My Blog

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA Y

BỘ MÔN NIỆU

GIÁO TRÌNH

Đối tượng : Chuyên khoa cấp 1, chứng chỉ niệu.

Giảng viên: PTS Vũ lê Chuyên.

Thời gian : 2 tiết.

Tên bài giảng : THẬN NƯỚC BẨM SINH

(Congenital hydronephrosis)

Ở trẻ em hầu hết các trường hợp thận nước là bẩm sinh. Tắc các ống bài xuất trong thận tạo nên đài nước và thận xốp, trái lại tắc niệu quản ngoài thận sẽ là nguyên nhân hình thành thận nước. Nếu sự cản trở xảy ra ở đoạn đầu của niệu quản (đoạn nối niệu quản-bể thận, ureteropelvic junction obstruction) chỉ có bể thận và đài ứ căng nước giãn to, gọi là thận nước đơn thuần. Nếu chướng ngại nằm thấp hơn, trên đường đi của niệu quản, ở đoạn nối niệu quản-bàng quang, niệu quản sẽ ứ căng nước trước rồi dẫn đến ứ nước ở bể và đài thận và cả niệu quản, bể thận và đài thận đều giãn to, nên gọi là thận niệu quản nước (hydroureteronephrosis). Chương này nói đến thận nước bẩm sinh đơn thuần.

Nguyên nhân là bẩm sinh, nhưng thể hiện lâm sàng có thể đến ngay sau khi sinh, nhưng cũng có những trường hợp các triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn hơn, sang tuổi nhũ nhi hay tuổi lớn.

I- NGUYÊN NHÂN TẮC ĐOẠN NỐI BỂ THẬN -NIỆU QUẢN

Đoạn nối bể thận -niệu quản bẩm sinh bị tắc do nguyên nhân rối loạn cơ năng (functional disturbances) hay thắt hẹp cơ học (mechanical narrowing) vì dị dạng tự bản thân ( nội tại) hay vì bị chèn ép từ ngoài (ngoại lai). Thật ra cũng khó biết trong một số trường hợp nguyên nhân nào là nguyên ủy, khi có cả rối loạn cơ năng và thắt hẹp cơ học cùng phối hợp.

Rối loạn cơ năng nguyên phát:

Von Lichtenberg (1934) là tác giả đầu tiên dùng điện ứng để nghiên cứu sự rối loạn cơ năng của đoạn nối trong thận nước bẩm sinh. Tác giả đã nhận xét có 48/145 trường hợp thận nước không đáp ứng lại với luồng điện kích thích. Công cuộc nghiên cứu chỉ được lập lại và nối tiếp với một loạt công trình của Murnaghan, năm 1957-1958.

Sự tháo nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản không phải đơn thuần do sức căng tăng áp lực của bể thận mà còn do co bóp sinh lý của đoạn nối và của bầu niệu quản. Trong thì nghỉ ngơi (diastole), bể thận và bầu niệu quản đầy nước tiểu một cách thụ động. Trong thì co bóp (systole), bể thận chủ động đóng thắt lại bên trên bầu niệu quản và từ bầu niệu quản sóng nhu động của niệu quản bắt đầu để tống nước tiểu xuống bàng quang (Kiil,1957). Bất cứ một nguyên nhân nào cản trở cơ chế tự đầy thụ động nước tiểu và cơ chế tự tháo chủ động nước tiểu của bầu niệu quản, sẽ tạo nên hiện tượng ứ đọng, dẫn lâu dần đến căng giãn. Hanley đã theo dõi hai cơ chế trên phim quay chậm (1960).

Mặt khác, về giải phẫu Schneider năm 1938 đã chứng minh rằng tầng cơ của niệu quản không phải gồm ba lớp riêng rẻ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài chỉ chạy theo chiều dọc rồi xoáy tròn chân ống để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọc khi vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong.

Dựa cơ sở những kiến thức trên, Murnaghan trực tiếp quan sát nhu động của đoạn nối niệu quản-bể thận trên bàn mổ bằng bơm trực tiếp một dung dịch qua bể thận. Nhu động khởi đầu từ bể thận, nơi có nhiều sợi cơ vòng. Nhu động bình thường đi qua đoạn nối một cách dễ dàng, bằng chuyển động của những sợi xoắn vòng ở vùng đó. Trái lại, trong thận nước đoạn nối chỉ gồm những sợi dọc, nên dịch khi đi qua, thay vì làm giãn nở bầu niệu quản, lại kéo dài nó ra thành hình ống, vì vậy mà nhìn bên ngoài đoạn nối như bị thắt hẹp lại. Một cơ chế tương tự xảy ra ở đoạn nối niệu quản-bàng quang khi cũng có rối loạn cơ năng.

Khi thận nước càng tiến triển, sức căng ép ở bể thận chỉ tạo nên những sóng nhu động bị vô hiệu hóa ở đoạn nối không có sợi cơ xoáy vòng. Sự rối loạn này không xảy ra nếu áp lực bể thận dưới 3-4cm nước, tức là áp lực của bể thận bình thường. Nếu ta lấy tỉ lệ sóng nhu động ở bể thận và ở niệu quản là 1/1 ở thận lành, thì tỉ lệ đó tăng cao 8/1 ở thận nước. Lưu lượng nước đi qua giảm 50%. Một kết quả tương tự được ghi nhận khi trên thực nghiệm ta kẹp bầu niệu quản lại.

1- TẮC CƠ HỌC, NGUYÊN NHÂN NỘI TẠI:

· Hẹp lòng niệu quản nguyên phát-(intrinsic stenosis).

Trên niệu quản bình thường, có 3 đoạn hẹp tự hyena:(1)ở đoạn nối bể thận-niệu quản, (2)ở đoạn niệu quản bắt chéo các mạch máu chậu và (3)ở đoạn nối niệu quản-bàng quang. Vì một nguyên nhân nào chưa rõ, bất cứ đoạn hẹp bất thường nào ở đoạn đầu niệu quản đều để lại biến chứng thận ứ nước. Ơ người lớn, các tác giả đổ lỗi cho viêm mạn tính. Ơ trẻ em và ở trẻ sơ sinh, chỉ có thể do nguồn gốc bẩm sinh, Ostling (1942) đổ khuôn đường tiết niệu trên của các thai bị xẩy, nhận xét trên một số trường hợp, trong lòng niệu quản có những nếp gấp dầy cộp làm bít lòng niệu quản ở những thai mới được 4-5 tháng. Tác giả cho rằng chức năng của thận thai không còn mà sự giãn đường bài xuất là do sai sót trong cấu trúc của biệt hóa chứ không do áp lực căng của ứ đọng. Sự giải thích của Ostling thật ra không đúng, vì trên chỗ tắc, tổ chức trun và sợi cơ của niệu quản tăng sản chứ không phải mỏng ra, sự tăng sản và phì đại thể hiện sự tăng cường co bóp để vượt qua chướng ngại. Sau này, có tác giả gọi các nếp gấp đó là van niệu quản bẩm sinh (Lich 1955,1957).

Hẹp lòng niệu quản nguyên phát chiếm tỉ lệ 0,6% ở trẻ em qua mổ tử thi Campbell có tỉ lệ 123/19046 hay 1/155, trong đó hẹp lòng đoạn nối bể thận-niệu quản là 34%, đoạn nối niệu quản-bàng quang là 51% và đoạn thân là 15%.

Hẹp ở đoạn thân trên một niệu quản phân đôi (niệu quản chữ Y) cũng gây nên thận nước, nhưng kèm theo cả niệu quản nước một nhánh chia phía có thận nước.

· Xoắn niệu quản (spiral twists hay torsion of the ureter).

Đây là dị dạng hết sức hiếm: Campbell chỉ phát hiện một ca trên 12.080 ca mổ tử thi trẻ em. Nguyên nhân phôi thai để giải thích là niệu quản dừng lại không quay theo thận trong quá trình quay sinh lý của thận trong thời kỳ bào thai. Dị dạng xảy ra ở hai bên trong bệnh án của Campbell, trên em bé trai 4 ngày, có hai thận nước, dị dạng bít hậu môn và bị viêm phúc mạc. Campbell cũng nêu ca thứ hai ghi nhận được tại Nursery and Child’hospital của em bé trai 2 tuần, có hai thận nước trên 2 niệu quản vặn xoắn bẩm sinh.

Osling (1942) nghĩ rằng hiện tượng xoắn niệu quản chỉ là một giai đoạn xảy ra sau khi tắc hẹp lòng do nếp gấp niêm mạc (van niệu quản) và như vậy dị dạng có thể chỉ gặp ở một bên.

· Gấp khúc niệu quản (ureteral kinks):

Gấp khúc thường là thứ phát sau khi niệu quản bị tắc ở đoạn thấp, giãn to và kéo dài ra. Gấp khúc bẩm sinh, theo hình chữ S cũng được ghi nhận ở trẻ sơ sinh trong một vài trường hợp rải rác như ca sinh đôi mà Campbell thu thập được ở Bellevue Hospital đều có niệu quản trái bị gấp khúc ngay dưới đoạn nối bể thận-niệu quản. Một em bé khác 5 tuổi đoạn gấp khúc bên thận trái bị cố định bởi một dây xơ đi từ cực dưới của thận đến cột sống, bắt chéo qua đoạn gấp của niệu quản. Bệnh nhi được mổ cắt dây chằng và sau đó treo cao thận thì mất hết triệu chứng lâm sàng của thận ứ nước.

· Niệu quản cắm cao (congenital high insertion of the ureter):

Dị dạng niệu quản cắm cao là một bất thường về giải phẫu mà không kèm theo thương tổn của thận. Trong một số trường hợp, nó tạo nên sự ứ đọng nước tiểu trong bể thận, càng lâu ngày càng bị giãn rộng, góc bể thận-niệu quản càng ngày càng gấp nhọn thêm, đi đến tạo thành một cái cựa van, thắt hẹp lòng thông của niệu quản.

Hiện tượng tắc càng tiến triển do góc đoạn nối càng nhọn, thì thận phải xoay theo chiều kim đồng hồ còn thận trái lại xoay theo chiều thuận. Có khi chỉ riêng rối loạn trong chiều quay này của một hay hai bên thận cũng tạo nên hình ảnh giả hiệu của niệu quản cắm cao ở những niệu quản thật ra có vị trí cắm bình thường. Rõ ràng là trong dị dạng cắm cao của niệu quản thận ứ nước phải có một thời gian mới hình thành, tuổi phát hiện không dưới hai tuổi.

2- TẮC CƠ HỌC NGUYÊN NHÂN NGOẠI LAI:

Có hai nguyên nhân thường gặp hơn cả, mang tính chất bẩm sinh: dây chằng và mạch máu bất thường. Sự chèn ép ngoại lai của hạch, của khối u,… ít gặp ở trẻ em.

· Dây chằng dính (adhesive bands):

Những dây chằng này bắt chéo qua đoạn nối bể thận-niệu quản, có hình như một cánh buồm, đi từ mặt trước cực dưới của thận đến trước động mạch chủ. Bể thận càng ứ đọng, càng giãn rộng thì dây chằng càng gập góc đoạn nối, và ở đây cũng có hình ảnh giả hiệu của niệu quản cắm cao (Murnaghan 1958).

· Động mạch bất thường cực dưới và thận xoay bất toàn.

Trong khi phát triển và di chuyển tiến vào hốc lưng, bể thận đang hướng về phiá trước sẽ xoay dần vào trong. Chính vào lúc này, hậu thận mới tiếp nhận các mạch máu vĩnh cửu từ mạng mạch máu cuả trung phôi diệp.

Mạng này hình thành từ trên xuống dưới như hình các nấc thang từ động mạch chủ ra hai bên và con đường đi lên cuả thận luôn luôn nằm sau mạng này. Trong lúc đi lên, thận nhận máu cuả nấc thang trên, còn nấc thang dưới thoái hoá thành các mạch máu nuôi niệu quản; quá trình xoay naỳ giải thích tại sao các huyết quản chính cuả thận lại luôn nằm trước bể thận.

Trong trường hợp các mạch máu được hình thành xong trước khi thận xoay, chúng lại nằm ở phiá sau cuả bể thận; tuy vậy, khúc nối sẽ không bị chèn ép trong hai trường hợp trên.

Nếu mạch máu hình thành trong khi hoặc trước khi thận xoay và lại nằm trước bể thận, chúng sẽ bắt ngang qua khúc nối.

Trong trường hợp này mà thận dừng lại không xoay nữa, hoặc xoay rất chậm, xoay bất toàn, thì bể thận sẽ giữ luôn tư thế hướng ra trước và khúc nối sẽ bị mạch máu cực dưới chèn ép. Khi phát triển, bể thận sẽ chui vào nhánh dưới và nhánh giữa móc vào đó và hình thành hội chứng khúc nối.

Động mạch cực dưới như vậy không phải là bất thường cơ chế và duy nhất cuả bệnh lý, mà chính là sự xoay không đồng bộ với phát triển cuả nó. Quan điểm cuả STEPHENS trong truờng hợp này là động mạch cực dươí không phải là lạc chỗ ( aberrant ), nó nằm đúng chỗ nhưng sai thời điểm.

Vì cơ chế hẹp là do sự chèn ép dần dần nên bệnh thường phát triển tương đối chậm hơn loại bệnh nguyên nhân nội tại, có khi đến tuổi đi học hoặc trễ hơn. Trong loạt bệnh nhân cuả chúng tôi, tuổi trung bình cuả nhóm có mạch máu cực dưới là 18,32: cao hơn nhóm còn lại là 14,88.

Thời gian có triệu chứng trung bình giữa hai nhóm là: 11,73 tháng và 20,13 tháng. Tuy vậy, khi chèn ép keó dài, niêm mạc niệu quản sẽ bị thiếu máu và diễn biến sẽ là hoại tử và hoá xơ ( 18/ 28 trường hợp trong loạt thống kê này ).

Trong khi đó có 3 trường hợp là lớp cơ khúc nối có hiện tượng tăng sản, phì đại; những trường hợp này dự hậu thường tốt vì diễn biến hoá xơ chậm. Một nhận xét nữa là trong khi các nhà giải phẫu học thường cho các số liệu động mạch cực dưới bên phải nhiều hơn ( Caudwell, Cường) thì các nhà Niệu khoa lại cho số liệu bên trái nhiều hơn ( Stephens, Chuyên, Johnston ).

Điều này khẳng định một lần nữa là mạch máu cực dưới thường không phải là nguyên nhân chính. Nguyên uỷ cuả động mạch thận trái thường thấp hơn, thận trái thường ngừng xoay trước do đó hội chứng khúc nối thường xaỷ ra hơn về phiá trái. Do đó động mạch cực dưới dù hiện diện với tần suất khá cao trong bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh, nó chỉ đóng một vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh.

Chỉ việc thận xoay bất thường hoặc bất toàn đã ép nó vào khúc nối và gây nên dị dạng bẩm sinh tại đây. Tuy nhiên, trong việc điều trị chúng ta lại cần phải lưu ý đến nó hơn vì việc chuyển động mạch ra sau khúc nối dễ thực hiện hơn là việc chuyển thận và hội chứng khúc nối bẩm sinh, tần suất xảy ra, cũng như mối quan hệ giữa chúng và thận xoay bất toàn, vốn được xem như là một cơ chế cuả hội chứng khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh

Nó gặp trong tỉ lệ độ 6%. Trên 1000 trường hợp mổ tử thi cuả trẻ em dưới 12 tuổi, White và Wyatt (19442) ở Boston Children Hospital phát hiện được 38 trường hợp có động mạch bất thường cực dưới. Campbell ghi nhận 247 t.h. trên 26.000 tử thiết, trong đó có 16 t.h. dưới 16 tuổi ( 1/498) và 231 t.h. trên 15 tuổi (1/80).

Tuy phân loại nguyên nhân cơ học, cơ năng, nhưng trên lâm sàng, hội chứng hẹp cổ bể thận niệu quản có giải phẫu bệnh học phức tạp hơn nhiều. Ngay tại vị trí tắc, có khi gặp cả van trong lòng niệu quản, thiếu sót về cấu trúc cơ, nhưng bên ngoài cũng có động mạch cực dưới, có khi là tĩnh mạch, dây chằng, và có khi là dải xơ hoặc xơ hoá vùng sau phúc mạc. Đôi khi lại có trên thận lạc chỗ, thận dính hình móng ngựa.

II- PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN

1- LÂM SÀNG

Bệnh nhi có thể được đến bệnh viện vì một trong hay nhiều nguyên nhân sau đây:

Triệu chứng	Campbell	Vũ lê Chuyên
Đái ra mủ	63%	16,31%
Sốt cao	39,5%	21,98%
Hội chứng tiêu hoá	39%
Đau	25,5%	72,34%
Đái ra máu	13%	14,18%
Khối u vùng hông lưng	6,5%	65,96%

Khối u vùng thận chiếm tỷ lệ ít, nhưng có giá trị cao. Nó là dấu hiệu gần như nổi bật và duy nhất ở thận nước trẻ sơ sinh. Ở trẻ lớn, thường triệu chứng tắc nghẽn không hoàn toàn nên khối u xuất hiện kín đáo hơn. Đôi khi khối u xuất hiện và biến mất nhiều lần, và triệu chứng khối u ma ( tumeur fantôme) được xem như dấu hiệu đặc trưng cuả bệnh.

Hinmann ghi nhận trong 100 khối u bụng nắn được khi khám thì có 49,5% thuộc về khối u cuả đường tiểu, 20% là dị dạng thận nước đơn thuần, 15% là bướu Wilms, 11% là nang thận. Như vậy, khi đã xác nhận khối u là cuả đường tiểu thì có đến 40% là thận nước bẩm sinh.

Nhiễm trùng đường tiểu thể hiện bằng đái mủ, đái máu, sốt, là một trong những triệu chứng hướng chúng ta đến dị dạng bẩm sinh đường tiểu như thận nước, trào ngược dòng, niệu quản lạc chỗ, cực đại vv..vv.. Do đó việc khảo sát cận lâm sàng về phương diện niệu đối với trẻ bị nhiễm trùng niệu tái phát là rất cần thiết và thường phát hiện được bất thường bẩm sinh hệ niệu.

Các hôi chứng tiêu hoá hoặc đau không rõ nguyên nhân đôi khi cũng giúp chúng ta phát hiện bệnh nếu thăm khám kỹ và làm xét nghiệm kỹ lưỡng.

Trong một nghiên cứu khác, chúng tôi cũng đã theo dõi bằng âm vang ký trên 10000 bệnh nhi tình cờ đến tại bệnh viện Nhi đồng 1 không do các triệu chứng Niệu khoa và đã phát hiện 133 trường hợp dị tật bẩm sinh trong đó thận nước vẫn chiễm vị trí đầu.

STT	Loại Bệnh	Số lượng	Tỷ lệ%
1	Thận nước	85	64
2	Viêm bể thận-thận	14	10,5
3	Thận niệu quản đôi	7	5,25
4	Thận duy nhất	6	4,5
5	Thận đa nang	4	3
6	Sỏi niệu	4	3
7	Niệu quản cự đại	3	2,25
8	Thận teo	3	2,25
9	Trào ngược dòng	2	1,5
10	Tồn tại ống rốn	2	1,5
11	Bướu thận	1	0,75
12	Hẹp động mạch thận	1	0,75
13	Bọng đái thần kinh	1	0,75

2- CẬN LÂM SÀNG

Trong đa số trường hợp, chẩn đoán xác định nhờ vào các phương tiện X quang, trong đó có những hình ảnh đặc thù cho một nguyên nhân gây tắc.

· Siêu âm:

Giúp chúng ta phát hiện bệnh. Hình ảnh thường gặp là bể thận xuất hiện dưới dạng một khối nước căng tròn, không phát hiện được niệu quản vì niệu quản không dãn nở. Các đài thận thường có hình ảnh trướng nước ít hơn bể thận do trong hội chứng này, đài thận dãn sau bể thận một thời gian theo các nghiên cứu cuả Moshita.

Một nghiên cứu cuả bệnh viện Bình Dân năm 1992 cho thấy trong một thận ứ nước, nếu chỉ số đài thận chi bể thận (C/P) nhỏ hơn 0,40 thì có khả năng nhiều là bế tắc nằm ở khúc nối bể thận-niệu quản.

· X quang:

Qua UIV, hình ảnh điển hình cuả thận nước là đài bể thận dãn rộng, phần bể thận ngoại xoang nhiều khi phình to ta hình cầu với dạng mặt dưới cuả bể thận trễ xuống quá khỏi chỗ cắm bể thận vào thận.

Nhu mô thận mỏng nhiều hay ít tuỳ theo thời gian diễn tiến, hoặc hình ảnh bể thận xoay ra trước phần chủ mô thận ( Vị trí phôi thai, thận xoay bất toàn). Những hình ảnh cắt cụt ở đoạn nối có thể là do gấp khúc hay xoăn vặn niệu quản. Hình ảnh một vạch gián đoạn thể hiện chèn ép niệu quản bởi một mạch máu bất thường ở cực dưới cuả thận.

Nếu là nhiều vạch ngang gián đoạn như từng khúc dồi cò thể là niệu quản bị vặn hay có những nếp gấp thành van trong lòng ống. X quang cũng phát hiện những vị trí bất thường cuả thận ở khung chậu hoặc những dạng thận dính, thận móng ngựa.

Hình ảnh X quang bể thận-niệu quản xuôi dòng qua ống mở thận ra da hoặc niệu quản-bể thận ngược dòng qua nội soi đôi khi cũng giúp xác định chẩn đoán. Hiếm khi người ta dùng những phương pháp động mạch thận đồ để xác định động mạch cực duới bất thường vì ít có ý nghĩa thực tiễn.

III- ĐIỀU TRỊ

Quan điểm chung cuả các nhà phẫu thuật Niệu Nhi đối với bệnh lý hẹp cô bể thận là bảo tồn tối đa vì đây là một trong những cơ quan bảo vệ sự sống còn cuả cơ thể. Để hoàn thành nhiệm vụ nói trên, không thể không nhắc đến vai trò cuả phát hiện và chẩn đoán sớm. Đôi khi việc lựa chọn những chỉ định và phương pháp không thể đạt được sự tối ưu chỉ vì bệnh nhân đến trong giai đoạn muộn.

1- MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CƠ BẢN

· Tuổi nào mổ thích hợp nhất

Nói chung, hiện tượng bế tắc càng kéo dài thì chức năng thận càng bị ảnh hưởng nặng. Do đó mà quan điểm chung là mổ sớm chừng nào tốt chừng nấy. Theo Alibadi, nếu tạo hình sau 2 tuổi, chức năng thận sẽ không caỉ thiện được bao nhiêu.

Báo cáo cuả Clark cho thấy trên trẻ sơ sinh, kết quả tốt là 96%. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, đừng quên biến chứng và tử vong do phẫu thuật cuả trẻ dưới 6 tháng cao hơn hẳn. Wolspert cho rằng thận bên không bệnh đã có hoạt động bù trừ nên không cần phải mổ ngay trừ phi cháu bị cả hai thận, vì trước 3 tháng và sau 3 tháng tuổi, kết quả không chênh lệch bao nhiêu. Như vậy, thời điểm lý tưởng để tạo hình là từ 6 tháng tuổi đến 2 năm.

· Khi nào cần cắt bỏ thận

Dù quan điểm bảo tồn là chủ đạo, nhưng khi chức năng một thận chỉ còn dưới 20% qua xét nghiệm phóng xạ thận đồ thì không nên giữ lại thận vì hai lẽ: [1] thận đã quá kém chức năng, chứa một thận chết trong cơ thể sẽ dễ gây biến chứng cao huyết áp sau này; [2] việc phục hồi một số đơn vị thận quá ít ỏi như vậy không lợi so với những biến cố mà cháu bé phải chịu đựng qua một phẫu thuật tạo hình phức tạp. Theo kinh nghiệm cuả chúng tôi, thận ít có khả năng phục hồi khi:

· Mổ trễ sau 25 tuổi.

· Nhiễm trùng niệu.

· Độ cô đặc nước tiểu kém.

· Có hiện tượng xuất huyết dưới niệu mạc hoặc chủ mô.

2- CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH

Một số phương pháp chỉ có giá trị lịch sử vì không có cơ sở sinh lý- giải phẫu học:

Kuster: nối tận – tận.

Fenger: cắt dọc may ngang khúc nối.

Finney: nối bể thận – niệu quản bên – bên.

· Những phương pháp không cắt rời

· Foley (1937) : tạo hình khúc nối bằng cách cắt hình Y và nối thành hình V, với góc chạc ba nằm ngay mặt dưới khúc nối, hai nhánh trên chia ở mặt trước và sau bể thận, nhánh dọc nằm mặt trong niệu quản. Chỉ định tốt khi bể thận không quá căng trướng, niệu quản cắm cao.

· Culp & DeWeerd (1951) : Sử dụng một vạt bể thận để chuyển xuống đắp vào chỗ nối bị hẹp. Chỉ định tốt khi không có hiện tượng niệu quản cắm cao, hoặc khi đoạn hẹp chạy xuống một đoạn đầu niệu quản vì có mảnh bể thận bù vào chỗ thiếu.

· Scardino & Prince (1953) : Khác với phương pháp trên là dùng một vạt bể thận lật xuống theo phương thẳng đứng. Vì thế không áp dụng cho trường hợp đoạn hẹp dài. Chỉ định cả trong những trường hợp niệu quản cắm cao và nhất là hẹp tái phát sau tạo hình thất bại.

· Davis (1941) : Chỉ xẻ dọc niệu quản, bể thận qua chỗ hẹp, đặt một nòng niệu quản trong vòng 21 ngày và để tổ chức niệu quản niêm mạc hoá trên ống. Chỉ định trong trường hợp đoạn hẹp quá dài.

· Cắt đốt nội soi là phương pháp phát triển sự thành công cuả phương pháp Davis. Nguyên tắc phẫu thuật thì giống, nhưng động tác phẫu thuật làm qua ống nội soi và cắt từ trong lòng niệu quản – bể thận.

· Những phương pháp cắt rời

Anderson & Hynes (1947) : khi điều trị bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ( Retrocaval Ureter), hai ông đã cắt rời đoạn hẹp và nối lại trước tĩnh mạch chù dưới. Từ đó các tác giả khác như Lich (1956), Devine ( 1959) đã áp dụng cho tạo hình khúc nối và hiện nay là một trong những phương pháp kinh điển với một số cải biên để tăng tỷ lệ thành công như dùng những vạt bể thận hình Cheam, ở mặt trước, ở mặt sau..

· Mổ hở hay nội soi

Vời sự ra đời của phẫu thuật ít xâm hại, ngày càng có nhiều tác giả đề nghị áp dụng những phương pháp nội soi để tạo hình lại khúc nối bể thận niệu quản

· Nói chung, tất cả các phương pháp đều có thể cho kết quả tốt nếu chọn đúng chỉ định, đúng thời điểm. Việc sử dụng những biện pháp thong vi phẫu, chỉ tan cao cấp, phương thức dẫn lưu có thể giúp mau hồi phục hơn chứ không làm tăng thành công cho một sự lựa chọn phương pháp sai.