên từ đầu thập niên 2000 đã có nhiều nghiên cứu cho thấy quan niệm này không đúng.

DỰ HẬU CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

Trong số những người đầu tiên nghiên cứu dự hậu dài hạn của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có Terkelsen và các cộng sự ở Viện Trường Skejby (Đan Mạch). Các tác giả này theo dõi 654 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện từ 1/11/1999 đến 31/10/2001 trong thời gian trung vị 2,4 năm 3. Dựa vào điện tim lúc nhập viện, bệnh nhân được phân thành 3 nhóm : NMCT không ST chênh lên (chiếm tỉ lệ 54,1%), NMCT với ST chênh lên (39,4%) và bloc nhánh mới xuất hiện (6,5%). Các nhóm khác nhau về nhiều đặc điểm : Bệnh nhân NMCT với ST chênh lên nhỏ tuổi hơn, ít bị đái tháo đường hơn, ít bị suy tim hơn, bị rối loạn lipid máu nhiều hơn và có phân suất tống máu thấp hơn so với bệnh nhân NMCT không ST chênh lên. Trong số bệnh nhân NMCT với ST chênh lên có 56% được tái thông mạch vành (bằng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành qua da), còn trong số bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có 48% được can thiệp mạch vành qua da sớm. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tỉ lệ sống sót theo thời gian thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân NMCT với ST chênh lên (hình 1). Tỉ lệ tử vong dồn sau 1 năm là 30,5% ở nhóm NMCT không ST chênh lên, 20,5% ở nhóm NMCT với ST chênh lên và 54,8% ở nhóm bloc nhánh mới xuất hiện (p < hr =" 1,61;">

Hình 1: Tỉ lệ sống sót theo thời gian của bệnh nhân NMCT với ST chênh lên (STEMI), bệnh nhân NMCT không ST chênh lên (nonSTEMI) và bệnh nhân NMCT dạng bloc nhánh mới xuất hiện (BBBMI) ³.

Một năm sau đó, kết quả nghiên cứu GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) được công bố đã bổ sung thông tin về dự hậu dài hạn của các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp. GRACE là một nghiên cứu quan sát tiền cứu có qui mô rất lớn với sự tham gia của 94 bệnh viện thuộc 14 quốc gia ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Úc và New Zealand.43.810 bệnh nhân trong GRACE thuộc đủ các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp : NMCT với ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Kết quả GRACE cho thấy tử vong trong bệnh viện cao nhất ở nhóm NMCT cấp với ST chênh lên, kế đến là nhóm NMCT cấp không ST chênh lên và thấp nhất ở nhóm đau thắt ngực không ổn định 4. Tuy nhiên ở những bệnh nhân sống sót cho đến khi xuất viện, tử vong dồn sau 6 tháng của nhóm NMCT không ST chênh lên cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT với ST chênh lên. Do đó, nếu tính chung từ lúc nhập viện cho đến 6 tháng sau thì tử vong dồn của 2 nhóm NMCT với ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên không khác biệt có ý nghĩa 4.

Nghiên cứu OPERA (Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du myocarde avec ou sans onde Q) thực hiện tại Pháp là nghiên cứu về dự hậu dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp được công bố mới đây nhất 5. Trong số 2151 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, 70,8% bị NMCT với ST chênh lên và 29,2% bị NMCT không ST chênh lên. Tử vong trong bệnh viện của 2 nhóm NMCT với ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên tương tự nhau (4,6% so với 4,3%). Tử vong dồn sau 1 năm của nhóm NMCT không ST cao hơn so với nhóm NMCT với ST chênh lên tuy không đạt mức có ý nghĩa thống kê (11,6% so với 9,0%, p = 0,09). Có một điểm đáng chú ý là tỉ lệ dùng các thuốc đã được chứng minh là có lợi trong phòng ngừa thứ phát (thuốc kháng tiểu cầu, statin, ức chế men chuyển và chẹn bêta) ở nhóm NMCT không ST chênh lên thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm NMCT với ST chênh lên. Điều này có thể phản ánh tâm lý của một số thầy thuốc không coi trọng việc phòng ngừa thứ phát sau NMCT không ST chênh lên bằng sau NMCT với ST chênh lên.

Một số tác giả cũng đã tìm hiểu dự hậu dài hạn riêng ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn cấp. Phân tích số liệu của thử nghiệm lâm sàng CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) và nghiên cứu sổ bộ NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) Dynamic Registry cho thấy nhóm NMCT với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn so với nhóm NMCT không ST chênh lên, tuy nhiên sau 1 năm tử vong dồn của 2 nhóm tương đương nhau 6,7. Riêng trong CADILLAC các tác giả còn ghi nhận tỉ lệ phải tái tưới máu lại động mạch vành đích của nhóm NMCT không ST chênh lên cao hơn so với nhóm NMCT với ST chênh lên (21,8% so với 11,9%, p <>

Nói tóm lại, các nghiên cứu về dự hậu trong hội chứng mạch vành cấp cho thấy : (1) Bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn so với bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên ; (2) Trong NMCT với ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tập trung trong giai đoạn cấp, còn trong NMCT không ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tiếp tục xảy ra một thời gian dài sau biến cố cấp ; (3) Tử vong về dài hạn của bệnh nhân NMCT không ST chênh lên không khác biệt so với bệnh nhân NMCT với ST chênh lên.

Đau thắt ngực không ổn định, dạng lâm sàng được xem là nhẹ nhất của hội chứng mạch vành cấp, cũng không hẳn là lành tính. Theo một nghiên cứu của Maddox và cộng sự trên 1192 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sống sót đến khi xuất viện, nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có tỉ lệ tái nhập viện sau 1 năm tương đương 2 nhóm bệnh nhân NMCT với ST chênh lên và không ST chênh lên 8. Ngoài ra, tỉ lệ đau thắt ngực tồn lưu sau 1 năm của nhóm đau thắt ngực không ổn định cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT với ST chênh lên 8.

PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT : TẦM QUAN TRỌNG CỦA LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

Dự hậu dài hạn của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cũng nặng không kém bệnh nhân NMCT với ST chênh lên, do đó việc dự phòng thứ phát sau khi xuất viện cho những đối tượng này có vai trò cực kỳ quan trọng. Bệnh nhân cần được khuyến khích thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ một cách thật tích cực. Đồng thời 4 nhóm thuốc cơ bản là thuốc kháng tiểu cầu, thuốc nhóm statin, thuốc chẹn bêta (nếu không có chống chỉ định) và thuốc ức chế men chuyển cần được dùng dài hạn ^1,2.

Gần đây Michael Ho và cộng sự đã thực hiện một khảo sát trên 1521 bệnh nhân xuất viện sau NMCT, trong đó 184 người ngưng hoàn toàn cả 3 nhóm thuốc chính là kháng tiểu cầu, statin và chẹn bêta ở thời điểm 1 tháng sau xuất viện 9. Theo báo cáo của các tác giả, những bệnh nhân ngưng hoàn toàn cả 3 nhóm thuốc chính có tỉ lệ sống sót sau 1 năm là 88,5%, thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ sống sót sau 1 năm của những bệnh nhân còn lại (97,7%, p <>

Do nhận thức được tầm quan trọng của việc dùng đủ các nhóm thuốc cơ bản trong phòng ngừa thứ phát, các hội chuyên khoa cũng như các nhà quản lý y tế ở Bắc Mỹ và Châu Âu đã có nhiều nỗ lực để rút ngắn khoảng cách giữa các hướng dẫn được các hội chuyên khoa đưa ra với thực hành lâm sàng hàng ngày. Cuộc điều tra CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) được tiến hành tại Hoa Kỳ đặt ra mục tiêu đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (do Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2002) của các thầy thuốc thực hành 10. Kết quả CRUSADE cho thấy so với quí 1/2002, ở quí 3/2004 các thầy thuốc thực hành Hoa Kỳ dùng các nhóm thuốc cơ bản thường xuyên hơn (bảng 1). Các nghiên cứu của Yan và Fox được công bố cùng thời điểm với CRUSADE đều cho thấy cùng với sự tăng tuân thủ hướng dẫn điều trị của các thầy thuốc thực hành, tỉ lệ tử vong và suy tim về dài hạn (sau 6 tháng đến 1 năm) của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp giảm có ý nghĩa ^11,12.

Thuốc	Quí 1/2002	Quí 3/2004
Aspirin	88,9%	93,2%
Clopidogrel	50,4%	68,7%
Chẹn bêta	81,2%	88,6%
Hạ lipid/máu	77,7%	86,8%
Ức chế men chuyển	58,9%	63,7%

Riêng về vấn đề dùng thuốc kháng tiểu cầu nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát, trong hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên của Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ lẫn của Hội Tim mạch Châu Âu đều có đề cập. Theo hướng dẫn của Hoa Kỳ, thời gian dùng phối hợp aspirin + clopidogrel tối thiểu sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên là 1 tháng đối với bệnh nhân được điều trị nội khoa và bệnh nhân được đặt stent mạch vành thường ; Thời gian này là 1 năm đối với bệnh nhân được đặt stent mạch vành phủ thuốc (bảng 2) 1. Hướng dẫn của Châu Âu hơi khác với hướng dẫn của Hoa Kỳ ở chỗ không phân biệt giữa các phương pháp điều trị bệnh nhân đã nhận được trong bệnh viện. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu, tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cần được điều trị bằng phối hợp aspirin + clopidogrel trong ít nhất 1 năm 2. Việc tạm ngưng các thuốc kháng tiểu cầu trong vòng 1 năm sau biến cố cấp chỉ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nặng hoặc chảy máu nguy hiểm đến tính mạng hoặc bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật mà trong đó chảy máu dù nhẹ cũng có thể để lại những hậu quả nặng nề (ví dụ phẫu thuật não hoặc phẫu thuật cột sống) ².

Bảng 2 : Điều trị chống tiểu cầu dài hạn sau hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (ACC/AHA 2007).

	Điều trị nội khoa	Stent mạch vành thường	Stent mạch vành phủ thuốc
Aspirin	75-162 mg/ngày vô thời hạn	162-325 mg/ngày ít nhất 1 tháng, sau đó 75-162 mg/ngày vô thời hạn	162-325 mg/ngày ít nhất 3-6 tháng, sau đó 75-162 mg/ngày vô thời hạn
Clopidogrel	75 mg/ngày ít nhất 1 tháng, lý tưởng là 1 năm	75 mg/ngày ít nhất 1 tháng, lý tưởng là 1 năm	75 mg/ngày ít nhất 1 năm

Mặc dù cả Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ lẫn Hội Tim mạch Châu Âu đều có khuyến cáo về thời gian dùng phối hợp aspirin + clopidogrel sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, thời gian này bao lâu là tối ưu vẫn còn là một vấn đề đang bàn cãi.

Ở những bệnh nhân được đặt stent mạch vành phủ thuốc, nghiên cứu của một nhóm tác giả thuộc Trung tâm Tim Duke (Hoa Kỳ) cho thấy dùng clopidogrel kéo dài ít nhất 2 năm có lợi hơn là dùng 1 năm 13. Các tác giả theo dõi 4 nhóm bệnh nhân đã được đặt stent mạch vành còn sống và không bị NMCT vào thời điểm 12 tháng sau đặt stent (tất cả bệnh nhân đều được dùng phối hợp aspirin + clopidogrel trong 12 tháng đầu) : nhóm 1 được đặt stent phủ thuốc và được cho dùng clopidogrel thêm ít nhất 1 năm, nhóm 2 được đặt stent phủ thuốc và được cho ngưng clopidogrel sau khi đã dùng đủ 12 tháng, nhóm 3 được đặt stent thường và được cho dùng clopidogrel thêm ít nhất 1 năm, nhóm 4 được đặt stent thường và được cho ngưng clopidogrel sau khi đã dùng đủ 12 tháng. Kết quả theo dõi cho thấy tỉ lệ chết hoặc NMCT sau 2 năm của nhóm 1 thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm 2 (0% so với 4,5% ; p <>

Mới đây Michael Ho và cộng sự công bố một nghiên cứu rất đáng chú ý về vấn đề dùng clopidogrel sau hội chứng mạch vành cấp. Các tác giả theo dõi 3137 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp xuất viện từ 127 bệnh viện thuộc Bộ Cựu Chiến Binh Hoa Kỳ từ 1/10/2003 đến 31/3/2005 và ghi nhận các biến cố tử vong hoặc NMCT cấp sau khi ngưng clopidogrel 14. 3137 bệnh nhân này gồm 1568 người đã được điều trị nội khoa và 1569 người đã được can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn cấp (đa số được đặt stent thường, chỉ có 42 người được đặt stent phủ thuốc). Thời gian dùng clopidogrel trung bình sau khi xuất viện của nhóm điều trị nội khoa là 302 ngày và của nhóm can thiệp mạch vành qua da là 278 ngày. Kết quả theo dõi cho thấy ở cả 2 nhóm điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da đều có hiện tượng tăng rõ rệt tần suất biến cố tử vong hoặc NMCT cấp trong vòng 90 ngày đầu sau khi ngưng clopidogrel (hình 2). Các tác giả cho rằng hiện tượng này có thể liên quan với hiệu ứng nảy vọt (rebound effect) sau khi ngưng clopidogrel và đề ra một số giải pháp khắc phục hiệu ứng này : hoặc dùng clopidogrel vô thời hạn (giống aspirin) sau hội chứng mạch vành cấp, hoặc giảm liều clopidogrel từ từ trước khi ngưng thuốc, hoặc tăng liều aspirin trong khoảng thời gian đầu sau khi ngưng clopidogrel ¹⁴.

Hình 2 : Thay đổi của tần suất tử vong hoặc NMCT cấp theo thời gian (số ngày) sau khi ngưng clopidogrel ở bệnh nhân được điều trị nội khoa (bên trái) và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (bên phải) ¹⁴.

KẾT LUẬN

So với bệnh nhân NMCT với ST chênh lên, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện thấp hơn nhưng có dự hậu về dài hạn tương tự. Vì lý đó, thầy thuốc điều trị không được lơ là trong việc phòng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân đã từng bị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Cơ chế bệnh sinh của tất cả các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp là huyết khối tắc mạch vành, trong đó sự kết tập tiểu cầu đóng vai trò khởi phát và khuếch đại quá trình sinh huyết khối. Các thuốc kháng tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong phòng ngừa thứ phát và đã có nhiều hướng dẫn của các hội chuyên khoa về việc dùng các thuốc này, tuy nhiên chúng ta vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định liệu pháp kháng tiểu cầu tối ưu sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:652-726.

2) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; doi:10.1093/eurheartj/ehm161.

3) Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26:18-26.

4) Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;333:1091-1096.

5) Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, et al, for the OPERA Investigators. STEMI and NSTEMI: Are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J 2007;28:1409-1417.

6) Cox DA, Stone GW, Grines CL, et al, for the CADILLAC Investigators. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC trial). Am J Cardiol 2006;98:331-337.

7) Abbott JD, Ahmed HN, Vlachos HA, Selzer F, Williams DO. Comparison of outcome in patients with ST-elevation versus non-ST-elevation acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention (from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry). Am J Cardiol 2007;100:190-195.

8) Maddox TM, Reid KJ, Rumsfeld JS, Spertus JA. One-year health status outcomes of unstable angina versus myocardial infarction: a prospective, observational cohort study of ACS survivors. BMC Cardiovasc Disorders 2007;7:28-39.

9) Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847.

10) Mehta RH, Roe MT, Chen AY, et al. Recent trends in the care of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Insights from the CRUSADE initiative. Arch Intern Med 2006;166:2027-2034.

11) Fox KAA, Steg PG, Eagle KA, et al, for the GRACE Investigators. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA 2007;297:1892-1900.

12) Yan AT, Yan RT, Tan M, et al, for the Canadian ACS Registries Investigators. Optimal medical therapy at discharge in patients with acute coronary syndromes: Temporal changes, characteristics, and 1-year outcome. Am Heart J 2007;154:1108-1115.

13) Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:159-168.

Ho PM, Peterson ED, Wang L, et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA 2008;299:532-539.

theo timmachhoc.vn