My Blog

MỞ ĐẦU

Trước đây một số nhà nghiên cứu có khuynh hướng so sánh đối đầu điều trị nội khoa với can thiệp mạch vành qua da trong điều trị đau thắt ngực ổn định. Thực tế đã chứng minh việc so sánh đối đầu này là không đúng vì đối với người bệnh đau thắt ngực ổn định, điều trị nội khoa bằng thuốc (và thay đổi lối sống) đóng vai trò cốt lõi, và can thiệp mạch vành qua da được chỉ định (thêm vào trên nền điều trị nội khoa) khi triệu chứng của bệnh nhân không được kiểm soát bởi điều trị nội khoa tối ưu.

Các thuốc dùng cho người bệnh đau thắt ngực ổn định được phân thành 2 nhóm, nhóm những thuốc cải thiện dự hậu (giảm nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng và kéo dài tuổi thọ) và nhóm những thuốc dùng để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực và tình trạng thiếu máu cục bộ tim 1. Các thuốc cải thiện dự hậu gồm thuốc kháng tiểu cầu (aspirin và clopidogrel), thuốc nhóm statin, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể bêta (Thuốc chẹn thụ thể bêta cải thiện dự hậu của người có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc có suy tim). Các thuốc cổ điển dùng để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực gồm thuốc nhóm nitrate, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn bêta. Gần đây xuất hiện thêm một số thuốc mới có hiệu quả được chứng minh trong kiểm soát triệu chứng và được Hội Tim mạch Châu Âu công nhận, gồm : thuốc ức chế kênh If ở nút xoang (ivabradine), thuốc mở kênh K (nicorandil) và thuốc tác động lên chuyển hóa 1. Một phân tích phân nhóm từ nghiên cứu BEAUTIFUL cho thấy ở những người bệnh mạch vành có rối loạn chức năng thất trái và tần số tim ³ 70/phút, ivabradine cải thiện có ý nghĩa dự hậu (giảm nhập viện vì nhồi máu cơ tim và tái tưới máu mạch vành) 2. Từ kết quả phân tích này, nhiều nhà nghiên cứu muốn tìm hiểu liệu các thuốc mới khác trong nhóm dùng để kiểm soát triệu chứng cũng có ảnh hưởng thuận lợi như vậy trên dự hậu hay không.

THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN CHUYỂN HÓA: HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐAU THẮT NGỰC VÀ CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ

Các thuốc tác động lên chuyển hóa gồm ranolazine và trimetazidine. Ranolazine xuất hiện đầu tiên ở Hoa Kỳ và được cấp phép lưu hành ở châu Âu vào năm 2008. Các nghiên cứu MARISA (Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable Angina), CARISA (Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina) và ERICA (Efficacy of Ranolazine In Chronic Angina) cho thấy ranolazine dùng đơn trị hoặc phối hợp với atenolol, amlodipine hoặc diltiazem giảm có ý nghĩa so cơn đau thắt ngực và kéo dài thời gian gắng sức không bị thiếu máu cục bộ tim của bệnh nhân đau thắt ngực ổn định ^3-5.

Trimetazidine xuất hiện đầu tiên ở châu Âu và hiện đã có mặt tại nhiều nơi trên thế giới, trong đó có Việt Nam. Nghiên cứu TRIMPOL II (Trimetazidine in Poland II) thực hiện trên 426 người có đau thắt ngực ổn định xuất hiện khi gắng sức, bệnh mạch vành đã được xác định (hẹp hơn 70% một động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc trên phim chụp mạch vành cản quang hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim) và đang được điều trị bằng metoprolol cho thấy trimetazidine giảm có ý nghĩa số cơn đau thắt ngực và số lần dùng nitrate tác dụng ngắn để cắt cơn đau và tăng có ý nghĩa tổng thời gian gắng sức trên thảm lăn (theo qui trình Bruce), thời gian đến khi xuất hiện đau thắt ngực khi gắng sức và tổng công thực hiện được (tính bằng MET) 6. Trong "Cochrane Database of Systematic Reviews", một cơ sở dữ liệu hàng đầu về y học chứng cứ, đã có bài phân tích gộp đánh giá hiệu quả của trimetazidine trong điều trị đau thắt ngực ổn định. Tổng hợp số liệu của 23 thử nghiệm lâm sàng (1378 bệnh nhân) so sánh trimetazidine với điều trị chứng (placebo hoặc điều trị qui ước) cho thấy trimetazidine giảm số cơn đau thắt ngực mỗi tuần (mức giảm trung bình -1,44, KTC 95% -2,10 đến -0,79; p < p =" 0,0002)">

THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN CHUYỂN HÓA CÓ CẢI THIỆN DỰ HẬU CỦA NGƯỜI BỆNH MẠCH VÀNH?

Để đánh giá ảnh hưởng của ranolazine trên dự hậu của người bệnh mạch vành, một nhóm nhà nghiên cứu quốc tế đã tiến hành nghiên cứu MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-elevation Acute Coronary Syndromes-Thrombolysis in Myocardial Infarction 36) 8. Trong thử nghiệm lâm sàng này, 6560 bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên được phân ngẫu nhiên cho dùng ranolazine hoặc placebo, bắt đầu trong vòng 48 giờ đầu sau biến cố cấp (ranolazine được khởi đầu bằng đường truyền tĩnh mạch, sau đó được cho dùng đường uống). Kết quả MERLIN-TIMI 36 cho thấy điều trị bằng ranolazine không có ảnh hưởng trên tiêu chí đánh giá chính (là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ tái phát). Tuy nhiên trong một phân tích bổ sung số liệu của MERLIN-TIMI 36, các nhà nghiên cứu nhận thấy ở những bệnh nhân có nồng độ BNP huyết tương > 80 pg/ml, điều trị bằng ranolazine giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (mức giảm 21%, p = 0,009) 9. Kết luận được rút ra từ phân tích này là lợi ích của ranolazine tùy thuộc vào mức nguy cơ nền, nguy cơ nền cao (thể hiện qua tăng nồng độ BNP huyết tương) thì ranolazine có hiệu quả cải thiện dự hậu rõ rệt hơn 9.

Ảnh hưởng của tri-metazidine trên dự hậu của người bệnh mạch vành được khảo sát trong một thử nghiệm lâm sàng do một nhóm nhà nghiên cứu Ý đứng đầu là Di Napoli thực hiện. Đối tượng nghiên cứu là 61 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, phân suất tống máu thất trái < p =" 0,0047)">11.

Hình 1: Tỉ lệ sống sót theo thời gian của bệnh nhân dùng trimetazidine (đường trên) và bệnh nhân dùng placebo (đường dưới).

Mới đây, 2 tác giả Iyengar và Rosano đã tiến hành một nghiên cứu mang tên METRO (ManagEment of angina: a reTRospective cOhort) nhằm đánh giá ảnh hưởng của các thuốc kiểm soát đau thắt ngực trên dự hậu của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 12. Các tác giả thu thập thông tin của tất cả những bệnh nhân thỏa mãn 2 tiêu chuẩn sau : (1) đã nhập viện với chẩn đoán nhồi máu cơ tim và còn sống đến khi xuất viện trong các năm 2005-2006; (2) trước khi nhập viện vì nhồi máu cơ tim đã bị đau thắt ngực ổn định và được điều trị bằng một trong các thuốc sau : nitrate, chẹn bêta, chẹn canxi, trimetazidine hoặc nicorandil. Xác suất tử vong sau 6 tháng của mỗi bệnh nhân được tính theo thang điểm GRACE và tùy theo xác suất này, bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc nguy cơ thấp. Các tác giả xây dựng một mô hình hồi qui logistic đa biến để dự báo nguy cơ tử vong sau 6 tháng (cao hay thấp), trong đó 5 biến độc lập được đưa vào phân tích là có dùng hay không nitrate, nicorandil, chẹn bêta, chẹn canxi và trimetazidine trước khi nhập viện vì nhồi máu cơ tim.

Có tổng cộng 353 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm và điều trị trước khi bị nhồi máu cơ tim của bệnh nhân được nêu trên bảng 1. Kết quả phân tích đa biến cho thấy trong số 5 loại thuốc được dùng để kiểm soát đau thắt ngực trước khi bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim chỉ có trimeta-zidine giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong sau 6 tháng (OR = 0,36; KTC 95% 0,15-0,86; p = 0,022). Hình 2 biểu diễn ảnh hưởng của 5 loại thuốc kiểm soát đau thắt ngực trên nguy cơ tử vong sau 6 tháng. Kết quả nghiên cứu METRO đã bổ sung chứng cứ về ảnh hưởng thuận lợi của trimetazidine trên dự hậu của người bệnh mạch vành.

Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu METRO (n = 353).

Hình 2: Nguy cơ tử vong sau 6 tháng tùy vào thuốc được dùng trước nhồi máu cơ tim.

KẾT LUẬN

Một thuốc vừa kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực và tình trạng thiếu máu cục bộ tim vừa giảm tử vong và ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng là thuốc lý tưởng trong điều trị đau thắt ngực ổn định. Ngoại trừ thuốc chẹn bêta đối với người có suy tim hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim và ivabradine đối với người có tần số tim ³ 70/phút, cho đến nay chưa có thuốc nào thỏa mãn cả 2 yêu cầu này trong dân số chung những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Một số chứng cứ bước đầu cho thấy các thuốc tác động lên chuyển hóa ngoài hiệu quả kiểm soát đau thắt ngực cũng có ảnh hưởng thuận lợi trên dự hậu của người bệnh mạch vành. Lâu nay, khi điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thầy thuốc vẫn thường phối hợp thuốc tác động lên chuyển hóa với thuốc tác động trên huyết động. Lý do thứ nhất là thuốc tác động lên chuyển hóa có cơ chế tác dụng khác biệt hoàn toàn và tương hỗ với thuốc tác động trên huyết động. Lý do thứ hai là tính dung nạp rất tốt về dài hạn của thuốc tác động lên chuyển hóa. Nay với những chứng cứ mới về ảnh hưởng thuận lợi trên dự hậu, thầy thuốc càng có thêm lý do để phối hợp các thuốc này khi điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Guidelines on the management of stable angina pectoris: Executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-1381.

2) Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R, on behalf of the BEAUTIFUL Investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807-816.

3) Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, et al, for the MARISA Investigators. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol 2004;43:1375-1382.

4) Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, et al, for the CARISA Investigators. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina. A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:309-316.

5) Stone PH, Gratsiansky NA, Blokhin A, et al, for the ERICA Investigators. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine. The ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:566-575.

6) Szwed H, Sadowski Z, Elikowski W, et al. Combination in stable effort angina using trimetazidine and metoprolol. Results of a randomized, double-blind, multicentre study (TRIMPOL II). Eur Heart J 2001;22:2267-2274.

7) Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. Trimetazidine for stable angina. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No: CD003614. doi: 10.1002/14651858.CD003614.pub2.

8) Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, for the MERLIN-TIMI 36 Trial Investigators. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. The MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA 2007;297:1775-1783.

9) Morrow DA, Scirica BM, Sabatine MS, et al. B-type natriuretic peptide and the effect of ranolazine in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Observations from the MERLIN-TIMI 36 trial. J AM Coll Cardiol 2010;55:1189-1196.

10) Di Napoli P, Taccardi AA, Barsotti A. Long term cardioprotective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischemic dilated cardiomyopathy. Heart 2005; 91: 161-165.

11) Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, Taccardi AA, Barsotti A. Trimetazidine and reduction in mortality and hospitalization in patients with ischemic dilated cardiomyopathy: a post hoc analysis of the Vina Pilli D'Abruzzo Trimetazidine Trial. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50: 585-589.

12) Iyengar SS, Rosano GMC. Effect of antianginal drugs in stable angina on predicted mortality risk after surviving a myocardial infarction. A preliminary study (METRO). Am J Cardiovasc Drugs 2009;9:293-297.

theo timmachhoc.vn