Tìm bài viết trong Giảng Đường Y Khoa
Tạo nhịp tim vĩnh viễn thượng tâm mạc
ThS.BS Đỗ Nguyên Tín
Bộ môn Nhi - ĐHYD TP.HCM
Khoa Tim mạch - BV Nhi đồng 1
Bộ môn Nhi - ĐHYD TP.HCM
Khoa Tim mạch - BV Nhi đồng 1
1. MỞ ĐẦU
Tạo nhịp thượng tâm mạc là 1 đặc trưng riêng trong tạo nhịp tim ở trẻ em. Hiếm khi người lớn cần phải tạo nhịp theo phương thức này. Những khó khăn về mặt kỹ thuật khi thực hiện ở trẻ nhỏ cũng như những bệnh lý tim mạch đi kèm ở trẻ em làm cho việc tạo nhịp nội tâm mạc không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được. Khi đó, tạo nhịp thượng tâm mạc là 1 giải pháp thay thế hợp lý. Do vẫn còn những nhược điểm nên cho đến nay, tạo nhịp thượng tâm mạc vẫn được xem là 1 phương thức tạo nhịp thay thế tạo nhịp nội tâm mạc để chờ cho đến khi cơ thể trẻ phát triển đầy đủ để có thể thực hiện việc tạo nhịp nội tâm mạc [1]. Những cải tiến đáng kể về mặt kỹ thuật cũng như dụng cụ đã giúp tạo nhịp thượng tâm mạc đạt được những kết quả đáng khích lệ.
2. CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP THƯỢNG TÂM MẠC
Ở trẻ em cả 2 đường nội tâm mạc và thượng tâm mạc đều có thể dùng để đặt điện cực tạo nhịp vĩnh viễn. Mỗi đường có ưu và nhược điểm riêng (Bảng 1). Việc lựa chọn kiểu đặt máy tạo nhịp tim thượng tâm mạc hay nội tâm mạc phải dựa vào nhiều yếu tố khác nhau gồm những ưu và khuyết điểm của từng phương thức tạo nhịp mà quyết định.
Tạo nhịp thượng tâm mạc là 1 đặc trưng riêng trong tạo nhịp tim ở trẻ em. Hiếm khi người lớn cần phải tạo nhịp theo phương thức này. Những khó khăn về mặt kỹ thuật khi thực hiện ở trẻ nhỏ cũng như những bệnh lý tim mạch đi kèm ở trẻ em làm cho việc tạo nhịp nội tâm mạc không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được. Khi đó, tạo nhịp thượng tâm mạc là 1 giải pháp thay thế hợp lý. Do vẫn còn những nhược điểm nên cho đến nay, tạo nhịp thượng tâm mạc vẫn được xem là 1 phương thức tạo nhịp thay thế tạo nhịp nội tâm mạc để chờ cho đến khi cơ thể trẻ phát triển đầy đủ để có thể thực hiện việc tạo nhịp nội tâm mạc [1]. Những cải tiến đáng kể về mặt kỹ thuật cũng như dụng cụ đã giúp tạo nhịp thượng tâm mạc đạt được những kết quả đáng khích lệ.
2. CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP THƯỢNG TÂM MẠC
Ở trẻ em cả 2 đường nội tâm mạc và thượng tâm mạc đều có thể dùng để đặt điện cực tạo nhịp vĩnh viễn. Mỗi đường có ưu và nhược điểm riêng (Bảng 1). Việc lựa chọn kiểu đặt máy tạo nhịp tim thượng tâm mạc hay nội tâm mạc phải dựa vào nhiều yếu tố khác nhau gồm những ưu và khuyết điểm của từng phương thức tạo nhịp mà quyết định.
| Bảng 1: Những ưu khuyết điểm trong tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc [1] | ||
|
| Thượng tâm mạc | Nội tâm mạc |
| Ưu điểm |
|
|
| Khuyết điểm |
|
|
· Tạo nhịp nội tâm mạc có ưu điểm là không phải mở ngực để đặt điện cực. Nhược điểm của đường này là bệnh nhân có thể bị huyết khối tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc hở van 3 lá nhiều và đầu điện cực bị sút dần ra khi trẻ lớn lên [2][3]. Ngoài ra đường này cũng không dùng được khi trẻ đã được phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi hoặc trẻ quá nhỏ.
· Tạo nhịp thượng tâm mạc có ưu điểm nổi bật là không gây hở 3 lá, không có nguy cơ tắc tĩnh mạch nhưng đòi hỏi phải phẫu thuật mở ngực. Nhược điểm là về lâu dài ngưỡng kích thích tăng dần do hiện tượng xơ hóa tại chỗ xoắn đầu điện cực vào cơ tim, dẫn đến hiẹn tượng tạo nhịp không hiệu quả [4][5].
Ngoài những ưu khuyết điểm trên, việc chỉ định chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc còn dựa trên 1 số yếu tố như bệnh nền, phẫu thuật tim... (Bảng 2).
· Tạo nhịp thượng tâm mạc có ưu điểm nổi bật là không gây hở 3 lá, không có nguy cơ tắc tĩnh mạch nhưng đòi hỏi phải phẫu thuật mở ngực. Nhược điểm là về lâu dài ngưỡng kích thích tăng dần do hiện tượng xơ hóa tại chỗ xoắn đầu điện cực vào cơ tim, dẫn đến hiẹn tượng tạo nhịp không hiệu quả [4][5].
Ngoài những ưu khuyết điểm trên, việc chỉ định chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc còn dựa trên 1 số yếu tố như bệnh nền, phẫu thuật tim... (Bảng 2).
| Bảng 2: Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em [6] |
|
Lý do hay gặp nhất để lựa chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ em là cơ thể trẻ quá nhỏ không thích hợp cho thực hiện thủ thuật nội tâm mạc. Ở trẻ quá nhỏ, những vấn đề bất lợi cho tạo nhịp nội tâm mạc là [6]: (1) Tĩnh mạch của trẻ quá nhỏ không thể đưa điện cực vào và có nguy cơ bị tắc tĩnh mạch do dây điện cực quá lớn hoặc do huyết khối; (2) Thành ngực của trẻ quá mỏng, không thuận lợi cho việc tạo túi chứa máy ở thành ngực; (3) Căng dây điện cực khi cơ thể của trẻ phát triển khi trẻ lớn lên. Những vấn đề này không xảy ra trong tạo nhịp thượng tâm mạc.
Vấn đề đặt ra là trẻ nhỏ bao nhiêu thì cần phải đặt thượng tâm mạc, thay vì đặt máy nội tâm mạc, để có thể đem lại lợi ích nhất. Trong các báo cáo ghi nhận có khác biệt đôi chút về tiêu chuẩn lứa tuổi cũng như trọng lượng cơ thể trong việc chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc, tuỳ theo từng trung tâm và tùy theo từng phẫu thuật viên. Điều này làm cho tỷ lệ đặt máy thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em khác nhau giữa các tác giả. Theo Cohen MI và cộng sự [7] trên 267 ca ở trẻ em ghi nhận đặt thượng tâm mạc nhiều hơn (58%) so với nội tâm mạc (42%). Trong khi đó các tác giả khác báo cáo tỷ lê đặt máy nội tâm mạc ở trẻ em nhiều hơn thượng tâm mạc [6].
Mặc dù có 1 số tác giả có thể đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ nhỏ (8kg) với hệ thống máy tạo nhịp nhỏ của hãng St Jude, Medtronic, nhưng những trường hợp này đều là những báo cáo trên các ca lẻ tẻ, chưa có 1 thống kê nào so sánh giữa lợi ích và nguy cơ khi đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ quá nhỏ. Vì vậy, cho đến nay, nhiều nhà tim mạch nhi đều đồng thuận rằng nên đặt máy thượng tâm mạc cho những trẻ có trọng lượng cơ thể dưới 10kg [6]. Những trẻ lớn hơn nên xem xét khả năng đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch trừ khi có chống chỉ định.
3. KỸ THUẬT TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN THƯỢNG TÂM MẠC
3.1 Chuẩn bị BN
Chuẩn bị BN trước thủ thuật cũng tương tự như đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn đường nội tâm mạc, nhưng có 1 số điểm cần chú ý. Vì đầy là phẫu thuật lớn, cần phải mở ngực nên tất cả BN phải được gây mê toàn thân và thủ thuật phải được thực hiện ở phòng mổ [1][5]. Do đó, các bất thường, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp, phải được điều chỉnh tốt trước khi thực hiện thủ thuật. Cần chuẩn bị máy thở trong khi gây mê và sau thủ thuật vì BN có nguy cơ bị xẹp phổi, tràn khí màng phổi cần phải thông khí hỗ trợ. Phải dùng kháng sinh dự phòng cho tất cả BN [1]. Theo Mitchell I. Cohen và cộng sự, nên dùng kháng sinh kéo dài sau khi cấy máy trung bình 48 giờ [7].
3.2 Các bước thực hiện thủ thuật cấy máy tạo nhịp thượng tâm mạc [1][5][6]
1) BN nằm ngửa, kê vai trái cao để cho lồng ngực hơi nhô lên, giúp tiếp cận tim dễ hơn sau khi mở ngực.
2) Sát trùng da rộng vùng ngực.
3) Lựa chọn đường vào tim: Đường vào để cấy dây diện cực thượng tâm mạc vào cơ tim có thể qua nhiều cách như: (1) mở ngực đường giữa bằng cách xẻ xương ức; (2) mở ngực đường bên ở khoảng liên sườn; (3) đường dưới mũi ức. Lựa chọn cách tiếp cận tùy thuộc vào giải phẫu tim của bệnh nhân, vị trí tim trong lồng ngực so với các tạng (tim bên trái, bên phải hoặc trung gian), những phẫu thuật lồng ngực trước đó hoặc những phẫu thuật khác mà dự định thực hiện cùng lúc với tạo nhịp thượng tâm mạc [7]. Mỗi phương pháp tiếp cận đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng.
* Phương pháp mở xương ức theo đường giữa giúp tiếp cận tim tốt hơn, giúp xác định chính xác vị trí buồng tim cần đặt dây điện cực, giúp thực hiện thao tác dễ dàng hơn. Nhược điểm của đường tiếp cận này là phải xẻ xương ức, nguy cơ nhiễm trùng xương ức cao, phẫu thuật gây sang chấn nhiều. Phương pháp này thường dùng khi kết hợp với phẫu thuật tim.
* Phương pháp mở ngực ở đường bên, thường là bên trái lồng ngực ở khoảng liên sườn 5 hoặc 6 tùy theo vị trí của mỏm tim mà phẫu thuật viên đánh giá. Đường rạch bắt đầu từ phía xương ức, dài 4-5cm. Ưu điểm của đường tiếp cận này là giúp tiếp cận thất phải và nhĩ phải dễ dàng, ít gây sang chấn do phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp này là có nguy cơ tổn thương màng phổi.
* Phương pháp mở ngực ở dưới mũi ức là phương pháp ít gây sang chấn và tổn thương các cơ quan trong lồng ngực. Phương pháp này giúp dây điện cực ít bị gập gãy hơn. Tuy nhiên, hạn chế của đường tiếp cận này là rất khó khăn khi đặt điện cực ở nhĩ và không có nhiều vị trí chọn lựa để xoắn dây điện cực vào cơ tim của bệnh nhân.
* Ngoài những ưu khuyết điểm trên và đặc điểm giải phẫu tim của bệnh nhân, việc lựa chọn đường vào cũng tùy theo từng tác giả có kinh nghiệm nhiều với các đường tiếp cận. Mitchell I. Cohen và cộng sự [7] báo cáo trên 123 ca đặt thượng tâm mạc cho thấy đường dưới mũi ức 14%, mở ngực ở đường bên 29% và mở xương ức 57%. Trong khi đó, Jưrg S. Sachweh [8] đã thực hiện phương pháp mở xương ức theo đường giữa và đường dưới mũi ức trong đa số các trường hợp (86%). Tại BV Nhi đồng I, chúng tôi thường mở ngực bằng đường bên để cấy dây điện cực.
4) Bóc tách cân, cơ ngực để vào khoang lồng ngực.
5) Vén màng phổi và phổi để tránh làm tổn thương màng phổi. Nếu có tổn thương màng phổi, phải đặt dẫn lưu màng phổi sau thủ thuật. Theo Mitchell I. Cohen và cộng sự [7] ghi nhận 58/ 123 ca cần đặt dẫn lưu màng phổi với thời gian dẫn lưu trung bình không kéo dài, khoảng 1.5 ngày.
6) Mở ngang màng tim ngay vùng đỉnh tim (nếu đặt điện cực ở buồng thất) khoảng 3 cm. Đặt 4 mũi chỉ treo màng tim vào thành ngực 2 bên.
7) Xác định vị trí của nhánh liên thất trước (LAD) của ĐM vành trái để định vị thất trái và thất phải (ĐM này nằm giữa 2 thất). Ngoài ra, cần phải xác định ĐM vành phải đi trong rãnh nhĩ- thất để phân biệt thất phải và nhĩ phải. Đỉnh thất phải là nơi sẽ đặt điện cực ở buồng thất, nhưng cũng có thể đặt ở thành thất phải nếu vùng mõm khó tiếp cận. Vị trí đặt khác nhau có thể đem lại kết quả khử cực khác nhau nhưng không đáng kể (đã đề cập trong bài viết trước). Một số tác giả báo cáo đặt dây điện cực ở thất trái cũng cho kết quả tương tự [7][8].
8) Khâu 2 mũi chỉ chữ U có miếng đệm vào cơ tim ở 2 bên nơi dự kiến sẽ đặt điện cực vào. Thường dùng chỉ không tan 5.0. Cần lưu ý, khoảng cách giữa 2 mũi chỉ này đủ lớn để có thể xoắn dây điện cực vào giữa.
9) Xoắn đầu điện cực vào mô cơ tim giữa 2 mũi chỉ này theo chiều kim đồng hồ. Các dây điện cực thượng tâm mạc được cấu tạo có 2.5 - 3 vòng xoắn ở đầu tận để xoắn vào cơ tim. Tùy cơ thể trẻ và mức độ dày của thành cơ thất phải mà có thể xoắn từ 1,5 vòng (ở trẻ nhỏ) đến 2,5 vòng (ở trẻ lớn hơn) [1]. Chú ý, canh hướng xoắn để cho phần đầu dây điện cực còn lại quay lên trên sẽ giúp cố định tốt hơn.
10) Sau khi đã xoắn đầu điện cực vào vị trí thích hợp trong cơ tim, cố định thêm đầu điện cực vào cơ tim bằng cách cột 2 sợi chỉ 5.0 vào tấm lưới đầu điện cực.
11) Nối đầu ngoài dây điện cực với máy test để xác định các thông số của dây điện cực như ngưỡng kích thích, ngưỡng nhận cảm, kháng trở... (tương tự như trong phần test dây điện cực trong đặt điện cực nội tâm mạc). Đối với tạo nhịp thượng tâm mạc, ngưỡng kích thích được xem là tốt nếu dưới 1V và chấp nhận được nếu trong khoảng 1 – 2.5V [9]. Nếu ngưỡng kích thích quá cao trên 2,5V nên đổi chỗ đặt điện cực vì nguy cơ tăng ngưỡng khi đặt thượng tâm mạc rất cao. Vì vậy, nếu ngưỡng khử cực lúc xoắn điện cực vào mà quá cao, khả năng bị block đường thoát sẽ rất lớn. Theo Beder SD, đối với dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid, 45% bệnh nhân có nguy cơ bị block lối thoát khi ngưỡng khử cực ở thời điểm đặt máy trên 0.9V với độ rộng xung 0.5ms [10].
12) Nếu chỗ xoáy đầu điện cực chảy máu nhiều cũng phải đổi chỗ xoáy mới vì có khả năng đầu điện cực đã xoắn vào các nhánh của ĐM vành hoặc vào trong buồng tim. Tuy nhiên, khi thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ nhỏ, việc thay đổi vị trí đặt điện cực là cực kỳ khó khăn vì không gian để xoắn dây điện cực vào rất nhỏ, không có nhiều vị trí để lựa chọn. Do đó, lần chọn vị trí đầu tiên rất quan trọng [1][5].
13) Rạch da đường thứ 2 ở thành bụng, ngay dưới bờ sườn trái để tạo túi đặt máy tạo nhịp. Đường rạch nằm ngang, khoảng 4-5 cm. Bóc tách cân cơ chéo lớn và chéo nhỏ ở bụng tạo túi để máy tạo nhịp ngay phía trước phúc mạc. Chú ý cần phải tạo túi đủ lớn để chứa máy tránh gây căng da quá mức sẽ làm chậm lành vết thương. Hiện nay, có nhiều kỹ thuật để cấy máy tạo nhịp được dùng cho trẻ em như cấy máy tạo nhịp ở trong khoang màng phổi, sau phúc mạc, dưới cơ hoành, trong khung chậu... Những vị trí này đều có những bất tiện như máy tạo nhịp bị di lệch, ảnh hưởng của máy tạo nhịp đến các cơ quan lân cận, khó khăn khi lập trình máy và thay máy khi hết pin [11]. Vì vậy, đối với trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh có mô dưới da ít và da mỏng, việc cấy máy tạo nhịp ở trong cơ thành bụng là cách chọ lựa phù hợp nhất. Việc tạo túi đủ rộng để cấy máy tạo nhịp ở giữa các cơ thành bụng thường thực hiện dễ dàng. Với vị trí này, máy tạo nhịp cũng ít bị di lệch, do đó, kháng trở ít bị thay đổi [12].
14) Tạo đường hầm để đưa dây diện cực xuyên qua cơ hoành để nối với máy tạo nhịp ở ổ bụng. Lưu ý tránh không để quá nông gần với xương sườn để tránh nguy cơ tổn xương sườn.
15) Đưa đầu dây điện cực xuyên cơ hoành xuống khoang để máy tạo nhịp và nối vào máy tạo nhịp. Nên để lại 1-2 vòng dây điện cực ở trong khoang màng ngoài tim giúp tránh tình trạng dây điện cực quá căng vì dễ bị sút dây khi tim đập. Lưu ý không để dây điện cực bị gập vì dễ có nguy cơ bị gãy.
16) Khâu màng ngoài tim.
17) Đặt dẫn lưu ngực, dẫn lưu màng phổi nếu màng phổi bị rách khi bóc tách.
18) Đóng ngực 2 lớp.
19) Cố định máy tạo nhịp vào cơ thành bụng hoặc xương sườn để tránh máy tạo nhịp di lệch sau này.
20) Khâu cơ thành bụng 2 lớp.
21) Khâu da vùng hạ sườn 2 lớp.
22) Kiểm tra hoạt động của máy tạo nhịp.
23) Chụp Xquang kiểm tra vị trí máy.
4. VỊ TRÍ TẠO NHỊP THƯỢNG TÂM MẠC
Đa số các trường hợp tạo nhịp thượng tâm mạc đều chọn thất phải là nơi đặt dây điện cực vì thất phải dễ tiếp cận hơn. Hơn nữa, quan điểm tạo nhịp thượng tâm mạc chỉ là phương thức tạo nhịp tạm thời chờ cho trẻ phát triển đủ để có thể tạo nhịp nội tâm mạc, do đó đa số tác giả lựa chọn phương thức tạo nhịp 1 buồng thất. Tuy nhiên, tùy theo nhu cầu tạo nhịp mà nhà tạo nhịp có thể đặt điện cực ở các buồng tim khác như thất trái, nhĩ trái và nhĩ phải [6].
Mitchell I. Cohen [7] và cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu hồi cứu ở bệnh viện nhi Philadelphia kéo dài 17 năm trên 123 bệnh nhi với 207 dây điện cực thượng tâm mạc ghi nhận dây điện cực thượng tâm mạc nhĩ có thể đặt ở buồng nhĩ trái hoặc nhĩ phải miễn sao có thể đạt được ngưỡng khử cực và nhận cảm tối ưu.
Tomaske M và cộng sự [13] đã thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu trên 114 trẻ đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc với tổng cộng 339 dây điện cực ở nhĩ và thất, trong thời gian dài 12.2 năm (trung bình 3.2 năm). Tác giả ghi nhận không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực ở nhĩ trái (0.82V) so với nhĩ phải (0.74V) với biên độ rộng xung là 0.5ms (p = 0.85) và độ nhận cảm cũng không có khác biệt đáng kể giữa nhĩ trái và nhĩ phải (3.4 mVso với 2.9 mV; p = 0.12). Trong khi đó, không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực giữa thất trái (0.96V) so với thất phải (0.94V) với biên độ rộng xung là 0.5ms (p = 0.65), nhưng độ nhận cảm của thất trái cao hơn so với thất phải (11.2 so với 7.7 mV, p = 0.002).
Horenstein MS và cng sđ [14] thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc trên 35 BN với 51 dây điện cực, trong đó dây điện thượng tâm mạc ở nhĩ 24, ở thất 27 dây cũng ghi nhận không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực và độ nhận cảm giữa các vị trí tạo nhịp.
Như vậy, về mặt điện học, vị trí nào của buồng tim cũng có thể đặt dây điện cực thượng tâm mạc để có thể đạt được mục đích tạo nhịp.
5. KHUYẾT ĐIỂM CỦA TẠO NHỊP THƯỢNG TÂM MẠC
Việc tạo nhịp ở trẻ em có nguy cơ hao mòn pin nhanh hơn so với người lớn vì tạo nhịp ở trẻ em phải ở tần số cao hơn và năng lượng khử cực cao hơn để đảm bảo an toàn, đặc biệt là đối với phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc [1][15]. Do đó, ngưỡng khử cực trong tạo nhịp thượng tâm mạc là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà tạo nhịp. Các báo cáo trước đây đều ghi nhận ngưỡng khử cực trong tạo nhịp thượng tâm mạc tăng cao hơn và nhanh hơn so với tạo nhịp nội tâm mạc [16-20]. Điều này tạo ra quan điểm là tạo nhịp thượng tâm mạc chỉ là phương thức tạo nhịp ngắn hạn để chờ cho bệnh nhân đủ lớn để có thể đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc. Nhiều lý do khiến cho tạo nhịp thượng tâm mạc có ngưỡng khử cực tăng cao gồm:
* Tổn thương cơ tim nhiều hơn so với dây nội tâm mạc do xoắn dây điện cực thượng tâm mạc vào cơ tim nhiều hơn. Dây điện cực thượng tâm mạc có vòng xoắn rộng hơn và sâu hơn để giúp dây điện cực bám chắc vào cơ tim. Điều này cũng đồng nghĩa với tổn thương cơ tim nhiều hơn, tạo sẹo và xơ hoá nơi gắn dây điện cực vào cơ tim nhiều hơn, làm khả năng dẫn điện tại chỗ kém hơn.
* Mô của thượng tâm mạc có nguy cơ nguy cơ hoá xơ và tạo sẹo nhiều hơn so với nội tâm mạc.
* Một số báo cáo ghi nhận những bệnh nhân được phẫu thuật tim trước đó, lớp thượng tâm mạc thường dễ bị hóa xơ và dính nhiều hơn sau đó, do đó khi đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ này thường có nguy cơ tăng ngưỡng khử cực và gây block đường thoát, làm tạo nhịp không hiệu quả [4][16-20].
Theo các báo cáo ghi nhận, ngưỡng khử cực trong tạo nhịp thượng tâm mạc được ghi nhận tăng ở giai đoạn cấp tính và cả mãn tính.
* Jưrg S. Sachweh và cộng sự [8] ghi nhận ngưỡng khử cực ở thời điểm ngay sau khi đặt máy của dây điện cực thượng tâm mạc cao hơn so với dây điện cực nội tâm mạc (1.07±0.46 so với 0.53±0.31V; P dưới 0.05). Nguy cơ cần phải phẫu thuật lại do dây điện cực gây ra ở nhóm đặt thượng tâm mạc cao hơn so với nội tâm mạc, chủ yếu là do tăng ngưỡng khử cực gây hao mòn pin nhanh.
* F Udink Ten Cate [21] đã so sánh hiệu quả của 2 loại tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em với dây điện cực có tẩm steroid. Kết quả cho thấy ngưỡng khử cực ở buồng thất của dây điện cực nội tâm mạc thấp hơn đáng kể so với thượng tâm mạc ở thời điểm ngay lúc đặt máy và sau 2 năm đặt máy ở cả 2 nhóm bệnh nhân (Bảng 3).
Vấn đề đặt ra là trẻ nhỏ bao nhiêu thì cần phải đặt thượng tâm mạc, thay vì đặt máy nội tâm mạc, để có thể đem lại lợi ích nhất. Trong các báo cáo ghi nhận có khác biệt đôi chút về tiêu chuẩn lứa tuổi cũng như trọng lượng cơ thể trong việc chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc, tuỳ theo từng trung tâm và tùy theo từng phẫu thuật viên. Điều này làm cho tỷ lệ đặt máy thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em khác nhau giữa các tác giả. Theo Cohen MI và cộng sự [7] trên 267 ca ở trẻ em ghi nhận đặt thượng tâm mạc nhiều hơn (58%) so với nội tâm mạc (42%). Trong khi đó các tác giả khác báo cáo tỷ lê đặt máy nội tâm mạc ở trẻ em nhiều hơn thượng tâm mạc [6].
Mặc dù có 1 số tác giả có thể đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ nhỏ (8kg) với hệ thống máy tạo nhịp nhỏ của hãng St Jude, Medtronic, nhưng những trường hợp này đều là những báo cáo trên các ca lẻ tẻ, chưa có 1 thống kê nào so sánh giữa lợi ích và nguy cơ khi đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ quá nhỏ. Vì vậy, cho đến nay, nhiều nhà tim mạch nhi đều đồng thuận rằng nên đặt máy thượng tâm mạc cho những trẻ có trọng lượng cơ thể dưới 10kg [6]. Những trẻ lớn hơn nên xem xét khả năng đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch trừ khi có chống chỉ định.
3. KỸ THUẬT TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN THƯỢNG TÂM MẠC
3.1 Chuẩn bị BN
Chuẩn bị BN trước thủ thuật cũng tương tự như đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn đường nội tâm mạc, nhưng có 1 số điểm cần chú ý. Vì đầy là phẫu thuật lớn, cần phải mở ngực nên tất cả BN phải được gây mê toàn thân và thủ thuật phải được thực hiện ở phòng mổ [1][5]. Do đó, các bất thường, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp, phải được điều chỉnh tốt trước khi thực hiện thủ thuật. Cần chuẩn bị máy thở trong khi gây mê và sau thủ thuật vì BN có nguy cơ bị xẹp phổi, tràn khí màng phổi cần phải thông khí hỗ trợ. Phải dùng kháng sinh dự phòng cho tất cả BN [1]. Theo Mitchell I. Cohen và cộng sự, nên dùng kháng sinh kéo dài sau khi cấy máy trung bình 48 giờ [7].
3.2 Các bước thực hiện thủ thuật cấy máy tạo nhịp thượng tâm mạc [1][5][6]
1) BN nằm ngửa, kê vai trái cao để cho lồng ngực hơi nhô lên, giúp tiếp cận tim dễ hơn sau khi mở ngực.
2) Sát trùng da rộng vùng ngực.
3) Lựa chọn đường vào tim: Đường vào để cấy dây diện cực thượng tâm mạc vào cơ tim có thể qua nhiều cách như: (1) mở ngực đường giữa bằng cách xẻ xương ức; (2) mở ngực đường bên ở khoảng liên sườn; (3) đường dưới mũi ức. Lựa chọn cách tiếp cận tùy thuộc vào giải phẫu tim của bệnh nhân, vị trí tim trong lồng ngực so với các tạng (tim bên trái, bên phải hoặc trung gian), những phẫu thuật lồng ngực trước đó hoặc những phẫu thuật khác mà dự định thực hiện cùng lúc với tạo nhịp thượng tâm mạc [7]. Mỗi phương pháp tiếp cận đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng.
* Phương pháp mở xương ức theo đường giữa giúp tiếp cận tim tốt hơn, giúp xác định chính xác vị trí buồng tim cần đặt dây điện cực, giúp thực hiện thao tác dễ dàng hơn. Nhược điểm của đường tiếp cận này là phải xẻ xương ức, nguy cơ nhiễm trùng xương ức cao, phẫu thuật gây sang chấn nhiều. Phương pháp này thường dùng khi kết hợp với phẫu thuật tim.
* Phương pháp mở ngực ở đường bên, thường là bên trái lồng ngực ở khoảng liên sườn 5 hoặc 6 tùy theo vị trí của mỏm tim mà phẫu thuật viên đánh giá. Đường rạch bắt đầu từ phía xương ức, dài 4-5cm. Ưu điểm của đường tiếp cận này là giúp tiếp cận thất phải và nhĩ phải dễ dàng, ít gây sang chấn do phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp này là có nguy cơ tổn thương màng phổi.
* Phương pháp mở ngực ở dưới mũi ức là phương pháp ít gây sang chấn và tổn thương các cơ quan trong lồng ngực. Phương pháp này giúp dây điện cực ít bị gập gãy hơn. Tuy nhiên, hạn chế của đường tiếp cận này là rất khó khăn khi đặt điện cực ở nhĩ và không có nhiều vị trí chọn lựa để xoắn dây điện cực vào cơ tim của bệnh nhân.
* Ngoài những ưu khuyết điểm trên và đặc điểm giải phẫu tim của bệnh nhân, việc lựa chọn đường vào cũng tùy theo từng tác giả có kinh nghiệm nhiều với các đường tiếp cận. Mitchell I. Cohen và cộng sự [7] báo cáo trên 123 ca đặt thượng tâm mạc cho thấy đường dưới mũi ức 14%, mở ngực ở đường bên 29% và mở xương ức 57%. Trong khi đó, Jưrg S. Sachweh [8] đã thực hiện phương pháp mở xương ức theo đường giữa và đường dưới mũi ức trong đa số các trường hợp (86%). Tại BV Nhi đồng I, chúng tôi thường mở ngực bằng đường bên để cấy dây điện cực.
4) Bóc tách cân, cơ ngực để vào khoang lồng ngực.
5) Vén màng phổi và phổi để tránh làm tổn thương màng phổi. Nếu có tổn thương màng phổi, phải đặt dẫn lưu màng phổi sau thủ thuật. Theo Mitchell I. Cohen và cộng sự [7] ghi nhận 58/ 123 ca cần đặt dẫn lưu màng phổi với thời gian dẫn lưu trung bình không kéo dài, khoảng 1.5 ngày.
6) Mở ngang màng tim ngay vùng đỉnh tim (nếu đặt điện cực ở buồng thất) khoảng 3 cm. Đặt 4 mũi chỉ treo màng tim vào thành ngực 2 bên.
7) Xác định vị trí của nhánh liên thất trước (LAD) của ĐM vành trái để định vị thất trái và thất phải (ĐM này nằm giữa 2 thất). Ngoài ra, cần phải xác định ĐM vành phải đi trong rãnh nhĩ- thất để phân biệt thất phải và nhĩ phải. Đỉnh thất phải là nơi sẽ đặt điện cực ở buồng thất, nhưng cũng có thể đặt ở thành thất phải nếu vùng mõm khó tiếp cận. Vị trí đặt khác nhau có thể đem lại kết quả khử cực khác nhau nhưng không đáng kể (đã đề cập trong bài viết trước). Một số tác giả báo cáo đặt dây điện cực ở thất trái cũng cho kết quả tương tự [7][8].
8) Khâu 2 mũi chỉ chữ U có miếng đệm vào cơ tim ở 2 bên nơi dự kiến sẽ đặt điện cực vào. Thường dùng chỉ không tan 5.0. Cần lưu ý, khoảng cách giữa 2 mũi chỉ này đủ lớn để có thể xoắn dây điện cực vào giữa.
9) Xoắn đầu điện cực vào mô cơ tim giữa 2 mũi chỉ này theo chiều kim đồng hồ. Các dây điện cực thượng tâm mạc được cấu tạo có 2.5 - 3 vòng xoắn ở đầu tận để xoắn vào cơ tim. Tùy cơ thể trẻ và mức độ dày của thành cơ thất phải mà có thể xoắn từ 1,5 vòng (ở trẻ nhỏ) đến 2,5 vòng (ở trẻ lớn hơn) [1]. Chú ý, canh hướng xoắn để cho phần đầu dây điện cực còn lại quay lên trên sẽ giúp cố định tốt hơn.
10) Sau khi đã xoắn đầu điện cực vào vị trí thích hợp trong cơ tim, cố định thêm đầu điện cực vào cơ tim bằng cách cột 2 sợi chỉ 5.0 vào tấm lưới đầu điện cực.
11) Nối đầu ngoài dây điện cực với máy test để xác định các thông số của dây điện cực như ngưỡng kích thích, ngưỡng nhận cảm, kháng trở... (tương tự như trong phần test dây điện cực trong đặt điện cực nội tâm mạc). Đối với tạo nhịp thượng tâm mạc, ngưỡng kích thích được xem là tốt nếu dưới 1V và chấp nhận được nếu trong khoảng 1 – 2.5V [9]. Nếu ngưỡng kích thích quá cao trên 2,5V nên đổi chỗ đặt điện cực vì nguy cơ tăng ngưỡng khi đặt thượng tâm mạc rất cao. Vì vậy, nếu ngưỡng khử cực lúc xoắn điện cực vào mà quá cao, khả năng bị block đường thoát sẽ rất lớn. Theo Beder SD, đối với dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid, 45% bệnh nhân có nguy cơ bị block lối thoát khi ngưỡng khử cực ở thời điểm đặt máy trên 0.9V với độ rộng xung 0.5ms [10].
12) Nếu chỗ xoáy đầu điện cực chảy máu nhiều cũng phải đổi chỗ xoáy mới vì có khả năng đầu điện cực đã xoắn vào các nhánh của ĐM vành hoặc vào trong buồng tim. Tuy nhiên, khi thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ nhỏ, việc thay đổi vị trí đặt điện cực là cực kỳ khó khăn vì không gian để xoắn dây điện cực vào rất nhỏ, không có nhiều vị trí để lựa chọn. Do đó, lần chọn vị trí đầu tiên rất quan trọng [1][5].
13) Rạch da đường thứ 2 ở thành bụng, ngay dưới bờ sườn trái để tạo túi đặt máy tạo nhịp. Đường rạch nằm ngang, khoảng 4-5 cm. Bóc tách cân cơ chéo lớn và chéo nhỏ ở bụng tạo túi để máy tạo nhịp ngay phía trước phúc mạc. Chú ý cần phải tạo túi đủ lớn để chứa máy tránh gây căng da quá mức sẽ làm chậm lành vết thương. Hiện nay, có nhiều kỹ thuật để cấy máy tạo nhịp được dùng cho trẻ em như cấy máy tạo nhịp ở trong khoang màng phổi, sau phúc mạc, dưới cơ hoành, trong khung chậu... Những vị trí này đều có những bất tiện như máy tạo nhịp bị di lệch, ảnh hưởng của máy tạo nhịp đến các cơ quan lân cận, khó khăn khi lập trình máy và thay máy khi hết pin [11]. Vì vậy, đối với trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh có mô dưới da ít và da mỏng, việc cấy máy tạo nhịp ở trong cơ thành bụng là cách chọ lựa phù hợp nhất. Việc tạo túi đủ rộng để cấy máy tạo nhịp ở giữa các cơ thành bụng thường thực hiện dễ dàng. Với vị trí này, máy tạo nhịp cũng ít bị di lệch, do đó, kháng trở ít bị thay đổi [12].
14) Tạo đường hầm để đưa dây diện cực xuyên qua cơ hoành để nối với máy tạo nhịp ở ổ bụng. Lưu ý tránh không để quá nông gần với xương sườn để tránh nguy cơ tổn xương sườn.
15) Đưa đầu dây điện cực xuyên cơ hoành xuống khoang để máy tạo nhịp và nối vào máy tạo nhịp. Nên để lại 1-2 vòng dây điện cực ở trong khoang màng ngoài tim giúp tránh tình trạng dây điện cực quá căng vì dễ bị sút dây khi tim đập. Lưu ý không để dây điện cực bị gập vì dễ có nguy cơ bị gãy.
16) Khâu màng ngoài tim.
17) Đặt dẫn lưu ngực, dẫn lưu màng phổi nếu màng phổi bị rách khi bóc tách.
18) Đóng ngực 2 lớp.
19) Cố định máy tạo nhịp vào cơ thành bụng hoặc xương sườn để tránh máy tạo nhịp di lệch sau này.
20) Khâu cơ thành bụng 2 lớp.
21) Khâu da vùng hạ sườn 2 lớp.
22) Kiểm tra hoạt động của máy tạo nhịp.
23) Chụp Xquang kiểm tra vị trí máy.
4. VỊ TRÍ TẠO NHỊP THƯỢNG TÂM MẠC
Đa số các trường hợp tạo nhịp thượng tâm mạc đều chọn thất phải là nơi đặt dây điện cực vì thất phải dễ tiếp cận hơn. Hơn nữa, quan điểm tạo nhịp thượng tâm mạc chỉ là phương thức tạo nhịp tạm thời chờ cho trẻ phát triển đủ để có thể tạo nhịp nội tâm mạc, do đó đa số tác giả lựa chọn phương thức tạo nhịp 1 buồng thất. Tuy nhiên, tùy theo nhu cầu tạo nhịp mà nhà tạo nhịp có thể đặt điện cực ở các buồng tim khác như thất trái, nhĩ trái và nhĩ phải [6].
Mitchell I. Cohen [7] và cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu hồi cứu ở bệnh viện nhi Philadelphia kéo dài 17 năm trên 123 bệnh nhi với 207 dây điện cực thượng tâm mạc ghi nhận dây điện cực thượng tâm mạc nhĩ có thể đặt ở buồng nhĩ trái hoặc nhĩ phải miễn sao có thể đạt được ngưỡng khử cực và nhận cảm tối ưu.
Tomaske M và cộng sự [13] đã thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu trên 114 trẻ đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc với tổng cộng 339 dây điện cực ở nhĩ và thất, trong thời gian dài 12.2 năm (trung bình 3.2 năm). Tác giả ghi nhận không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực ở nhĩ trái (0.82V) so với nhĩ phải (0.74V) với biên độ rộng xung là 0.5ms (p = 0.85) và độ nhận cảm cũng không có khác biệt đáng kể giữa nhĩ trái và nhĩ phải (3.4 mVso với 2.9 mV; p = 0.12). Trong khi đó, không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực giữa thất trái (0.96V) so với thất phải (0.94V) với biên độ rộng xung là 0.5ms (p = 0.65), nhưng độ nhận cảm của thất trái cao hơn so với thất phải (11.2 so với 7.7 mV, p = 0.002).
Horenstein MS và cng sđ [14] thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc trên 35 BN với 51 dây điện cực, trong đó dây điện thượng tâm mạc ở nhĩ 24, ở thất 27 dây cũng ghi nhận không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực và độ nhận cảm giữa các vị trí tạo nhịp.
Như vậy, về mặt điện học, vị trí nào của buồng tim cũng có thể đặt dây điện cực thượng tâm mạc để có thể đạt được mục đích tạo nhịp.
5. KHUYẾT ĐIỂM CỦA TẠO NHỊP THƯỢNG TÂM MẠC
Việc tạo nhịp ở trẻ em có nguy cơ hao mòn pin nhanh hơn so với người lớn vì tạo nhịp ở trẻ em phải ở tần số cao hơn và năng lượng khử cực cao hơn để đảm bảo an toàn, đặc biệt là đối với phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc [1][15]. Do đó, ngưỡng khử cực trong tạo nhịp thượng tâm mạc là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà tạo nhịp. Các báo cáo trước đây đều ghi nhận ngưỡng khử cực trong tạo nhịp thượng tâm mạc tăng cao hơn và nhanh hơn so với tạo nhịp nội tâm mạc [16-20]. Điều này tạo ra quan điểm là tạo nhịp thượng tâm mạc chỉ là phương thức tạo nhịp ngắn hạn để chờ cho bệnh nhân đủ lớn để có thể đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc. Nhiều lý do khiến cho tạo nhịp thượng tâm mạc có ngưỡng khử cực tăng cao gồm:
* Tổn thương cơ tim nhiều hơn so với dây nội tâm mạc do xoắn dây điện cực thượng tâm mạc vào cơ tim nhiều hơn. Dây điện cực thượng tâm mạc có vòng xoắn rộng hơn và sâu hơn để giúp dây điện cực bám chắc vào cơ tim. Điều này cũng đồng nghĩa với tổn thương cơ tim nhiều hơn, tạo sẹo và xơ hoá nơi gắn dây điện cực vào cơ tim nhiều hơn, làm khả năng dẫn điện tại chỗ kém hơn.
* Mô của thượng tâm mạc có nguy cơ nguy cơ hoá xơ và tạo sẹo nhiều hơn so với nội tâm mạc.
* Một số báo cáo ghi nhận những bệnh nhân được phẫu thuật tim trước đó, lớp thượng tâm mạc thường dễ bị hóa xơ và dính nhiều hơn sau đó, do đó khi đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ này thường có nguy cơ tăng ngưỡng khử cực và gây block đường thoát, làm tạo nhịp không hiệu quả [4][16-20].
Theo các báo cáo ghi nhận, ngưỡng khử cực trong tạo nhịp thượng tâm mạc được ghi nhận tăng ở giai đoạn cấp tính và cả mãn tính.
* Jưrg S. Sachweh và cộng sự [8] ghi nhận ngưỡng khử cực ở thời điểm ngay sau khi đặt máy của dây điện cực thượng tâm mạc cao hơn so với dây điện cực nội tâm mạc (1.07±0.46 so với 0.53±0.31V; P dưới 0.05). Nguy cơ cần phải phẫu thuật lại do dây điện cực gây ra ở nhóm đặt thượng tâm mạc cao hơn so với nội tâm mạc, chủ yếu là do tăng ngưỡng khử cực gây hao mòn pin nhanh.
* F Udink Ten Cate [21] đã so sánh hiệu quả của 2 loại tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em với dây điện cực có tẩm steroid. Kết quả cho thấy ngưỡng khử cực ở buồng thất của dây điện cực nội tâm mạc thấp hơn đáng kể so với thượng tâm mạc ở thời điểm ngay lúc đặt máy và sau 2 năm đặt máy ở cả 2 nhóm bệnh nhân (Bảng 3).
| Bảng 3: So sánh dây điện cực thượng tâm mạc với dây điện cực nội tâm mạc [21] | |||
|
| Nhóm A có cân nặng dưới 15kg (n= 24) | ||
| Ngưỡng khử cực | Thượng tâm mạc (19 dây) | Nội tâm mạc (15 dây) | p |
| ngay sau đặt | 0.84 ± 0.54 V | 1.59 ±0.64 V | p dưới 0.014 |
| 2 năm sau đặt | 0.64 ± 0.24 V | 1.65 ± 0.69 | p dưới 0.003 |
|
| Nhóm B có cân nặng ≥15kg (n= 71) | ||
|
| Thượng tâm mạc (19 dây) | Nội tâm mạc (106 dây) | p |
| ngay sau đặt | 0.72 ± 0.48 V | 1.48 ±0.58 V | p dưới 0.001 |
| 2 năm sau đặt | 0.88 ± 0.46 V | 1.55 ± 0.96V | p dưới 0.009 |
6. CÁCH KHẮC PHỤC
Vấn đề đặt ra là làm sao cải thiện được khuyết điểm này của tạo nhịp thượng tâm mạc để có thể đạt được mục đích tạo nhịp trong thời gian dài, để cơ thể trẻ có thể phát triển đầy đủ và thuận lợi cho tạo nhịp nội tâm mạc. Điều này đã được nhiều nhà sản xuất máy tạo nhịp lẫn bác sĩ tìm cách khắc phục.
6.1 Dây điện cực có tẩm steroid:
Các tiến bộ gần đây, đặc biệt là việc ra đời dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid đã cho thấy kết quả đáng khích lệ ở trẻ em trong việc cải thiện ngưỡng khử cực và nhận cảm [22-27]. Đây có thể xem là 1 cải tiến quan trọng nhất để giải quyết vấn đề tăng ngưỡng khử cực này. Nhờ steroid tẩm ở bộ phận đầu dây điện cực có tác dụng kháng viêm tại chỗ giúp cải thiện ngưỡng khử cực cấp tính lẫn mãn tính. Nhiều nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng về hiệu quả này.
* Tomaske M và cộng sự [13] đã thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu trên 114 trẻ đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc với tổng cộng 339 dây điện cực ở nhĩ và thất, trong thời gian dài 12.2 năm (trung bình 3.2 năm). Tác giả đã sử dụng dây điện cực lọai lưỡng cực và có tẩm steroid. Kết quả cho thấy với lọai dây điện cực này, ngưỡng khử cực trung bình ở nhĩ và thất vẫn duy trì ở mức thấp trong thời gian dài, kho£ng 1.2V với độ rộng xung 0.5ms. Tỷ lệ thất bại do dây điện cực tăng ngưỡng dẫn đến không dẫn điện khoảng 8%. Từ đó tác giả đưa ra kết luận điện cực thượng tâm mạc dạng lưỡng cực và có tẩm steroid giúp duy trì được ngưỡng khử cực ở mức thấp và ngưỡng nhận cảm ở trong giới hạn bình thường trong suốt thời gian dài.
* Dodge-Khatami A và cộng sự [28] tổng kết trong 8 năm (từ 1989- 1997) trên 55 trẻ bị tim bẩm sinh được đặt máy tạo nhịp với tổng cộng 85 dây điện cực, trong đó 38 dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid và 47 dây điện cực nội tâm mạc. Kết quả cho thấy ngưỡng khử cực và nhận cảm ở cả buồng thất và nhĩ đều tương tự nhau ở 2 nhóm tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc. Kháng trở của tạo nhịp thượng tâm mạc cao hơn so với nội tâm mạc ở cả buồng nhĩ (525 ohms so với 404 ohms) và thất (520 ohms so với 386 ohms). Từ đó, tác giả đưa ra kết luận, về mặt thực hành dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid có chức năng tương đương với dây điện cực nội tâm mạc.
* Horenstein MS và cộng sự [14] thực hiện 1 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid và dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid trong thời gian dài 10 năm (từ 1990- 2000). Kết quả cho thấy dùng dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid cho kết quả tốt hơn, ngưỡng khử cực mãn tính ổn định và thấp hơn nhiều so với loại không tẩm steroid, dây điện cực ổn định hơn với ít biến chứng sút hoặc gãy dây điện cực (Bảng 4).
Vấn đề đặt ra là làm sao cải thiện được khuyết điểm này của tạo nhịp thượng tâm mạc để có thể đạt được mục đích tạo nhịp trong thời gian dài, để cơ thể trẻ có thể phát triển đầy đủ và thuận lợi cho tạo nhịp nội tâm mạc. Điều này đã được nhiều nhà sản xuất máy tạo nhịp lẫn bác sĩ tìm cách khắc phục.
6.1 Dây điện cực có tẩm steroid:
Các tiến bộ gần đây, đặc biệt là việc ra đời dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid đã cho thấy kết quả đáng khích lệ ở trẻ em trong việc cải thiện ngưỡng khử cực và nhận cảm [22-27]. Đây có thể xem là 1 cải tiến quan trọng nhất để giải quyết vấn đề tăng ngưỡng khử cực này. Nhờ steroid tẩm ở bộ phận đầu dây điện cực có tác dụng kháng viêm tại chỗ giúp cải thiện ngưỡng khử cực cấp tính lẫn mãn tính. Nhiều nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng về hiệu quả này.
* Tomaske M và cộng sự [13] đã thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu trên 114 trẻ đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc với tổng cộng 339 dây điện cực ở nhĩ và thất, trong thời gian dài 12.2 năm (trung bình 3.2 năm). Tác giả đã sử dụng dây điện cực lọai lưỡng cực và có tẩm steroid. Kết quả cho thấy với lọai dây điện cực này, ngưỡng khử cực trung bình ở nhĩ và thất vẫn duy trì ở mức thấp trong thời gian dài, kho£ng 1.2V với độ rộng xung 0.5ms. Tỷ lệ thất bại do dây điện cực tăng ngưỡng dẫn đến không dẫn điện khoảng 8%. Từ đó tác giả đưa ra kết luận điện cực thượng tâm mạc dạng lưỡng cực và có tẩm steroid giúp duy trì được ngưỡng khử cực ở mức thấp và ngưỡng nhận cảm ở trong giới hạn bình thường trong suốt thời gian dài.
* Dodge-Khatami A và cộng sự [28] tổng kết trong 8 năm (từ 1989- 1997) trên 55 trẻ bị tim bẩm sinh được đặt máy tạo nhịp với tổng cộng 85 dây điện cực, trong đó 38 dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid và 47 dây điện cực nội tâm mạc. Kết quả cho thấy ngưỡng khử cực và nhận cảm ở cả buồng thất và nhĩ đều tương tự nhau ở 2 nhóm tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc. Kháng trở của tạo nhịp thượng tâm mạc cao hơn so với nội tâm mạc ở cả buồng nhĩ (525 ohms so với 404 ohms) và thất (520 ohms so với 386 ohms). Từ đó, tác giả đưa ra kết luận, về mặt thực hành dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid có chức năng tương đương với dây điện cực nội tâm mạc.
* Horenstein MS và cộng sự [14] thực hiện 1 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid và dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid trong thời gian dài 10 năm (từ 1990- 2000). Kết quả cho thấy dùng dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid cho kết quả tốt hơn, ngưỡng khử cực mãn tính ổn định và thấp hơn nhiều so với loại không tẩm steroid, dây điện cực ổn định hơn với ít biến chứng sút hoặc gãy dây điện cực (Bảng 4).
| Bảng 4: So sánh dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid và không tẩm steroid [14] | ||
|
| Dây điện cực thượng tâm mạc tẩm steroid (n= 35) | Dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid (n=27) |
| Tuổi | 1- 18 tuổi (trung bình 3 tuổi) | 1- 28 tuổi (trung bình 8 tuổi) |
| Vị trí đặt | Thất 27; nhĩ 24 | Thất: 27; nhĩ 1 |
| Kháng trở | 376 +/- 55 ohms | 443 +/- 109 ohms (p trên 0.05) |
| Năng lượng khử cực ngưỡng | 1.2 +/- 0.9 µJ | 4.4 +/- 5.5 µJ (P dưới 0.05) |
| Hư dây điện cực | 4% | 14% |
* Mitchell I. Cohen và cộng sư [7] đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 123 bệnh nhi, tuổi trung bình 4.1 tuổi (từ 1 ngày đến 21 tuổi) đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn với 207 dây điện cực thượng tâm mạc (60 dây điện cực ở nhĩ, 147 dây điện cực ở buồng thất). Kết quả cho thấy, tại thời điểm đặt máy, năng lượng khử cực ngưỡng của dây diện cực ở nhĩ và ở thất có tẩm steroid không khác biệt đáng kể so với dây không tẩm steroid. Nhưng sau 1 tháng, năng lượng khử cực ngưỡng của dây diện cực ở nhĩ có tẩm steroid thấp hơn đáng kể so với dây không tẩm steroid. Sau 2 năm, năng lượng khử cực ngưỡng đối với dây điện cực có tẩm steroid ở buồng thất thấp hơn đáng kể so với dây điện cực không tẩm steroid. Ngưỡng nhận cảm ở buồng thất của dây điện cực có tẩm steroid ở buồng thất tốt hơn so với dây điện cực không tẩm steroid ở thời điểm sau 2 năm (Bảng 5).
| Bảng 5: so sánh dây điện cực thượng tâm mạc tẩm steroid và không tẩm steroid | ||||
| Đặc điểm dây thất | Dây tẩm steroid | Không tẩm steroid | p | |
| Ngưỡng khử cực | Ngay sau đạt máy | 0.9 µJ (0.05 -6.6 µJ) | 1.1 µJ (0.05 -25 µJ | NS |
| Sau 1 tháng | 2.4 µJ (0.05 -12.7µJ) | 6.1 µJ (0.4 to 27 µJ) | P dưới 0.01 | |
| Sau 2 năm | 1.9 µJ (0.26 -16 µJ) | 4.7 µJ (0.6 - 25 µJ | P dưới 0.01 | |
| Ngưỡng nhận cảm | Sau 1 tháng | 8 mV (4 - 31 mV) | 4 mV (0.7 - 10 mV) | P=0.02 |
| Sau 2 năm | 8 mV (4 - 31 mV) | 5.6 mV (2.8 -31 mV) | P=0.02 | |
| Đặc điểm dây nhĩ | Dây tẩm steroid | Không tẩm steroid | p | |
| Ngưỡng khử cực | Ngay sau đạt máy | 1.13 µJ (0.2 -6.5 µJ) | 2.2 µJ (0.01 -8.3 µJ | NS |
| Sau 1 tháng | 1.7 µJ (0.2 -16.1 µJ) | 4.1 µJ (1.2 -18.1 µJ) | P= 0.02. | |
* Johns JA và cộng sự [22] thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc trên 12 bệnh nhân với 23 dây điện cực có tẩm steroid cho thấy tạo nhịp thượng tâm mạc với dây điện cực tẩm steroid cho kết quả tạo nhịp và nhận cảm tốt, bệnh nhân có thể chờ đợi đến khi có thể tạo nhịp nội tâm mạc.
Như vậy, các bằng chứng trên cho thấy về mặt chức năng, dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid cho thấy có hiệu quả tốt hơn trong việc tạo nhịp so với dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid và tương đương với dây điện cực nội tâm mạc. Do đó, dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid là một giải pháp tốt giúp cải thiện đáng kể nhược điểm của vấn đề tạo nhịp thượng tâm mạc.
Ngoài ra, ưu điểm của dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid là tỷ lệ hư dây điện cực rất ít. Hư dây điện cực được định nghĩa là khi có tình trạng gãy hoặc vở vỏ bao dây điện cực, tăng ngưỡng khử cực và/ hoặc nhận cảm, kích thích cơ hoành hoặc cơ thành ngực. Một số nghiên cứu trước đây dùng dây điện cực không có tẩm steroid cho thấy tỷ lệ dây điện cực còn hoạt động sau 5 năm chỉ còn khoảng 40-70% [8][30]. Từ khi có dây điện cực thượng tẩm mạc có tẩm steroid ra đời, tỷ lệ hư dây điện cực ghi nhận giảm đáng kể.
* Tomaske M và cộng sự [13] ghi nhận ở thời điểm sau 2 năm và 5 năm tỷ lệ dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid còn hoạt động hiệu quả cao (đối với dây nhĩ là 99% và 94%, đối với dây thất là 96% và 85%). Trong suốt thời gian theo dõi (12 năm), tỷ lệ thất bại do dây điện cực không dẫn là 8%. Từ đó, tác giả đưa ra kết luận dây điện cực thượng tâm mạc dạng lưỡng cực và có tẩm steroid giúp duy trì được ngưỡng khử cực ở mức thấp và ngưỡng nhận cảm ở trong giới hạn bình thường trong suốt thời gian dài.
* Mitchell I. Cohen và cộng sự [7] đã đánh giá kết quả lâu dài của phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc trên 123 bệnh nhi, với 207 dây điện cực thượng tâm mạc. kết quả cho thấy tỷ lệ dây điện cực hoạt động tốt ở các thời điểm sau đặt máy 1, 2 và 5 năm là 96%, 90% và 74%. Tỷ lệ hư dây điện cực 16%. Thời gian trung bình xảy ra hiện tượng hư dây điện cực là 2.4±2.3 năm. Tỷ lệ dây điện cực còn hoạt động tốt sau 5 năm là 83% đối với dây điện cực thượng tâm mạc tẩm steroid và 73% đối với dây điện cực không tẩm steroid.
* Theo Beder SD [10], đối với dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid, 45% bệnh nhân có nguy cơ bị block lối thoát khi ngưỡng khử cực ở thời điểm đặt máy trên 0.9V với độ rộng xung 0.5ms. Trong 1 nghiên cứu khác trên 82 dây điện cực có tẩm steroid, tỷ lệ bị block lối thoát chỉ còn 2.4% [29].
Yếu tố nào có thể tiên đoán nguy cơ bị hư dây điện cực sớm trong tạo nhịp thượng tâm mạc được 1 số báo cáo ghi nhận. Theo Mitchell I. Cohen [7], các yếu tố như bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật tim, tuổi, cân nặng ở thời điểm cấy máy không phải là những yếu tố không ghi nhận có tiên đoán nguy cơ bị hư dây điện cực. Phương pháp phẫu thuật cho thấy có liên quan đến tỷ lệ hư dây điện cực. Dây điện cực cấy theo đường dưới mũi ức cho thấy ít bị hư dây điện cực hơn. Năng lượng khử cực ngưỡng (3.0 µJ) ở thời điểm xuất viện có thể tiên đoán nguy cơ bị hư dây điện cực với nguy cơ tương đối 2.8 (95% CI 1.2 to 6.6), P=0.02.
Từ các bằng chứng thu được cho thấy, về mặt thực hành, dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid có chức năng tương đương với dây điện cực nội tâm mạc. Do đó, có thể tạo nhịp hiệu quả trong thời gian dài bằng dây điện cực thượng tâm mạc cho đến khi cơ thể phát triển đầy đủ để có thể đặt dây điện cực nội tâm mạc.
6.2 Sử dụng chức năng tự động bắt nhịp (autocapture)
Chức năng tự động bắt nhịp giúp cho máy phát xung động khử cực trên ngưỡng khử cực khoảng 0.3V với mục đích tránh phát xung khử cực với năng lượng cao quá mức cần thiết để tiết kiệm pin. Chức năng này thường dùng trong tạo nhịp nội tâm mạc ở người lớn. Một số tác giả sử dụng chức năng này sẽ giúp làm giảm hao mòn pin cho phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc.
* Franz X. Schmid và cộng sự [12] dùng chế độ tự bắt nhịp (autocapture) ở 3 bệnh nhi sơ sinh để làm giảm hao mòn pin của máy tạo nhịp. Kết quả cho thấy, việc cài đặt chế độ autocapture ở buồng thất (chế độ autocapture chưa có ở buồng nhĩ) giúp tạo nhịp an toàn và tiết kiệm pin đáng kể.
* Urs Bauersfeld và cộng sự [15] đã dùng chế độ tự bắt nhịp (autocapture) kết hợp với dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid trên 14 trẻ em. Sau 6.5 tháng theo dõi cho thấy ngưỡng khử cực không thay đổi đáng kể khi so sánh ở thời điểm ngay sau khi đặt máy và sau 6 tháng (1.1 ± 0.3 so với 0.9 ± 0.3V). Những máy được lập trình có chế độ autocapture có thời gian sống ước đoán kéo dài hơn (trung bình 7.8 ± 1.4 năm). Không có biến chứng nào đáng kể xảy ra khi dùng chế độ autocapture này.
7. KẾT LUẬN:
Những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật cấy máy tạo nhịp thượng tâm mạc cũng như tạo ra dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid đã giúp phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc hoàn chỉnh dần những nhược điểm, giúp tạo nhịp hiệu quả trong thời gian dài đủ để cho cơ thể trẻ phát triển phù hợp cho việc tạo nhịp nội tâm mạc.Vì vậy, chỉ định tạo nhịp thượng tâm mạc không còn khu trú ở trẻ nhỏ mà có thể dùng cho trẻ lớn hơn để tránh những biến chứng như tắc mạch, huyết khối khi cố gắng đặt máy nội tâm mạc cho trẻ em.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Paul C. Gillette (1995). “Implantation technique for pediatric cardiac pacing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 4: 37-61.
2. Molina JE, Dunnigan AC, Crosson JE. Implantation of transvenous pacemakers in infants and small children. Ann Thorac Surg 1995; 59: 689-694.
3. Till JA, Jones S, Rowland E, et al. Endocardial pacing in infants and children 15 kg or less in weight: Medium term follow-up. PACE 1990; 13: 1385-1392.
4. Villafane J, Austin E. Cardiac pacing problems in infants and children: Results of a 4-year prospective study. South Med J 1993; 86: 784-788.
5. Esperer HD, Singer H, Riede FT, et al. Permanent epicardial and transvenous single- and dual-chamber cardiac pacing in children. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41: 21-27.
6. Herwig Antretter, Joshua Colvin, Ulli Schweigmann, Herbert Hangler, Daniel Hofer, Karin Dunst, Josef Margreiter, Guenther Laufer, (2003). “Special Problems Of Pacing In Children”, Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 3(1): 23-33 (2003)
7. Cohen MI, Bush DM, Vetter VL, et al (2001), “Permanent epicardial pacing in pediatric patients: Seventeen years of experience and 1200 outpatient visits”. Circulation 2001; 103: 2585-2590.
8. Jưrg S. Sachweh et al. Twenty years experience with pediatric pacing: epicardial and transvenous stimulation. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:455-461
9. Vicki L. Zeigler (1995). “Intraoperative testing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 5: 63-77.
10. Beder SD, Kuehl KS, Hopkins RA, et al. Precipitous exit block with epicardial steroid-eluting leads. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 2):2954–2957.
11. Ohmi M., Tofuhuji M., Sato K., et al. Permanent pacemaker implantation in premature infants less than 2000 grams of body weight. Ann Thorac Surg 1992;54:1223-1225.
12. Franz X. Schmid et al. Cardiac pacing in premature infants and neonates: steroid eluting leads and automatic output adaptation. Ann Thorac Surg 1999;67:1400-1402
13. Tomaske M. A 12-year experience of bipolar steroid-eluting epicardial pacing leads in children. Ann Thorac Surg. 2008 May;85(5):1704-11.
14. Horenstein MS, Hakimi M, Walters H 3rd, Karpawich PP. Chronic performance of steroid-eluting epicardial leads in a growing pediatric population: a 10-year comparison. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jul;26(7 Pt 1):1467-71.
15. Urs Bauersfeld et al. Low-energy epicardial pacing in children: the benefit of autocapture. Ann Thorac Surg 1999;68:1380-1383.
16. Williams WG, Hesslein PS, Kormos R. Exit block in children with pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 1986;4:478–489.
17. Serwer GA, Mericle JM, Armstrong BE. Epicardial ventricular pacemaker longevity in children. Am J Cardiol. 1988;61:104–106.
18. Beder SD, Kuehl KS, Hopkins RA, et al. Precipitous exit block with epicardial steroid-eluting leads. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 2):2954–2957.
19. Henglein D, Gillette PC, Shannon C, et al. Long-term follow-up of pulse-width threshold of transvenous and myo-epicardial leads. Pacing Clin Electrophysiol. 1984;7:203–214.
20. Kugler J, Monsour W, Blodgett C. Comparison of two myoepicardial pacemaker leads: follow-up in 80 children, adolescents, and young adults. Pacing Clin Electrophysiol. 1988;11:2216–2222.
21. Udink ten Cate F, Breur J, Boramanand N, et al. Endocardial and epicardial steroid lead pacing in the neonatal and pediatric age group. Heart 2002; 88: 392-396.
22. Johns JA, Fish FA, Burger JD, et al. Steroid-eluting epicardial pacing leads in pediatric patients: encouraging early results. J Am Coll Cardiol. 1992;20:395–401.
23. Ramesh VA, Gaynor JW, Shah MJ, et al. Comparison of left and right atrial epicardial pacing in patients with congenital heart disease. Ann Thorac Surg. 1999;68:2314–2319.
24. Hamilton R., Gow R., Bahoric B., Griffiths J., Freedom R., Williams W. Steroid-eluting epicardial leads in pediatrics. PACE 1991;14:2066-2072.
25. Bauersfeld U., Schưnbeck M., Candinas R., Von Sgesser L., Turina M. Initial experiences with a new steroid-eluting bipolar epicardial pacing lead. European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology 1996;6:222.
26. Schller H, Lindgren A. Principles and utility of autocapture. VI Asian-Pacific Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology 1997. Oct 25–28, 1998, New Delhi, India. Bologna: Monduzzi, 1997:187–92.
27. Clarke M., Liu B., Schller H. Automatic adjustment of pacemaker stimulation output correlated with continuously monitored capture thresholds. PACE 1998;21:1567-1575.
28. Horenstein Dodge-Khatami A, Johnsrude CL, Backer CL, Deal BJ, Strasberger J, Mavroudis C. A comparison of steroid-eluting epicardial versus transvenous pacing leads in children. : J Card Surg. 2000 Sep-Oct;15(5):323-9
29. Cutler NG, Karpawich PP, Cavitt D, et al. Steroid-eluting epicardial pacing thresholds: 6-year experience of pacing thresholds in a growing pediatric population. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 1):2943–2948.
30. Kratz JM, Gillette PC, Crawford FA, et al. Atrioventricular pacing in congenital heart disease. Ann Thorac Surg. 1992;54:485–489.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net
Thống kê truy cập
