KHÂU TREO TRONG ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI SA ( PHƯƠNG PHÁP LONGO CẢI TIẾN)
I.TỔNG QUAN:
Trĩ là một bệnh rất phổ biến,tần xuất mắc bệnh ở người là 2-25 % dân số,lớn hơn 50 tuổi là 50%.trong những trường hợp trĩ sa nhiều thì cắt trĩ là một trong những phương pháp được chỉ định để điều trị.Tuy nhiên,các phương pháp cắt trĩ kinh điển thường gây đau nhiều và các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu.Ngoài ra,các đệm trĩ là một phần cơ thể học bình thường góp phần quan trọng trong việc đóng kín lỗ hậu môn.Do đó nhiều kỷ thuật phẫu thuật mới được áp dụng để thay thế cho phẫu thuật cắt trĩ.
Farag năm 1978 đưa ra kỷ thuật khâu trĩ nhưng không thành công vì phù nề và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ.
Năm 1998 Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên đường lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa.Kết quả tốt và ít gây đau.Tuy nhiên ,phương pháp này đòi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm mắc tiền và cũng không phải là không có biến chứng (như chảy máu,dò âm đạo ,hẹp hậu môn
Hussein AM (2001) khâu cố định niêm mạc trên đường lược 1,5 cm vào cơ thắt trong,cột niên mạc phía trên vào trong chỗ khâu để kéo các búi trĩ vào.Kết quả 10 % đau nhiều do cơ thắt,2,5% chảy máu hậu phẫu.
Nguyễn Mạnh nhâm ,2002 thực hiện khâu gấp niêm mạc giáp vòng ở phần thấp của bóng trực tràng, 97,5% bệnh nhân đau ít hay đau vừa,2,5% bệnh nhân đau nhiều.
Trong nghiên cứu này,kỷ thuật khâu xếp nếp niêm mạc được thực hiện để điều trị các mức độ nặng của trĩ sa.Kỷ thuật này được thực hiện dựa vào sinh lý bệnh của sa trĩ là do các hệ thống mô treo trĩ bị chùn giãn.
khâu treo trĩ là một phương pháp được cải biên từ phương pháp khâu cố định hậu môn của Hussein.Mục đích khâu treo trĩ là:
cố định mô trĩ vào cơ vòng trong.
kéo mô trĩ vào trong ống hậu môn điều trị trĩ sa.
giảm lượng máu đến mô trĩ,làm xẹp các búi trĩ.
Khi so sánh với phương pháp cắt trĩ thường dùng,khâu treo trĩ có tỷ lệ thành công tương đương,nhưng hậu phẫu ít đau hơn và ít sử dụng thuốc giảm đau,không có biến chứng do cắt trĩ và bệnh nhân trở lại lao động sớm hơn.
Về lý thuyết, phương pháp khâu treo có nhiều ưu điểm hơn phương pháp Longo trong điều trị trĩ sa,làm giảm lượng máu đến mô trĩ và cố định trĩ về vị trí bình thường.
Trong bài này tôi xin trình bày : chỉ định ,chống chỉ định,nguyên tắc kỷ thuật cũng như các ưu khuyết điểm của phương pháp khâu treo trong điều trị trĩ sa.
II.CHỈ ĐỊNH:
-Khâu treo được chỉ định trong các trường hợp trĩ nội sa độ 3,độ 4,nhất là trĩ vòng.
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Những trường hợp không đút lọt ống nong hậu môn,các trĩ biến chứng như : xơ,nghẽn mạch toàn bộ,trĩ tái phát,hẹp hậu môn,trĩ ngoại dãn nở,trĩ triệu chứng,K hậu môn.
III.NGUYÊN TẮC VÀ KỶ THUẬT:
a. Nguyên tắc của phương pháp khâu treo (Longo cải tiến)
mũi khâu chữ X hoặc chữ I chỉ lấy lớp niêm mạc và lớp dưới niêm,nhằm triệt mạch máu đến cung cấp cho các đám rối trĩ và điều trị được phần niêm mạc bị sa trược ra ngoài.
b.Bệnh nhân: được chuẩn bị phẫu thuật một ngày trước mổ bằng thụt tháo,kháng sinh dự phòng,thường là cephalosporin bằng đường tĩnh mạch ngay trước khi phẫu thuật.
c.Vô cảm::phương pháp vô cảm được lựa chọn cho phẫu thuật này là ,tê khoang cùng hay tê tủy sống.
d.Dụng cụ mổ: 01 banh hậu môn Pratt, 3 kềm Allis, 01 kềm Babcock, 01 ống nong hậu môn khẩu kính 33 mm, 01 kềm kẹp kim, 01 kẹp phẩu tích,kéo cắt chỉ, chỉ Vicryl số 1 kim tròn, chỉ silk số 1 kim tam giác.
e.Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm ở tư thế sản khoa.
f.Sơ lược các bước kỷ thuật:
Bước 1: nong giãn ống hậu môn,và trình bày vùng mổ .
H1-Nong giãn ống hậu môn từ từ bằng banh Pratt,dùng Alis kẹp ở 3 điểm để bộc lộ vùng mổ
Bước 2: đặt ống nong và cố định nong hậu môn 33mm ( CAD 33):
H2- Đặt ống nong và cố định nong hậu môn 33mm
Bước 3: đặt ống soi để khâu treo trĩ (PSA33).
H3-Xác định đường lược và khâu 4 mũi chính (3,6,9,12 giờ)
-Khâu treo trĩ hay cố định hậu môn được thực hiện theo hai bước:
Bước đầu tiên là khâu triệt mạch và treo một phần các búi trĩ bằng mũi chữ I hay chữ X.Mũi khâu này cách đường lược 1,5- 2 cm,sâu đến lớp dưới niêm và có thể lấy một phần cơ thắt trong,ở các vị trí khởi đầu thường là 3,6,9,12 giờ,sau đó khâu tăng cường vào các khoảng giữa của các mũi chính,thường khoảng 8 mũi.
Bước thứ nhì là,sau khi kết thúc các mũi khâu vòng khoảng 12 mũi,phần thừa của niêm mạc trực tràng và ống hậu môn phía trên được khâu cột vào nếp khâu phía dưới để giúp kéo các búi trĩ vào sâu trong ống hậu môn hơn.
H4-sau khi đã hoàn thành các mũi khấu vòng
Một số hình ảnh minh họa trước và ngay sau phẫu thuật
Một số hình ảnh minh họa trước và ngay sau phẫu thuật
g.Săn sóc và theo dõi sau phẫu thuật:
Tiếp tục sử dụng kháng sinh.
Thuốc giảm đau
Ngày đầu Paracetamol 1g x 2 tĩnh mạch chậm.
Những ngày sau Paracetamol 0,5 g x 3 lần/ngày ,uống trong 5 ngày tiếp theo.Nếu sau uống thuốc vẫn đau vết mổ thì chuyển sang dùng Voltarene 0,75 g x 2 /ngày hoặc Ketin 100mg x2 /ngày.
Thuốc trị trĩ:
Daflon 0,5g 2 viên uống chiều ngày mổ xong.Sau đó uống 1 viên x 2 lần /ngày trong 5-7 ngày tiếp theo.
Không nhét gạc hậu môn và không cần chăm sóc vết mổ hàng ngày.
Chế độ ăn:
Chiều tối ngay sau mổ bắt đầu ăn đồ lỏng dể tiêu,sau đó ăn bình thường.
-Thông tiểu nếu có bí tiểu.
IV.ƯU VÀ KHUYẾT ĐIỂM:
1. ưu điển của phẫu thuật khâu treo:
Về phương pháp mổ: Khác với nguyên tắc của phuẫ thuật trĩ thường qui là can thiệp trực tiếp vào búi trĩ bao gồm cả vùng da nhẵn ống hậu môn,điều nay sau mổ bệnh nhân thường rất dâu,vết mổ dể chảy máu,dể nhiễm trùng và dể bị xẹo hẹp hậu môn.Giống như phẫu thuật Longo,phẫu thuật khâu treo thao tác ở trên cao thuộc vùng niêm mạc trực tràng với mục đích triệt mạch và treo niêm mạc bị sa nên vừa điều trị được bệnh trĩ nội vừa sửa chửa được phần sa trượt niêm mạc thường kèm theo trong bệnh trĩ.Thời gian mổ nhanh,ít đau sau mổ,hồi phục sớm (do không có vết mổ ngoài),ít tái phát và không trít hẹp hậuu môn.Nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật khâu treo tốt hơn hẳn so với phẫu thuật trĩ thường qui.Do chỉ khâu tay cvaf không có đường cắt nên phẫu thuật khâu treo khắc phục đơcj các nhược điểm của phẫu thuật Longo ( tai biến thủng thành trực tràng âm đạo,kim bấm của stapler kẹp vào cơ thắt gây đau và tiêu máu kéo dài).Ngoài ra do không dùng thiết bị stapler nên giảm được rất nhiều chi phí điều trị.
Đau và rối loạn tiểu tiện sau mổ:
- Đau: sau mổ phần lớn bệnh nhân rất ít đau(97,70% độ: A+B),hoàn toàn không rối loạn tiểu tiện sau mổ.Số bệnh nhân than đau nhiều vết mổ theo các nghiên cứu (2,3%) kèm theo rối loạn tiểu tiện những nagyf đầu hậu phẫu (0,46%) các trường hợp này thuộc nhóm phẫu thuật khâu treo có bổ sung laser CO2.Điều này có thể giải thích là do mức tổn thương bởi phẫu thuật được hạn chế tối thiểu và vùng phẫu thuật nằm ở phần niêm mạc trực tràng không nhạy cảm với cảm giác đau.
-Tất cả bệnh nhân đều đại tiện lần đầu trong vòng 4 ngày sau mổ,ra phân dể không đau hoặc ít đau,không có trường hợp nào kẹt phân,không ra hoặc rất ít máu.Vấn đề đau sau mổ trĩ gây rối loạn tiểu, đại tiện căn bản đã được giải quyết.
Chảy máu sau mổ:phần niêm mạc ruột gấp khúc trong đường hâu sẽ hoại tử chậm,theo dõi sau mổ không phát hiện trường hợp nào chảy máu thứ phát.Do vậy lượng máu mất do mổ trĩ không còn là vấn đề đáng quan tâm đối với phương pháp khâu treo.
Nhiễm trùng vết mổ: Beattie GC và cộng sự gặp 1/41 trường hợp phải tái nhập viện ngày thứ ba hậu phẫu do đau thắt hậu môn tràm trọng vì nhiễm trùng đường khâu may, Molloy RG. vaø Kingsmore D.Báo cáo một trường hợp nhiemx trùng vùng chậu nặng sau phẫu thuật Longo.Phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng là loại phẫu thuật sạch nhiễm vì vậy kháng sinh dự phòng là điều cần thiết.Tobramycin (160mg) + Metronidazole (1g) được sử dụng 5 ngày hậu phẫu,kết quả theo dõi không trường hợp nào bị biến chứng nhiễm trùng đường khâu.
Rối loạn cơ thắt: trong phẫu thuật Longo ,hệ thống cơ thắt có thể bị tổn thương do ống hậu môn bị nong giãn đột ngột quá mức hoặc do đường cắt quá thấp dễ cắt phạm vào cơ thắt trong.Để tránh tai biến này,việc sử dụng banh hậu môn Pratt nong từ từ ống hậu môn trong 1-2 phút trước khi đặt ống CAD33 và đường khâu luôn cách trên đường lược 1.5-2 cm.Áp dụng phương pháp này đã không gặp một trường hợp nào rối loạn tự chủ hậu môn sau mổ.
Săn sóc sau mổ:vì không có vết mổ bên ngoài,sau mổ bờ hậu môn trơn nhẳn thẩm mỹ nên không cần chăm sóc hậu phẫu.Do rất ít đau nên có thể xuất viện trong ngày ( 49,7%) hoặc thời gian năm viện ngắn ( trung bình 2,1 ngày).Ngoài ra thời gian phục hồi sớm ( trung bình 4 ngày) nên chi phí điều trị càng được giảm nhiều.
Trít hẹp hậu môn: Đau vết mổ,đây là một biến chứng quan trọng nhất trong mổ trĩ vì nó gây khó chịu rất nhiều lần so với triệu chứng của bệnh trĩ khi chưa điều trị.Trong phẫu thuật Longo, hẹp nhẹ hậu môn có thể xảy ra ở mức đường khâu gập trong những trường hợp bệnh phẩm cắt ra có chứa sợi cơ.Trong kỷ thuật cải tiến,do thao tác kỷ thuật chỉ là những mũi khâu rời giáp vòng,không có đường cắt nên việc này không xảy ra.Kết quả theo dõi vòng khâu qua nội soi định kỳ đã xác nhận,thực hiện kỷ thuật khâu treo hoàn toàn tránh được biến chứng hẹp hậu môn.
H.6-hình ảnh theo dõi qua nội soi:
Sau 10 ngày Sau 30 ngày.
Sau 45 ngày.
Các biến chứng muộn khác:
Trong các nghiên cứu không gặp một trường hợp nào bị biến chứng hay di chứng nhẹ hay nặng sau mổ như biến dạng hậu môn,nứt kẻ,rỉ dịch,áp xe,tiêu đau hay chảy máu kéo dài,….
Theo dõi 3 đến 30 tháng,phát hiện có trường hợp trĩ búi độ 2 tái phát chỉ cần điều trị nội khoa hay thắt cột.Có trường hợp mẩu da thừa và trường hợp cần đốt lại nhưng rất ít.
2. Một số nhược điểm của phương pháp khâu treo:
Cảm giác tức thốn hậu môn trong lúc mổ,gặp trong phương pháp vô cảm tê khoang cùng và có thể kéo dài một vài ngày sau mổ.
Mẩu da thừa,trĩ sót: một số nghiên cứu ,trong giai đoạn đầu có trường hợp trĩ búi độ 4 lớn cắt sót phải cắt lại.Longo các mẩu da thừa và kể cả trĩ sót nên để yên chờ sẽ teo dần,nhưng tâm lý bệnh nhân sẽ không thoải mái và có cảm giác bệnh chưa khỏi.Vì vây,một số phẫu thuật viên chủ động cắt luôn trong lúc mổ.
Phương pháp phẫu thuật khâu treo kém hiệu quả đói với trĩ hổn hợp có thành phần trĩ ngoại phình giãn quá lớn so với thành phần trĩ nội.
VI.KẾT LUẬN:
Qua nhiều kết quả nghiên cứu của các đồng nghiệp ở các trung tâm phẫu thuật lớn trong nước đã được công bố, cho thấy:
Phẫu thuật khâu treo (Longo cải biên):
Kỷ thuật mổ đơn giãn
Lượng máu mất lúc mổ rất ít,gần như không đáng kể.
Không cần chăm sóc hậu phẫu
Rất ít đau sau mổ.
Thời gian nằm viện ngắn ( trung bình 2,1-2,53 ngày)
Rẻ tiền ,bệnh nhân dể dàng chấp nhận
Thời gian trở lại cuộc sống bình thường ngắn ( trung bình 4 ngày).
Không có hoặc rất ít các biến chứng nặng nề.
Tuy nhiên đây là một phương pháp điều trị mới chỉ được nghiên cứu trong một khoảng thời gian ngắn,cỡ mẫu chưa lớn,không điều trị được trĩ ngoại và có một số trường hợp chảy máu muộn sau mổ,phương pháp này cần được nghiên cứu lâu dài với cở mẩu lớn hơn để đánh giá chính xác hơn hiệu quả của phương pháp khâu treo.
Phẫu thuật khâu treo là một phương pháp mới rất hiệu quả và kinh tế mà tôi rất tâm quyết,nó hoàn toàn có thể được áp dụng tại các trung tâm y tế tuyến huyện ( có phòng mổ) nếu có phẫu thuật viên và gây mê đã được qua huấn luyện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Đình Hối :”bệnh trĩ “ trong “hậu môn trực tràng học”.NXY- Y Học 2002,trang 85-105.
2. Nguyễn Đình Hối:”Mạch máu và thần kinh “ trong “Hậu môn trực tràng học”-NXB Y Học- 2002,trang 14-20.
3. Nguyễn Đình Hối : Điều trị trĩ bằng phẫu thuật cắt bỏ riêng lẽ từng búi.Ngoại khoa IX-1982,trang 40 – 46.
4. Lê Quang Nghĩa “ Lịch sử về phẫu thuật bệnh trĩ ” trong “Bệnh trĩ” NXB Y Học 2002,trang 34-41.
5. Lê Quang Nghĩa : “ Săn sóc sau mổ trĩ” trong “Bệnh trĩ ” NXB Y Học 2002,trang 153-154.
6. Nhâm N.M – Thức N.D: “Một phương pháp mổ trĩ không đau”-Tập trí Y Học Việt Nam -262-2001,trang 9-17.
7. Nuyễn Mạnh Nhâm – Nguyễn Văn Tuyến “ ứng dụng kỷ thuật và thiết bị thắt trĩ của Barron điều trị trĩ nội độ 1,2 và độ 3 (nhỏ) ở các tuyến điều trị “-Tập chí Hậu Môn Trực Tràng.
8. Nguyễn Trung Vinh : “ Thủ thuật khâu vòng trong điều trị bệnh trĩ ( Longo cải tiến) “- Tập chí hậu môn trực tràng – số 5-2002,trang 15-22.
9. Nguyễn Trung Vinh : “ Phẫu thuật trĩ vòng bằng Laser CO2”-Luận văn tiến sĩ 2001-Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM.
10. Đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị trĩ nội độ 3 và độ 4 bằng phẫu thuật Longo cải tiến – Lê Quang Nhân – Nguyễn Thúy Oanh – Tập trí Y Học Tp.HCM,tập 8.
11. Phẫu thuật Longo cải tiến trong điều trị trĩ nội – Bs.CkI Ngô Dũng Nghĩa – Bs.Ck.I Nguyễn Thị Bích Thu – Ths Đỗ Thị Mỹ Oanh – Bs Nguyễn thế Cuộc – BVĐK- BD.
12. Goligher JC: Hemorrhoids or piles in Goligher JC - Duthie HL - Nixon HH (eds): “Surgery of the anus, rectum and colon ". 4 th edition. Baillieøre. Tindall. London . pp 93 - 135. 1980.
13. Ellesmore S - Windsor A.C.J: Surgical history of haemorrhoids - Mann C (eds): "Surgical treatment of haemorrhoids". Springer. pp: 1 - 4. 2002.
14. Ho Y.H - Cheong W.K - Tsang C - et al: " Stapled haemorrhoidectomy-Cost and effectiveness. Randomised, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months". Dis Colon Rectum. 43: 1666 - 1675. 2000.
15. Altomare D.F - Rinaldi M - Sallustio P.L - et al: "Long-term effects of stapled haemorrhoidectomy on internal anal function and sensitivity". British journal of surgery. 88: 1487 - 1491. 2001.
16. Arnaud J.P - Pessaux P - Huten N - et al:" Treatment of hemorrhoids with circular stapler, a new alternative to conventional methods: a prospective study of 140 patients". J Am Coll Surg. 193: 161 - 165. 2001.
17.http://vn.myblog.yahoo.com/3t-bs/article?mid=1070
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net
Thống kê truy cập
