Tăng huyết áp ở người Châu Á
ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM
Viện Tim TP.HCM
ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP ĐỐI VỚI NGƯỜI CHÂU Á
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của các hội chuyên khoa luôn nhấn mạnh là tăng huyết áp không được kiểm soát tốt làm tăng nguy cơ bị các biến cố mạch vành nặng và đột quị 1,2. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu dịch tễ làm cơ sở để đưa ra kết luận này đã được tiến hành tại Hoa Kỳ và các nước Châu Âu 3-5. Ở dân số Châu Á, đặc biệt là vùng Đông Á, cho đến gần đây vẫn chưa có nhiều thông tin về ảnh hưởng bất lợi của tăng huyết áp.
Năm 1999 nhiều nhóm nghiên cứu ở các quốc gia thuộc khu vực Châu Á – Thái Bình Dương đã quyết định cộng tác với nhau để tiến hành một chương trình nghiên cứu có qui mô cả khu vực mang tên Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (viết tắt là APCSC). Mục tiêu của APCSC là xác định liệu các yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ tim mạch ở dân số Âu Mỹ (tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường v.v…) có làm tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng ở người vùng Châu Á – Thái Bình Dương hay không.
Năm 2003 nhánh huyết áp của APCSC được công bố và cung cấp những thông tin hết sức quan trọng đối với các thầy thuốc trong khu vực. Trong nhánh nghiên cứu này, các tác giả đã tập hợp số liệu từ tất cả các nghiên cứu dịch tễ thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: (1) Dân số nghiên cứu thuộc vùng Châu Á – Thái Bình Dương; (2) Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu đoàn hệ tiền cứu; (3) Có ít nhất 5.000 người-năm theo dõi; (4) Ngày sinh (hoặc tuổi), giới và huyết áp được ghi nhận từ đầu 6. Các biến cố dùng để đánh giá dự hậu gồm đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết và chết do nguyên nhân tim mạch. Trong phần thống kê, hồi qui Cox được dùng để đánh giá ảnh hưởng của huyết áp tâm thu trên tần suất biến cố sau khi đã hiệu chỉnh theo các yếu tố nguy cơ khác.
Các tác giả đã tập hợp được số liệu của 37 nghiên cứu đoàn hệ: 14 nghiên cứu ở Trung Quốc lục địa, 12 nghiên cứu ở Nhật, 2 nghiên cứu ở Đài Loan, 1 nghiên cứu ở Hong Kong, 2 nghiên cứu ở Singapore, 1 nghiên cứu ở Hàn Quốc, 1 nghiên cứu ở New Zealand và 4 nghiên cứu ở Úc. Tổng số người tham gia là 425.325 và tổng số người-năm theo dõi là 3.016.553 (thời gian theo dõi trung bình là 7,1 năm). Tuổi trung bình của những người tham gia là 47, có 43% là nữ. Những người tham gia từ Úc và New Zealand (chủng tộc da trắng) chiếm tỉ lệ 17%.
Kết quả APCSC cho thấy có một mối tương quan tuyến tính liên tục giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ bị cả 3 biến cố đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết và chết do nguyên nhân tim mạch. Mối tương quan này được quan sát đến mức huyết áp tâm thu thấp nhất là 115 mm Hg. Ở các lứa tuổi dưới 60, 60-69 và ³ 70, ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, mức giảm nguy cơ đột quị lần lượt là 54% (KTC 95% 53-56%), 36% (34-38%) và 25% (22-28%) và mức giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim lần lượt là 46% (43-49%), 24% (21-28%) và 16% (13-20%). Các mức giảm nguy cơ này tương tự ở nam và nữ.
Các tác giả cũng đã so sánh ảnh hưởng của huyết áp tâm thu đối với nguy cơ đột quị và tử vong tim mạch của người Châu Á và người Úc-New Zealand. Kết quả phân tích cho thấy tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị ở người Châu Á rõ hơn ở người Úc-New Zealand: Ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, nguy cơ đột quị giảm 41% (40-42%) ở người Châu Á và 30% (22-37%) ở người Úc-New Zealand. Người Châu Á chết do nguyên nhân tim mạch ở tuổi trung bình 70, còn người Úc-New Zealand chết do nguyên nhân tim mạch ở tuổi trung bình 75. Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, các tác giả ghi nhận ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch giảm 30% (29-31%) ở người Châu Á và giảm 28% (17-38%) ở người Úc-New Zealand. Có một khác biệt rất đáng ghi nhận giữa 2 nhóm chủng tộc là ở người Châu Á tỉ lệ chết do đột quị cao hơn tỉ lệ chết do bệnh mạch vành, trong khi ở người Úc-New Zealand tỉ lệ chết do bệnh mạch vành cao hơn tỉ lệ chết do đột quị.
Kết quả APCSC cung cấp 2 thông tin rất quan trọng. Thông tin thứ nhất là ở người Châu Á tăng huyết áp cũng có ảnh hưởng xấu trên dự hậu, làm tăng nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch nặng giống như ở người Âu-Mỹ. Thông tin thứ hai là ở người Châu Á tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị và chết do đột quị nhiều hơn so với ở người chủng tộc da trắng.
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của các hội chuyên khoa luôn nhấn mạnh là tăng huyết áp không được kiểm soát tốt làm tăng nguy cơ bị các biến cố mạch vành nặng và đột quị 1,2. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu dịch tễ làm cơ sở để đưa ra kết luận này đã được tiến hành tại Hoa Kỳ và các nước Châu Âu 3-5. Ở dân số Châu Á, đặc biệt là vùng Đông Á, cho đến gần đây vẫn chưa có nhiều thông tin về ảnh hưởng bất lợi của tăng huyết áp.
Năm 1999 nhiều nhóm nghiên cứu ở các quốc gia thuộc khu vực Châu Á – Thái Bình Dương đã quyết định cộng tác với nhau để tiến hành một chương trình nghiên cứu có qui mô cả khu vực mang tên Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (viết tắt là APCSC). Mục tiêu của APCSC là xác định liệu các yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ tim mạch ở dân số Âu Mỹ (tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường v.v…) có làm tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng ở người vùng Châu Á – Thái Bình Dương hay không.
Năm 2003 nhánh huyết áp của APCSC được công bố và cung cấp những thông tin hết sức quan trọng đối với các thầy thuốc trong khu vực. Trong nhánh nghiên cứu này, các tác giả đã tập hợp số liệu từ tất cả các nghiên cứu dịch tễ thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: (1) Dân số nghiên cứu thuộc vùng Châu Á – Thái Bình Dương; (2) Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu đoàn hệ tiền cứu; (3) Có ít nhất 5.000 người-năm theo dõi; (4) Ngày sinh (hoặc tuổi), giới và huyết áp được ghi nhận từ đầu 6. Các biến cố dùng để đánh giá dự hậu gồm đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết và chết do nguyên nhân tim mạch. Trong phần thống kê, hồi qui Cox được dùng để đánh giá ảnh hưởng của huyết áp tâm thu trên tần suất biến cố sau khi đã hiệu chỉnh theo các yếu tố nguy cơ khác.
Các tác giả đã tập hợp được số liệu của 37 nghiên cứu đoàn hệ: 14 nghiên cứu ở Trung Quốc lục địa, 12 nghiên cứu ở Nhật, 2 nghiên cứu ở Đài Loan, 1 nghiên cứu ở Hong Kong, 2 nghiên cứu ở Singapore, 1 nghiên cứu ở Hàn Quốc, 1 nghiên cứu ở New Zealand và 4 nghiên cứu ở Úc. Tổng số người tham gia là 425.325 và tổng số người-năm theo dõi là 3.016.553 (thời gian theo dõi trung bình là 7,1 năm). Tuổi trung bình của những người tham gia là 47, có 43% là nữ. Những người tham gia từ Úc và New Zealand (chủng tộc da trắng) chiếm tỉ lệ 17%.
Kết quả APCSC cho thấy có một mối tương quan tuyến tính liên tục giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ bị cả 3 biến cố đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết và chết do nguyên nhân tim mạch. Mối tương quan này được quan sát đến mức huyết áp tâm thu thấp nhất là 115 mm Hg. Ở các lứa tuổi dưới 60, 60-69 và ³ 70, ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, mức giảm nguy cơ đột quị lần lượt là 54% (KTC 95% 53-56%), 36% (34-38%) và 25% (22-28%) và mức giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim lần lượt là 46% (43-49%), 24% (21-28%) và 16% (13-20%). Các mức giảm nguy cơ này tương tự ở nam và nữ.
Các tác giả cũng đã so sánh ảnh hưởng của huyết áp tâm thu đối với nguy cơ đột quị và tử vong tim mạch của người Châu Á và người Úc-New Zealand. Kết quả phân tích cho thấy tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị ở người Châu Á rõ hơn ở người Úc-New Zealand: Ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, nguy cơ đột quị giảm 41% (40-42%) ở người Châu Á và 30% (22-37%) ở người Úc-New Zealand. Người Châu Á chết do nguyên nhân tim mạch ở tuổi trung bình 70, còn người Úc-New Zealand chết do nguyên nhân tim mạch ở tuổi trung bình 75. Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, các tác giả ghi nhận ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch giảm 30% (29-31%) ở người Châu Á và giảm 28% (17-38%) ở người Úc-New Zealand. Có một khác biệt rất đáng ghi nhận giữa 2 nhóm chủng tộc là ở người Châu Á tỉ lệ chết do đột quị cao hơn tỉ lệ chết do bệnh mạch vành, trong khi ở người Úc-New Zealand tỉ lệ chết do bệnh mạch vành cao hơn tỉ lệ chết do đột quị.
Kết quả APCSC cung cấp 2 thông tin rất quan trọng. Thông tin thứ nhất là ở người Châu Á tăng huyết áp cũng có ảnh hưởng xấu trên dự hậu, làm tăng nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch nặng giống như ở người Âu-Mỹ. Thông tin thứ hai là ở người Châu Á tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị và chết do đột quị nhiều hơn so với ở người chủng tộc da trắng.
Hình 1: Phần trên : Tương quan giữa huyết áp tâm thu với nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch ở người Châu Á (Asia) và người Úc-New Zealand (Australasia). Phần dưới : Tỉ lệ chết do đột quị (total stroke, cột màu trắng), do bệnh mạch vành (ischaemic heart disease, cột sọc) và do các nguyên nhân tim mạch khác (other cardiovascular, cột màu đen).
LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỐI VỚI NGƯỜI CHÂU Á
Đa số các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị tăng huyết áp được thực hiện tại các nước Âu Mỹ.
Một trong những nghiên cứu lớn đầu tiên có sự tham gia của đông đảo bệnh nhân tăng huyết áp ở Châu Á là PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) 7. PROGRESS là một thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả phòng ngừa đột quị tái phát của thuốc ức chế men chuyển perindopril (có thể kèm lợi tiểu) ở 6.105 người đã từng bị đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (gần 50% trong số này có huyết áp tâm thu ³ 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu ³ 90 mm Hg). Kết quả cho thấy phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu giảm rất có ý nghĩa nguy cơ đột quị tái phát (mức giảm 28%, p dưới 0,0001). Trong PROGRESS có sự tham gia của 1.520 bệnh nhân Trung Quốc và 815 bệnh nhân Nhật. Rodgers và cộng sự đã thực hiện một phân tích đánh giá hiệu quả hạ huyết áp và ngăn ngừa các biến cố tim mạch của phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu ở 2 nhóm chủng tộc (nhóm Châu Á gồm những bệnh nhân Trung Quốc và Nhật và nhóm da trắng gồm những bệnh nhân Châu Âu, Úc và New Zealand). Theo phân tích này, phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu có tác dụng hạ huyết áp ở người Châu Á mạnh hơn so với ở người da trắng (mức hạ 10,29/4,58 mm Hg so với 8,12/3,59 mm Hg, p = 0,01). Điểm đáng lưu ý nhất là ở người Châu Á, phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu giảm nguy cơ đột quị và biến cố tim mạch nặng nhiều hơn so với ở người da trắng (nguy cơ đột quị giảm 39% ở người Châu Á và 22% ở người da trắng, nguy cơ biến cố tim mạch nặng giảm 38% ở người Châu Á và 20% ở người da trắng) 8.
Một thử nghiệm lâm sàng công bố gần đây cho thấy thuốc chẹn thụ thể angiotensin có ảnh hưởng thuận lợi đối với bệnh nhân tăng huyết áp người Nhật, giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị, đau thắt ngực và suy tim 9.
Trong các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp, nhóm được nghiên cứu nhiều nhất ở người Châu Á là nhóm thuốc chẹn canxi (bảng 1). Ngay từ năm 1996 đã có thử nghiệm lâm sàng STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly) được công bố cho thấy thuốc chẹn canxi nifedipine giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị và rối loạn nhịp nặng của bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi 10. Đến năm 1998 kết quả của nghiên cứu Syst-China (Systolic Hypertension in China) được công bố. Trong nghiên cứu này, 2.394 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc (tâm thu 160-219 mm Hg và tâm trương dưới 95 mm Hg) tuổi ³ 60 được phân ngẫu nhiên cho dùng nitrendipine 10-40 mg/ngày (có thể phối hợp thêm captopril và lợi tiểu hydrochlorothiazide) hoặc placebo, thời gian theo dõi trung vị là 3 năm 11. Kết quả Syst-China cho thấy điều trị bằng thuốc hạ huyết áp giảm rất có ý nghĩa nguy cơ đột quị và tử vong do mọi nguyên nhân lẫn tử vong tim mạch (bảng 1).
Cả STONE lẫn Syst-China đều cho thấy điều trị người bệnh tăng huyết áp Châu Á bằng thuốc chẹn canxi rất có lợi. Tuy nhiên 2 nghiên cứu này có một số nhược điểm liên quan với thiết kế và đều so sánh một thuốc chẹn canxi với placebo chứ không phải với điều trị chứng. Mặt khác, mức huyết áp đạt được với thuốc chẹn canxi trong STONE và Syst-China vẫn còn cao so với các khuyến cáo hiện nay (mức huyết áp tâm thu trung bình đạt được là khoảng 150 mm Hg). Phải đợi đến khi nghiên cứu FEVER được công bố y giới mới có bằng chứng thực sự thuyết phục về lợi ích của thuốc chẹn canxi ở người bệnh tăng huyết áp Châu Á.
Đa số các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị tăng huyết áp được thực hiện tại các nước Âu Mỹ.
Một trong những nghiên cứu lớn đầu tiên có sự tham gia của đông đảo bệnh nhân tăng huyết áp ở Châu Á là PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) 7. PROGRESS là một thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả phòng ngừa đột quị tái phát của thuốc ức chế men chuyển perindopril (có thể kèm lợi tiểu) ở 6.105 người đã từng bị đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (gần 50% trong số này có huyết áp tâm thu ³ 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu ³ 90 mm Hg). Kết quả cho thấy phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu giảm rất có ý nghĩa nguy cơ đột quị tái phát (mức giảm 28%, p dưới 0,0001). Trong PROGRESS có sự tham gia của 1.520 bệnh nhân Trung Quốc và 815 bệnh nhân Nhật. Rodgers và cộng sự đã thực hiện một phân tích đánh giá hiệu quả hạ huyết áp và ngăn ngừa các biến cố tim mạch của phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu ở 2 nhóm chủng tộc (nhóm Châu Á gồm những bệnh nhân Trung Quốc và Nhật và nhóm da trắng gồm những bệnh nhân Châu Âu, Úc và New Zealand). Theo phân tích này, phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu có tác dụng hạ huyết áp ở người Châu Á mạnh hơn so với ở người da trắng (mức hạ 10,29/4,58 mm Hg so với 8,12/3,59 mm Hg, p = 0,01). Điểm đáng lưu ý nhất là ở người Châu Á, phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu giảm nguy cơ đột quị và biến cố tim mạch nặng nhiều hơn so với ở người da trắng (nguy cơ đột quị giảm 39% ở người Châu Á và 22% ở người da trắng, nguy cơ biến cố tim mạch nặng giảm 38% ở người Châu Á và 20% ở người da trắng) 8.
Một thử nghiệm lâm sàng công bố gần đây cho thấy thuốc chẹn thụ thể angiotensin có ảnh hưởng thuận lợi đối với bệnh nhân tăng huyết áp người Nhật, giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị, đau thắt ngực và suy tim 9.
Trong các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp, nhóm được nghiên cứu nhiều nhất ở người Châu Á là nhóm thuốc chẹn canxi (bảng 1). Ngay từ năm 1996 đã có thử nghiệm lâm sàng STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly) được công bố cho thấy thuốc chẹn canxi nifedipine giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị và rối loạn nhịp nặng của bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi 10. Đến năm 1998 kết quả của nghiên cứu Syst-China (Systolic Hypertension in China) được công bố. Trong nghiên cứu này, 2.394 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc (tâm thu 160-219 mm Hg và tâm trương dưới 95 mm Hg) tuổi ³ 60 được phân ngẫu nhiên cho dùng nitrendipine 10-40 mg/ngày (có thể phối hợp thêm captopril và lợi tiểu hydrochlorothiazide) hoặc placebo, thời gian theo dõi trung vị là 3 năm 11. Kết quả Syst-China cho thấy điều trị bằng thuốc hạ huyết áp giảm rất có ý nghĩa nguy cơ đột quị và tử vong do mọi nguyên nhân lẫn tử vong tim mạch (bảng 1).
Cả STONE lẫn Syst-China đều cho thấy điều trị người bệnh tăng huyết áp Châu Á bằng thuốc chẹn canxi rất có lợi. Tuy nhiên 2 nghiên cứu này có một số nhược điểm liên quan với thiết kế và đều so sánh một thuốc chẹn canxi với placebo chứ không phải với điều trị chứng. Mặt khác, mức huyết áp đạt được với thuốc chẹn canxi trong STONE và Syst-China vẫn còn cao so với các khuyến cáo hiện nay (mức huyết áp tâm thu trung bình đạt được là khoảng 150 mm Hg). Phải đợi đến khi nghiên cứu FEVER được công bố y giới mới có bằng chứng thực sự thuyết phục về lợi ích của thuốc chẹn canxi ở người bệnh tăng huyết áp Châu Á.
Bảng 1: Tóm tắt các thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả của thuốc chẹn canxi ở người bệnh tăng huyết áp Châu Á.
| Thử nghiệm (năm) | Số bệnh nhân, nơi thực hiện | Đặc điểm bệnh nhân | So sánh | Kết quả |
| STONE (1996) | 1632 người, thành phố Thượng Hải | Tuổi 60-79, HA tâm thu trên 160 mm Hg hoặc HA tâm trương trên 90 mm Hg | Nifedipine 20-60 mg/ngày so với placebo | Nifedipine giảm 66% nguy cơ đột quị và rối loạn nhịp nặng |
| Syst-China (1998) | 2394 người, 31 trung tâm toàn Trung Quốc | Tuổi ≥ 60, HA tâm thu 160-219 mm Hg và HA tâm trương dưới 95 mm Hg | Nitrendipine 10-40 mg/ngày so với placebo | Nitrendipine giảm 38% đột quị, 39% tử vong do mọi nguyên nhân, 39% tử vong tim mạch |
| FEVER (2005) | 9711 người, 109 trung tâm toàn Trung Quốc | Tuổi 50-79, có yếu tố nguy cơ hoặc bệnh tim mạch, HA tâm thu 140-180 mm Hg hoặc HA tâm trương 90-100 mm Hg (với HCTZ 12,5 mg/ngày) | Felodipine 5 mg/ngày so với điều trị chứng (HA mục tiêu dưới 160/95 mm Hg) | Felodipine giảm 27% đột quị, 31% tử vong do mọi nguyên nhân, 33% tử vong tim mạch, 27% toàn bộ các biến cố tim mạch |
NGHIÊN CỨU FEVER
Thử nghiệm lâm sàng lớn nhất từ trước đến nay trên bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á là FEVER (Felodipine Event Reduction) 13. Khác với STONE và Syst-China chỉ tuyển bệnh nhân ³ 60 tuổi, FEVER tuyển những bệnh nhân tăng huyết áp tuổi 50-79. Tiêu chuẩn chọn bệnh đối với những người tuổi 50-60 là có tiền sử biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim hoặc đột quị trên 6 tháng, đau thắt ngực ổn định hoặc bằng chứng lâm sàng bệnh mạch vành, suy tim NYHA II, bệnh động mạch ngoại vi, cơn thiếu máu não thoáng qua) hoặc có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch (nam giới, hút thuốc, cholesterol toàn phần ³ 220 mg/dl hoặc đang dùng thuốc hạ lipid máu, phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon trên điện tim, đạm niệu, chỉ số khối cơ thể trên 27 kg/m2). Tiêu chuẩn chọn bệnh đối với những người trên 60 tuổi là có ít nhất một biến cố hoặc một yếu tố nguy cơ. Tiêu chuẩn loại trừ là đột quị hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng, tăng huyết áp thứ phát, đau thắt ngực không ổn định, bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim nặng, creatinin huyết thanh trên 2,0 mg/dl, bệnh thống phong, đái tháo đường không được kiểm soát (đường huyết đói trên 180 mg/dl), bệnh phổi hoặc gan nặng, chống chỉ định với các thuốc nghiên cứu và không muốn hợp tác với nhân viên y tế.
Bệnh nhân được đưa vào giai đoạn tầm soát nếu có huyết áp tâm thu £ 210 mm Hg và huyết áp tâm trương £ 115 mm Hg (nếu đang được điều trị) hoặc có huyết áp tâm thu 160-210 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 95-115 mm Hg (nếu chưa được điều trị). Bệnh nhân được cho dùng hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày trong 6 tuần. Sau 6 tuần, những người có huyết áp tâm thu 140-180 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 90-100 mm Hg được phân ngẫu nhiên cho dùng felodipine 5 mg/ngày hoặc placebo. Nếu trong 2 lần tái khám liên tiếp huyết áp của bệnh nhân không dưới 160/95 mm Hg, bác sĩ điều trị có thể dùng thêm 12,5 mg hydrochlorothiazide nữa và những thuốc hạ huyết áp khác ngoài chẹn canxi.
Tổng cộng có 9.711 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng felodipine (n = 4.841) hoặc placebo (n = 4.870). Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân được nêu trên bảng 2. Tiêu chí đánh giá chính của FEVER là đột quị gây chết hoặc không. Các tiêu chí đánh giá phụ gồm: (1) toàn bộ các biến cố tim mạch (chết do bệnh tim mạch, đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết, phình bóc tách động mạch chủ, suy tim tăng nặng, can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu mạch vành, can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu động mạch ngoại vi, creatinin huyết thanh = 4,0 mg/dl); (2) toàn bộ các biến cố tim (chết do bệnh tim mạch, đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết, suy tim tăng nặng, can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu mạch vành); (3) chết do mọi nguyên nhân.
Thử nghiệm lâm sàng lớn nhất từ trước đến nay trên bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á là FEVER (Felodipine Event Reduction) 13. Khác với STONE và Syst-China chỉ tuyển bệnh nhân ³ 60 tuổi, FEVER tuyển những bệnh nhân tăng huyết áp tuổi 50-79. Tiêu chuẩn chọn bệnh đối với những người tuổi 50-60 là có tiền sử biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim hoặc đột quị trên 6 tháng, đau thắt ngực ổn định hoặc bằng chứng lâm sàng bệnh mạch vành, suy tim NYHA II, bệnh động mạch ngoại vi, cơn thiếu máu não thoáng qua) hoặc có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch (nam giới, hút thuốc, cholesterol toàn phần ³ 220 mg/dl hoặc đang dùng thuốc hạ lipid máu, phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon trên điện tim, đạm niệu, chỉ số khối cơ thể trên 27 kg/m2). Tiêu chuẩn chọn bệnh đối với những người trên 60 tuổi là có ít nhất một biến cố hoặc một yếu tố nguy cơ. Tiêu chuẩn loại trừ là đột quị hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng, tăng huyết áp thứ phát, đau thắt ngực không ổn định, bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim nặng, creatinin huyết thanh trên 2,0 mg/dl, bệnh thống phong, đái tháo đường không được kiểm soát (đường huyết đói trên 180 mg/dl), bệnh phổi hoặc gan nặng, chống chỉ định với các thuốc nghiên cứu và không muốn hợp tác với nhân viên y tế.
Bệnh nhân được đưa vào giai đoạn tầm soát nếu có huyết áp tâm thu £ 210 mm Hg và huyết áp tâm trương £ 115 mm Hg (nếu đang được điều trị) hoặc có huyết áp tâm thu 160-210 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 95-115 mm Hg (nếu chưa được điều trị). Bệnh nhân được cho dùng hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày trong 6 tuần. Sau 6 tuần, những người có huyết áp tâm thu 140-180 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 90-100 mm Hg được phân ngẫu nhiên cho dùng felodipine 5 mg/ngày hoặc placebo. Nếu trong 2 lần tái khám liên tiếp huyết áp của bệnh nhân không dưới 160/95 mm Hg, bác sĩ điều trị có thể dùng thêm 12,5 mg hydrochlorothiazide nữa và những thuốc hạ huyết áp khác ngoài chẹn canxi.
Tổng cộng có 9.711 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng felodipine (n = 4.841) hoặc placebo (n = 4.870). Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân được nêu trên bảng 2. Tiêu chí đánh giá chính của FEVER là đột quị gây chết hoặc không. Các tiêu chí đánh giá phụ gồm: (1) toàn bộ các biến cố tim mạch (chết do bệnh tim mạch, đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết, phình bóc tách động mạch chủ, suy tim tăng nặng, can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu mạch vành, can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu động mạch ngoại vi, creatinin huyết thanh = 4,0 mg/dl); (2) toàn bộ các biến cố tim (chết do bệnh tim mạch, đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết, suy tim tăng nặng, can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu mạch vành); (3) chết do mọi nguyên nhân.
Bảng 2: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân tham gia FEVER.
|
| Felodipine (n = 4841) | Placebo (n = 4870) |
| Giới nam (%) | 2983 (61,8) | 2937 (60,5) |
| Tuổi (năm) | 61,5 ± 7,1 | 61,5 ± 7,2 |
| Chỉ số khối cơ thể (kg/m2) | 26,2 ± 3,4 | 26,3 ± 3,3 |
| HA tâm thu (mm Hg) | 154,2 ± 12,2 | 154,4 ± 12,0 |
| HA tâm trương (mm Hg) | 91,0 ± 7,2 | 91,3 ± 7,1 |
| Tần số tim (nhát/phút) | 76,4 ± 8,2 | 76,3 ± 8,3 |
| Hút thuốc (%) | 1442 (29,8) | 1384 (28,5) |
| Tăng cholesterol (%) | 1187 (24,5) | 1181 (24,3) |
| Đái tháo đường (%) | 546 (11,3) | 695 (14,3) |
| Phì đại thất trái (%) | 521 (10,8) | 548 (11,3) |
| Đạm niệu (%) | 95 (2,0) | 100 (2,1) |
| Chỉ số khối cơ thể trên 27 kg/m2 | 1997 (41,3) | 1948 (40,3) |
| Tiền sử đột quị (%) | 685 (14,2) | 753 (15,5) |
| Tiền sử nhồi máu cơ tim (%) | 102 (2,1) | 81 (1,7) |
| Đau thắt ngực hoặc bệnh mạch vành (%) | 646 (13,3) | 672 (13,8) |
| Tiền sử suy tim (%) | 298 (6,2) | 316 (6,5) |
| Tiền sử bệnh động mạch ngoại vi (%) | 21 (0,4) | 27 (0,6) |
| Tiền sử thiếu máu não thoáng qua (%) | 487 (10,1) | 517 (10,7) |
Thời gian theo dõi trung bình là 40 tháng. Tỉ lệ không phải dùng thêm thuốc hạ huyết áp (để kiểm soát huyết áp dưới 160/95 mm Hg) của nhóm felodipine cao hơn so với nhóm placebo (66,1% so với 57,7%, p dưới 0,001). Tỉ lệ dùng thêm các thuốc lợi tiểu, chẹn bêta, chẹn alpha và ức chế men chuyển ở nhóm placebo đều cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm felodipine. Mặc dù vậy, huyết áp của nhóm felodipine được kiểm soát tốt hơn so với nhóm placebo: Vào lúc chấm dứt nghiên cứu huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình của nhóm felodipine là 138,1/82,3 mm Hg (độ lệch chuẩn 11,6/7,3) và của nhóm placebo là 141,6/83,9 mm Hg (độ lệch chuẩn 12,2/7,7). Trong suốt thời gian nghiên cứu, huyết áp của nhóm felodipine thấp hơn trung bình 4,2/2,1 mm Hg so với nhóm placebo.
Kết quả FEVER cho thấy điều trị bằng felodipine giảm 27% (p = 0,001) đột quị gây chết hoặc không (hình 2). Cả 3 tiêu chí đánh giá phụ đều giảm có ý nghĩa ở nhóm felodipine: Toàn bộ các biến cố tim mạch giảm 27% (p dưới 0,001), toàn bộ các biến cố tim giảm 35% (p = 0,012) và tử vong do mọi nguyên nhân giảm 31% (p = 0,006) .
Kết quả FEVER cho thấy điều trị bằng felodipine giảm 27% (p = 0,001) đột quị gây chết hoặc không (hình 2). Cả 3 tiêu chí đánh giá phụ đều giảm có ý nghĩa ở nhóm felodipine: Toàn bộ các biến cố tim mạch giảm 27% (p dưới 0,001), toàn bộ các biến cố tim giảm 35% (p = 0,012) và tử vong do mọi nguyên nhân giảm 31% (p = 0,006) .
Hình 2: Tần suất dồn đột quị của nhóm felodipine (đường dưới) và nhóm felodipine (đường trên).
Hình 3: Ảnh hưởng của felodipine trên các biến cố lâm sàng quan trọng trong nghiên cứu FEVER.
Tần suất đái tháo đường mới mắc của 2 nhóm tương tự nhau. Có một điều rất đáng chú ý là tần suất ung thư mới mắc của bệnh nhân dùng felodipine thấp hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân dùng placebo (hình 3). Điều này cho phép xua tan mối lo ngại về khả năng gây ung thư của thuốc chẹn canxi đã được đề cập trong y văn trước khi kết quả FEVER được công bố.
Đa số các phản ứng ngoại ý có tần suất tương đương ở 2 nhóm, trừ 2 phản ứng bừng mặt và phù mắt cá có tần suất cao hơn ở nhóm felodipine.
NGHIÊN CỨU HOT-CHINA
FEVER đã chứng minh một cách hết sức thuyết phục là phối hợp felodipine liều thấp với lợi tiểu thiazide liều thấp giúp kiểm soát hữu hiệu huyết áp và ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á. Tuy nhiên có một câu hỏi được đặt ra là có cần thiết phải khởi trị bằng lợi tiểu thiazide liều thấp trước khi bắt đầu dùng thuốc chẹn canxi (giống như trong FEVER) hay không. Nghiên cứu HOT-CHINA đã được thiết kế nhằm làm rõ vấn đề này. Tham gia HOT-CHINA có 53.040 bệnh nhân tăng huyết áp từ 148 thành phố của Trung Quốc. Bệnh nhân được điều trị theo một qui trình gồm 5 bước như trong nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) (bảng 3). Mỗi bước kéo dài 2 tuần, nếu sau 2 tuần huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa đạt được mức dưới 140/90 mm Hg thì bệnh nhân được chuyển sang bước kế tiếp. Tổng thời gian nghiên cứu là 10 tuần.
Đa số các phản ứng ngoại ý có tần suất tương đương ở 2 nhóm, trừ 2 phản ứng bừng mặt và phù mắt cá có tần suất cao hơn ở nhóm felodipine.
NGHIÊN CỨU HOT-CHINA
FEVER đã chứng minh một cách hết sức thuyết phục là phối hợp felodipine liều thấp với lợi tiểu thiazide liều thấp giúp kiểm soát hữu hiệu huyết áp và ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á. Tuy nhiên có một câu hỏi được đặt ra là có cần thiết phải khởi trị bằng lợi tiểu thiazide liều thấp trước khi bắt đầu dùng thuốc chẹn canxi (giống như trong FEVER) hay không. Nghiên cứu HOT-CHINA đã được thiết kế nhằm làm rõ vấn đề này. Tham gia HOT-CHINA có 53.040 bệnh nhân tăng huyết áp từ 148 thành phố của Trung Quốc. Bệnh nhân được điều trị theo một qui trình gồm 5 bước như trong nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) (bảng 3). Mỗi bước kéo dài 2 tuần, nếu sau 2 tuần huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa đạt được mức dưới 140/90 mm Hg thì bệnh nhân được chuyển sang bước kế tiếp. Tổng thời gian nghiên cứu là 10 tuần.
Bảng 3: Các bước để kiểm soát huyết áp trong nghiên cứu HOT-CHINA.
| Bước 1 | Felodipine 5 mg/ngày |
| Bước 2 | Felodipine 5 mg/ngày + metoprolol 25 mg x 2/ngày hoặc ức chế men chuyển liều thấp |
| Bước 3 | Felodipine 10 mg/ngày + metoprolol 25 mg x 2/ngày hoặc ức chế men chuyển liều thấp |
| Bước 4 | Felodipine 10 mg/ngày + metoprolol 50 mg x 2/ngày hoặc ức chế men chuyển liều gấp đôi |
| Bước 5 | Bước 4 + metoprolol hoặc ức chế men chuyển liều thấp (thuốc chưa được dùng trong bước 4) hoặc lợi tiểu |
Hình 4: Thay đổi của huyết áp tâm thu (đường trên cùng, đơn vị mm Hg), huyết áp tâm trương (đường giữa, đơn vị mm Hg) và tần số tim (đường dưới cùng, đơn vị nhát/phút) trong nghiên cứu HOT-CHINA.
Kết quả HOT-CHINA cho thấy huyết áp của bệnh nhân tham gia giảm rõ rệt trong quá trình theo dõi : Từ mức ban đầu 164,8/98,3 mm Hg (độ lệch chuẩn 15,8/10,1 mm Hg) huyết áp giảm xuống 133,6/80,9 mm Hg (độ lệch chuẩn 9,6/6,6 mm Hg) sau 10 tuần điều trị (hình 4). Tỉ lệ bệnh nhân có huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mm Hg sau 10 tuần là 87%. Tần suất tác dụng phụ rất thấp (1,2%) và không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận. Điểm đáng lưu ý là có hơn 51% bệnh nhân được kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mm Hg ở bước 2, tức là chỉ với felodipine 5 mg/ngày ± metoprolol hoặc ức chế men chuyển liều thấp.Như vậy, HOT-CHINA chứng tỏ hoàn toàn có thể khởi trị bằng thuốc chẹn canxi liều thấp để kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á.
Các nghiên cứu nêu trên, dù còn chưa nhiều, đã góp phần quan trọng vào việc tìm hiểu hiệu quả của các nhóm thuốc và phối hợp thuốc khác nhau trong điều trị tăng huyết áp ở người Châu Á. Chúng ta hy vọng trong thời gian sắp tới sẽ có thêm những nghiên cứu về điều trị tăng huyết áp được thực hiện ở Châu Á, đặc biệt là ở các nước Đông Á khác ngoài Trung Quốc, để có thông tin đầy đủ hơn về vấn đề hết sức quan trọng, có liên quan trực tiếp với thực hành hàng ngày này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.
2) Mancia G, De Backer G, Dominizak A, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
3) MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-774.
4) Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 45.000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346:1647-1653.
5) Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
6) Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region. J Hypertens 2003;21:707-716.
7) PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.
8) Rodgers A, Chapman N, Woodward M, et al, on behalf of the PROGRESS Collaborative Group. Perindopril-based blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: consistency of benefits by age, sex and region. J Hypertens 2004;22:653-659.
9) Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M, et al, for the Jikei Heart Study group. Valsartan in a japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007;369:1431-1439.
10) Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens 1996;14:1237-1245.
11) Liu L, Wang JG, Gong L, et al, for the Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998;16:1823-1829.
12) Liu L, Zhang Y, Liu G, et al, for the FEVER study group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157-2172.
Liu L, Zhang W, Hao J, et al, on behalf of HOT-CHINA Working Group. The efficacy and safety study on sustained release felodipine in blood pressure lowering treatment. Chin J Cardiol 2004;32:1-5.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net
Thống kê truy cập
