My Blog

Viêm nghẽn tĩnh mạch bên là một trong những biến chứng thường gặp của viêm tai xương chũm. Tĩnh mạch có thể bị tắc hoặc không tắc.

ĐẠI CƯƠNG

1. Nguyên nhân :

Nguyên nhân của viêm nghẽn tĩnh mạch bên có thể là viêm tai xương chũm cấp hoặc mạn tính.

Viêm tai giữa cấp tính đơn thuần ít khi gây ra viêm nghẽn tĩnh mạch bên.

Hầu hết các ca viêm nghẽn tĩnh mạch bên đều do viêm tai xương chũm mạn tính gây ra, nhất là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có cholostêatôma.

Thương tổn thành tĩnh mạch do chấn thương phẫu thuật (đục xương chũm) cũng có thể gây ra viêm nghẽn tĩnh mạch bên.

2. Bệnh sinh.

Bệnh phát sinh ra theo hai cơ chế :

- Cơ chế tiếp cận (contiguitc) : sự viêm nhiễm xương ở màng tĩnh mạch tràn lan vào thành tĩnh mạch.

Cơ chế liên tiếp (conlinuité) : vi trùng xâm nhập bằng đường máu, đi từ các tĩnh mạch nhỏ ở hòm nhĩ, ở xương chũm vào tĩnh mạch bên, nhất là ở vùng vịnh cảnh.

3. Giải phẫu bệnh lý.

Chúng la thấy có ba loại bệnh tích.

A) Viêm chung quanh tĩnh mạch :

Xương của màng tĩnh mạch bên bị viêm và mưng mủ. Mặt ngoài của tĩnh mạch sù sì, đỏ hoặc có giả mạc trắng. Mủ thường tập trung thành một cái apxe ở giữa xương và tĩnh mạch. Tĩnh mạch không bị tắc.

B) Viêm thành tĩnh mạch :

Thành tĩnh mạch bị viêm dày và có cục máu đông làm cho lưu lượng máu bị chậm lại nhưng không tắc hẳn. Loại này ít gây ra huyết nhiễm trùng.

C) Viêm nội tĩnh mạch :

Cục máu nghẽn (thrombus) nằm trong lòng tĩnh mạch và làm tắc tĩnh mạch.

Dùng kim chọc vào tĩnh mạch không hút được máu. Tĩnh mạch tắc thường hay đập theo nhịp mạch. Cục máu nghẽn gồm có ba phần :

- Cục nghẽn trắng dính chặt vào thành tĩnh mạch.

- Cục nghẽn nhiều tầng chiếm đoạn giữa.

- Cục nghẽn đỏ ở về phía dưới dòng. Cục nghẽn đỏ này thường tách rời ra và hình thành những vật tắc nghẽn (embolus).

Cục máu nghẽn có thể lên đến tận hợp lưu Hêrôphin hoặc xuống đến vịnh cảnh.

Bệnh tích nội tĩnh mạch thường hay kết hợp với bệnh tích chung quanh tĩnh mạch làm cho mạch máu bị xẹp và vàng úa.

4. Vi trùng.

Vi trùng ở đây cũng giống như trong viêm tai xương chũm, nghĩa là có nhiều loại loại thường hay gặp là vi trùng streptôcôc, sau đó đến các loại khác : staphylôcôc, pnơmôcôc, proteus... và cả vi trùng yếm khí.

TRIỆU CHỨNG

Chúng tôi xin trả về điển hình viêm nghẽn tĩnh mạch bên có nhiễm trùng huyết, sau đó sẽ nói đến các thể lâm sàng.

1. Giai đoạn bắt đầu.

Bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. Đột nhiên họ lên cơn rét run cầm cập kéo dài, có khi đến mười lăm phút giống như sốt rét.

Trong một số trường hợp khác, bệnh bắt đầu từ từ : bệnh nhân chỉ ớn lạnh, rùng mình kéo dài và tăng dần.

Liền sau đó bệnh nhân bị sốt và nhức đầu.

2. Giai đoạn toàn phát.

A) Triệu chứng toàn thân :

Triệu chứng toàn thân nỗi bật lên hàng đầu.

Các cơn rét run tiếp tục tái diễn, kèm theo sốt cao.

Nhiệt độ vọt lên 40⁰ trong mấy giờ đồng hồ làm cho bệnh nhân toát mồ hôi, xong rồi lại tụt nhanh xuống 37,5⁰. Nhìn vào bảng nhiệt độ, đường biểu đồ dao động có những mũi nhọn cao giống như tháp chuông nhà thờ.

Mạch cũng lên xuống theo nhiệt độ và thường yếu, không đều trong những ( trường hợp nặng.

Nhịp thở nhanh và bệnh nhân thở có vẻ mệt nhọc khó thở do nhiễm độc).

Bệnh nhân có bộ mặt nhiễm trùng rõ rệt : da sạm hoặc vàng nhợt, mí mắt thâm, môi khô, lưỡi trắng, gan to. Bệnh nhân không ăn được, buồn nôn, mệt nhiều.

Nước tiểu ít, màu sẫm, chứa nhiều anbumin. Vẻ mặt bơ phờ nhưng tinh thần vẫn con tỉnh táo.

B) Triệu chứng thực thể :

Trái với những triệu chứng trên, các triệu chứng thực thể không rõ rệt và không thường xuyên có mặt, nhất là trong viêm nghẽn tĩnh mạch do viêm tai xương chũm cấp tính.

Chỉ trong viêm nghẽn tĩnh mạch do viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm thì chúng ta mới thấy những triệu chứng sau đây :

Ngón tay ấn vào bờ sau xương chũm gây ra đau điếng và làm cho bệnh nhân kêu.

Da ở vùng tĩnh mạch thoát bị phù nề và đóng bánh.

Bệnh nhân quay cổ hơi ngượng (phản ứng của cơ ức đòn chũm).

Hạch ở máng cảnh sưng và đau.

- Tĩnh mạch ở gai mắt có thể bị giãn.

- Khi đè bóp tĩnh mạch cảnh trong bên bệnh, các mao quản ở màng tiếp hợp cùng bên không giãn ra (triệu chứng Crowe Beck).

C) Triệu chứng cận lâm sàng :

- Công thức máu : bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân.

- Cấy máu : thường có vi trùng trong máu (trên 50% nếu chúng ta lấy máu trong những cơn sốt hoặc lấy máu ở tĩnh mạch bên).

- Nước tiểu : có máu, anbumin và trụ niệu (cylindurta).

- Chọc dò tủy sống để đo áp lực nước não tủy, nghiệm pháp Queckensted : khi đè bẹp tĩnh mạch cảnh trong bên lành thì áp lực nước não tủy (đo bằng áp kế Claude) tăng lên, trái lại khi đè bẹp tĩnh mạch bên bệnh thì áp lực không tăng.

Nước não tủy có thể bình thường hoặc có thay đổi nhẹ như tăng một ít tế bào lymphô. Ít khi thấy nước não tủy đục.

- Chụp X quang xương chũm : cho chúng ta thấy cholestêatôma hoặc bệnh tích xương, nhất là ở bờ trước của màng tĩnh mạch bên.

BIẾN DIỄN VÀ BIẾN CHỨNG

Viêm nghẽn tĩnh mạch bên nếu không được điều trị sẽ đưa đến tử vong.

Trong trường hợp không có biến chứng, bệnh nhân sẽ chết vì suy mòn. Nhưng đa số trường hợp bệnh nhân sẽ chết vì những biến chứng sau đây :

1. Biến chứng vào nội sọ :

- Apxe ngoài màng cứng : các triệu chứng thường bị che lắp bởi triệu chứng nhiễm trùng của viêm tĩnh mạch.

- Viêm màng não : nước não tủy có mủ, có vi trùng. Biến chứng rất nhanh và đưa đến tử vong trong vài ba ngày.

- Apxe tiểu não : nhiệt độ bớt dao động, mạch trở nên chậm, triệu chứng tăng áp lực nội sọ xuất hiện, đôi khi có cả triệu chứng tiểu não.

2. Viêm nghẽn tĩnh mạch lan rộng :

A) Lan rộng xuống vịnh cảnh :

Triệu chứng nghèo nàn. Chúng ta nghĩ đến viêm nghẽn ở vịnh cảnh khi ấn vào phần trên máng cảnh, bệnh nhân kêu đau hoặc khi chúng ta mổ xương chũm và thắt tĩnh mạch cảnh trong rồi mà các triệu chứng viêm nhiễm vẫn tồn tại. Chúng ta chỉ có thể chẩn đoán bệnh một cách chính xác trên bàn mổ khi thấy bệnh tích ở vịnh cảnh. Sách kinh điển có nói đến hội chứng lỗ rách sau tức là hệt các dây thần kinh sọ số ix, X và Xl do ổ viêm vịnh cảnh chèn ép. Trên thực tế chúng ta ít thấy hội chưng đó.

B) Lan rộng xuống tĩnh mạch cảnh trong.

Các triệu chứng trở nên đậm nét : vẹo cổ, máng cảnh sưng, có nhiều hạch, đau cổ, khó nuốt. Các hạch có thể mưng mủ và gây ra viêm tấy cổ.

C) Lan rộng đến các xoang tĩnh mạch khác : Xoang tĩnh mạch trên (triệu chứng tăng áp lực nội sọ, chảy máu cam, giãn tĩnh mạch ở trán), xoang tĩnh mạch hang (lổi mắt, bại liệt nhãn cầu, mù mắt, phù nề màng tiếp hợp, giãn tĩnh mạch ở trán, đau nhức dữ dội).

3. Biến chứng gây tắc mạch ở xa.

Vật tắc mạnh (cục máu đông) có thể vào tiểu tuần hoàn gây ra nhồi máu phổi, apxe phổi hoặc viêm màng phổi mủ.

Vật tắc mạch có thể vào đại tuần hoàn gây ra viêm khớp mủ , apxe gan... .

THỂ LÂM SÀNG

1.Viêm nghẽn tĩnh mạch không có nhiễm trùng huyết.

Thể này thường hay gặp nhưng ít chẩn đoán được vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn : toàn trạng tương đối tốt, sốt nhẹ, không rét run, không có vi trùng trong máu. Chúng ta phẫu thuật vì viêm xương chũm và chúng ta phát hiện bệnh trên bàn mổ khi thấy tĩnh mạch sần sùi và chọc dò không có máu.

2. Ở trẻ em chúng ta hay gặp viêm nghẽn vịnh cảnh nguyên phát đo viêm tai cấp tính. Trên lâm sàng chúng ta thấy da ở mỏm xương chũm bị nề, rãnh sau hàm dưới bị đầy và đau.

Ở hài nhi, viêm nghẽn tĩnh mạch bên có những triệu chứng sau đây : sốt kiểu nhiễm trùng huyết, co giật, nôn và ỉa chảy. Soi tai cho chúng ta thấy bệnh tích ở màng nhĩ và giúp chúng ta chẩn đoán ra bệnh.

3. Viêm chung quanh tĩnh mạch bên.

Bệnh nhân có triệu chứng viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm ; vùng tĩnh mạch thoát bị phù nề và đau. Bệnh nhân kêu nhức đầu ở phía sau và lan xuống gáy. Phim X quang cho chúng ta thấy thành xương chung quanh tĩnh mạch bên bị mờ. Không có triệu chứng nhiễm trùng huyết.

Khi mổ ra chúng ta thấy máng tĩnh mạch bên bị phá hủy và có mủ, thành tĩnh mạch dày sù sì và có giả mạc trắng, nhưng lúc chọc dò thì có máu chảy ra nhiều.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch bên nói chung không khó lắm. Chúng ta dựa vào triệu chứng rét run, sốt dao động và toàn trạng nhiễm trùng nặng. Nghiệm pháp Queckenstedt và cấy máu có giá trị quyết định.

Chẩn đoán phân loại : nếu chúng ta không khám tai, không biết rằng bệnh nhân có chảy tai, chúng ta sẽ nhầm với những bệnh nhiễm trùng huyết thông thường, sốt rét, thương hàn, viêm màng não, viêm nội tâm mạc...

Nếu chúng ta biết rằng bệnh nhân đang chảy mủ tai thì chúng ta phải loại ra các biến chứng khác của viêm tai xương chũm như viêm màng não, apxe ngoài màng cứng, apxe tiểu não... Đôi khi chẩn đoán chính xác giữa các biến chứng đó rất khó. Chọc dò tủy sống và cấy máu nhiều khi không giải quyết được vấn đề.

Nhưng cái đó không có hại gì cho bệnh nhân vì thế nào cũng phải mổ. Và chỉ có trên bàn mổ chúng ta mới chẩn đoán thật đúng.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị gồm có hai phần : điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bằng thuốc.

1. Điều trị bằng phẫu thuật.

Nếu bệnh nhân bị đau ở một bên tai thì chúng ta sẽ mổ ở bên bệnh. Nhưng nếu bệnh nhân chảy cả hai lai thì nên mổ bên nào ? Chúng ta sẽ mổ bên nào có triệu chứng nghẽn tĩnh mạch, tức là :

- Bên có triệu chứng xương chũm rõ rệt nhất như là ấn đau, có hiện tượng đóng bánh...

- Bên mà chúng ta ấn máng cảnh thấy bệnh nhân nhân mặt kêu đau.

- Bên mà nghiệm pháp Queckenstedt âm tính.

- Bên mà phim X quang cho thấy sự tiêu hủy xương ở máng tĩnh mạch bên.

Điều trị phẫu thuật gồm có nhiều bước :

A) Khoét xương chũm trong viêm tai cấp tính hoặc khoét rỗng đá chũm trong viêm tai xương chũm mạn tính.

B) Bộc lộ rộng tĩnh mạch bên cho đến phần lành mạnh. Sau đó tùy theo bệnh tích của tĩnh mạch chúng ta sẽ xử trí khác nhau.

- Viêm chung quanh tĩnh mạch đơn thuần, không tắc tĩnh mạch bên (chọc dò tĩnh mạch có máu), nên ngừng phẫu thuật tại đây và điều trị bằng thuốc.

- Viêm tắc tĩnhh mạch : tĩnh mạch xẹp, chọc dò không ra mủ, không ra máu, cấy máu không có vi trùng. Gặp trường hợp này chúng ta cũng nên dừng lại và đợi vài ba hôm để điều trị bằng thuốc. Nếu sau đó bệnh nhân vẫn còn sốt, chúng ta sẽ thắt tĩnh mạch cảnh trong ở trên thân giáp - lưỡi - mặt.Viêm tắt có mưng mủ :lòng tĩnh mạch bên biến thành apxe. Chúng ta nên thắt tĩnh mạch cảnh trong rồi rạch tĩnh mạch bên và nạo hết cục máu đông.

Nếu sau khi rạch túi mủ ở tĩnh mạch bên và thắt tĩnh mạch cảnh trong rồi mà bệnh nhân vẫn còn sốt chúng ta sẽ làm phẫu thuật Grune (Grunert) cải biên bởi Lomba - Rugiê (Lombard - Rouget) tức là bộc lộ và rạch tĩnh mạch bên, vịnh cảnh và cắt bỏ đoạn trên của tĩnh mạch cảnh trong.

2. Điều trị bằng thuốc.

A) Chống viêm: dùng kháng sinh với liều lượng mạnh và kéo dài thêm năm hôm sau khi sốt đã hạ. Nên làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Thường người ta hay dùng phối hợp nhiều thứ kháng sinh : penixilin và streptomyxin hoặc aureomyxin và sunfamít.

B) Nâng cao thể trạng.

-Tiêm dung dịch mặn và ngọt nếu bệnh nhân kiệt sức.

- Truyền máu : mỗi lần độ 100g.

- Thuốc trợ lim : long não, uabain.

C) Thuốc chống đông máu :

Người ta có nói đến tác dụng của heparin và dicumaron (dicoumarol) đối với viêm nghẽn tĩnh mạch. Nhưng riêng trong trường hợp viêm nghẽn tĩnh mạch bên, ít khi chúng ta phải dùng đến thuốc này.

PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh ở đây cũng giống như trong các biến chứng khác của viêm tai xương chũm :

1.Thanh toán những nguyên nhân có thể gây ra viêm lai, không cho viêm tai xảy ra.

2. Khi có viêm tai phải tích cực điều trị, không để viêm tai kéo dài.

3. Ở một bệnh nhân đã bị viêm tai xương chũm mạn tính, nếu thấy triệu chứng hồi viêm xuất hiện, chúng ta phải coi đó là một sự báo động : sắp có biến chứng nguy hiểm : nên can thiệp bằng phẫu thuật.

Bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y DƯỢC TPHCM

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------