My Blog

Viêm xương chũm mạn tính thường đi đôi với viêm tai giữa mạn tính, do đó có một số tác giả thường hay gọi chung là viêm tai xương chũm mạn tính.

Trong khi nghiên cứu về bệnh học chúng tôi thấy cần phải tách rời êm xương chũm mạn tính khỏi viêm tai giữa mạn tính vì mấy lý do sau đây :

1. Tai giữa có thể bị viêm, trong khi đó xương chũm vẫn lành mạnh. Hoặc ngược lại, trường hợp này rất hiếm, xương chũm có thể bị viêm, nhưng bệnh tích ở tai giữa không còn nhìn thấy nữa.

2. Xương chũm, do cấu trúc của nó, đóng một vai trò rất quan trọng trong sự tiến triển của bệnh, nhất là trong vấn đề gây ra các biến chứng sọ não.

3. Hơn nữa trong vấn đề bệnh sinh của viêm tai xương chũm các đặc điểm của xương chũm đóng vai trò quan trọng với ba yếu tố mà Vitmăc (Wittamaak, 1918) đã nêu ra : cấu trúc của niêm mạc xương chũm, thông bào xương chũm và thể viêm xương chũm.

Theo Vitmăc chúng ta có thể căn cứ vào tình trạng niêm mạc (quá sản hay kém sản), vào thông bào ít hay nhiều để tiên đoán rằng xương chũm sẽ bị viêm cấp tính hay mạn tính. Một xương chũm kém thông bào, niêm mạc dày cộm thường sẽ dễ bị viêm mạn tính. Một xương chũm có thông bào không đều, có niêm mạc hơi dày, sẽ bị viêm cấp tính:

NGUYÊN NHÂN

Viêm xương chũm mạn tính luôn luôn xuất phát từ viêm tai giữa mà ra.

Có bốn nguyên nhân chính :

- Viêm mủ ở hòm nhĩ và thượng nhĩ. Bệnh tích xương chũm không đi qua giai đoạn cấp tính mà thành mạn tính ngay lúc đầu.

- Viêm xương chũm cấp tính xuất ngoại ở sau tai, hoặc ở ống tai ngoài.

-Phẫu thuật thiếu sót ở xương chũm (trong viêm xương chũm cấp tính) hoặc thay băng, làm thuốc không đúng quy cách sau khi mổ.

- Thể địa suy yếu do lao, giang mai...

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Bệnh tích đầu tiên ở sào bào thượng nhĩ. Từ đó quá trình viêm lan dần theo các nhóm tế bào đến tận vỏ ngoài và vỏ trong của xương chũm.

Ở niêm mạc sào bào chúng ta thấy những bệnh tích viêm thông thường như phù nề, mưng mủ, nụ hạt. Sự viêm nhiễm ở niêm mạc tràn lan vào xương một cách dễ dàng vì niêm mạc của sào bào không có lớp đệm. Niêm mạc ở đây đóng vai trò cốt mạc (chức năng dinh dưỡng) đối với xương.

Bệnh tích xương được xếp làm hai loại : viêm loãng xương và viêm đặc xương.

Trong viêm loãng xương, bệnh bắt đầu từ thành sào bào. Lớp xương dưới niêm mạc do thiếu dinh dưỡng tiêu dán và xương mỗi ngày một mỏng. Cuối cùng các vách của tế bào bị phá hủy, biến các tế bào thành một cái hang chứa đựng mủ và tổ chức sùi hoặc cholestêatôma. Đôi khi xương chết từng khối, trở thành mảnh xương mục. Thể viêm xương loãng mạn tính có xu hướng phát triển về lớp vỏ trong, làm cho tĩnh mạch bên, màng não, mê nhĩ bị bóc trần dẫn đến những biến chứng nguy hiểm.

Trong thể viêm xương đặc, thay đổi xuất hiện ở lớp vỏ ngoàí. Đây là một phản ứng tự vệ của xương để bao vây quá trình viêm. Lớp xương bên ngoài trở nên đặc và cứng như ngà, không có tế bào, sào bào bị thu hẹp lại. Phản ứng đặc xương này thường có hại cho bệnh nhân hơn là có lợi vì nó không cho mủ trong sào bào thoát ra ngoài da, mà sẽ xâm nhập vào các nhóm tế bào trong sâu, sát màng não, gây ra các biến chứng nội sọ.

Trong viêm xương chũm mạn tính, bệnh tích viêm xương loãng và viêm xương đặc thường xen lẫn nhau.

Cholestêatôma là một bệnh tích thường thấy trong viêm xương chũm mạn tính. Ở đây chúng tôi không nhắc lại cấu trúc của cholestêatôma mà chúng tôi đã trình bày trong viêm tai giữa mạn tính. Chúng tôi chỉ nhắc lại rằng cholestcatôma thường xuất phát từ thượng nhĩ, tràn lan ra sào đạo, sào bào phá hủy xương chung quanh, bóc trần màng não, mê nhĩ, tĩnh mạch bên .. Không phải tất cả những khối trắng như bã đậu trong xương chũm đều là cholestêatôma

Chúng ta chỉ khẳng định là cholestêatôma khi nào chất bã đậu đó có tinh thể cholesterol và được một cái bọc óng ánh bao phủ. Bọc này gồm có hai lớp : một lớp kiểu biểu bì và một lớp tổ chức liên kết. Vi trùng gây bệnh ở đây cũng giống như trong viêm tai giữa mạn tính : vi trùng Gram âm, vi trùng Gram dương, cầu trùng, trực tràng...

TRIỆU CHỨNG

Hầu hết các trường hợp viêm tai nạn tính mủ đều có bệnh tích xương chũm kín đáo hoặc rõ rệt, nhưng trên lâm sàng chúng ta chỉ gọi là viêm xương chũm những trường hợp có triệu chứng cụ thể của xương chũm. Những triệu chứng này không đặc hiệu.

Nhức đầu là triệu chứng làm cho bệnh nhân đi khám bệnh. Bệnh nhân đau ở vùng thái dương - đỉnh bên bệnh, đau âm ỉ liên tục, thỉnh thoảng lại có những cơn kịch phát.

Chảy tai có từ lâu : từ mấy tháng hoặc mấy năm nay, có khi chảy nhiều, có khi chảy ít. Nhưng hiện nay từ khi nhức đầu thì mủ chảy tăng hơn trước. Mủ thường thối khắm.

Đôi khi trong nước lửa tai có những vảy óng ánh nổi trên mặt nước. Hiện tượng này chứng tỏ rằng có cholestêatôma ở thượng nhĩ hoặc sào bào.

Mức độ điếc không giúp chúng ta chẩn đoán viêm xương chũm.

Khi ấn tay vào vùng sào bào, bệnh nhân ít kêu đau vì lớp vô xương ngoài rất dày bao che cho ổ xương viêm. Hiện tượng ấn đau chỉ thấy khi nào có hồi viêm.

Khám tai thấy lỗ thủng ở gần sau trên màng nhĩ có ngoạm vào khung xương. Dùng que trâm đau bẻ khuỷu thăm dò sẽ có cảm giác chạm xương. Trong một số trường hợp lỗ thủng cũng có thể ở giữa màng nhĩ hoặc chiếm toàn hộ màng nhĩ.

Chụp X quang nên làm theo hai tư thế chính :

1. Tư thế Sule (Schuller thái dương - nhĩ) cho chúng ta thấy bệnh tích ở xương chũm và chung quanh sào bào, cụ thể là hiện tượng đặc ngà hoặc cholestêatôma, hoặc mảnh xương mục

2. Tư thế Sôxê III (Chaussé) cho chúng ta thấy ngõ hẻm sào bào, sào đạo thượng nhĩ tức là phát hiện bệnh tích ở mặt trong của sào bào, sào đạo, thượng nhĩ và mặt ngoài của sào đạo, thượng nhĩ (thương tổn ở cựa trên sau nhĩ, éperon susrétrotympanal)

BIẾN DIỄN

Bệnh biến diễn chậm, tiềm tàng ít có xu hướng tự khỏi. Thỉnh thoảng lại có những đợt hồí viêm. Hồi viêm có thể do một trong hai yếu tố sau đây :

1. Do vi trùng bội nhiễm từ mũi, từ họng, từ tai vào.

2. Do ứ đọng mủ vì polyp hoặc cholestêatôma làm tắc đường dẫn lưu.

Trên lâm sàng chúng ta thấy có những triệu chứng viêm cấp tính xuất hiện: nhức đầu nhiều, đau nhói trong sâu ở vùng thái dương đỉnh, làm cho bệnh nhân mất ngủ.

Nhiệt độ thường ở khoảng 39o.

Thính lực tụt xuống nhanh, tai ù nhiều. Toàn thân mỏi mệt.

Mủ ở tai có khi tăng nhiều lên, có khi lại giảm xuống (do ứ đọng). Khi ấn ở xương chũm bệnh nhân kêu đau.

Trong hồi viêm đơn thuần, da sau tai không bị sưng và vành tai không bị vễnh. Mỗi đợt hồi viêm có thể kéo dài năm mười hôm và đôi khi tự rút lui. Nhưng thường lệ cơn hồi viêm mở đầu cho những biến chứng nguy hiểm.

Nếu có hồi viêm rét run, chúng ta phải nghĩ viêm tắc tĩnh mạch bên . Nếu có hồi viêm kèm theo nhức ức đầu nhiều và cứng gáy, phải nghĩ đến viêm màng não.

Nếu có hồi viêm và hội chứng tăng áp lực nội sọ chúng ta phải nghĩ đến apxe não. Nếu hồi viêm kèm theo chóng mặt, động mắt tự phát chúng ta phải nghĩ đến viêm mê nhĩ.

Do đó chúng ta phải hết sức cảnh giác trước viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm.

Ngoài ra còn có thể có những biến chứng khác như liệt dây thần kinh mặt, viêm xương đá, cốt tủy viêm xương thái dương. Tất cả những biến chứng kể trên sẽ được trình bày riêng vì tầm quan trọng của nó rất lớn. Chúng ta phải phát hiện sớm và giải quyết kịp thời các biến chứng mới có hy vọng cứu được bệnh nhân.

CÁC THẾ LÂM SÀNG

1 .Thể viêm xương chũm mạn tính có lỗ rò.

Thực ra viêm xương chũm mạn tính ít khi có lỗ rò ra ngoài được vì lớp vỏ ngoài thường dày đặc. Lỗ rò mà chúng ta thấy ở đây thường là do viêm xương chũm cấp tính để lại hoặc do hồi viêm gây ra.

Lỗ rò có thể ở sau tai, miệng nhỏ, bờ tím, sù sì, có mủ chảy ra. Dùng que trầm thăm dò, thấy có hiện tượng chạm xương. Soi tai thấy màng nhĩ bị thủng và có mủ thối.

Lỗ rò có thể ở thành sau ống tai ngoài và bị nụ sùi che lấp (rò Gellé). Muốn phát hiện lỗ rò cần phải dùng que trâm đầu bẻ khuỷu 90 độ. Loại rò này hay gây ra liệt dây thần kinh mặt.

Lỗ rò có thể ở trước cơ ức đòn chũm, ngang tầm sụn giáp làm cho người ta nghĩ đến lao hạch, nhưng khi thăm dò bằng que trâm thấy túi mủ đi ngược lên mỏm xương chũm. Đây là viêm xương chũm thể giả Bezôn (Bezold), lâu ngày xuất ngoại ra dưới da.

2. Thể có cholestêatoma.

Hầu hết các trường hợp viêm xương chũm mạn tính đều có choletêatôma. Cholestêatôma có thể ăn mòn trần sào bào và máng tĩnh mạch bên gây ra những biến chứng nội sọ nguy hiểm.

Chúng ta chẩn đoán cholestêatôma bằng X quang (tư thế Schuller, tư thế Stenvers).

3. Thể biến diễn ở một thể địa lao hoặc giang mai.

Đây là viêm xương chũm mạn tính ở một bệnh nhân bị lao. Xét nghiệm thường cho thấy rằng không có vi trùng Koch, không có nang lao trong bệnh tích xương. Sau khi phẫu thuật vết mổ chậm lành.

Viêm xương chũm mạn tính ở người có bệnh giang mai cũng hay kéo dài và có xu hướng sinh xương mục. Sau khi phẫu thuật vết sẹo dễ bị rò.

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán quyết định : dựa vào X quang.

Chúng ta thường hay chụp theo các tư thế Sule, Maye, Stăngve và Sôxê III. Phim cho chúng ta thấy vách tế bào bị mòn, sào bào mở rộng, bờ nham nhở, hoặc những bang to đôi khi có hình ảnh cholestêatôma.

Bờ trước tĩnh mạch bên thường bị gián đoạn, góc Xiteli (Citelli) mờ ...

Triệu chứng X quang riêng lẻ không có giá trị tuyệt đối. Khi đọc phim cần phải kết hợp với lâm sàng. Những triệu chứng nhức đầu, mủ thối (sau khi đã được làm thuốc tai), có vảy óng ánh xà cừ, hiện tượng hồi viêm... kết hợp với hình ảnh X quang nói trên rất có giá trị cho chẩn đoán (xem bài viêm xương đá).

2. Chẩn đoán phân loại :

A) Ung thư tai :

Ung thư tai có thể xuất hiện ở một bệnh nhân đang bị viêm tai giữa mạn tính. Lúc đầu tai chảy mủ, về sau chảy mủ lẫn máu. Trong ống tai có nụ sùi che lấp. Khi ung thư đã tràn lan vào xương chũm, bệnh nhân đau đớn rất nhiều và có liệt mặt. Sinh thiết ở tai : tổ chức ung thư (epithelioma).

B) Lao tai :

Chúng ta dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng : tìm vi trùng lao trong mủ (sau khi thuần nhất) tìm nang lao trong tiêu bản sinh thiết, cấy mủ ở môi trường Lôvensten (Lôwenslein), hoặc tiêm cho chuột bạch.

C) Viêm xương chũm cấp tính.

Chúng ta có thể nhầm viêm xương chũm mạn tính hồi viêm với viêm xương chũm cấp tính. Viêm xương chũm cấp tính xuất hiện vào tuần lễ thứ ba sau viêm tai cấp tính. Bệnh có xu hướng xuất ngoại. Trái lại hiện tượng hồi viêm chỉ xảy ra ở những người bị viêm tai xương chũm từ mấy năm về trước. Nếu có nhầm lẫn cũng không đáng ngại vì cả hai trường hợp đều phải phẫu thuật.

D) Viêm ống tai ngoài :

Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm cũng có những triệu chứng gần giống như viêm ống tai ngoài : sốt, đau nhức, sưng vùng xương chũm, phù nề ống tai ngoài. Nhưng viêm ống tai ngoài có đặc điểm sau đây : ấn nắp tai hoặc kéo vành tai bệnh nhân kêu đau. Trong trường hợp phân vân, chúng ta nên điều trị thử bằng penixilin. Nếu là viêm ống tai ngoài bệnh sẽ khỏi trong 4 - 5 hôm.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bằng thuốc trong viêm xương chũm mạn tính ít có tác dụng. Thuốc kháng sinh chỉ làm dịu những đợt bốc phát chứ không trị khỏi bệnh và các biến chứng nguy hiểm vẫn có khả năng xảy ra.

Điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp bảo đảm nhất. Tùy theo bệnh tích chúng ta có thể mở xương chũm bằng nhiều cách.

Phẫu thuật khoét xương chũm đơn thuần ít được dùng vì trong viêm xương chũm mạn tính thường hay có bệnh tích thượng nhĩ.

Phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ được áp dụng trong trường hợp bệnh tích viêm khu trú ở thượng nhĩ và chung quanh sào bào.

Phẫu thuật khoét rỗng đá - chũm bán phần (khoét xương chũm bỏ xương đe, cắt đầu xương búa) cho kết quả tốt trong trường hợp cholestêatôma đã lan rộng từ thượng nhĩ đến sào bào.

Phẫu thuật khoét rỗng đá - chũm toàn phần (đục hết xương chũm, bỏ xương đe, bỏ xương búa, bỏ màng nhĩ) được giành cho những trường hợp như cholestêatôma đã chiếm hòm nhĩ, thượng nhĩ, xương chũm và bộc lộ màng não, bộc lộ tĩnh mạch bên... Phẫu thuật này giải quyết liệt căn viêm xương nhưng gây ra điếc, do đó ít được áp dụng cho trẻ em nhất là khi em bé bị bệnh cả hai bên tai.

Hiện nay người ta hay làm phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong viêm tai xương chũm mạn tính. Phẫu thuật này giữ lại được chức năng nghe. Có năm kiểu chỉnh hình tai giữa (Wullstein) được áp dụng tùy theo mức độ của bệnh tích.

Kiểu I : Vá màng nhĩ đơn thuần. Bịt lỗ thủng bằng một mảnh da ghép hoặc cân ghép. Người ta áp dụng kiểu này cho trường hợp thủng màng nhĩ giản đơn, tiểu cốt nguyên vẹn, tai khô hoặc chảy tiết nhầy nhưng không có mủ. Viêm xương chũm đã thành sẹo

Kiểu II : Mỡ thượng nhĩ kèm theo ghép da hoặc cân che phủ thượng nhĩ và lỗ thủng màng nhĩ Rung động của màng nhĩ được chuyển vào cửa sổ bầu dục bằng hệ thống tiểu cốt. Người ta áp dụng kiểu này trong trường hợp viêm tai giữa mạn tính có bệnh tích thượng nhĩ

Kiểu III : Khoét rỗng sào bào thượng nhĩ (cắt đầu xương búa, bỏ xương đe) Kèm theo ghép da vào màng nhĩ và thượng nhĩ, mảnh da ghép phải tỳ vào xương bàn đạp. Rung động của màng nhĩ được chuyển vào cửa sổ bầu dục bằng xương bàn đạp một cách trực tiếp

Người ta áp dụng kiểu này trong trường hợp hệ thống tiểu cốt bị hỏng không còn dùng được nữa.

Kiểu IV: Khoét rỗng đá chũm toàn phần và cắt gọng hoặc cậy bỏ xương bàn đạp kèm theo ghép da vào hòm nhĩ và cửa sổ bầu dục, tạo ra hòm nhĩ nhỏ ở trước cửa sổ tròn. Rung động âm ba sẽ đập trực tiếp vào cửa số bầu dục. Người ta áp dụng kiểu này trong trường hợp . Xương chũm bị thương tổn nhiều, xương còn bị hỏng hết (hình 100).

Kiểu V : Khoét rỗng đá - chũm toàn phần, kèm theo mở cửa sổ ê ống bán khuyên ngoài và ghép da vào hố mổ

Người ta áp dụng kiểu này trong trường hợp xương chũm bị thương tổn nhiều bầu dục bị xơ cứng.

Chúng ta thấy rằng trong kiểu I, II III, rung động được chuyển từ màng nhĩ vào cửa sổ bầu dục bằng hệ thống tiểu cốt.

Ở đây, chúng ta còn sử dụng tác dụng tăng cường của hệ thống tiểu cốt và của tỷ lệ diện tích (diện tích màng nhĩ và diện tích cửa sổ bầu dục). Mức độ phục hồi của thính lực khá cao. Do đó người ta xếp những phẫu thuật này vào loại A.

Còn trong kiểu IV và V, tiểu cốt bị tiêu hủy hết, màng nhĩ tân tạo đính sát vào cửa sổ bầu dục hoặc vào cửa sổ nhân tạo. Tác dụng khuếch đại của tiểu cốt và tỷ lệ diện tích không có, nên sự phục hồi của thính lực bị hạn chế. Do đó người ta xếp những phẫu thuật này vào loại B.

Trong hai loại A và B và nhất là trong loại B, người ta cố tạo ra một cái hòm nhĩ nhỏ trước cửa sổ tròn, không cho cửa sổ này tiếp xúc trực tiếp với rung động âm ba để bảo đảm hiện tượng "đối pha" oppositionn de phase) của hai cửa sổ.

Có như vậy ngoại dịch và nội dịch mới rung động và tai mới nghe được. Hiện nay đối với những tai bị khoét rỗng đá chũm toàn phần người ta phục hồi lại chức năng nghe bằng cách làm lại thành sau ống tai ngoài và ghép màng nhĩ - xương con lấy ở xác người chết.

Bộ Môn Tai Mũi Họng ĐH Y Dược Tp HCM

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------