My Blog

Nguyễn Mạnh Nhâm

* Tóm tắt : Giới thiệu : Mổ trĩ là một phương pháp điều trị hữu hiệu tiệt căn nhưng đau nhiều sau mổ. Từ năm 1998 phương pháp mổ trĩ bằng khâu máy (stapling procedure) tiến hành ở vùng trên đường lược tỏ ra có hiệu quả và rất ít đau - tuy nhiên giá thành rất cao (300 - 400 USD tiền dụng cụ cho một ca mổ). Tác giả đã giới thiệu một kỹ thuật cải tiến - bằng đường khâu vòng bằng tay ở phía trên đường lược có tác dụng ngăn chặn luồng máu đến và khâu treo niêm mạc bị sa ra ngoài như kỹ thuật khâu máy -nhưng giá thành rẻ hơn nhiều (chỉ 1-2 sợi chỉ tiêu chậm 00). Đã thực hiên có kết quả bớc đầu, tốt trên 72 ca.

Kết luận : Chỉ định cho trĩ nội đơn thuần độ 2, 3 và độ 4 không to quá (kể cả trĩ vòng). Đối với trĩ quá to, trĩ hỗn hợp, trĩ vòng lớn : phối hợp kỹ thuật cải tiến với kỹ thuật Milligan Morgan là chỉ định thích hợp. Tuy nhiên, cần được nghiên cứu sâu hơn, với số bệnh nhân nhiều hơn và có đối chứng và nhất là kết quả xa (di chứng, tái phát) để có thể có kết luận chính xác về kỹ thuật cải tiến.

Summary :

A Painless surgical treatment of piles

Introduction : The stapling procedure for hemorrhoid surgical therapy, reported from 1998, is a very good new technique especially by significantly pain reduction. One of its disadvantage is the cost of 300 - 400 USD/case. That is why, the author uses a modified technique by realizing a circular handsew - technique, of U or X shaped points at 1,5 cm - 2cm above the dentate line. Conclusion : By good results of 72 cases, the modified handsew technique is well appreciated. The indication is for 2nd, 3rd and 4th (not too big) degree piles. For big and mixed hemorrhoid especially with circumferential prolapse the modified technique is combined with Milligan Morgan procedure. Further study with randomised groups and long follow up results are needed./.

Đại cương :

Mặc dù rất hay gặp - trung bình các tác giả ước tính khoảng 50% dân số (24) nhưng chỉ 10% - 15% số người có trĩ cần được điều trị (19) (25) (30), và trong số này cũng chỉ 5% - 10% là phải phẫu thuật (3) (5) (25). Mặc dù là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất, tiệt căn nhất nhưng người bệnh thường rất ngại phẫu thuật - mà nguyên nhân cơ bản vẫn là Đau sau mổ (9) (12) (16) (34). Người ta đã bỏ phương pháp thắt trĩ thời cổ - rất đau vì thắt cả vào da, cả vào vùng nhậy cảm của ống hậu môn (10) (22). Các phẫu thuật được sử dụng rộng rãi hiện nay là Milligan - Morgan (1) (22) Whitehead và những kỹ thuật cải tiến (7) (8) (11) (13) (27) (31) (32) (33) (36). Nhiều nghiên cứu về đau sau mổ (12) (16) (34) (35) và nhiều phương pháp, nhiều sáng kiến được đề xuất để giảm đau sau mổ (9) (11) (16) (26) (32) (34) - nhất là với nhiều tác giả có su hướng muốn mổ trĩ dưới dạng ngoại trú (day case surgery) thì vấn đề giảm đau trở nên đặc biệt quan trọng (3) (28) (33).

Quả thực, tuy đã có rất nhiều cố gắng, nhiều tiến bộ, nhưng trong thực hành lâm sàng - người bệnh vẫn đau nhất là ở những lần đi ngoài đầu tiên sau mổ - có người nói "đau như sát muối ớt".

Ngay Goligher cũng có nhận xét "đau như có những mảnh thuỷ tinh vỡ đi qua" (likes passing bits of broken glass) (10).

Lý do chính của đau là do vết mổ nằm ngay ở vùng lược (pecten) da cạnh hậu môn - là những vùng rất nhậy cảm (6) vết thương thường được để hở (1) (22), khâu kín một phần (8) - hoặc khâu kín toàn bộ (13) (27) (32) (33) (36) nhưng tỷ lệ bục chỗ khâu cũng không phải là ít (3) (19). Thêm vào đó là vai trò kích thích nhiễm khuẩn do phân, dịch ruột thường xuyên đi qua cũng như yếu tố co thắt của cơ tròn (9) (12) (34).

Hơn nữa, đau còn là nguyên nhân của những rối loạn khác - nhất là vấn đề tiểu tiện (3) (11) (13) (30) (31).

Để tránh hay giảm đau sau mổ một số tác giả gần đây đã tìm cách điều trị bệnh trĩ bằng tác động vào vùng niêm mạc ở trên đường lược, vì vùng này ít nhậy cảm hơn nhiều (Duthie) (6) và một loạt những công trình điều trị bệnh trĩ bằng khâu máy (stapling procedure) ra đời mà những thông báo đầu tiên đều cho kết quả rất đáng khuyến khích: kỹ thuật đơn giản, rất ít hay không đau sau mổ mà vẫn cho kết quả lành bệnh cao (15) (17) (18) (20) (26).

Điều trị phẫu thuật bệnh trĩ bằng khâu máy.

Năm 1997, Pescatori vcs đã sử dụng dụng cụ khâu máy để cắt bỏ niêm mạc trực tràng bị sa ra ngoài trong điều trị sa trực tràng (29). Gần đây, Longo vcs trình bầy tại Hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế (3-6 tháng 6 năm 1998, Italia) một phương pháp mổ trĩ mới - cắt bỏ một khoanh niêm mạc trực tràng hậu môn ở trên đường lược 2cm, khâu nối ngay 2 mép cắt đó bằng agraf - sử dụng máy khâu và ống soi đặc chế PPH.01 của hãng Ethicon Endo Surgery (17).

Với thủ thuật này - Longo gọi là Tạo hình hậu môn trực tràng (anopexie - rectale) - tác giả cho rằng có thể sửa chữa được sa niêm mạc đồng thời cắt đứt cuống mạch cung cấp máu cho trĩ nội và đã điều trị có kết quả cho trên 400 bệnh nhân, chủ yếu là trĩ nội độ 2, 3.

Tháng 11 năm 2000, đoàn phẫu thuật Limoges (Pháp) do GS Descottes dẫn đầu sang Việt Nam, có trình bầy tại Bệnh viện việt Đức kỹ thuật Longo mà ông xử dụng thường xuyên hiện nay ở bệnh khoa từ năm 2000. Ngày 11/5/2001, Giáo sư Descottes đã mổ trình diễn trên 3 bệnh nhân Việt Nam đầu tiên, kết quả rất tốt.

Các nghiên cứu đầu tiên của một số tác giả khác - Khalil vcs (15), O'Bichere vcs (26) Mehigan vcs (18), đều thấy kỹ thuật điều trị trĩ bằng khâu máy bước đầu có kết quả rất đáng chú ý, đặc biệt là rất ít đau và đơn giản (mỗi ca mổ chỉ 10 - 15 phút, có thể điều trị ngoại trú được).

Kỹ thuật cải tiến của Việt Nam (Longo cải tiến).

Kỹ thuật mổ trĩ bằng khâu máy khác những kỹ thuật mổ trước đây ở những điểm sau :

- Không có thì bóc tách, phẫu tích búi trĩ.

- Vết mổ, đơn giản, khâu bằng máy nên rất nhanh, lại nằm ở vùng niêm mạc ít nhậy cảm (trên đường lược).

Do vậy : rất ít (hay gần như) không đau, khả năng nhiễm khuẩn ít, thời gian lành vết thương nhanh hơn.

Phẫu thuật này cắt đứt đường cấp máu đến các búi trĩ và kéo niêm mạc hậu môn (đang bị sa) vào trong.

Thực ra trong lịch sử điều trị bệnh trĩ cũng đã có những phương pháp tác động vào gốc trĩ triệt tiêu đường cấp máu cho trĩ, và cố định búi trĩ vào thành ruột để điều trị hiện tượng búi trĩ sa ra ngoài (do bộ phận nâng đỡ trĩ bị dãn, lỏng lẻo hay đứt) (24) như :

- Tiêm sơ (sclerosant injection) làm gốc búi trĩ sơ hoá (tạo nhân sơ) ngăn máu đến và "đính" trĩ vào thành ruột (2) (9) (30). Để chắc chắn hơn, Jasperson (14) tiêm sơ nhưng dùng máy siêu âm Doppler theo rõi đến khi thấy máu ngừng chảy vào búi trĩ mới thôi - đã có kết quả cao hơn.

- Morinaga dùng máy tự chế Moricorn với hỗ trợ của Doppler, tìm và thắt động mạch trực tràng trên (21).

- Một số kỹ thuật khác cũng có tác dụng tương tự : thắt vòng cao su (5) (30) máy điện trực tiếp Ultroid (4) (5) (24).

Các thủ thuật này tác động vào cuống trĩ ở phần trên đường lược nên không đau, không cần gây tê gây mê lại đơn giản nên có thể điều trị ngoại trú. Nhược điểm cơ bản là tỷ lệ tái phát cao do chỉ có thể thực hiện được một số điểm (1, 2, 3 điểm) và chỉ có chỉ định ở các trĩ nội độ 2, độ 3 nhỏ.

Tuy rằng kỹ thuật điều trị bằng khâu máy cũng còn một số nhược điểm khác (chỉ định hạn chế, có thể cắt phải lớp cơ tròn của ruột...) nhưng có lẽ hạn chế cơ bản - ít nhất là đối với các bệnh nhân Việt Nam - là giá thành quá cao (riêng dụng cụ khâu máy cho 1 bệnh nhân là 300 - 400 đô la Mỹ).

Bởi vậy, chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật trên bằng kỹ thuật khâu tay đơn giản hơn, có hiệu quả tương tự và đặc biệt rẻ hơn nhiều.

Thủ thuật gồm có những mũi 5-8mm, ở phía trên đường lược 2 - 3cm, lấy»khâu hình chữ U hay chữ X, mỗi cạnh toàn bộ bề dầy của niêm mạc ít nhậy cảm (có thể khâu luôn vào gốc những búi trĩ cao) ở các cuống mạch chủ yếu của trĩ (Miles, Thomson) (23) tức là ở 3H, 6H, 8H, 10H, 12H (tư thế nằm ngửa). Khâu thêm một số mũi bổ xung ở các điểm có trĩ phụ - trong trường hợp không có trĩ phụ thì khâu thêm 2 mũi ở 2H, 5H. Khi thắt các mũi chỉ, lưu ý dùng pince Allis kéo phần niêm mạc bị sa ra ngoài (tại điểm đó) để cố định (treo) vào nút buộc.

Như vậy, thủ thuật đã thực hiện khâu gấp niêm mạc ruột ở phía trên đường lược 2 - 3cm - tạo thành một hàng rào ngăn chặn hầu hết sự cung cấp máu của các búi trĩ nội, đồng thời nút buộc cố định một phần niêm mạc nên có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc trong bệnh trĩ.

Có thể thấy : kỹ thuật này không cắt bỏ khoanh niêm mạc, nhưng nó tạo nên một đường khâu vòng, gấp một khoanh niêm mạc ruột và sẽ có tác dụng tương tự như kỹ thuật khâu máy của Longo và các tác giả khác.

Mô tả các thì mổ chính.

1. Tư thế : bệnh nhân nằm ngửa (tư thế phụ khoa), chú ý đùi gập sát vào bụng, hơi dạng - mông chìa ra ngoài mép bàn 10cm. Người mổ ngồi khoảng giữa 2 đùi người bệnh - phía trước có 1 bàn dụng cụ phụ (chiều ngang 30cm). Nên có 2 phụ mổ (2 bên) và 1 dụng cụ viên ở phía sau phải người mổ (21).

2. Dụng cụ mổ : bộ mổ trung phẫu cần có ít nhất 3 panh Allis, kim nhỏ cong nhiều - nếu có chỉ tiêu chậm 2/0 thì rất tốt.

3. Trừ đau : có thể gây mê, gây tê vùng hay gây tê tại chỗ (thường dùng xylocain 0,5% có hay không adrenalin). Chúng tôi muốn nhấn mạnh : với gây tê tại chỗ, có thể tiến hành mổ hoàn toàn dễ dàng.

4. Các thì mổ :

Thì 1 : Sát khuẩn (betadin). Nếu trương lực cơ tròn cao, tiến hành nong hậu môn, nhẹ nhàng bằng ngón tay (đến đút lọt 2 ngón dễ dàng là đủ).

Thì 2 : Đặt 3 panh Allis ở mép hậu môn tại các điểm 3H, 8H, 11H. kéo nhẹ theo hướng ly tâm : tất cả các búi trĩ, thương tổn... đều được lộ xuất hết. Đánh giá các thương tổn (bilan) để có kế hoạch mổ.

Thì 3 : Khâu mũi đầu tiên ở 2-3cm trên đường lược, ở 3H, mũi khâu theo chiều song song với mép hậu môn, dài 5mm - 8mm, lấy toàn bộ bề dầy của lớp niêm mạc - nếu búi trĩ to có thể lấy vào một phần của gốc búi trĩ. Cầm 2 đầu chỉ kéo nhẹ làm cho niêm mạc bị lộ xuất thêm, tiếp tục sâu kim để tạo thành mũi khâu chữ X hay chữ U. Dùng 1 panh Allis cặp vào một phần búi trĩ hoặc niêm mạc ống hậu môn ở 5-10mm phía ngoài đường khâu, kéo lớp niêm mạc đó vào trong và thắt chỉ - sao cho phần niêm mạc sa ra ngoài được kéo lên và cố định ở mũi chỉ buộc.

Thì 4 : Tiếp tục khâu như trên các mũi chỉ ở 8H, 11H và ở 6H, 12H. Các điểm khâu có thể thay đổi một chút khi có các búi trĩ tại các điểm khâu đó để có thể khâu luôn vào gốc các búi trĩ này.

Thì 5 : Nếu ở các vị trí còn lại có các búi trĩ phụ : tiếp tục khâu ở gốc các búi trĩ đó. Nếu không còn trĩ phụ : khâu tiếp 2 mũi ở 2H và 5H.

Chú ý : Trong khi khâu, cần dùng ngón tay trỏ kiểm tra liên tục (sau mỗi mũi khâu) lòng ống hậu môn để chắc chắn không bị hẹp. Nếu thấy hẹp, cần cắt mũi chỉ vừa khâu đó và khâu lại 1 mũi khác ngắn hơn, hoặc có thể cao hoặc thấp hơn một chút.

Thì 6 : Xử trí các thương tổn phối hợp: Rò, Nứt kẽ, Polyp...

Thì 7 : Kiểm tra lần cuối cùng : hẹp hậu môn, chảy máu... trước khi kết thúc mổ.

Chỉ định :

Phương pháp cải tiến khâu vòng chỉ định ở:

1. Trĩ nội độ 2-3 và độ 4 (loại không to lắm), kể cả trĩ vòng.

2. Sa niêm mạc.

3. Trong trường hợp trĩ nội độ 4 to, có kết hợp trĩ ngoại (trĩ hỗn hợp) : sử dụng kỹ thuật Milligan Morgan lấy bỏ 3 búi trĩ chính (thường ở 3H, 8H, 11H) các búi trĩ còn lại sẽ sử dụng kỹ thuật cải tiến.

Chăm sóc và điều trị sau mổ :

- Kháng sinh dự phòng

- giảm đau - nhuận tràng.

- Ngâm hậu môn nước ấm.

Nói chung theo rõi như mổ trĩ thông thường. Nếu chỉ ứng dụng kỹ thuật cải tiến đơn thuần (không kèm Milligan Morgan hay thủ thuật khác) thì hậu phẫu thường nhẹ nhàng hơn, bệnh nhân thường đau ít, hôm sau ngồi dậy, đi lại được, tiểu tiện dễ thường đại tiện vào ngày hôm sau.

Kết quả và nhận xét :

Từ tháng 10 năm 2000 đến nay, chúng tôi đã mổ được cho 72 bệnh nhân : nam 32 (44,4%), nữ 40 (55,5%) tuổi trung bình 46 (21-80), thời gian mắc bệnh trung bình 14,3 năm (2 năm - 34 năm), có tái phát sau mổ 9 bệnh nhân. Phân bổ trĩ theo bảng sau :

	Búi trĩ			Ghi chú
	Thành búi	Vòng	TC
Phương pháp cải tiến	18	16 (47,05%)	34 (47,22%)	Trĩ nội độ 3 + 4
Phương pháp cải tiến + M. Morgan	21	17	38 (52,78%)	Trĩ hỗn hợp nội độ 3 + 4
Tổng cộng	39 (54,17%)	33 (45,83%)	72

Mổ theo phương pháp cải tiến : 34 (47,22%), trĩ nội độ 3, 4 (không to lắm) trong đó có 47,05% trĩ vòng.

Mổ M.Morgan + phương pháp cải tiến : 38 (52,78%), trĩ hỗn hợp, nội độ 3 - 4 trong đó có 44,73% trĩ vòng.

Bệnh kèm theo : Cao huyết áp (8), đái đường (2), u sơ tuyến tiền liệt (2), rò hậu môn (4), nứt kẽ hậu môn (3), polyp (2), hẹp hậu môn do mổ cũ 1.

Các bệnh toàn thân đều ở giai đoạn ổn định :

- Trừ đau : . Tê tại chỗ : 64 (+++)

. Tê tuỷ sống : 7

. Mê nội khí quản : 1

- Trong trường hợp có trĩ ngoại kèm theo (trĩ hỗn hợp), trĩ độ 4 to thành 3-4 búi hoặc chi chít tạo thành trĩ vòng (có thể kèm theo cả những búi trĩ nội độ 2, 3) hay bệnh khác ở hậu môn : rò, polyp, nứt kẽ... phẫu thuật có 2 bước :

+ Bước 1 : cắt 3 búi trĩ chính theo Milligan Morgan (nếu có điều kiện dùng tia laser). Điều trị thương tổn phối hợp : rò, nứt kẽ, polyp.

+ Bước 2 : xử trí các búi trĩ còn lại theo phương pháp cải tiến.

Kỹ thuật phối hợp đã được thực hiện ở 38 bệnh nhân (52,78%).

Giai đoạn hậu phẫu :

- Ở 34 bệnh nhân mổ theo phương pháp cải tiến : hậu phẫu đơn giản, người bệnh rất ít đau, không có trường hợp nào phải thông đái, đi ngoài ngày thứ 2 hoặc thứ ba. Không thấy biến chứng gì đặc biệt. Thuốc giảm đau : đa số bệnh nhân tự bỏ không uống từ ngày thứ hai
- Ở 38 bệnh nhân mổ phối hợp : nhận thấy hậu phẫu nhẹ nhàng hơn nhiều. Tuy vậy do bệnh thường rất nặng (trĩ hỗn hợp to và rất to, trĩ vòng...) bệnh nhân vẫn còn đau, và một số nhỏ phải thông đái (2 bệnh nhân = 5,27%) và những lần đi ngoài đầu tiên người bệnh còn kêu đau. Có 2 bệnh nhân sau mổ bị chảy máu khi đi ngoài, nhưng không phải mổ lại mà khỏi nhờ điều trị bằng nhuận tràng, ngâm nước ấm.

Qua thực hiện trên 72 bệnh nhân (34 trường hợp mổ theo phương pháp cải tiến, 38 trường hợp mổ phối hợp với phương pháp Milligan Morgan) chúng tôi có những nhận xét sau :

1. Đối với trĩ nội đơn thuần : phương pháp cải tiến kỹ thuật đơn giản (thời gian mổ trung bình # 15 phút), đặc biệt rất ít đau sau mổ nên hậu phẫu nhẹ nhàng - kể cả với các trường hợp trĩ vòng.

2. Đối với trĩ hỗn hợp (nội + ngoại) bắt buộc phải dùng kỹ thuật Milligan Morgan lấy đi các búi trĩ chính (cả phần trĩ nội cả phần trĩ ngoại). Đối với trĩ vòng, việc xử trí các búi trĩ còn lại là vấn đề rất nan giải hiện nay. Trong thực tế, người thầy thuốc bị bế tắc trước 2 con đường : nếu để các búi trĩ lại - như Hayssen vcs khuyên và gọi là cắt trĩ giới hạn (limited hemorrhoidectomy) (11) - thì một số trong các búi đó có thể phì đại, tụ máu sau mổ gây đau và người bệnh luôn có cảm giác là bệnh chưa được điều trị tiệt căn ! Nếu phẫu thuật viên cố lấy hết các búi trĩ anh ta đã biến Milligan Morgan thành Whitehead mà không biết (!!). Các kỹ thuật mổ theo Whitehead cải tiến như Toupet (13), Vòng tự tạo (36), cắt theo 4 búi (Seow - Choen) (31) thực ra là những kỹ thuật cắt trĩ và tạo hình hậu môn, chỉ có những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, ở những cơ sở chuyên khoa sâu mới thực hiện được - và hậu phẫu thường nặng nề, các biến cố, biến chứng không phải là nhỏ (3) (7).

Trong thực tế lâm sàng, thấy đối với trĩ vòng hỗn hợp, sa niêm mạc trực tràng kỹ thuật mổ phối hợp đã tỏ ra là một giải pháp hữu hiệu, làm phẫu thuật bớt nặng nề, thương tích bớt rộng và do đó, hậu phẫu nhẹ nhàng hơn đỡ đau hơn.

Kết quả sau mổ : trước mắt các bệnh nhân đều thấy hài lòng với phẫu thuật - nhất là các bệnh nhân mổ theo kỹ thuật cải tiến đơn thuần. Các triệu chứng chính như xa trĩ, chảy máu đều khỏi.

Kết luận :

Vì đây mới là nghiên cứu đầu tiên nhưng chưa có lô đối chứng, số bệnh nhân chưa nhiều, thời gian theo rõi còn ngắn, nên chúng tôi chỉ xin báo cáo kết quả bước đầu qua 72 bệnh nhân được mổ.

Sau đây là những nhận xét của chúng tôi về kỹ thuật cải tiến như sau :

1. Kỹ thuật cải tiến đơn giản, có hiệu quả tốt cho điều trị bệnh trĩ nội đặc biệt rất ít đau sau mổ và hậu phẫu nhẹ nhàng. Kể cả với trĩ nội thể vòng.

2. Phối hợp kỹ thuật cải tiến với kỹ thuật Milligan Morgan tỏ ra là một giải pháp hợp lý và hiệu quả để mổ những trường hợp trĩ hỗn hợp, nhất là trĩ vòng hỗn hợp xa niêm mạc (trĩ vành khăn).

3. Kỹ thuật cải tiến cần được nghiên cứu thêm, với số bệnh nhân nhiều hơn có chia lô ngẫu nhiên đặc biệt chú ý tác dụng giảm đau và hiệu quả xa sau mổ mà chúng tôi dự kiến sẽ thực hiện trong thời gian tới.

Tài liệu tham khảo

1. Beattie, GS et al : Follow up confirm sustained benefit of circumferential anoplasty in the management of proplapsing hemorrhoids. Br. J. Surg. 2001, 88 : 850-2.

2. Ganio, E et la : Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open hemorrhoidectomy. Br. J. Surg, 2001, 88 : 669-74.

3. Hayssen, TK. vcs : Limited Heamorrhoidectomy. Dis. Col. Rect, 1999, 42: 909-15.

4. Khailil, K.H. et al : Randomized climical trial of sutured versus stapled closed heamorrhoidectomy. Brist.J. Surg, 2000, 87: 1352-5.

5. Longo, A : Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device. Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery - Rome - Italy - June 3-6, 1998.

6. Mehigan, BJ. et all : Stapling procedure for hemorrhoids versus Milligan Morgan heamorrhoidectomy. Lancet, 2000, 355, 782-5.

7. Nhâm , NM : Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp Milligan Morgan. Ngoại khoa 1990, 4: 4-8

8. Nhâm , NM : Phẫu thuật cắt trĩ bằng Laser ở người cao tuổi. Tạp chí Hậu Môn Trực Tràng Học, 2000, 2: 4-13.

9. Salvati, E.P : Non operative management of hemorrhoids. Dis. Col. Rect, 1999, 42: 989-93.

10. Winter, A et al : Longterm outcome folowing day case haemorrhoidectomy. Colorect. Dis. 2000, 2:19.

(NGUỒN TỪ : WEB-BỆNH VIÊN VIỆT ĐỨC-CÓ BỔ SUNG HÌNH ẢNH CỦA blog y3t)