My Blog

một số nhận xét ban đầu về phương pháp điều trị
hẹp niệu đạo bằng máy cắt trong niệu đạo

Doãn Thị Ngọc Vân*, Lê Vǎn Điềm*

résumé

La sténose de l'urètre est une maladie fréquente dans les services d'urologie et le traitement reste encore bien difficile. Pour contribuer à une meilleure thérapie de cette pathologie, le service d'urologie de l'Hôpital Saint Paul de Hanoi a utilisé la méthode dans le traitement des sténoses de l' urètre d' urétrotomìe interne.

* Personnel et équipement

- Un jeu d'instruments pour endoscopie urologique

- Urétrotome interne endoscopique

- Docteur bien formé spécialement en cette technique.

* Réalisation

De Décembre 1998 à Mai 1999, parmi les 28 patients traités pour sténoses urétrales, 12 patients ont recu l' in dication d' urétrotomie interne.

Résultats :

Bon : 8/12

Moyen : 3/12

Mauvais : 1/12

đặt vấn đề

* Khoa Tiết niệu BV. Xanh Pôn, Hà Nội

Hẹp niệu đạo là một bệnh thường gặp trong các bệnh khoa tiết niệu, có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu đạo tùy theo vị trí và tính chất của chỗ hẹp. Đây là một bệnh lý phức tạp và điều trị còn gặp nhiều khó khǎn. Trong bản báo cáo này chỉ nói đến những hẹp niệu đạo phải can thiệp đến phẫu thuật. Như chúng ta đều biết các phương pháp tạo hình niệu đạo đều gây sang chấn nặng lên cơ quan sinh dục - tiết niệu có nhiều biến chứng và nhiều nguy cơ hẹp niệu đạo tái phát.

Trong những nǎm gần đây, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự đầu tư thích đáng , các phương pháp phẫu thuật nội soi hệ tiết niệu đang phát triển mạnh ở nước ta. Tại Bệnh viện Saint Paul Hà Nội từ tháng 12/1998 chúng tôi đã triển khai điều trị hẹp niệu đạo bằng máy cắt trong niệu đạo.

Điểm qua quá trình phát triển của thủ thuật cắt trong niệu đạo

ý tưởng điều trị hẹp niệu đạo đã có từ thế kỷ thứ XVIII.

Vào những nǎm 1854 người ta cắt trong niệu đạo bằng dụng cụ Maisonneuve.

Đến nǎm 1872 người ta đưa dụng cụ Otis. Một dụng cụ đầu tù được đưa vào trong niệu đạo, có thể nong rộng niệu đạo nhờ bộ phận đặc biệt và có thể cắt chỗ hẹp bằng một lưỡi dao. Nhưng dụng cụ này chỉ dùng được với những hẹp niệu đạo trước, và vẫn là cắt mò.

Từ nǎm 1972, Sachse đã dùng máy cắt trong niệu đạo bao gồm máy soi bàng quang niệu đạo bằng ánh sáng lạnh có dao cắt trong niệu đạo được gắn với bộ phận điều khiển lưỡi dao. Có thể nhìn thấy được tổn thương và lượng mức độ cắt chỗ sơ hẹp niệu đạo.

Ngày nay máy cắt trong niệu đạo Sachse đã có hệ thống nước vào ra liên tục và được lắp với hệ thống camera để truyền hình ảnh lên màn hình, thuận tiện cho phẫu thuật viên điều khiển máy cũng như thuận tiện cho việc giảng dạy đào tạo.

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân bị hẹp niệu đạo đến khoa Tiết niệu BV Saint Paul Hà Nội từ tháng 12/1998 đến tháng 5/1999 tổng số 28 bệnh nhân

- Hẹp niệu đạo sau chấn thương

+ Các bệnh nhân sau chấn thương ngã đụng dập vùng tầng sinh môn, đái máu đã được điều trị nội khoa, sau đó xuất hiện đái khó tǎng dần hoặc bí đái đến khám lại : 11 bệnh nhân

+ Các bệnh nhân đã được chẩn đoán chấn thương niệu đạo, được mổ dẫn lưu bàng quang và đặt ống thông nòng niệu đạo ở các tuyến. Sau rút các ống thông, đái tốt một thời gian, sau đó xuất hiện đái khó hoặc bí đái đến khám bệnh lại hoặc đã được mở dẫn lưu bàng quang : 8 BN.

- Hẹp niệu đạo sau mổ phì đại TTL :

+ Các bệnh nhân sau mổ phì đại tuyến tiền liệt xuất hiện đái khó hoặc bí đái đến khám : 5 bệnh nhân.

- Hẹp niệu đạo sau mổ tạo hình niệu đạo

+ Các bệnh nhân sau mổ tạo hình niệu đạo một thời gian xuất hiện đái khó, bí đái đến khám lại hoặc bí đái đã được mở dẫn lưu bàng quang ở các tuyến : 4 bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu

- Chẩn đoán hẹp niệu đạo

+ Lâm sàng : bệnh nhân đến khám vì đái khó, bí đái hoặc bí đái được dẫn lưu bàng quang ở các tuyến. Khám lâm sàng để đánh giá tình trạng xương chậu, khám bệnh hệ tiết niệu, sinh dục để tìm ra các bệnh chứng nếu có, hỏi về khả nǎng sinh dục hiện tại của bệnh nhân.

+ Nong niệu đạo để xác định mức độ hẹp chỉ định can thiệp phẫu thuật với những hẹp niệu đạo không qua số nong 18B.

- Chụp niệu đạo ngược dòng

- Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng phối hợp để xác định mức độ hẹp ngắn - dài.

- Soi niệu đạo để ước lượng sơ bộ độ dài của đoạn hẹp và khả nǎng đặt dây dẫn đường.

- Chỉ định và chọn các phương pháp điều trị :

+ 13 bệnh nhân đái khó nhưng nong 18B qua được chúng tôi chuyển sang nong niệu đạo định kỳ không can thiệp phẫu thuật.

+ Còn 15 bệnh nhân : đái khó, bí đái, đái khó đã được mổ dẫn lưu bàng quang, XQ : hẹp niệu đạo : đái khó, nong niệu đạo không qua số 18B, XQ : hẹp niệu đạo. Chúng tôi chỉ định can thiệp phẫu thuật.

Trong số 15 bệnh nhân này có 3 bệnh nhân bí đái đã mở dẫn lưu bàng quang, XQ niệu đạo ngược dòng và xuôi dòng thấy đoạn hẹp dài, soi niệu đạo thấy chít hẹp hoàn toàn không đặt được dây dẫn đường, chúng tôi chỉ định mổ tạo hình niệu đạo.

Còn lại 12 bệnh nhân hẹp niệu đạo ngắn, hẹp niệu đạo dài vẫn đặt được dây dẫn đường, chúng tôi tiến hành điều trị hẹp niệu đạo bằng máy cắt trong niệu đạo.

- Các thì chính của phẫu thuật cắt trong niệu đạo :

+ Tư thế bệnh nhân :

Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân bệnh nhân

+ Vô cảm :

Có thể gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây mê NKQ...

Thời gian trung bình một ca mổ từ 45 - 60 phút.

Dụng cụ :

Máy cắt trong niệu đạo

Máy cắt nội soi qua niệu đạo (để cắt u phì đại TTL) với quai cắt nhỏ và ống kính 0⁰C.

Hệ thống ánh sáng lạnh gồm nguồn sáng và cáp dẫn ánh sáng lạnh.

Hệ thống truyền hình gồm camera, bộ phận tạo ảnh, màn hình

Hệ thống nước tưới rửa liên tục, ỏ các nước âu Mỹ, người ta có hệ thống tưới rửa bằng dung dịch glycocolle được sản xuất hàng loạt. ở Việt Nam chưa có dạng dung dịch này. Chúng tôi thay 2 túi đựng glycocolle bằng 2 bình Inox có nắp đậy dễ dàng, có cột nước thủy tinh gắn bên ngoài bình theo nguyên tắc bình thông nhau để biết mức nước trong bình, đáy bình được tạo thành hình ống để lắp dây dẫn nước vào máy. Bình có thể tiệt trùng bằng nhiệt độ hoặc hoá chất dễ dàng. Chúng tôi thay dung dịch glycocolle bằng nước cất, vì phẫu thuật chỉ kéo dài từ 45 - 60 phút, vì thế không sợ hội chứng nhược trương sau mổ.

* Đặt dây dẫn

Máy được lắp sẵn đưa từ từ vào niệu đạo vừa đi vừa quan sát niệu đạo cho đến tận chỗ hẹp. Trường hợp hẹp không hoàn toàn, chúng tôi luồn dây dẫn vào máy đưa qua lỗ hẹp vào tận bàng quang. Nhưng không phải lúc nào đặt dây dẫn đường cũng dễ dàng, có trường hợp rất khó khǎn.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, có thể xử dụng một số cách sau đây khi gặp khó khǎn :

* Chúng ta có thể bơm xanh Methylen vào bàng quang, chất xanh sẽ thấm ngược từ trong ra giúp tìm đường.

* Có trường hợp vòng sơ tịt hẳn, nhưng ước lượng vòng xơ hẹp không quá dày, cố gắng quan sát tìm chỗ mỏng nhất bấm máy chọc để có khe hẹp luồn dây dẫn đường.

* Những trường hợp đã mổ dẫn lưu bàng quang, nếu gặp khó khǎn khi đặt dây dẫn đường, chúng ta có thể rút ống dẫn lưu, luồn 1 nong beniquée nhỏ đi từ bàng quang ra đến chỗ hẹp để giúp luồn dây dẫn đường vào bàng quang hoặc chính nó sẽ dẫn đường để máy cắt theo,...

- Kỹ thuật cắt : Sau khi đặt được dây dẫn đường chúng ta bấm lưỡi dao cắt theo dây dẫn không sợ bị lạc đường, cắt chỗ hẹp ở vị trí 12h, cắt hết bề dầy của tổ chức bệnh lý đến tận tổ chức lành, điều đó có nghĩa là cắt hết bề dày cả thành niệu đạo. Cắt chỗ hẹp hết cả chiều dài của nó. Cho đến lúc máy qua chỗ hẹp dễ dàng vào tận bàng quang. Lùi máy ra ngoài đoạn hẹp đã cắt kiểm tra lại nếu thấy đã tốt, rút máy đặt sonde Foley số 20 - 22F.

- Những trường hợp đặc biệt :

* Cắt niệu đạo sau mổ u xơ tuyến tiền liệt : thường vị trí hẹp ở gần cơ thắt trong niệu đạo. Để tránh gây thương tổn cơ thắt, chúng tôi cắt chỗ hẹp theo hình nan hoa xung quanh dây dẫn đường, vừa cắt vừa quan sát, chỉ cắt các mô xơ lộ rõ cơ cổ bàng quang.

* Chít hẹp cổ bàng quang : Chúng tôi dùng dao cắt trong niệu đạo cắt rộng khe hẹp ở vị trí 12h. Sau đó thay dao cắt nội soi u xơ tuyến tiền liệt với quai cắt nhỏ và ống kính 0⁰ vào luồn quai cắt qua chỗ đã được mở cắt hết mô xơ cầm máu triệt để. Những trường hợp này phối hợp cả 2 máy kết quả rất tốt.

* Cắt hẹp niệu đạo sau dài : chúng tôi gặp 2 trường hợp hẹp niệu đạo sau dài nhưng chưa chít hoàn toàn vẫn đặt được dây dẫn đường, chúng tôi tiến hành cắt rộng niệu đạo bằng lưỡi dao cắt theo dây dẫn đường từ ngoài vào trong cho đến khi máy vào trong bàng quang. Sau đó rút máy lùi ra kiểm tra. Thấy toàn bộ đoạn niệu đạo dù đã được mở rộng nhưng có nhiều mô xơ dọc đường, chúng tôi đưa máy cắt nội soi u phì đại TTL với quai cắt nhỏ và ống kính 0⁰ vào cắt các mô xơ sau khi kiểm tra thấy đủ rộng chúng tôi rút máy, đặt sonde Foley số 20 dễ dàng.

- Sǎn sóc sau mổ : Hậu phẫu sau mổ cắt trong niệu đạo rất đơn giản, thường sau 2-3 ngày nước tiểu trong, sau 5-7 ngày rút sonde niệu đạo để bệnh nhân tự tiểu tiện tốt sẽ cho ra viện, hẹn một tuần sau đến kiểm tra lại.

kết quả nghiên cứu và bàn luận

Đánh giá kết quả

Vì thời gian triển khai phẫu thuật chưa được lâu nên chúng tôi mới đánh giá được kết quả sớm sau mổ, tức là tính từ sau mổ đến 3 tháng với các tiêu chuẩn sau :

Kết quả tốt : 8/12 trường hợp

- Khi tiểu tiện tia to, mạnh, thoải mái, lưu lượng � 15mm/giây.

- Lưu thông niệu đạo tốt. Nong số 36B dễ dàng.

- Xét nghiệm nước tiểu không có vi khuẩn.

- Chụp XQ niệu đạo xuôi dòng thuốc lưu thông tốt.

Kết qủa trung bình 3/12 trường hợp.

- Bệnh nhân vẫn tự tiểu tiện được nhưng tia đái không to và mạnh.

- Nong niệu đạo khó từ 30B vẫn phải hẹn nong định kỳ.

- XQ niệu đạo xuôi dòng : niệu đạo đoạn sau nhỏ hơn so với cả niệu đạo.

Kết quả xấu : 1/12 trường hợp

- Bệnh nhân bị hẹp niệu đạo sau mổ u phì đại TTL đã phải mổ dẫn lưu bàng quang ở tuyến khác.

* Khi cắt do phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm nên bị lạc đường ra trước. Chúng tôi rút máy để nguyên dẫn lưu bàng quang, nhưng sau mổ bệnh nhân đã tự đái được bằng đường tự nhiện, đến đề nghị rút dẫn lưu bàng quang. Sau 3 tháng vẫn đái tốt, nhưng nong niệu đạo không được.

Một số nhận xét ban đầu về phương pháp điều trị hẹp niệu đạo bằng máy cắt trong niệu đạo :

- Máy cắt trong niệu đạo chỉ định tốt cho những trường hợp hẹp niệu đạo ngắn, xơ chít cổ bàng quang. Những trường hợp hẹp niệu đạo không hoàn toàn còn đặt được dây dẫn đường. Đặc biệt khi có sự phối hợp giữa máy cắt trong niệu đạo và giải quyết tốt những xơ chít cổ bàng quang và những hẹp niệu đạo sau dài nhưng chưa chít hẹp hoàn toàn.

- Với máy cắt trong niệu đạo không gây sang chấn nặng nề lên cơ quan tiết niệu sinh dục, có thể cắt nội soi niệu đạo lại khi cần thiết.

- Thời gian mổ ngắn, chảy máu không đáng kể. Hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian hậu phẫu ngắn.

- Kết quả mổ là tương đối tốt.

- Với các cơ sở có máy cắt nội soi u phì đại TTL và hệ thống máy camera, việc trang bị máy cắt trong niệu đạo không tốn kém nhiều kinh phí.

- Máy cắt trong niệu đạo không thể thay thế được phẫu thuật mổ tạo hình niệu đạo trong trường hợp hẹp niệu đạo dài, xơ chít hoàn toàn, mà chỉ làm giảm tỷ lệ mổ tạo hình niệu đạo trong những chỉ định đã nêu ở trên.

kết luận

Hẹp niệu đạo là một bệnh lý phức tạp và điều trị gặp nhiều khó khǎn cho thầy thuốc cũng như cho người bệnh.

Việc dự phòng hẹp niệu đạo sau các chấn thương đụng dập tầng sinh môn niệu đạo, chấn thương niệu đạo, đứt niệu đạo chưa được quan tâm đúng mức, vì thế tỷ lệ bệnh nhân hẹp niệu đạo sẽ còn gia tǎng.

Các phẫu thuật tạo hình niệu đạo là các phẫu thuật khó, phức tạp, gây sang chấn nặng lên cơ quan sinh dục tiết niệu, có nhiều biến chứng và nhiều nguy cơ hẹp tái phát.

Chúng tôi áp dụng phương pháp điều trị hẹp niệu đạo bằng máy cắt trong niệu đạo với hy vọng đóng góp thêm một cách điều trị, một sự lựa chọn khi chỉ định điều trị hẹp niệu đạo.

tài liệu tham khảo

1. Đỗ Xuân Hợp. Giải phẫu bụng- Niệu đạo nam giới, tr. 187-202
2. Ngô Gia Hy. Kết quả giải phẫu tạo hình niệu đạo qua kinh nghiệm điều trị 202 ca hẹp niệu đạo tại Bệnh viện Bình Dân. Ngoại khoa tập VII : 1979 : 5
3. Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ. Hẹp niệu đạo do điều trị. Chuyên đề chấn thương vết thương niệu đạo, 1988, 4, 82-86
4. Lê Ngọc Từ. Góp phần nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu theo phương pháp Solovov cải tiến. Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược.
5. B. Debré, T. Flam, B. Dufour. Chirurgie endoscopique et coelioscopique en urologie, 1994. Page 11-32.
6. J. Cukier, J.M. Dubernard, D. Grasset. Atlas de chirurgie urologique 1991. Page 67-120.
7. Hermanowiez M. Massande j. Evaluation à long terme du résultat des traitements des sténoses de l' urètre. An d' urologie V. 24, 1990, 69-72.