Ung thư tuyến nước bọt
Ung thư tuyến nước bọt chiếm 3-4% các khối u vùng đầu mặt cổ, trong đó các khối u tuyến mang tai chiếm 80%, tuyến dưới hàm 10%, trong họng miệng 9% và dưới lưỡi 1%
1. Đại cương
Ung thư tuyến nước bọt chiếm 3-4% các khối u vùng đầu mặt cổ, trong đó các khối u tuyến mang tai chiếm 80%, tuyến dưới hàm 10%, trong họng miệng 9%và dưới lưỡi 1%
Khối u tuyến mang tai là ung thư chiếm 20%, trong khi đó ở các vị trí khác là 50%
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Khai thác kỹ tiền sử:
Phẫu thuật, tình huống và thời gian phát hiện.
Đặc điểm và vị trí của u
Vị trí: Khối u ở thuỳ trên nông 90%, thuỳ sâu 10% với đặc tính:
+ U cứng ít hoặc không có giới hạn, di động hạn chế hoặc cố định.
+ Gặp ở người 50- 60 tuổi.
+ U phát triển nhanh, da có thể bị xâm nhiễm hoặc loét, có thể đau.
+ Có thể liệt mặt 20-40% (dây VII) hoặc liệt dây V.
+ Có di căn hạch cổ (20-30%) và có thể di căn phổi hoặc xương.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Với u lành tính của tuyến mang tai
Thường là khó tuy nhiên u lành tính có một vài đặc điểm:
+ U tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc và rất di động.
+ Thường hay gặp ở phụ nữ, ở mọi lứa tuổi nhất là độ tuổi 40-50.
+ U phát triển chậm.
+ Không đau.
Cần phải phân biệt với:
+ U nang lông, u bã đậu, u mỡ dưới da, phì đại cơ nhai…
Chú ý:
+ Khám tai mũi họng.
+ Khám vòm họng, Amydan và thành họng.
+ Khám thần kinh.
Các dây thần kinh: Dây VII, dây V, xem từng vị trí tương ứng với từng nhánh của các dây thần kinh này.
Khám cận lâm sàng: ít đặc hiệu, các biện pháp có thể làm là:
Chụp ống tuyến nước bọt: Sẽ thấy có hình ảnh chèn ép đối với u lành hoặc cắt cụt đối với ung thư.
- Siêu âm: Để xác định được u đặc hay u nang.
- Chụp cắt lớp và cộng hưởng từ: Khi nghi ngờ u xâm lấn vào hố chân bướm hàm hoặc đẩy vào thành bên họng hay xâm lấn xương.
- Chọc tế bào học: Là phương pháp nhanh và đơn giản, phát hiện được u đặc hay u nang, có giá trị khi (+).
- Sinh thiết: Chỉ sinh thiết khi nào u xâm lấn ra da hoặc không còn chỉ định phẫu thuật
2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo TNM (UICC-2004): Chỉ áp dụng đối với ung thư biểu mô, dưới sự kiểm tra mô bệnh học trong và sau mổ.
T- Khối u nguyên phát.
Tx: Không xác định được khối u nguyên phát.
To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát.
T1: Khối u có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 2cm, chưa phát triển ra ngoài nhu mô tuyến.
T2: Khối u có đường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 4cm và chưa phát triển ra ngoài nhu mô tuyến.
T3: Khối u lớn hơn 4cm và / hoặc khối u phát triển ra ngoài nhu mô tuyến.
T4a: Khối u xâm lấn da, xương hàm, ống tai hoặc dây thần kinh mặt.
T4b: Khối u xâm lấn nền sọ, các lá xương bướm hoặc bao bọc động mạch cảnh.
Phát triển ra ngoài nhu mô tuyến được xác định bằng dấu hiệu lâm sàng và đại thể của sự xâm lấn mô mềm hoặc thần kinh, trừ những thành phần được liệt kê trong phần T4a và T4b.
Hạch vùng cổ (N)
Nx/pNx: Không xác định được hạch vùng
N/pNx: Không xác định được hạch vùng
N/pNo: Không có di căn hạch vùng
pNo: Khám nghiệm mô học đối với bệnh phẩm vét hạch cổ chọn lọc thường gặp từ 6 hạch trở lên, bệnh phẩm vét hạch cổ triệt căn hoặc triệt căn biến đổi thường gặp từ 10 hạch trở lên. Nếu hạch cổ âm tính nhưng số lượng thường gặp không đầy đủ thì được phân loại là pNo.
Khi kích thước là tiêu chuẩn cho phân loại pN thì chỉ đo kích thước những hạch di căn chứ không phải toàn bộ các hạch.
N1/pN1: Hạch di căn là một hạch đơn độc, cùng bên với tổn thương, có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 3cm.
N2/pN2: Hạch di căn là một hạch đơn độc, cùng bên với tổn thương, có đường kính lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, hoặc nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, hoặc nhiều hạch 2 bên hoặc đối bên có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm.
N2a/pN2a: Hạch di căn là một hạch đơn độc, cùng bên với tổn thương có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn 6cm.
N2b/pN2b: Hạch di căn gồm nhiều hạch cùng bên, có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm.
N2c/pN2c: Hạch di căn 2 bên hoặc đối bên, có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm.
N3/pN3: Hạch di căn có đường kính lớn nhất lớn hơn 6cm.
Chú ý: Hạch ở đường giữa được coi như là hạch cùng bên.
Di căn xa (M):
Mx: Không đủ kết luận di căn.
Mo: Không có dấu hiệu di căn.
M1: Có di căn xa.
Phẫu thuật và tia xạ phối hợp có tác dụng tốt hơn là phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần.
3. Điều trị
3.1. Phẫu thuật
Sự khỏi bệnh và chất lượng cuộc sống phụ thuộc phần lớn vào chỉ định điều trị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên vì vậy bệnh nhân phải được giải thích trước về cách phẫu thuật, nguy cơ bệnh nhân phải chịu liệt dây mặt và phải có sự đồng ý của bệnh nhân.
Đối với khối u:
Khi phát hiện được khối u tuyến nước bọt thì đều có chỉ định phẫu thuật, không nên chỉ lấy u (nhân) đơn thuần, lấy bỏ thuỳ nông trong những trường hợp khối u ở thuỳ bên (hay gặp). Cắt bỏ toàn bộ tuyến trong những trường hợp khối u ở thuỳ sâu cùng với phẫu tích bảo tồn dây thần kinh mặt và các nhánh của nó. Phẫu thuật cắt tuyến “thăm dò” tối thiểu nhằm để chẩn đoán và điều trị.
Toàn bộ bệnh phẩm được kiểm tra bằng phương pháp cắt lạnh (sinh thiết tức thì):
+ Nếu lành tính: U nhỏ thì dừng lại, nếu u lớn cắt u còn tiếp cận hoặc u nhỏ ở thuỳ sâu thì cắt bỏ hoàn toàn tuyến nước bọt.
+ Nếu ác tính: Cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai bất kể vị trí kích thước, bảo tồn dây thần kinh mặt. Trường hợp u xâm lấn rộng vào da, cơ… có thể phải phẫu thuật tạo hình ngay sau khi cắt bỏ rộng.
* Đối với dây thần kinh mặt:
Bảo tồn dây thần kinh mặt là một nguyên tắc phẫu thuật. Sự phẫu tích có thể khó hoặc dễ thực hiện.
Sự kém cỏi trong động tác là hay can thiệp thô bạo (kéo dài dây thần kinh, kẹp, đốt điện) có thể gây ra liệt.
+ Sự hy sinh một hay nhiều nhóm dây thần kinh mặt được chỉ định trong những trường hợp: Ung thư xâm lấn vào dây thần kinh do nhận định trên lâm sàng và giải phẫu bệnh (dấu hiệu liệt mặt trước khi mổ).
+ Đối với ung thư biểu mô tuyến nang đã xâm lấn vào dây thần kinh thì phẫu thuật cắt bỏ dây VII được chỉ định và cắt bỏ tới tổ chức lành, được kiểm tra bằng sinh thiết tức thì (vì lý do ở thể này u xâm nhiễm vào vỏ dây thần kinh và tái phát ở xa của vùng phẫu thuật).
+ Các trường hợp bị đứt hoặc cắt đoạn dây VII có thể ghép dây thần kinh, thông thường người ta lấy dây thần kinh tai lớn hoặc thần kinh da - đùi (sự phục hồi khoảng thánh thứ 8 đến tháng thứ 12). Chống chỉ định ghép thần kinh trong các trường hợp ung thư xâm lấn rộng.
* Đối với hệ hạch:
- Trường hợp không sờ thấy hạch: vét hạch cổ chọn lọc – sinh thiết tức thì nếu (+) vét hạch cổ chức năng.
- Trường hợp sờ thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.
- Trường hợp hạch to đường kính > 6cm: vét hạch cổ triệt căn.
* Đối với u tái phát:
Thường phẫu thuật khó khăn, đặc biệt là phẫu thuật bảo tồn dây VII. Có thể phải phẫu thuật vào xương chũm để tìm gốc dây thần kinh hoặc tìm từ nhánh nhỏ ngoại biên (sử dụng kính phóng đại và máy kích thích thần kinh).
3.2. Điều trị tia xạ
Là chỉ định điều trị hỗ trợ: được áp dụng khá rộng rãi sau phẫu thuật đặc biệt các trường hợp phẫu thuật nghi ngờ tiếp cận u, u ở thuỳ sâu, xâm nhiễm ra ngoài, hoặc thể giải phẫu bệnh loại ít thuận lợi (ung thư ít biệt hoá) có di căn hạch xâm nhiễm vào dây thần kinh.
Chỉ định tia xạ được bàn luận khi: u nhỏ, biệt hoá cao, u ở thuỳ nông, phẫu thuật rộng và không di căn hạch.
Không tia xạ với các khối u lành.
Tia xạ đơn thuần: chỉ áp dụng khi điều trị triệu chứng hay Lymphome malin biểu hiện ở tuyến mang tai.
Hệ hạch cổ: No không cần tia xạ hạch cổ. Nếu di căn hạch thì tia xạ hệ hạch cổ.
Liều tia xạ:
+ Tại u: 55-70Gy (chia trong 5-7 tuần, 5 buổi / tuần, 2Gy /1 buổi).
+ Tại hạch ;55-70 Gy (Liều lượng như khi tia vàoU)
Chia làm 2 trường chiếu trước sau, đối xứng.
Sơ đồ điều trị
U nhỏ (T1,2,3) -> Phẫu thuật cắt u bảo tồn TK ->Lấy u gọn -> Theo dõi
Tia xạ
U lớn (T4) -> Phẫu thuật rộng -> Tia xạ sau mổ 55- 70Gy
Hạch: N0,1,2 và / hoặcT3,4 -> Vét hạch chức năng phòng ngừa
N (+) tia xạ
55 – 70 Gy
N2b,3 Vét hạch triệt căn
Tài liệu tham khảo
Batsakis J.G. Tumors of the head and neck clinical and pathological considerations, and edit. Baltimore, Williams and Wilkins, 1979.
Hollander L. Cunningham M, Management of cancer of the parotid gland. Surg Clin-North Am 1973; 53: 113
Gunar Zagar, John D. Norante. Head and Neck tumors, Clinical oncology, sixth edition 1983. Publiched by the American Cancer Society
Suen J.Y, Myers E.N. Cancer of Head and Neck, New York, Churchill Living stone, 1981: 655- 670.
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net
Thống kê truy cập
