Tìm bài viết trong Giảng Đường Y Khoa

Đang tải...

VIÊM MÀNG NÃO DO TAI

http://www.creativecrash.com/system/photos/000/075/031/75031/big/ear_07.jpg?1262110832Viêm màng não do tai là một biến chứng phổ biến và rất nguy hiểm tuy rằng hiện nay chúng ta đã có thuốc kháng sinh.

Bệnh có những đặc điểm sau đây :

A) Bệnh tích khởi thủy của màng não luôn luôn ở sát với bệnh tích xương do tai gây ra (Korner). Về sau bệnh tích viêm có thể tỏa lan rộng. Riêng trong trường hợp viêm màng não do viêm tai cấp tính (hiếm có) hiện tượng viêm xương rất ít nên vị trí của bệnh tích khởi thủy của màng não cũng không rõ rệt.

B) Viêm màng não do tai là một bệnh đa dạng, xuất hiện và diễn biến lắm khi bất ngờ. Nước não tủy có thể hữu trùng hoặc vô trùng, bệnh tích có thể tỏa lan hoặc khu trú. Do đó bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp. Khi thì triệu chứng nhiễm trùng chiếm hàng đầu (viêm màng não hữu trùng tỏa lan), khi thì triệu chứng thần kinh là chủ yếu vi êm màng não khu trú ở hố sau), khi thì triệu chứng lâm sàng là chính (thủy thủng màng não). Ở hài nhi, viêm màng não thường chỉ có sốt và căng thóp trán. Chỉ có chọc dò nước não tủy mới phân biệt được ra từng loại bệnh.

C) Viêm màng não có thể song song tồn tại với apxe não và báo hiệu rằng có biến chứng trong tổ chức não.

D) Viêm màng nhện : một bộ phận của màng não có thể bị viêm sau khi viêm tai - xương chũm đã khỏi hoặc đã mổ rồi. Người ta hay gọi hiện tượng bệnh lý này là đau nhức màng não sau viêm tai (algie méningée post-otitique).

http://www.orlfrance.org/college/DCEMitems/Question98/films/paracentese.gif

http://www.orlfrance.org/college/DCEMitems/Question98/images98/tympangauche.gif

NGUYÊN NHÂN - BỆNH SINH

Viêm màng não có thể đo viêm tai xương chũm cấp tính hoặc mạn tính gầy ra.

1. Trong viêm tai cấp, thường có phản ứng màng não và một đôi khi có cả viêm màng não thật sự. Vi trùng xâm nhập vào màng não bằng đường máu, bệnh tích xương rất ít.

2. Trong viêm tai xương chũm mạn tính, viêm màng não thường xuất hiện sau đợt hồi viêm. Vi trùng có thể xâm nhập vào màng não bằng nhiều cách : Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ, Ở nhóm tế bào sau mê nhĩ...

- Qua ổ viêm mê nhĩ : mê nhĩ ăn thông với màng não bằng cống tiền đình và cống ốc tai.

- Qua ổ viêm ở tính mạch bên : viêm ngoài tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch.

- Qua ổ viêm ở não : apxe não.

Do chân thương phẫu thuật : rách màng não, vỡ mê nhĩ. Vi trùng trong viêm màng não thường là đồng loại với vi trùng viêm tai.

Nhưng trong viêm tai xương chũm mạn tính lắm khi có cả vi trùng bội nhiễm thêm vào vi trùng thường được gặp là pneumococuss, steptococus, staphylococus... Ở trẻ dưới 4 tuổi hay gặp Hemophilus innuenzae.

http://acouphenes.hautetfort.com/media/00/00/625491618.jpg

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Trong viêm màng não hữu trùng, các lớp màng não đều bị thương tổn, nhất là vùng đối diện với bệnh tích xương

Màng cứng có thể bị sung huyết hoặc quá sản dày, hoặc sần sùi.

Các màng mềm bị sung huyết, hoặc thâm nhiễm mủ, nhất là ở dưới màng nuôi và ở các rãnh não.

Trong viêm màng não tiết dịch (méningite séreuse) bệnh tích kín đáo hơn. Chúng ta không thấy sùi, không thấy mủ mà chỉ thấy sung huyết nhẹ ở các màng mềm. Các não thất bị giãn vì khối lượng của nước não tủy tăng.

http://www.larousse.fr/encyclopedie/data/images/1001428.jpg

Trong trường hợp viêm màng não nặng và tử vong nhanh, các bệnh tích ở màng não thường rất ít, không ăn khớp với bệnh cảnh lâm sàng. Các trung tâm hô hấp, tuần hoàn... bị ức chế bởi độc tố vi trùng trước khi mưng mủ được hình thành ở màng não.

Bệnh tích viêm có thể khu trú ở nhiều lớp khác nhau của màng não và gây ra

A) Apxe ngoài màng cứng : túi mủ nằm ở giữa màng cứng và xương sọ. Màng cứng thường bị sần sùi.

B) Apxe trong màng cứng : túi mủ nằm trong khoảng tách đôi của màng cứng, thí dụ như ở túi nội dịch, ở hốc hạch Gatxe (Gasser).

TK.jpg image by anhan231

http://i283.photobucket.com/albums/kk303/quangphitran/Pathology/Dau%20than%20kinh%20V/5.jpg

vị trí hạch Gasser

C) Apxe dưới màng cứng mà người ta còn gọi là apxe dưới màng nhện: mủ khu trú thành những túi ở khoảng cách dưới màng nhện nhưng không ăn thông với nước não tủy. Trong một số ít trường hợp, túi mủ có thể ở giữa màng cứng và lá ngoài của màng nhện hoặc giữa lá trong và lá ngoài của màng nhện. Những trường hợp nói sau thường chỉ chẩn đoán được trên bàn mổ.

D) Viêm màng não tỏa lan : toàn bộ khoảng cách dưới màng nhện bị viêm nhiễm xâm nhập. Khi chọc tủy sống thấy có những thay đổi bệnh lý của nước não tủy. Đây là loại viêm màng não điển hình, có nhiều triệu chứng phong phú.

TRIỆU CHỨNG

Về mặt lâm sàng người ta xếp viêm màng não do tai ra làm ba loại tùy theo đặc điểm của nước não tủy : viêm màng não hữu trùng, viêm màng não vô trùng và thủy thủng màng não.

VIÊM MÀNG NÃO HỮU TRÙNG .

Đây là thể điển hình và thường hay gặp. Bệnh thường xuất hiện sau viêm mê nhĩ.

GIAl ĐOẠN BẮT ĐẦU

Bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm cấp tính hoặc viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm và có những triệu chứng bất thường sau đây làm cho chúng ta nghĩ đến viêm màng não.

Nhức đầu : nhức đầu liên tục, đau sau hố mắt tỏa lan ra gáy, đau ngày càng tăng. Uống thuốc giảm đau không bớt ánh sáng và tiếng động làm cho nhức đầu tăng lên. Đôi khi có cả đau xương sống ở ngang thắt lưng.

Nôn : nôn một cách dễ dàng, lúc đói cũng như lúc no, không đau bụng.

Nhiệt độ : khoảng 38o, 39o. .

Các triệu chứng thực thể nghèo nàn : bệnh nhân hơi ngượng cổ, không cúi đầu thấp được. Khi ấn vào vùng sau quai hàm bệnh nhân kêu đau (triệu chứng Knick) và khi bóp cơ gáy chúng ta cũng gây đau cho bệnh nhân (triệu chứng Kulenkampn). Một đôi khi có cả liệt dây thần kinh số VI (lác mắt)

Trước những triệu chứng đó chúng ta phải nghĩ đến viêm màng não, nhất là khi có kèm theo thay đổi tính tình như sợ sệt, cáu gắt. Nên chọc tủy sống.

http://peripheral-nerve-blocks.org.ua/html/7_files/da2db1c7ff2.png

GIAI ĐOẠN TOÀN PHÁT

Sau một thời gian ngắn, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát với những triệu chứng điển hình của viêm màng não

A) Tam chứng kinh điển :

- Nhức dữ dội khắp đầu làm cho bệnh nhân rên la. Khi gõ nhẹ vào đầu hoặc ấn vào tĩnh mạch cảnh đau tăng lên. Sau khi chọc dò tủy sống, nhức đầu có giảm trong một thời gian.

- Nôn : nôn vọt một cách đột ngột nhất là khi bệnh nhân cựa mình thay đổi tư thế. Khi bệnh tiến triển thêm lên, triệu chứng này có thể giảm hoặc mất.

- Táo bón : là một trong ba triệu chứng kinh điển, nhưng trong một số trường hợp chúng ta thấy có ỉa chảy.

B) Sau đây là những rối loạn thần kinh :

Co thắt các cơ : bệnh nhân có những triệu chứng cứng gáy, nghiến răng, mồm nhai tóp tép. Chúng ta thể hiện sự cứng gáy bằng các triệu chứng Kecnic (Kernig), triệu chứng Brutzinxki (Brudzinski).

http://www.wrongdiagnosis.com/bookimages/5/4423.1.jpg

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/005/5890-0550x0475.jpg

Lúc đầu bệnh nhân nằm con người như cò súng, quay mặt vào bóng tối, về sau họ nằm thẳng người, do sự co cứng của các cơ cột sống.

Ở trẻ em nhỏ hiện tượng lên cơn giật là tương đối phổ biến.

- Bại liệt : hiện tượng bại liệt xuất hiện sau hiện tượng co thắt : liệt các chi, liệt nhãn cầu, đồng tử không đều, sụp mí mắt, hệt cơ họng (khó nuốt)...

- Rối loạn cảm giác : bệnh nhân kêu đau khắp người khi chúng ta sờ mó đến thân thể họ.

- Rối loạn phản xạ : các phản xạ bánh chè, phản xạ gân gót, phản xạ da bụng... đều tăng. Đôi khi có cả triệu chứng Babinski.

- Rối loạn vận mạch : da mặt có những lúc đỏ bừng, da bụng để lại vệt đỏ khi chúng ta vạch móng tay vào (vạch viêm màng não).

- Rối loạn giác quan : co hẹp đồng tử, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt, ảo giác...

- Rối loạn tinh thần : tinh thần trầm uất, đờ đẫn, ý thức u ám, hoặc ngược lại bệnh nhân mê sảng, la thét, giãy dụa.

C) Triệu chứng toàn thân :

Sốt cao 400 và kéo dài, thỉnh thoảng có rét run.

Mạch thường là nhanh và yếu. Nếu mạch chậm nên nghĩ đến chèn ép nội sọ hoặc thương tổn hành não.

Huyết áp cao. Nhịp thở không đều.

Nước tiểu ít và có anbumin.

Bạch cầu trong máu tăng.

D) Nước não tủy :

Ngay trong giai đoạn đầu hoặc muộn lắm là trong giai đoạn toàn phát chúng ta phải chọc dò tủy sống.

Trong trường hợp có nghi ngờ apxe não, chúng ta nên thận trọng : dùng kim nhỏ và chỉ nên lấy đố 3ml nước não tủy.

Chúng ta gọi là viêm màng não khi nước não tủy có trên 5 bạch cầu trong 1mm3 đối với người lớn và 10 bạch cấu đối với trẻ em.

Trong viêm màng não mủ hữu trùng, nước não tủy có trên trong hoặc đục. Áp suất thường cao (35 cm nước). Khi soi kính hiển vi thấy có bạch cầu đa nhân thoái hóa, có vi trùng. Anbumin tăng nhiều : 2g/lít. Đường giảm sút : dưới 0,20 g trong một lít. Natri clorua giảm xuống dưới O,730mgllOsml (/26 mEq/l).

Chúng ta phải chọc dò tủy sống nhiều lần (3 hoặc 4 ngày một lần)để theo dõi sự biến diễn của tế bào, của anbumin và đường. Khi thấy anbumin xuống và đường lên trở bình thường lại kèm theo sự cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng, chúng ta có thể khẳng định rằng tiên lượng tốt.

GIAI ĐOẠN CUỐI CÙNG

Sau độ một tuần lễ, bệnh đi vào giai đoạn cuối cùng. Nhìn bề ngoài mà nói, bệnh tình có vẻ thuyên giảm : bệnh nhân nằm yên, ít kêu nhức đầu, bớt nôn, bớt co cơ, bớt sốt...

Nhưng những dấu hiệu đó chỉ là giả hiệu vì mạch ngày càng yếu và không đều, các hiện tượng bại liệt xuất hiện (liệt họng, liệt cơ vòng hậu môn và bàng quang), nhịp thở kiểu Cbcyne-Stokes, tay bắt chuồn chuồn. Cuối cùng bệnh nhân lầm vào tình trạng hôn mê và chết.

CÁC Thể LÂM SÀNG

Viêm màng não do tai có nhiều tích biến diễn rất khác nhau và các thể lâm sàng rất phong phú.

1. Xếp theo sự biển diễn.

A) Thể bắt đu đột ngột :

Bệnh nhân bị viêm tai xương chũm nhưng bề ngoài có vẻ khỏe mạnh. Họ đang làm việc, đột nhiên thấy mệt, đi nằm và hôn mê. Nguyên nhân là do vỡ túi mủ ở não hoặc ở màng não và khoảng cách dưới màng nhện. Túi mủ này đã được hình thành một cách âm thầm từ trước.

B) Thể tối cấp.

Bệnh biến diễn rất nhanh, đốt giai đoạn.

Trong vòng 12 giờ bệnh đi ngay vào giai đoạn toàn phát với những triệu chứng bại liệt, rối loạn tim mạch, rối loạn tinh thần. Tiên lượng xấu. Thể này được thấy trong viêm tai do cúm.

C) Thể kéo dài :

Thường được thấy ở những bệnh nhân có dùng kháng sinh. Nhiệt độ không cao lắm (38,5o), nước não tủy có ít tế bào nhưng nhiều anbumin. Bệnh biển diễn từng đợt, có lúc tăng lúc giảm. Thể này có thể đưa đến apxe não.

2. Xếp theo tuổi.

A) Thể hài nhi :

Viêm màng não ở hài nhi có những triệu chứng rất ồ ạt : sốt cao trên 40o, cơn co giật, thóp căng. Trái lại gáy không cứng và các cơ không co một cách rõ rệt.

B) Thể người già :

Viêm màng não biến diễn một cách tiềm tàng, không sốt, không cứng gáy, không có Kecnic. Bệnh nhân chỉ mệt và nhức đau nhẹ. Chọc dò tủy sống có nhiều bạch cầu và nhiều anbumin trong nước não tủy. Vi trùng gây bệnh thường là pneumococcus mucosus. .

3. Xếp theo triệu chứng.

A) Thể hôn mê :

Bệnh nhân bị hôn mê rất sớm, ngoài ra còn có những triệu chứng co giật từng bộ phận như ở tay, ở mắt, ở mặt... hoặc bại liệt một số dây thần kinh sọ, có hiện tượng ứ đọng đờm trong khí phế quản... Tiên lượng xấu.

Mổ đại thể cho thấy có bệnh tích ở não và màng não.

B) Thể lịm :

Bệnh nhân không có triệu chứng kích thích, trái lại họ bị ủ rũ và mệt lử, nằm lịm như trong bệnh thương hàn. Biểu đồ nhiệt độ hình cao nguyên. Mạch chậm.

C) Thể nhiễm trùng huyết :

Bệnh nhân sốt dao động, có rét run. Thể này thường đi đôi với viêm nghẽn tĩnh mạch bên.

4. Xếp theo nguyên nhân.

Trong giai đoạn đầu, bệnh cảnh lâm sàng có khác nhau tùy theo nguyên nhân gây ra viêm màng não.

A) Thể do viêm mê nhĩ :

Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng mê nhĩ tương đối rõ rệt : điếc tai trong, ù tai, chóng mặt, động mắt tự phát đập về bên lành, liệt mê nhì,

B) Thể do viêm tĩnh mạch bên :

Lúc đầu các triệu chứng của viêm màng não bị chôn vùi trong các triệu chứng ồ ạt của viêm tắc tĩnh mạch bên. Nhưng sau một thời gian sốt dao động biểu đó nhiệt độ tiến triển theo hình cao nguyên.

Bệnh nhân bị nhức đầu tăng lên kèm theo cứng gáy. Triệu chứng Kecnic rõ rệt. Chọc dò tủy sống thấy có thay đổi quan trọng trong nước não tủy.

C) Thể do vỡ apxe não :

Apxe não thường đi đôi vơi viêm màng não vô trùng mà chúng tôi sẽ nói ở đoạn sau. Ở đây chúng tôi muốn nói đến viêm màng não hữu trùng do vỡ apxe gây ra. Apxe thường vỡ vào não thất hơn là ở phía vỏ não.

Bệnh bắt đầu rất đột ngột ? Nhiệt độ vọt lên 40o, nhức đấu rất nhiều, chân tay bị co cứng hoặc co giật, động mắt đứng, hôn mê...

Nước não tủy có hai đặc điểm : đục như mủ và có nhiều loại vi trùng, có khi chúng ta thấy cả trực trùng côli (loại này chỉ thấy trong viêm màng não do apxe não).

D) Thể do phẫu thuật :

Phẫu thuật xương chũm có thể gây ra rách màng não hoặc thương tổn mê nhĩ hoặc kích động những bệnh tích màng não còn trong thời kỳ âm ỉ. Sau khi phẫu thuật được vài hôm bệnh nhân kêu nhức đầu nhiều, nhiệt độ tăng lên. Hiện tượng nôn và cứng gáy xuất hiện.

Chọc dò tủy sống cho thấy những thay đổi bệnh lý của nước não tủy.

5. Viêm màng não khu trú .

Viêm màng não có thể khu trú ngay trong thời kỳ đầu rồi sau đó tỏa lan ra khắp khoáng cách dưới màng nhện. Bệnh có thể xuất hiện ở hố não sau (đó viêm mê nhĩ, viêm xoang tĩnh mạch bên) hoặc ở hố não giữa (do viêm trần nhĩ).

Thể thường hay được nói đến là viêm màng não đáy. Bệnh tích viêm tập trung vào nền sọ, nhất là ở hố sọ giữa và hố sau gây ra liệt dây thần kinh VI, VII ,VIII, III, IV, V và IX, X, XI. Triệu chứng liệt có lúc rõ lúc không.

Viêm màng não cũng có thể khu trú thứ phát. Sau giai đoạn viêm (tỏa lan lúc đấu khoảng cách dưới màng nhện bị đính lại từng ô và tạo ra những túi mủ cách biệt với toàn bộ nước não tủy. Khi chọc dò tủy sống thấy nước trong nhưng lúc chọc dò dưới chẩm hoặc chọc dò não thất thì thấy nước đục. Làm nghiệm pháp Queckenstet, (Queckenstedt : đè bẹp tĩnh mạch cảnh trong) thấy lưu lượng của nước não tủy không tăng, người ta còn gọi thể này là apxe dưới màng nhện.

Thể này biến diễn chậm.

6. Xếp theo nước não tủy.

Trong viêm màng não hữu trùng, nước não tủy có thể đục hoặc trong. Chúng tôi đã lấy thể nước đục làm điển hình và đã nói ở đoạn trên.

Trong thể nước não tủy trong, các triệu chứng lâm sàng cũng giống như trong thể điển hình nhưng áp lực nước não tủy cao. Phòng xét nghiệm cho biết rằng số tế bào không nhiều lắm và anbumin cũng không cao lắm. Nhưng lại có vi trùng trong nước não tủy (nuôi cấy hoặc soi trực tiếp). Tiên lượng của thể này có thể nhẹ hoặc nặng. Tiên lượng sẽ tốt nếu các triệu chứng lâm sàng nhẹ, nếu nước não tủy có vi trùng (soi trực tiếp không thấy vi trùng, nhưng khi nuôi cấy thấy có vi trùng).

Tiên lượng sẽ xấu nếu bệnh nhân có triệu chứng viêm màng não nặng, nếu nước não tủy có nhiều vi trùng. Nếu tiêm nước não tủy đó cho chuột lang, súc vật sẽ chết nhanh, chứng tỏ rằng mảnh độc của vi trùng cao).

VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG .

Đây là phản ứng của màng não đối với ổ viêm mủ sát bên cạnh. Bệnh thường gặp trong viêm tai xương chũm mạn tính nhất là khi bắt đầu có biến chứng như viêm mê nhĩ bán phần, apxe ngoài màng cứng, viêm mỏm xương đá, apxe não...

Viêm màng não vô trùng có thể biến thành viêm màng não hữu trùng nếu ổ viêm không được điều trị.

Chọc dò tủy sống cho phép chúng ta phân ra làm hai loại : viêm màng não vô trùng động mủ và viêm màng não vố trùng thanh dịch.

1.Viêm màng não vô trùng nước não tủy đục dạng mủ. Bệnh cảnh lâm sàng cũng gần giống như viêm màng não hữu trùng có mủ.

Nhưng các triệu chứng thường không ồ ạt hoặc không _ đầy đủ : sốt không cao, không nôn mửa, nhức đầu ít, triệu chứng Kecnic. Không rõ rệt, toàn thể trạng còn tương đối tốt. Ít khi viêm màng não vô trùng có những triệu chứng ồ ạt giống như viêm màng não hữu trùng. .

Chọc dò tủy sống cho thấy nước não tủy đục hoặc giống như mủ, áp lực cao, có nhiều tế bào đa nhân và đơn nhân không thoái hóa (trong giai đoạn đầu của bệnh, tế bào đa nhân có vẻ bình thường, nhưng về sau những tế bào này có thể bị méo mó). Anbumin tăng, đường và clorua giảm. Chúng ta không tìm thấy vi trùng trong nước não tủy bằng mọi biện pháp : xem trực tiếp, nuôi cấy, tiêm truyền cho chuột lang. Nói chung bệnh biến diễn tốt : sau khí ổ viêm gây bệnh được giải quyết, viêm màng não sẽ tự khỏi. Nhưng nếu ổ viêm không được thanh toán, bệnh có thể biến thành viêm màng não mủ thật sự, lúc đó tiên lượng sẽ đáng ngại.

2. Viêm màng não vô trùng thanh dịch nước não tủy trong.

Thể này cũng nói lên sự phản ứng của màng não, nhưng nhẹ hơn thể trước, mắt thường không nhìn thấy sự thay đổi của nước não tủy, ổ viêm chỉ ở bên cạnh màng não chứ chưa vào đốn màng não.

Bệnh thể hiện bằng nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau :

- Trong viêm tai cấp tính ở trẻ em, viêm màng não thanh dịch thể hiện giống như phản ứng màng não : sốt cao, mê sảng, co giật, co.. cứng...

- Trong viêm tai xương chũm mạn tính các triệu chứng của viêm màng não thanh dịch có phần não giống viêm màng não vô trùng dạng mủ, nhưng không rõ rệt nhức đầu vừa, sốt nhẹ, cổ vẫn mềm... .

Trong apxe não, các triệu chứng viêm màng não thanh dịch rất lu mờ và bị các triệu chứng não che lấp gần hết.

Chẩn đoán của viêm màng não thanh dịch vô trùng dựa vào chọc dò tủy sống: nước não tủy trong, áp lực vào khoảng trên 30cm H2O (áp kế Qauđe). Về mặt tế bào chúng ta thấy có nhiều tế bào lymphô và rất ít tế bào đa nhân.

Về mặt hóa học : anhumin tăng, đường và clorua giảm. Không có vi trùng trong nước não tủy.

Tiên lượng của viêm màng não vô trùng phụ thuộc vào căn nguyên : nếu chỉ là phản ứng do viêm tai cấp gây ra thì tiên lượng sẽ tốt. Nếu là phản ứng do viêm tắc tĩnh mạch, đo apxe ngoài màng cứng, do apxe não thì tiên lượng phụ thuộc vào các biến chứng nguy hiểm đó và trong quá trình biến diễn, viêm màng não thanh dịch có thể biến thành viêm màng não mủ, nước não tủy vô trùng có thể biến thành nước não tủy hữu trùng.

THỦY THŨNG HAY SŨNG NƯỚC MÀNG NÃO .

(Hydrophile méningée hoặc méningite hypeltellsiv)

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/cb/Glioblastoma_-_MR_coronal_with_contrast.jpg/150px-Glioblastoma_-_MR_coronal_with_contrast.jpg

Thủy thủng màng não chiếm một vị trí riêng biệt trong viêm màng não do tai. Nước não tủy trong bệnh này tăng rất nhiều nhưng lại hoàn toàn bình thường về cả ba mặt : hóa học, tế bào và vi trùng. Đôi khi nước não tủy lại loãng hơn bình thường một chút nhưng không bao giờ có vi trùng.

Chúng ta coi đó là một sự phù nề của màng não do độc tố vi trùng trong tai gây ra và không nên nhầm với viêm màng não thanh dịch trong đó thành phần của nước não tủy có thay đổi.

Nguyên nhân trực tiếp của tăng khối lượng nước não tủy là sự tắc các lỗ thoát (lỗ Magendle, lỗ Luschka) hoặc sự sản xuất quá mức của đám rối màng mạch (plexus chorolđes) do rối loạn vận mạch.

1. Thủy thủng tỏa lan :

Nước não tủy ứ đọng trong khoảng cách dưới màng nhện của đại não, tiểu não và tủy sống.

Trên lâm sàng, triệu chứng tăng áp lực nội sọ chiếm hàng đầu và xảy ra một cách khá đột ngột.

Bệnh nhân thường là một em bé đang bị viêm tai, đột nhiên bị nhức đầu nhiều, kèm theo nôn và vật vã. Dần dần bệnh nhân trở nên đờ đẫn, lịm người hoặc hôn mê. Mạch có thể chậm hoặc nhanh. Nhiệt độ bình thường hoặc gần như bình thường.

Gáy hơi cứng, Kecnic không rõ rệt.

Gai mắt bị phù nề cả hai bên.

Đôi khi có lác mắt (liệt dây thần kinh VI ).

Chọc dò tủy sống : áp lực nước não tủy cao (trên 40cm nước theo áp kế Claude) nhưng các thành phần của nó điều bình thường. Sau khi lấy bớt nước não tủy ra, các triệu chứng trên thuyên giảm ngay.

Bệnh biên diễn theo chiều hướng tốt nếu chúng ta rút bớt nước não tủy điều đặng. Sau vài ba lần chọc dò tủy sống, bệnh sẽ khỏi. Trong trường hợp không được chọc dò tủy sống bệnh nhân có thể bị mù mắt. Ít khi bệnh nhân chết vì thể bệnh này.

2. Sũng nước ở não thất :

Nước não tủy ứ đọng ở não thất và làm căng thành não thất.

Bệnh xuất hiện đột ngột và thường bắt đầu bằng cơn động kinh kiểu Brave - Giăcsơn (Bravais - Jackson).

Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ khá rõ rệt : nhức đầu, nôn vọt, mạch chậm, tinh thần u ám, phù nề gai mắt. Bệnh nhân đái ỉa trong quần tuy rằng họ không hôn mê, không lú lẫn. Khối lượng nước tiểu tăng, trong nước tiểu thường hay có đường. Những hiện tượng này chứng tỏ rằng các trung tâm điều chỉnh phễu-yên (centres infundibulo-hypophysaires) bị nhiễu loạn.

http://campus.neurochirurgie.fr/IMG/jpg/Page170_16_1.jpg

Chọc tủy sống cho thấy nước não tủy bình thường về mặt hóa học, tế bào , và vi trùng.

Áp lực có tăng nhưng không nhiều. Khác với thể trên, sau khi chọc dò tủy sống các triệu chứng tăng áp lực não sọ không bớt, một đôi khi nhức đầu lại tăng thêm. Chọc tủy sống trong trường hợp này rất nguy hiểm, nó có thể gây ra tụt kẹt thùy thái dương qua khe Bisa (Bichat) hoặc tụt kẹt amydan tiểu não qua lỗ chấm.

Trái lại nếu chúng ta chọc dò não thất bên (khoan sọ) thì hiện tượng tăng áp lực nội sọ sẽ giảm ngay. Nên chọc dò cả hai bên vì cả hai não thất điều bị sũng nước.

Nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân có thể chết vì chèn ép hành não (ngừng thở nhưng tim vẫn đập trong một thời gian) hoặc mù mắt do teo dây thần kinh thị giác.

3. Thể khu trú.

Nước não tủy ứ đọng ở hố sau. Thể này chỉ thấy trong viêm tai xương chũm mạn tính và nhất là có xương mục.

Bệnh cảnh lâm sàng giống như một hội chứng hố sau tức là có triệu chứng tăng áp lực nội sọ và triệu chứng tiểu não tiền đình như : nhức đầu vùng chẩm, nôn vọt, tinh thần trì trệ, mạch chậm (không thường xuyên) phù nề gai mắt kèm theo rối tấm, mất liên động (adiadococinésis), mất trương lực cơ mất đồng vận (asynergie) và có cả chóng mặt hoặc động mắt kiểu trung ương.

Các nghiệm pháp mê nhĩ cho thấy có hiện tượng giảm kích thích.

Bệnh nhân không sốt, không có triệu chứng viêm, không gây như trong apxe tiểu não.

Chọc dò tủy sống : nước não tủy bình thường, áp lực có thể tăng hoặc không tăng. Chọc dò tủy sống ở đây phải hết sức dè dặt, chỉ nên rút ra độ 3ml nước não tủy, đủ để làm xét nghiệm. Nếu lấy nhiều nước não tủy, chúng ta sẽ gây ra lụt kẹt hạnh nhân tiểu não.

Nước não tủy có thể ứ đọng ở vùng rãnh Sylvius gây ra những cơn động kinh kiểu Brave - Giăcsơn (Bravais - Jackson) hoặc bại liệt ở mặt, ở tay. Hội chứng tăng áp lực nội sọ không rõ rệt áp lực nước não tủy không tăng.

4. Viêm màng nhện dính :

Bệnh này còn được gọi là đau nhức màng não sau viêm tai vì nó hay xuất hiện sau khi mổ xương chũm, lúc vết mổ đã lành và tai hết chảy mủ. Bệnh tích khu trú ở hố cầu tiểu não : màng nhện trở nên dày như mảnh dạ và dính vào màng nuôi.

Đôi khi hố cầu tiểu não bị ngăn lại và biến thành kén (u nang), đè ép vào dây VlII, dây V, dây VI.

Trên lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng nhức đầu, điếc, ù tai, chóng mặt, mất cảm giác giác mạc, rối loạn cảm giác ở da mặt, rối loạn thị giác (nhìn lâu thấy chữ mờ). Chỉ có phẫu thuật mới giải quyết được những bệnh tích nói trên.

TIÊN LƯỢNG .

Sự xuất hiện của sunfamit và kháng sinh làm thay đổi hẳn tiên lượng của viêm màng não do tai : trước kia tiên lượng rất xấu, ngày nay tiên lượng có khá hơn.

Tuy vậy tiên lượng vẫn còn tùy thuộc vào bốn yếu tố sau đây :

A) Sự có mặt của vi trùng trong nước não tủy :

Thể hữu trùng có tiên lượng nặng.

B) Bản chất của vi trùng.

Viêm màng não do pnơmôcốc nặng hơn viêm màng não do các loại vi trùng khác. (Vi trùng pnơmôcôc gây ra dịch rỉ tơ huyết ngăn cách khoảng dưới màng nhện, làm cho thuốc khó thấm vào).Tiên lượng cũng sẽ xấu nếu vi trùng mất nhạy cảm với kháng sinh.

C) Triệu chứng lâm sàng :

Tiên lượng sẽ nặng nếu có sốt cao, co cứng nhiều, lên cơn co giật liên lục hoặc hôn mê, tay bắt chuồn chuồn.

Tiên lượng cũng sẽ xấu nếu có thêm những triệu chứng viêm tĩnh mạch hay apxe não.

D) Xuất phát điểm của bệnh :

Viêm màng não xuất phát từ viêm mê nhĩ, viêm tĩnh mạch bên bao giờ cũng nặng hơn viêm màng não xuất phát từ trần nhĩ (hố não giữa).

Viêm màng não do viêm tai cấp tính có tiên lượng dè dặt (huyết nhiễm trùng).

Nói chung trong khi theo dõi viêm màng não do tai, chúng ta cần phải chọc dò tủy sống nhiều lần thì mới liên lượng chính xác được.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán quyết định viêm màng não :

Chúng ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng như sốt cao, nhức đầu nhiều, nôn, cứng gáy. Chọc dò tủy sống cho phép chúng ta khẳng định bệnh.

Điện đi miễn dịch ngược chiều (counter immuno electrophoresis) để phát hiện kháng nguyên của pneumococci, H. Innuenzae trong dịch não tủy, máu và nước tiểu. Phương pháp này giúp chẩn đoán những trường hợp có điều trị kháng sinh trước.

Chẩn đoán nguyên nhân tai của viêm màng não. Trước một hội chứng viêm màng não bao giờ chúng ta cũng phải khám tai.

1. Nếu tai bình thường thì bệnh không thuộc phạm vi tai mũi họng, chúng ta nghĩ đến :

Viêm màng não lao trong đó nước não tủy trong, chứa nhiều tế bào lymphô, đôi khi có cả vi trùng lao. Phản ứng B.C.G test dương tính mạnh. Tiêm nước não tủy vào chuột lang cho kết quả dương tính.

Viêm màng não dịch tễ có vi trùng mêningôcôc trong nước não tủy.

Viêm màng não lymphô : nước trong, có nhiều tế bào đơn nhân, bệnh sẽ tự khỏi.

2. Nếu có viêm tai xương chũm :

A) Trước tiên chúng ta phải nghĩ đến viêm màng não do viêm tai. Trong bệnh này chúng ta thường phát hiện ra triệu chứng mê nhĩ (điếc, chóng mặt...) hoặc triệu chứng viêm tĩnh mạch bên (nhiệt độ dao động, cơn rét run...), những triệu chứng này khẳng định rằng viêm màng não là do tai. Hơn nữa, trước khi viêm màng não xuất hiện, bệnh nhân có hiện tượng hồi viêm ở tai (sốt, nhức đấu, giảm thính lực, tăng bạch cầu, mủ chảy tăng hoặc ngừng chảy...)

Nhưng không nên quên rằng ở một bệnh nhân chảy tai chúng ta có thể thấy những loại viêm màng não lao, viêm màng não giang mai, viêm màng não tủy. Viêm màng não lao có thể có những triệu chứng giống như viêm màng não đáy (liệt các dây kinh sọ). Đặc điểm của từng bệnh cho phép chúng ta chẩn đoán ra nguyên nhân. Trong quá trình biến diễn của những loại viêm màng não này chúng ta không thấy có hiện tượng hôi viêm ở tai.

Viêm màng não mủ thể khu trú ở nền sọ (viêm màng não đáy) có thể có những triệu chứng giống như viêm màng não lao như liệt một số dây thần kinh sọ.

Người ta dùng chất đồng vị phóng xạ phốt pho 32 để phân biệt hai bệnh này: cho bệnh nhân uống (hoặc tiêm) P32 rồi đo mức độ phóng xạ của máu và của nước não tủy. Trong viêm màng não lao mức độ phóng xạ của nước não tủy rất cao.

Mức độ phóng xạ của nước não tủy

Tỷ lệ : ------------------------------------------ >20%

Mức độ phóng xạ của máu

Trái lại trong viêm màng não mủ tỷ lệ rất thấp : khoảng 10%. Ở người bình thường tỷ lệ này xấp xỉ 3,8%.

Trong trường hợp không rõ rệt, chúng ta nên mổ thăm dò ở viêm tai xương chũm và theo dõi biến chuyển.

B) Sau đó chúng ta loại ra các biến chứng khác của viêm tai xương chũm như :

- Apxe não : với ba hội chứng : viêm nhiễm, tăng áp lực nội sọ và khu trú.

Nếu có apxe não phối hợp với viêm màng não vô trùng, sau khi mổ xương chũm sẽ có hiện tượng chênh lệch giữa lâm sàng và nước não tủy : nước não tủy ngày càng tốt, nhưng bệnh cảnh lâm sàng ngày càng xấu, nhất là các triệu chứng tăng áp lực nội sọ ngày càng nặng thêm (quy luật Borriès).

- Viêm tắc tĩnh mạch bên : với sốt cao dao động rét run,triệu chứng Queckenstct (đè tĩnh mạch cảnh trong khi chọc dò tủy sống). Đôi khi có huyết nhiễm trùng.

- Phản ứng màng não : thường thấy ở trẻ em trong một số bệnh nhiễm trùng như viêm tai cấp, viêm phổi... Nước não tủy trong và bình thường hoặc gần như bình thường.

ĐIỀU TRl VIÊM MÀNG NÃO DO TAI

1. Viêm màng não có triệu chứng viêm nhiễm : điều trị bằng phẫu thuật và bằng thuốc.

A) Phẫu thuật :

Các phương pháp phẫu thuật có khác nhau tùy theo bệnh tích ở tai xương chũm.

Khoét xương chũm nếu là viêm xương chũm cấp.

Khoét rỗng đá chũm nếu là viêm tai - xương chũm mạn tính hồi viêm. Ngoài ra nếu có thương tổn mê nhĩ hoặc tĩnh mạch bên chúng ta phải nạo mê nhĩ hoặc bộc lộ tĩnh mạch bên.

Nếu có viêm mỏm xương đá chúng ta phải làm phẫu thuật Ramađiê (Ramadier).

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/otolaryngology/834279-882626-883256-1865915.jpg

B) Thuốc :

Khi chưa tìm ra vi trùng gây bệnh thuốc ưa chọn là :

Chloramphenicol 1g - l,5g tiêm tĩnh mạch mỗi giờ 6 giờ.

Khi xác đnh được vi trùng gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ. Dưới đây là một số điều trị đặc hiệu :

Pneumơcnccus pneumoniae : Penicilline G 2 triệu đơn vị tiêm mạch mỗi 2 giờ. Nếu bệnh nhân dị ứng với PNC có thể cho Chloramphenicol từ 1 - l,5g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

- Staphylococcus aureus : Khởi đầu nên dùng Nafcillin hoặc Oxacillin 2,5g - 3,5g tiêm mạch mỗi 6 giờ. Có thể phối hợp với Rifampin 600mg/ngày. Sau đó nếu biết Staphylococcus nhạy cảm với PNC thì phải đổi qua thuốc này với liều 20 đến 40 triệu đơn vị mỗi ngày tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân dị ứng với PNC có thể cho Vancomycin.

- Haemophilus influenzae : Ampicillin 300mg/kg/ngày chia làm 6 lần cho trẻ con trong 7 đến 10 ngày. Nếu vi trùng kháng với Ampicillin thuốc thay thế là Chloramphenicol 100mg/kg/ngày chia làm 4 lần.

Ngoài ra chúng ta nên phối hợp với các thuốc kháng sinh khác như Genlamycin, Streptomycine, Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) Cotrim), Metronidazole (Flagyl, Klion). Tùy theo sự nhạy cảm của vi trùng và sự tương kỵ của thuốc. Cephalosporine thế hệ thứ 3 (Cefotaxime) có hiệu quả đối với viêm màng não do trực trùng gram âm đường ruột.

C) Điều trị nâng đỡ:

Duy trì thăng bằng điện giải, giữ thông đường hô hấp. Nếu có co giật có thể dùng ngay Diazepam (Valium, Seduxen) 5mg tiêm tĩnh mạch. Chúng ta cũng nên cho thêm Vitamine, truyền máu, Cortisone.

2. Viêm màng não sũng nước và viêm màng não thanh dịch (méningite séreuse).

A) Phẫu thuật xương chũm (khoét rỗng đá chũm hoặc khoét xương chũm) để giải quyết ổ viêm.

B) Chọc dò tủy sống trong trường hợp sũng nước tỏa lan : nên để bệnh nhân nằm nghiêng và rút thử ra độ 5ml, nếu nước bắn ra thành tia và bệnh nhân thấy dễ chịu, thì tiếp tục lấy thêm độ 25ml. Nếu sau khi lấy 5ml mà bệnh nhân không đỡ thì phải nghĩ đến sũng nước não thất và nên chọc dò não thất.

C) Chọc dò não thất : khoan vảy (trai) xương thái dương, cách bờ trên ống tai ngoài 3cm, dùng kim to chọc sâu độ 4cm hút nước não thất. Nếu hút một bên không đỡ phải hút cả hai bên.

D) Đối với viêm não sũng nước khu trú ở hố sau chúng ta phải bộc lộ mặt sau xương đá và rạch màng não ở trước tĩnh mạch bên để dẫn lưu hố cầu tiểu não.

E) Đối với viêm màng nhện dính ở hố cầu tiểu não chúng ta phải nhờ phẫu thuật thần kinh gỡ dính màng nhện hoặc cắt bỏ u nang.

F) Điều trị bằng thuốc :

Trong viêm màng não thanh dịch và viêm màng não sũng nước chúng ta nên tiêm thêm dung dịch mặn 20% (20ml vào mạch máu) hoặc dung dịch ngọt 30% (125ml vào mạch máu) hoặc magie sunfat 15% (20ml vào mạch máu) hoặc dung dịch manitol 20%, 200ml.

PHÒNG BỆNH

Viêm não do tai là một biến chứng của viêm tai xương chũm. Muốn tránh biến chứng này tốt nhất là nên đề phòng bệnh viêm tai xương chũm (xem mục phòng bệnh phần viêm tai giữa cấp tính và mạn tính).

Nếu bệnh nhân đã bị viêm tai xương chũm rồi thì phải tích cực điều trị : chích rạch màng nhĩ trong viêm tai giữa cấp, can thiệp bằng phẫu thuật trong viêm tai xương chũm mạn tính, nhất là khi có hồi viêm, khi có hiện tượng viêm mê nhĩ, viêm tĩnh mạch bên

Bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TpHCM

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net


0 nhận xét:

Đăng nhận xét

Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.

Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.

Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.

Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

MedicineNet Daily News

Medscape Medical News Headlines

WebMD Health

National Institutes of Health (NIH) News Releases