My Blog

Viêm xương chũm cấp tính tức là viêm tố chức xương chung quanh sào bào có kèm theo những triệu chứng viêm rõ rệt. Quy trình viêm xương kéo dài không quá ba tháng.

Cách định nghĩa này giúp chúng ta loại ra phản ứng xương chũm thường gặp trong viêm tai cấp, do mủ ứ đọng trong sào bào. Trong "phản ứng", xương chũm có đau, nhưng không có bệnh tích xương và sẽ khỏi trong vòng năm bảy ngày.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của viêm xương chũm cấp tính là viêm tai giữa. Viêm tai giữa có thể tiềm tàng hoặc rõ rệt.

Trong trường hợp không có triệu chứng viêm tai giữa rõ rệt (không chảy mủ) chúng ta có thể đặt câu hỏi : phải chăng là viêm xương chũm nguyên phát, nhưng thật ra đấy chỉ là nguyên phát giả hiệu. Tai tuy không chảy mủ nhưng có bệnh tích ác : viêm chỉ lướt qua tai giữa nhưng lại ngoạm vào xương chũm.

Trong trường hợp màng nhĩ thủng và chảy mủ thì nguyên nhân do tai là hoàn toàn rõ rệt. Viêm tai giữa có thể gây ra viêm xương chũm cấp do những yếu tố thuận lợi sau đây :

A) Sai lầm về điều trị :

Không chích rạch màng nhĩ, hoặc có chích rạch nhưng quá muộn.

- Lỗ thủng không dẫn lưu được mủ.

- Khi rửa tai bơm nước quá mạnh.

B) Bệnh nhiễm trùng nặng làm mất sức đề kháng như sởi, cúm...

C) Vi trùng Streptôcôc tan huyết và pneumococcus mucosus hay đưa đến viêm xương chũm hơn các loại khác.

D) Sự cấu tạo những xương chũm thông bào nhiều dễ bị viêm cấp hơn loại xốp hoặc loại đặc ngà.

E) Thể địa suy yếu: nhất là ở những trẻ em ốm yếu, suy dinh dưỡng.

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Bệnh tích thường lan rộng khắp các tế bào chũm, trước tiên là những tế bào chung quanh sào bào, rồi đến nhóm tế bào giữa dây thần kinh mặt và xoang tĩnh mạch, nhóm tế bào mỏm chũm, nhóm tế bào trên xoang tĩnh mạch, nhóm tế bào sau xoang tĩnh mạch, nhóm tế bào giữa cơ nhị thân và tĩnh mạch cảnh trong của Murê, nhóm tế bào mỏm tiếp...

1 Bệnh tích niêm mạc.

Niêm mạc của các tế bào chũm gồm có lớp biểu mô mỏng cấu tạo bởi tế bào dẹt và lớp đệm trong đó không có tổ chức lymphô, không có tổ chức tuyến. Khi bị viêm thì niêm mạc rỉ mủ, còn lớp dưới niêm mạc sinh ra hạt nụ.

2. Bệnh tích xương.

Bệnh tích chủ yếu là viêm loãng xương (osléite raréflante) và viêm tắc mạch máu xương. Các vách ngăn bị phá vỡ , dán, các ổ mủ tập họp lại thành túi mủ.

Đôi khi xương bị chết từng khối và biến thành khối xương mục. Lớp vỏ ngoài của xương chũm bị thủng và mủ xuất ngoại dưới cốt mạc hoặc dưới đa. Mủ cũng có thể ăn mòn lớp vỏ trong của xương chũm và đổ vào nội sọ.

Hiện tượng phản ứng xương hình thành một lớp dày đặc bao vây chung quanh ổ mủ rất ít được thấy trong viêm xương chũm cấp tính.

TRIỆU CHỨNG

Viêm xương chũm cấp tính được thể hiện trên lâm sàng bằng nhiều bệnh cảnh khác nhau. Trước tiên chúng tôi trình bày thể điển hình và sau đó chúng tôi nói đến các thể lâm sàng.

1. Giai đoạn đầu.

Bệnh nhân bị viêm tai giữa cấp độ ba tuần. Các triệu chứng chức năng và toàn thân đang dịu dần bỗng nhiên tăng lên.

Tai đau theo nhịp đập, đau sau xương chũm lan xuống cổ, đau lan ra nửa bên đầu. Nhiệt độ cũng nên trở lại, nhất là về chiều. Mủ đáng lẽ trong và ít đi thì lại vàng đặc như kem và nhiều thêm. Bệnh nhân kêu đau khi chúng ta ấn vào xương chũm. Ở trẻ em thường có triệu chứng màng não như nôn, co giật, cứng gáy...

Trước những triệu chứng nói trên chúng ta phải khám lại màng nhĩ và chụp X quang xương chũm. .

2. Giai đoạn toàn phát :

viêm nội bộ xương chũm. Các triệu chứng viêm xương chũm trở nên rõ rệt.

A) Triệu chứng chức năng:

Đau là triệu chứng chính. Đau nhiều hơn trong giai đoạn viêm tai : đau sâu trong ống tai hoặc sau tai, lan ra vùng thái dương bệnh, đau nhiều về đêm làm cho bệnh nhân mất ngủ.

Nghe kém : tai bị điếc theo kiểu dẫn truyền (Schwabach kéo dài,Rinne âm tính, Weber thiên về tai bệnh).

B) Triệu chứng thực thể :

Mủ đặc, vàng kem, nhiều, không thối nếu được lau chùi hằng ngày. Ở một số ít bệnh nhân khối lượng mủ chảy ra có thể giảm, do ứ đọng.

Màng nhĩ bị phù nề, đỏ và dày.

Lỗ thủng nhỏ, đôi khi lại ở trên một cái nốt phồng giống như vú bò, có giọt mủ mập theo nhịp mạch. Trong một số trường hợp lỗ thủng được hàn kín lại và màng nhĩ căng phồng.

- Thành sau trên ống tai bị sụp làm cho góc sau màng nhĩ bị xóa mờ.

- Xương chũm có những thay đổi bệnh lý : da bị nề, hơi nóng. Khi ấn vào các điểm sào bào bờ sau xương chũm và mỏm chũm bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt. Ở trẻ em chúng ta có thể thấy sự thăm nhiễm của rãnh sau tai ngay trong giai đoạn đầu của viêm xương chũm. Khi khám xương chũm, nên để bệnh nhân quay lưng vào thầy thuốc và so sánh hai tái với nhau. Trong khi ấn xương chũm nên xem kỹ bệnh nhân co bị sưng hạch sau tai không, vì sưng hạch sau tai do viêm ống tai ngoài cũng rất đau khi chúng ta ấn vào đấy.

3. Giai đoạn xuất ngoại.

Quy trình viêm lan dần từ sào bào ra lớp vỏ xương chũm và ăn thủng lớp vỏ này. Các triệu chứng toàn thân và chức năng vẫn như trước hoặc có giảm chút ít khi mủ thoát ra ngoài vỏ xương và nằm dưới da.

Trái lại các triệu chứng thực thể trở nên rõ rệt và giúp nhiều cho việc chẩn đoán.

A) Xuất ngoại ở tai sau :

Rãnh sau tai bị đầy góc nhị diện giữa vành tai và xương chũm bị mờ hoặc mất hẳn (triệu chứng Jacques). Da ở xương chũm trở nên đỏ, nề và đau với hiện tượng đóng bánh khá rõ rệt. Khối sưng ở sau tai xuất hiện và lớn dần.

Vành tai bị đẩy dồn về phía trước và phía ngoài. Ổ viêm xương biến thành apxe dưới da và cuối cùng vỡ mủ.

Khám tai chúng ta thấy thành sau ống tai bị sụp nhiều và che lắp góc sau trên của màng nhĩ. Đôi khi mủ ăn thủng cả thành sau của ống tai ngoài, gây ra lỗ rò Gơlê (Gelle). .

B) Xuất ngoại ở thái dương- mõm tiếp :

Xuất phát điểm của viêm mủ là ở các tế bào nằm trong chân trai thái dương hoặc trong rễ mỏm tiếp. Theo ý kiến của một vài tác giả, viêm thượng nhĩ cũng có thể xuất ngoại ở vùng này. Túi mủ ở nông (giữa da và cân thái dương) hoặc ở sâu (giữa cơ thái dương và xương). Thể này thương gặp ở trẻ em.

Trên lâm sàng chúng ta thấy bệnh nhân bị sưng vùng thái dương, vùng trán kèm theo phù nề mi mắt. Đôi khi có cả hiện tượng nhai đau hoặc khít hàm do phản ứng của cơ thái dương.

C) Xuất ngoại ở cổ :

- Viêm xương chũm thể Bezold : mủ xuất ngoại ở mặt trong của mỏm chũm và chảy dọc theo bao của cơ ức đòn chũm. Mặt ngoài xương chũm có vẻ bình thường.

Triệu chứng chính ở cổ : Cả phần trên của cơ ức đòn chũm sưng phồng, khi ấn vào đấy thì mủ trào ra ống tai ngoài. Bệnh nhân bị vẹo cổ và quay đầu khó khăn.

- Viêm xương chũm thể Bezold giả : mủ xuất ngoại ở mặt ngoài mỏm xương chũm, ngoài bao cơ ức đòn chũm và bị bao vây bởi gân của cơ ức đòn chũm. Vùng mỏm chũm bị đóng bánh, cơ ức đòn chũm bị viêm. Bệnh nhân bị vẹo cổ nhiều.

- Xuất ngoại ra phía sau và dưới : mủ xuất ngoại ở bờ sau xương chũm và tràn lan về phía xương chẩm dọc theo chỗ bám của các cơ gáy. Mủ có thể làm bong da đầu và hình thành một cái túi lùng nhùng ở vùng chẩm.

D) Xuất ngoại ở vùng cảnh-thị thân.

Thể này là hậu quả của viêm nhóm tế bào sâu ở dưới sào bào của Murê.

Mủ xuất ngoại ở tam giác Murê (giữa rãnh nhị thân và vịnh cảnh) chạy dọc theo cơ nhị thân và gây ra apxe bên cạnh họng. Mủ có thể tràn lan và vào lỗ rách sau và gây la liệt các dây IX, X, XI.

THỂ LÂM SÀNG

1. Xếp theo cách bắt đầu.

A) Viêm xương chũm nguyên phát :

Như chúng tôi đã nói ở trên, viêm xương chũm bắt nguồn từ viêm tai giữa nhưng trên lâm sàng chúng ta không thấy triệu chứng viêm tai vì quy trình viêm chỉ lướt nhẹ qua tai giữa và tập trung vào xương chũm.

Tai không chảy mủ, màng nhĩ không thủng. Cũng có khi quá trình viêm tấn công cùng một lúc tai giữa và xương chũm : các triệu chứng tai và xương chũm xuất hiện cùng một lúc.

Thể này nặng và cần được điều trị sớm.

B) Viêm xương chũm xuất hiện muộn sau viêm tai :

Bệnh bắt đầu âm ỉ năm sáu tuần sau khi viêm tai.

Thể này thường thấy ở Bệnnh nhân có dùng kháng sinh nhưng không đúng liều lượng.

2. Xếp theo cách tiến triển.

A) Thể bán cấp :

Triệu chứng nghèo nàn : chảy mủ tai, cảm giác căng và đầy tai, bệnh nhân không sốt, không đau. Nhưng có điểm đáng lưu ý là bệnh nhân nghe kém, mệt mỏi và mất ngủ. Khám tai thấy có sụp thành sau. Chụp X quang cho thấy có bệnh tích xương chũm.

Thể này thường gặp ơ những bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh hoặc sunfamít.

Bề ngoài thể bán cấp có vẻ nhẹ, nhưng thực ra nó nguy hiểm vì biến chứng có thể xảy ra một cách bất ngờ và đột ngột.

B) Thể thập cấp

Chúng ta gặp thể này trong thể viêm tai thậm cấp . Viêm xương chũm và viêm tai xuất hiện cùng một lúc và tiến triển song song với nhau. Các triệu chứng toàn thân rất nặng, thường có kèm theo triệu chứng nhiễm độc. Xương bị viêm rộng nhưng không có mủ. Thể này hay sinh ra nhiều biến chứng nặng thí dụ như viêm màng não.

Kháng sinh có tác dụng tốt đối vơi thể này, nó hãm bớt tốc độ tiến triển, giúp cơ thể có thì giờ chống đỡ và thầy thuốc có điều kiện để can thiệp bằng phẫu thuật.

3. Xếp theo tuổi tác.

A) Viêm xương chũm ở hài nhi.

(Xem bài viêm tai xương chũm hài nhi)

B) Viêm xương chũm ở trẻ em :

Các triệu chứng thường đạt : sốt cao, co giật, nôn mửa... Mủ có xu hướng xuất ngoại ở vùng sau tai hoặc thái dương- mỏm tiếp.

C) Viêm xương chũm ở người già :

Triệu chứng nghèo nàn : có chảy tai nghe kém nhưng không đau, không sốt. Bệnh biến diễn chậm. Thương tổn xương rộng lớn. Có khi mủ xuất ngoại ra dưới da rồi chúng ta mới biết là viêm xương chũm.

BIẾN CHỨNG

Viêm xương chũm cấp tính, cũng như viêm tai giữa cấp tính có thể gây ra những biến chứng rất nguy hiểm như viêm màng não, apxe não, viêm tắc tĩnh mạch, viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt...

Chúng tôi sẽ nói đến những biến chứng này trong phần sau. Ở đây chúng tôi chỉ nói đến hai hướng tiến triển đặc biệt của viêm xương chũm cấp mà có tác giả coi như là những biến chứng : viêm xương đá và viêm các xương kế cân chũm.

A) Viêm xương đá :

Quy trình viêm lan từ xương chũm vào xương đá qua nhóm tế bào chung quanh mê nhĩ.

Lúc đầu các triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn : chảy mủ tai, đau nhức hay nặng nửa bên đầu. Về sau hội chứng Gradenigo xuất hiện : chảy mủ tai, đau đầu liệt dây thần kinh số VI. Bệnh nhân kêu đau ở thái dương, ở ổ mắt, ở hàm trên, ở hàm dưới, đau từng cơn theo kiểu đau dây thần kinh (do thương tổn dây thần kinh số V). Các triệu chứng này khu trú ở bên bệnh.

Điện quang giúp chúng ta khẳng định viêm xương đá. Tư thế Stăngve (Stenvers) cho chúng ta thấy các bệnh tích từ thân đến mỏm xương đá.

B) Cốt tủy viêm các xương kế cân chũm :

Biến chứng này được thấy trong viêm xương chũm sau các bệnh truyền nhiễm nặng như sởi, cúm, typhut... Nhiễm trùng xương được thực hiện bằng đường máu.

Nguyên nhân gây bệnh thường là vi trùng Streptôcôc. Chúng ta thấy bệnh này ở những trẻ suy yếu hoặc ở người lớn bị mất sức đề kháng do bệnh tật.

Cốt tủy viêm hay xâm nhập trước tiên vào trai xương thái dương rồi lan dần ra xương chẩm, xương đỉnh... Bệnh nhân có những đợt rét run xen kẽ với sốt kéo dài, toàn thể trạng suy sụp. Kháng sinh có tác dụng tốt đối với biến chứng này.

TIÊN LƯỢNG .

- Nói chung nếu viêm xương chũm cấp được mổ đúng lúc, không sớm quá (không trước mười ngày) và không muộn quá thì tiên lượng tốt. Tuy vậy chúng ta cũng nên dè dặt trong các thể viêm xương chũm do cúm, do tính hồng nhiệt (rất hiếm ở Việt Nam), do pneumococcus mucosus.

- Nếu được mổ đúng quy cách, thính lực sẽ không giảm hoặc có giảm rất ít không đáng kể.

Nếu không được điều trị, chảy tai sẽ kéo dài và thính lực sẽ sụt nhiều. Trong trường hợp có viêm mê nhĩ, tai thường bị điếc đặc.

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

dựa vào chụp X quang xương chũm (tư thế thái dương-nhĩ của Schuller). Nên theo dõi, chụp nhiều phim, mỗi tuần một lần để so sánh.

Xem phim thấy toàn bộ xương chũm mờ đều, vách ngăn của tế bào bị mòn, một số tế bào nhỏ ăn thông với nhau hoặc biến thành những đám mờ. Phim còn cho chúng ta biết được mức độ thông bào của xương chũm và những nhóm tế bào bị bệnh, nhất là những nhóm tế bào lạc hướng (trai thái dương, mỏm tiếp...).

2. Chẩn đoán phân loại.

A) Phân loại với viêm tai cấp tính có mủ.

Chúng ta dựa vào những đặc điểm sau đây : trong viêm tai cấp, những triệu chứng đau tai, sốt, mệt mỏi, mất ngủ đều hết sau khi màng nhĩ được chích hoặc bị vỡ ; đến cuối tuần lễ đầu, ngón tay ấn vào xương chũm không gây đau nữa. Chụp X quang xương chũm sẽ giúp chúng ta giải quyết mối nghi ngờ này.

B) Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm :

Trong trường hợp này bệnh nhân có tiền sử chảy tai kéo dài, khi nhiều khi ít khống dứt hẳn. Độ mười hôm gần đây bệnh nhân bị sốt, đau tai, chảy tai tăng lên. Mủ thối, thính lực trước đây kém rồi bây giờ lại tụt nhanh, người mệt nhọc bơ phờ, ăn kém, ngủ ít... Trên phim chúng ta thấy hình ảnh choleslêatôma hoặc xương bị tiêu hủy rộng.

C) Viêm hạch sau tai :

Viêm hạch sau tai do viêm ống tai ngoài, do viêm da đầu có thể làm cho chúng ta nhầm với viêm xương chũm cấp. Trong viêm ống tai ngoài chúng ta thấy có những hiện tượng sau đây : nhai đau, ấn nắp tai gây ra đau, kéo vành tai cũng đau, ranh sau tai còn nguyên vẹn. Trong chốc đa đầu, bệnh tích có thể bị tóc che kín, thầy thuốc phải sờ toàn bộ đa đầu mới phát hiện được bệnh.

ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị bằng thuốc.

Tùy theo sự nhạy cảm của vi trùng, chúng ta có thể dùng pênixilin, aurêomyxin, doroxit... Kháng sinh chỉ cho kết quả mong muốn trong trường hợp tai được dẫn lưu sớm và tốt, bệnh tích xương chưa thành mủ.

Trong các thể nặng như thể nguyên phát, thể thậm cấp, thể do sởi, do cúm...

Kháng sinh có tác dụng kìm hãm và khu trú quy trình viêm lại, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.

Khi dùng kháng sinh phải theo đúng liều lượng ghi trong bản hướng dẫn và phải kiểm tra kết quả bằng X quang. Chỉ nên ngừng thuốc khi nào tai khô và xương chũm sáng trở lại bình thường.

Tuyệt đối không nên dùng liều lượng "nửa vời", tức là tiêm vài ba lọ pênixilin cho tai bớt chảy rồi thôi thuốc. Làm như vậy chúng ta chỉ che đậy các triệu chứng để cho bệnh tiến triển một cách âm thầm, nguy hiểm.

Sunfamit cũng có tác dụng trong viêm xương chũm cấp, nhưng không công hiệu bằng kháng sinh.Trên lâm sàng nên kết hợp nhiều loại thuốc.

2. Điều trị bằng phẫu thuật.

Điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp chủ yếu khi túi mủ đã hình thành, hoặc bệnh tích xương đã nặng (mất vách ngăn tế bào), khi các triệu chứng toàn thân và chức năng kéo dài : sốt, mệt nhọc, mất ngủ, đau đầu, điếc...

Nói chung phẫu thuật chỉ được tiến hành sau ngày thứ mười kể từ khi viêm tai cấp để loại ra phản ứng xương chũm). Nhưng nếu có biến chứng nguy hiểm như viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch thì phải can thiệp ngay.

A) Chúng ta làm phẫu thuật khoét xương chũm

Tức là đục xương chũm và nạo hết các nhóm tế bào chũm.

Chúng ta rắc kháng sinh và nhét bấc vào hố mổ. Phần trên của vết mổ được khâu lại, còn phần dưới để hở.

Tiêm kháng sinh suốt trong thời gian hậu phẫu. Đồng thời bơm pênxilin vào hố mổ hằng ngày.

Sau khi mổ độ năm tuần thì vết mổ sẽ liền, tai sẽ khô và thính lực cũng được phục hồi. Nếu vết mổ chậm liền, chúng ta phải nghĩ đến những nguyên nhân sau đây: còn sốt bệnh tích viêm, thể trạng suy yếu, viêm tai lao.

Nếu sau khi phẫu thuật mà tai vẫn còn chảy, tuy rằng vết mổ chũm đã liền, chúng ta sẽ tiếp tục điều trị như là viêm tai giữa mạn tính (bơm hỗn dịch clolamphênicon vào tai bằng spêculum Sicglơ).

Sau khi mổ được một thời gian, xương chũm có thể bị sưng trở lại. Nên phân biệt tái phát (rechute) với tái diễn (récidive). Chúng ta gọi tái phát trong trường hợp xương chũm bị sưng trở lại sau khi vết mổ vừa mới ổn định một vài tháng. Nguyên nhân là do còn sót bệnh tích hoặc do vết mổ đóng lại quá sớm.

Còn tái diễn là những túi mủ xuất hiện ở xương chũm đã khỏi bệnh độ một năm sau khi phẫu thuật khoét chũm. Đây là túi mủ khu trú ở phần mềm do nhiễm trùng lần thứ hai mà người ta quen gọi là apxe sẹo, vì không có bệnh tích xương chũm. Thật ra đó chỉ là tái nhiễm giả hiệu.

Nguyên nhân của apxe sẹo là do mủ ở hòm nhĩ đổ vào sào bào (viêm thượng nhĩ mạn tính). Apxe sẹo thường hay tái diễn nhiều lần sau khi được chích tháo mủ. Cách giải quyết tốt nhất là làm phẫu thuật mở thượng nhĩ để giải quyết ở viêm và dẫn lưu.

B) Phẫu thuật mở sào bào-thượng nhĩ

Để tránh những apxe sẹo tái diễn nhiều lần, nhất là ở trẻ em hiện nay người ta có xu hướng mỡ sào bào-thượng nhĩ để bảo đảm sự dẫn lưu.

PHÒNG BỆNH

Phương pháp phòng bệnh tốt nhất là không để cho tai bị viêm (xem phòng bệnh viêm tai). Khi tai giữa bị viêm cấp tính rồi, thầy thuốc phải chích rạch màng nhĩ sớm, bảo đảm dẫn lưu tốt, dùng kháng sinh đúng quy cách.

Bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y Dược Tp HCM

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------