My Blog

Mê nhĩ có thể bị viêm đo viêm tai cấp hoặc mạn tính. Đây cũng là một biến chứng nguy hiểm vì nó mở đầu cho những biến chứng khác vào màng não và não.

Trong viêm tai cấp tính, bệnh tích ở mê nhĩ có thể là :

Viêm mê nhĩ thanh dịch trong đó hiện tượng sung huyết, phù nề chiếm hàng đầu.

- Viêm mê nhĩ tỏa lan trong đó vi trùng xâm nhập vào nội dịch và ngoại dịch gây ra viêm mủ. Các tổ chức thần kinh và tổ chức đệm của mê nhĩ bị hư hỏng.

- Viêm mê nhĩ ngoại tử trong đó tổ chức mềm bị ngoại tử,xương bị chết.

Trong viêm tai mạn tính, bệnh tích của mê nhĩ sẽ khác nhau tùy theo lối vào của viêm nhiễm :

- Nếu vi trùng vào bằng lỗ rò ống bán khuyên thì bệnh tích chỉ khu trú tại chỗ và gây ra ổ viêm có giới hạn.

Nếu vi trùng vào mê nhĩ bằng các cửa sổ thì nó sẽ gay ra viêm mê nhĩ mủ tỏa lan.

Viêm tai giữa mạn tính thường hay gây ra viêm mê nhĩ nhiều hơn viêm tai giữa cấp tính, nhất là thể viêm tai giữa mạn tính hồi viêm có cholestêatôma.

TRIỆU CHỨNG

Tùy theo mức độ thương tổn của mê nhĩ, chúng ta sẽ có những hội chứng khác nhau ; hội chứng phá hủy toàn bộ mê nhĩ, hội chứng ức chế mê nhĩ không toàn bộ, hội chứng thương tổn mê nhĩ từng phần.

1. Hội chứng phá hủy toàn bộ mê nhĩ.

A) Giai đoạn bắt đầu :

Bệnh nhân đang bị viêm tai, đột nhiên họ bị chóng mặt nhiều kèm theo nôn, ù tai và điếc. Trong một số trường hợp bệnh nhân có triệu chứng báo hiệu như nhức đầu, choáng váng vài hôm trước.

Toàn trạng thường không thay đổi mấy và lệ thuộc vào bệnh tích ở tai như viêm tai cấp tính hay viêm tai mạn tính hồi viêm. Trong trường hợp hồi viêm, toàn thể trạng có sút kém.

B) Giai đoạn toàn phát :

Bệnh nhân có vẻ lo sợ. Họ nằm yên không dám cử động, vì một cử động nhẹ cũng có thể gây ra cơn chóng mặt, buồn nôn.

Đầu tiên chúng ta thấy có động mắt tự phát đập ngang về phía bên tai lành (mê nhĩ bị chết) và có tính chất ngoại biên (xem hội chứng mê nhĩ ngoại biến).

Sau đó chúng ta khám chức năng ốc tai tiền đình bằng những phương pháp đơn giản và chúng ta thấy rằng chức năng này bị suy giảm trong thời gian đầu và bị mất hẳn khi bệnh tiến triển nhiều. Chức năng nghe : bệnh nhân bị điếc theo kiểu tai trong (Schwabach dưới 20 giây, Rinne dương tính, Weber thiên về bên lành), điếc nhiều, không nghe tiếng nói to. Chức năng tiền đình cũng bị xáo trộn : hai ngón tay chỉ lệch về bên bệnh, khi bơm nước nóng 44 độ vào tai bệnh, động mắt tự phát vẫn tiếp tục đập theo hướng cũ, tức là bên tai lành, chứng tỏ rằng mê nhĩ đã bị hỏng (trong trường hợp mê nhĩ còn tốt nước nóng sẽ gây ra động mắt đập về bên tai bơm nước).

Chúng ta không dựng đứng bệnh nhân lên được để thử nghiệm pháp Rombe (Rombcrg) hoặc đi hình ngôi sao của Babinski-Ven (Babinski-Vcil).

Nguyên nhân gây ra hội chứng này có thể là viêm mê nhĩ thanh dịch hoặc viêm mê nhĩ mủ và sự biến diễn có khác nhau. Trong trường hợp thứ nhất 75% số bệnh nhân sẽ khỏi, trong trường hợp thứ hai, bệnh sẽ đưa đến điếc vĩnh viễn hoặc có khi đưa đến viêm màng não. Viêm mê nhĩ thanh dịch thường gặp trong

Viêm tai cấp tính. Còn viêm mê nhĩ mủ thường gặp trong viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm.

2. Hội chứng ức chế mê nhĩ không toàn bộ.

Các chức năng của mê nhĩ có bị thương tổn nhưng không bị hủy diệt toàn bộ.

Bệnh nhân bị chóng mặt từng cơn. Ngoài cơn bệnh nhân còn ngồi dậy hoặc đi được chút ít.

Động mắt tự phát có từng lúc, không liên lục.

Tai luôn luôn bị ù. Mức độ và tính chất của điếc thay đổi tùy theo thời gian : lúc đầu điếc nhẹ theo kiểu dẫn truyền (do viêm tai giữa), về sau điếc nặng theo kiểu tiếp nhận (do mê nhĩ).

Chúng ta theo dõi sự thay đổi này bằng nghiệm pháp Vơbe (Weber) : lúc đầu Vơbe thiên về bên bệnh, về sau Vơbe thiên về bên lành. Nghiệm pháp Kôbrăc (Kobrak) bằng nước nóng cho thấy rằng phản ứng mê nhĩ bị giảm rất nhiều nhưng không mất hẳn, đặc biệt là chúng ta có thể gây ra động mắt đập về bên tai bệnh bằng cách bơm nhiều nước nóng 44⁰ vào tai.

Bệnh nhân có thể bị viêm mê nhĩ thanh dịch hoặc viêm mê nhĩ mủ. Nếu là viêm mê nhĩ thanh dịch thì tiên lượng không xấu. Trái lại nếu là viêm mê nhĩ mủ thì tiên lượng sẽ xấu : hoặc là bệnh khỏi nhưng để lại di chứng điếc, hoặc bệnh sẽ gây ra biến chứng nội sọ nguy hiểm như viêm màng não.

3. Thương tổn mê nhĩ từng phần.

A) Hội chứng mê nhĩ trước :

Bệnh tích khu trú ở ốc tai. Triệu chứng chính là điếc. Nhưng bệnh nhân ít lưu ý đến vì tai của họ đã nghe kém từ trước do viêm tai. Chỉ trong trường hợp điếc nặng có kèm theo ù tai nhiều thì họ mới lưu ý đến. Bệnh nhân thường không có chóng mặt.

Khám thính lực bằng âm thoa lúc viêm tai đơn thuần và sau khi viêm mê nhĩ xuất hiện cho thấy rằng công thức điếc chuyển từ thể điếc tai giữa sang thể điếc tai trong.

Viêm mê nhĩ trước có thể là bước đầu của viêm mê nhĩ tỏa lan toàn bộ.

B) Hội chứng mê nhĩ sau :

Quá trình viêm khu trú ở tiền đình và các ống bán khuyên. Mê nhĩ không hoàn toàn chết hẳn:

Bệnh nhân bị chóng mặt, có động mắt tự phát xảy ra từng cơn, động mắt thường đắp về phía tai lành. Các nghiệm pháp tiền đình cho thấy rằng tiền đình trả lời yếu theo kiểu kém kích thích. Chức năng nghe không thay đổi, nếu bệnh nhân có nghe kém, đó là đo viêm tai giữa chứ không phải do mê nhĩ.

Thể này thường đưa đến hủy hoại tiền đình và đồng thời bệnh nhân hết chóng mặt. Nhưng một đôi khi bệnh có thể chuyển sang thể viêm mê nhĩ tỏa lan toàn bộ.

C) Hội chứng thạch nhĩ (syndrome otolithique) :

Viêm khu trú ở bãi thạch nhĩ của cầu nang và xoang nang(plages otolithique de I'utricule et la saccule) . Trong thể này chóng mặt và động mất tự phát chỉ xuất hiện khi bệnh nhân quay đầu về một tư thế nhất định, họ vẫn có thể đi lại được.

Các nghiệm pháp tiền đình đều bình thường.

Bệnh sẽ biến diễn tốt.

Trước những hội chứng kể trên, chúng ta phải khám tai như thường lệ, đặc biệt là phải xem kỹ tính chất, vị trí của lỗ thủng nhĩ, kết hợp với khám tiền đình.

Chúng ta chụp X quang xương chũm theo tư thế Sule và Sôxê III. Tư thế III có thể cho chúng ta thấy lỗ rò ở ống bán khuyên.

Chọc dò tủy sống trong trường hợp khả nghi sẽ giúp chúng ta phát hiện viêm màng não, nhưng không nên lấy nhiều nước não tủy vì sẽ gây ra mất thăng bằng giữa áp lực trong mê nhĩ và áp lực ở màng não, tạo điều kiện cho sự tỏa lan của viêm nhiễm.

Những hội chứng trên đây sẽ thay đổi ít nhiều tùy theo thể lâm sàng.

CÁC THỂ LÂM SÀNG

1. Trong viêm tai cấp tính.

A) Thể sớm :

Viêm mê nhĩ xuất hiện vài ba ngày sau khi viêm tai bắt đầu, nhất là trong viêm tai do cúm.

Bệnh cảnh khá ồ ạt : chóng mặt nhiều, không đứng lên được, nôn, động mắt tự phát, ù tai, điếc,... đôi khi có cả triệu chứng phản ứng màng não như nhức đấu, cứng gáy.

Bệnh tích mê nhĩ là viêm thanh dịch, do đó tiên lượng hết và điều trị cũng đơn giản ; chỉ cần dẫn lưu bằng cách chích rạch màng nhĩ mà không cần đục xương chũm.

Hiện tượng phản ứng màng não sẽ khỏi sau khi viêm tai giảm bớt.

Trong đa số trường hợp, chức năng mê nhĩ sẽ trở lại bình thường, trong một số ít trường hợp bệnh sẽ để lại di chứng điếc.

Khả năng chuyển thành viêm mê nhĩ mủ rất ít thấy.

Riêng trong một vài vụ dịch cúm nặng, chúng ta có thể gặp viêm tai, viêm mê nhĩ, viêm màng não cùng một lúc. Tiên lượng của thể này rất xấu

B) Thế muộn :

Bệnh xuất hiện vào tuần lễ thứ ba sau khi viêm tai cấp. Các triệu chứng lâm sàng cũng giống như trên : chóng mặt nhiều, không đứng lên được, nôn động mắt tự phát, điếc, ù tai... Nói chung là một bệnh cảnh của phá hủy toàn bộ mê nhĩ.

Trong thể này bệnh có khả năng lan rộng đến màng não. Do đó chúng ta phải theo dõi bệnh nhân hằng ngày và nếu bắt đầu có sự thay đổi trong nước não tủy thì chúng ta phải khoan mê nhĩ ngay.

C) Viêm tai sau sốt phát ban :

Viêm tai do một số bệnh phát ban như sởi, scaclatin tính hổng nhiệt) có thể gây ra hoại tử ngay trong những ngày đầu. Quá trình hoại tử đi từ phần mềm đến xương và hủy diệt mê nhĩ.

Bệnh nhân có hội chứng phá hủy toàn bộ mê nhĩ.

Chúng ta chỉ nên can thiệp bằng phẫu thuật sau một thời gian để cho ranh giới giữa xương chết với xương sống hình thành.

2. Trong viêm tai mạn tính.

A) Trong viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm .

Bệnh tích của mê nhĩ thường là viêm mủ tỏa lan.

Bệnh nhân có hội chứng phá hủy toàn bộ mê nhĩ .

Bệnh có nhiều khả năng gây ra biến chứng nội sọ như viêm màng não, apxe tiểu não. Do đó chúng la nên can thiệp bằng phẫu thuật.

B) Hội chứng lỗ rò :

Lổ rò thường hay ở cung ống bán khuyên ngoài.

Mê nhĩ xương bị cholestêatôma ăn mòn, mê nhĩ mềm bị bóc trần, quá trình viêm đến sát nhưng còn ở bên ngoài mê nhĩ. Bệnh nhân kêu chóng mặt và nhức đấu ở vùng thái dương đỉnh. Trong 50% trường hợp bệnh nhân có động mắt tự phát, khi thì đập về bên bệnh khi thì đập về bên lành.

Triệu chứng lỗ rò của Lukê (Lucae) : khi chúng ta bơm không khí vào tai bằng spcculum Siecglơ, bệnh nhân có động mắt nằm đập về bên tai bệnh.

Khám mê nhĩ bằng nước lạnh và bằng ghế quay cho thấy rằng mê nhĩ bị quá kích thích trong thời kỳ toàn phát. Về sau, khi bệnh tích đã nặng thì mê nhĩ trở nên kém kích thích.

Nếu chúng ta can thiệp kịp thời bằng phẫu thuật, khi mà lỗ rò chỉ bằng hạt tấm ở cung ống bán khuyên, bệnh sẽ khỏi nhanh chóng. Trái lại nếu không được điều trị nó có thể đưa đến biến chứng nội sọ nguy hiểm.

Triệu chứng lỗ rò mê nhĩ có ý nghĩa rất lớn, chúng ta phải tìm triệu chứng này ở những bệnh nhân bị viêm tai xương chũm mạn tính có cholestêatôma.

C) Viêm mê nhĩ mạn tính :

Viêm mê nhĩ mủ mạn tính : bệnh biến diễn âm thầm, không có cơn chóng mặt rõ rệt, không có động mất tự phát, thính lực mất gần hết (điếc Kiểu tai trong).

Nghiệm pháp mê nhĩ bằng nước lạnh cho thấy rằng mê nhĩ không trả lời hoặc tra lời yếu ớt.

- Viêm mê nhĩ sẹo : tổ chức xơ xâm nhập vào mê nhĩ Đây có thể là hậu quả của viêm mê nhĩ cấp tính được chữa khỏi hoặc là một quá trình xâm lấn dần dần của tổ chức xơ. Bệnh nhân bị điếc ngày càng tăng, điếc kiểu tiếp nhận có kèm theo giảm phản xạ của tiền đình.

- Trong viêm mê nhĩ mạn tính do viêm tai xương chũm, chúng ta nên can thiệp bằng phẫu thuật vào xương chũm, mặc dầu mê nhĩ còn trả lời chút ít hoặc đã hoàn toàn chết hẳn.Nếu mê nhĩ đã bị xơ hóa nhưng chưa chết hẳn phẫu thuật trong một số trường hợp có thể chặn đứng sự xơ hóa lại. Nếu mê nhĩ đã chết hẳn vì viêm, thì chúng ta cũng nên mổ vì quá trình viêm ít khi dừng lại mà nó có thể tiếp tục tiến vào nội sọ.

D) Viêm mê nhĩ sau phẫu thuật .

Sau phẫu thuật khoét rỗng đá chũm chúng ta có thể thấy xuất hiện hội chứng mê nhĩ. Nguyên nhân của hội chứng này thường do :

Nhét bấc quá chặt vào hòm nhĩ, gây ra chèn ép cửa sổ. Sau khi rút bấc bệnh nhân sẽ hết chóng mặt.

Phù nề mê nhĩ do chấn động gây ra bởi phẫu thuật. Sau vài hôm hiện tượng này sẽ lui.

Thương tổn mê nhĩ ở ống bán khuyên nằm hoặc ở các cửa sổ. Phản ứng mê nhĩ rất mạnh : chóng mặt, nôn, động mắt... Nếu có triệu chứng viêm nhiễm như sốt, nhức đầu cứng gáy, bạch cầu tăng trong nước não tủy... chúng ta phải khoan mê nhĩ.

3. Thể có biến chứng.

Viêm mê nhĩ có thể xảy ra cùng với các biến chứng khác của viêm tai như là viêm xương chũm viêm nghẽn tĩnh mạch bên, apxe ngoài màng cứng...

Chỉ định phẫu thuật sẽ không thay đổi vì sự có mặt của những biến chứng Nhưng riêng đối với những biến chứng sau đây, cách xử trí có hơi khác một chút.

A) Phối hợp với viêm xương đá.

Nếu mê nhĩ đá chết thì chúng ta nên khoét mê nhĩ và qua lỗ khoét đó chúng ta sẽ nạo và dẫn lưu mỏm xương đá.

Nếu mê nhĩ chưa chết hẳn thì chúng ta nạo mỏm xương đá theo lối Ramađiê (dọc theo ống cảnh) và bảo tồn mê nhĩ.

B) Phối hợp với viêm màng não :

Nếu là viêm mê nhĩ thanh dịch cùng với phản ứng màng não xảy ra trong viêm tai cấp tính thì không phẫu thuật mê nhĩ hoặc xương chũm.

Nếu viêm mê nhĩ phối hợp với viêm màng não nước trong (viêm màng não thanh dịch) có ít tế bào mà phần lớn là tế bào đơn nhân, chúng ta có thể tiêm kháng sinh penicillin vào tủy sống và theo dõi nước não tủy hằng ngày. Trong trường hợp bệnh tiến triển tốt thì không mổ mê nhĩ, bằng không chúng ta phải phẫu thuật mê nhĩ và xương chũm.

Nếu là viêm màng não thực sự chúng ta phải khoét rỗng đá chũm và khoan mê nhĩ.

C) Phối hợp với tiểu não :

Apxe tiểu não phối hợp với viêm mê nhĩ sẽ gây ra hội chứng hỗn hợp tiểu não-tiền đình (xem apxe tiểu não). Các triệu chứng chồng chất bên nhau, khó phân biệt được cái nào thuộc về tiểu não, cái nào thuộc về mê nhĩ. Trong trường hợp

Nghi ngờ chúng ta nên khoan mê nhĩ (Neumann), nếu bệnh tích chỉ khu trú ở mê nhĩ thì các triệu chứng chóng mặt, động mắt sẽ hết sau khi mổ vài hôm.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác đinh dựa vào các triệu chứng tiền đình : chóng mặt, mất thăng bằng, động mắt. Ù tai, điếc... ở một bệnh nhân bị viêm tai.

Phải chẩn đoán phân loại vơi apxe tiểu não.

Trong apxe tiểu não, bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ, có hội chứng tiền đình trung ương (xem bài khám tiền đình) và hội chứng thiểu năng tiểu não (xem bài apxe tiểu não).

TIÊN LƯỢNG

- Đối với chức năng nghe, tiên lượng thường xấu: bệnh nhân sẽ điếc. Riêng trong trường hợp viêm mê nhĩ thanh dịch do viêm tai cấp, thính lực có thể phục Đối với chức năng thăng bằng : ngay sau khi mê nhĩ bị hỏng, bệnh nhân đi đứng không vững, nhưng rồi họ sẽ quen dần vì có sự bù trừ của tai đối diện.

Trong trường hợp hỏng cả hai mê nhĩ, bệnh nhân cũng sẽ thích nghi dần vớ cách bảo đảm thăng bằng bằng mắt. Trong trường hợp này họ không bước đi vững trong đêm tối.

- Đối với sinh mạng :

Viêm mê nhĩ khu trú có tiên lượng tương đối tốt.

Viêm mê nhĩ thanh dịch tỏa lan do viêm tai cấp tính có tiên lượng không nặng.

Trái lại viêm mê nhĩ mủ tỏa lan tiên lượng khá xấu.

ĐIỀU TRỊ

1. Viêm mê nhĩ do viêm tai cấp tính :

Chủ yếu là điều trị viêm tai cấp tính bằng chích rạch màng nhĩ, dùng kháng sinh, thuốc an thần. Không mổ xương chũm, không đụng chạm đến mê nhĩ.

2. Viêm mê nhĩ do viêm xương chũm cấp tính:

Phẫu thuật xương chũm và dùng kháng sinh.

Sau đó nếu viêm mê nhĩ không khỏi chúng ta sẽ khoan mê nhĩ.

3. Viêm mê nhĩ do viêm tai xương chũm mạn tính :

Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần kèm theo khoan mê nhĩ. Sau khi khoan mê nhĩ, các chức năng của nó sẽ mất vĩnh viêm.

Bộ Môn Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TpHCM

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------