My Blog

I. GIỚI THIỆU

Thuốc chống đông kháng vitamin K được chỉ định cho nhiều trường hợp như van cơ học, rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch hay huyết khối buồng tim... Thuốc làm giảm hơn ½ số ca đột quỵ liên quan đến rung nhĩ và thay van cơ học[1]. Tuy nhiên, hiệu quả chỉ có được khi INR đạt trong giới hạn hẹp: INR <>

II. CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K

Chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K[3]

Ngừa huyết khối thuyên tắc, INR mục tiêu 2,0-3,0

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi, INR mục tiêu 2,0-3,0

Van cơ học, INR mục tiêu 2,5-3,5; riêng van sinh học và bệnh nhân van 2 lá cơ học có nguy cơ thấp , INR 2,0-3,0

Rung nhĩ ở bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ cao hay > 1 yếu tố nguy cơ trung bình

* Yếu tố nguy cơ cao

- Tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não thoáng qua, thuyên tắc

- Hẹp van 2 lá

- Van nhân tạo

* Yếu tố nguy cơ trung bình

- > 75 tuổi

- Tăng huyết áp

- Suy tim EF ≤ 35%

- Đái tháo đường

Điều trị hay ngừa huyết khối thuyên tắc hệ thống dai dẳng, INR mục tiêu 2,0-3,0

Một số trường hợp khác: bệnh cơ tim giãn nở, đột quỵ thiếu máu không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân có lỗ bầu dục và phình vách nhĩ.

III. THIẾT BỊ ĐO INR CẦM TAY

III.1. Thủ thuật

Những máy đo INR cầm tay chỉ cần một giọt máu toàn phần từ đầu ngón tay nhỏ vào que thử và sau đó que thử được đưa vào máy. Mẫu máu được trộn lẫn với chất thromboplastin và kích hoạt phản ứng. Độ nhạy cảm của thromboplastin có thể khác nhau giữa các máy và được phản ánh qua chỉ số ISI*. Độ mạnh của thuốc chống đông được đo lường bằng thời gian thromboplastin (thời gian Quick, thời gian prothrombin: PT) và kết quả được diễn tả chuẩn hóa theo quốc tế qua chỉ số INR (International Normalized Ratio).

INR=(PT bệnh nhân/PT bình thường)ISI

Mỗi máy có các nguyên lý hoạt động khác nhau nhưng nhìn chung đều cho kết quả trong vòng 3 phút.

(* ISI: international sensitivity index, là chỉ số nhạy cảm của lô thromboplastin được dùng so sánh với thromboplastin chuẩn của tổ chức y tế thế giới có ISI bằng 1(ISI do nhà sản xuất cung cấp cho từng lô thromboplastin)).

III.2. Lợi ích

Những lợi ích của máy đo INR cầm tay:

* Có thể biết kết quả ngay lập tức.

* Thao tác dễ dàng, đơn giản, không nhất thiết là nhân viên y tế thực hiện.

* Tăng tiện ích cho bệnh nhân, đặc biệt đối với đối tượng ở xa cơ quan y tế.

* Tránh khó khăn khi phải lấy máu tĩnh mạch, đặc biệt có ích với trẻ em và người lớn tuổi.

III.3. Các loại máy đo INR cầm tay

Hiện nay, có ba loại máy đo INR cầm tay được FDA (Food and Drug Administration) công nhận dùng theo dõi tại nơi chuyên khoa và tại nhà là CoaguChek (của Roche Diagnostics); ProTime (của ITC) và INRatio (của Hemosense) [4]. Tại Việt Nam, chỉ mới có một loại máy CoaguChek lưu hành.

Bảng 1. Cách thức hoạt động của máy đo INR cầm tay[3]
Loại máy	Một số thông số kỹ thuật	Mẫu máu
CoaguChek	-Khởi động đông máu bằng thromboplastin tái tổ hợp ở người (ISI=1,0). -Phát hiện máu đông bằng sự ngừng dao động các phần tử ion (phương pháp điện hóa). -Hạn sử dụng que thử(ở nhiệt độ phòng): 18 tháng	Máu mao mạch hay tĩnh mạch toàn phần
ProTime	-Khởi động đông máu bằng thromboplastin tái tổ hợp (ISI=1,0). -Phát hiện máu đông bằng sự ngừng dòng máu trong que thử (phương pháp trở kháng). -Hạn sử dụng que thử(ở nhiệt độ phòng): 30 ngày.	Máu mao mạch hay tĩnh mạch toàn phần
INRatio	-Khởi động đông máu bằng thromboplastin tái tổ hợp ở người (ISI=1,0) . -Phát hiện máu đông bằng sự thay đổi kháng lực trong mẫu máu (phương pháp dung kháng). -Hạn sử dụng que thử(ở nhiệt độ phòng): 3 tháng	Máu mao mạch

IV. BỆNH NHÂN TỰ THEO DÕI/TỰ ĐIỀU CHỈNH THUỐC CHỐNG ĐÔNG

IV.1. Sơ lược về tự theo dõi/tự điều chỉnh (self-test/self-management)

Tự theo dõi (patient self-test, patient self-monitor) và tự điều chỉnh (patient self- management) không phải là khái niệm mới trong bệnh lý mạn tính. Tự theo dõi nghĩa là bệnh nhân tự sử dụng các máy đo cầm tay đo lường các chỉ số liên quan đến bệnh và người bệnh có thể tham vấn bác sĩ nếu nghi ngờ bất thường. Tự điều chỉnh nghĩa là bệnh nhân sau khi được huấn luyện kỹ lưỡng sẽ tự đo máy và tự điều chỉnh một số thuốc chuyên biệt cho bệnh.

Hai cách thức này giúp[5]:

* Tăng hiệu quả điều trị và giảm tai biến liên quan đến điều trị.

* Tăng sự thuận tiện, dễ dàng cho bệnh nhân.

* Tăng tuân thủ điều trị.

* Tăng chất lượng cuộc sống.

* Giảm số lần khám bệnh và nhập viện.

* Giảm số lượng thuốc uống không cần thiết.

* Giảm thời gian nằm viện.

* Giảm số ngày nghỉ việc.

Hiện nay, trên thế giới càng ngày càng có nhiều chương trình giúp bệnh nhân tự theo dõi/tự điều chỉnh một số bệnh mạn tính như đái tháo đường, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm HIV, đau khớp mạn...

IV.2. Các bằng chứng về tự theo dõi và tự điều chỉnh thuốc chống đông

Đa số bệnh nhân kể cả người lớn tuổi có thể tự điều chỉnh an toàn và hiệu quả liều thuốc chống đông của mình. Hai trong số nhiều thử nghiệm lớn nhất minh họa sau đây cho thấy lợi ích của cách điều trị mới này.

Nghiên cứu trên 325 bệnh nhân trên 65 tuổi có chỉ định dùng chống đông với warfarin được chia ngẫu nhiên vào nhóm chăm sóc thông thường hay nhóm can thiệp. Nhóm chăm sóc thông thường được bác sĩ trực tiếp điều trị , trong khi đó, nhóm can thiệp gồm các đối tượng được tham vấn, giáo dục, và huấn luyện về kỹ thuật tự theo dõi. Tỷ lệ INR đạt ngưỡng điều trị ở nhóm can thiệp cao hơn đáng kể đồng thời tần suất tích lũy dồn xuất huyết nghiêm trọng tại thời điểm tháng thứ 6 lại thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chăm sóc thông thường (56% so với 32%; và 5,6% so với 12%) [6].

Nghiên cứu ACOA (Alternative Control of Oral Anticoagulant Treatment) trên 737 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm chống đông điều trị với bác sĩ chuyên khoa và nhóm tự điều chỉnh.Sau thời gian theo dõi trung vị 11,8 tháng cho thấy: tỷ lệ thời gian INR đạt đích ở nhóm chuyên gia và nhóm tự điều chỉnh là tương đương nhau (65% so với 64,3%); trong khi đó, tỷ lệ biến chứng nguy hiểm (7,3% so với 2,2%), xuất huyết nhỏ (36% so với 15%) và tử vong (4,1% so với 1,6%) ở nhóm chuyên gia cao hơn đáng kể so với nhóm tự điều chỉnh [7].

Một phân tích gộp gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên kết luận rằng những bệnh nhân tự điều chỉnh và/hoặc tự theo dõi thuốc chống đông có ít biến cố huyết khối thuyên tắc hơn, ít xuất huyết nghiêm trọng hơn, và tử vong thấp hơn khi so với cách điều trị cổ điển có bác sĩ chăm sóc (sơ đồ 1,2,3) [2]. Đây còn là phương cách có lợi ích kinh tế cao khi tính đến hiệu quả của chi phí [8].

Sơ đồ 1. Tự điều chỉnh và biến cố huyết khối thuyên tắc^[2]

Sơ đồ 2. Tự điều chỉnh và biến cố xuất huyết nặng^[2]

Sơ đồ 3. Tự điều chỉnh và biến cố tử vong^[2]

IV.3. Chọn lựa bệnh nhân tự theo dõi/tự điều chỉnh thuốc chống đông

Sự thành công của chương trình phụ thuộc nhiều vào cách chọn bệnh nhân cũng như cách huấn luyện họ thuần thục trong kỹ thuật và am hiểu về liệu pháp điều trị đồng thời cần có hội đồng chuyên môn có thể giải đáp các thắc mắc bệnh nhân bất cứ khi nào[9].

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho chương trình tự điều chỉnh thuốc chống đông[9]

Có chỉ định dùng thuốc uống chống đông lâu dài.

Nguyện vọng bệnh nhân, sẵn sàng tham gia chương trình

Không rối loạn tâm thần, có khả năng kiểm soát hành vi

Khéo tay, thị giác tốt

Được huấn luyện ngắn hạn về chương trình

Trường hợp không hội đủ các tiêu chuẩn về sức khỏe, bệnh nhân cần sự giúp đỡ người nhà hay chuyên viên y tế.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho chương trình tự theo dõi chống đông

Chỉ định có thể rộng rãi hơn:

INR không ổn định

Dùng nhiều thuốc

Tổn thương tĩnh mạch

Du lịch nhiều. Công việc bận rộn.

Sống ở vùng xa cơ quan y tế.

Đã từng có tai biến điều trị.

Huấn luyện bệnh nhân[9]

Đối với tự theo dõi, mục đích chính là hướng dẫn bệnh nhân kỹ năng thực hành để họ có thể thực hiện đo máy có kết quả INR đúng. Điều này bao gồm cách thao tác trên máy và kỹ thuật chích máu đầu ngón tay.

Đối với tự điều trị, mục đích chính là giúp bệnh nhân đọc được kết quả INR, cũng như các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến bệnh, biến chứng và tai biến điều trị. Bệnh nhân cũng được hướng dẫn cách điều chỉnh liều thuốc chống đông. Do đó, chương trình huấn luyện đòi hỏi khá phức tạp. Nội dung cần có:

* Kiến thức cơ bản về đông máu.

* Những nguyên tắc cơ bản về thuốc chống đông và các tương tác thuốc thường gặp

* Thực hành trên máy đo INR cầm tay

* Đánh giá kết quả và nếu được biết chỉnh liều thuốc

* Những dấu hiệu huyết khối thuyên tắc và biến cố xuất huyết; cách xử trí

* Khi nào cần đo INR

* Cách ghi nhật ký kết quả INR

* Những vấn đề liên quan như: ăn uống, du lịch, dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng...

Bệnh nhân cần được kiểm tra thường xuyên sau khóa học và học thêm các lớp bổ sung nếu có. Các lớp học nên tổ chức nhóm nhỏ có sự trao đổi thông tin giữa thầy-trò và giữa người học với nhau.

Để đảm bảo chính xác, máy đo INR nên kiểm tra định kỳ tối thiểu 1 lần/năm.

IV.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến INR

Các yếu tố ảnh hưởng đến INR bệnh nhân:

* Cách thức điều trị (nội trú, ngoại trú, điều trị theo chuyên khoa ...)

* Tuân thủ điều trị (uống thuốc đều, tái khám đều...)

* Thêm vào hay giảm bớt thuốc có khả năng ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc chống đông.

* Thay đổi lượng vitamin K ăn vào.

Chế độ ăn uống:

Liều khuyến cáo vitamin K hàng ngày trong chế độ ăn uống là 65-80 microgam/ngày. Lượng này quá nhỏ không đạt được nếu chỉ dùng một bữa rau lá xanh. Một nguồn cung cấp vitamin K khác là các viên đa sinh tố, chất dinh dưỡng bổ sung và các thảo dược [10].

Điều quan trọng là khi ăn nhiều thực phẩm có nhiều vitamin K có thể cần phải tăng liều thuốc chống đông uống và ngược lại giảm liều thuốc với ít lượng vitamin K đưa vào. Do đó, nên duy trì lượng vitamin K ổn định trong thức ăn (bảng 2).

Bảng 3..Những thuốc ảnh hưởng đến hoạt độ của warfarin[12]
Tăng hiệu quả warfarin	Giảm hiệu quả warfarin
Acetaminophen	Azathioprine
Allopurinol	Thuốc kháng giáp
Steroids chuyển hóa	Carbamazepine
Apirin	Dicloxacillin
Aiodarone	Glutethimide
Capecitabine	Griseofulvin
Cephalosporin	Haloperidol
Cimetidine	Nafcillin
Ciprofloxain	Thuốc uống ngừa thai
Clofibrae	Phenobarbital
Clopidogrel	Rifampin
Diclofenac	Vitamin K
Disulfiram
Erythromycin
Fluconazole
Fluorouracil (5-FU)
Fluoxetine
Glucagon
Vaccine virus influenza
Metronidazole
Macrolides
Omeprazole
Sulfamethoxazole/trimethoprim
Tamoxifen
Hormone tuyến giáp
Tolbutamide

Bảng 4. Những dược thảo có tính chống đông[12]
Dược thảo	Tác dụng
Cỏ linh lăng (Alfalfa)	coumarin constituants
Cây bạch chỉ (Angelica)	coumarin constituants
Hạt hồi (Aniseed)	coumarin constituants
Cây kim sa (Arnica)	coumarin constituants
Cây a ngùy (Asafoetida)	coumarin constituants
Cần tây (Celery)	coumarin constituants
Chamomile	coumarin constituants
Cây đinh hương (Clove)	chất ức chế mạnh hoạt động tiểu cầu
Cỏ ca ri (Fenugreek)	coumarin constituants
Fevefew	ức chế kết tập tiểu cầu
Tảo thạch y (Fucus)	chống đông
Tỏi (Garlic)	tương tác với warfarin
Gừng (Ginger)	ức chế hoạt động tiểu cầu
Cây bạch quả (Ginkgo)	ức chế hoạt động tiểu cầu
Nhân sâm (Ginseng, Panax)	giảm đông máu
Dẻ ngựa (Horse-chestnut)	coumarin constituants
Cây cải ngựa (Horseradish)	peroxidase kích thích tổng hợp acid arachidonic
Cam thảo (Liquorice)	ức chế hoạt động tiểu cầu
Cây râu dê (Meadowsweet)	thành phần cấu tạo salisylate
Cây dương (Poplar)	thành phần cấu tạo salisylate
Cây tần bì gai (Prickly ash)	coumarin constituants
Cây bạch mộc (Quassia)	coumarin constituants
Cỏ 3 lá đỏ (Red clover)	coumarin constituants
Cây liễu (Willow)	thành phần cấu tạo salisylate

V. KẾT LUẬN

Việc theo dõi thường xuyên INR là rất cần thiết giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng. Phương pháp tự theo dõi/tự điều trị chống đông đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và càng ngày càng được quan tâm. Hội tim mạch[13] và trường môn Hoa Kỳ khuyên các bác sỹ nên xem xét chỉ định cách thức mới này cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi áp dụng cần lưu ý tư vấn kỹ và nên có các phương tiện hỗ trợ bệnh nhân khi cần thiết.

Tài liệu tham khảo

1. Buckingham TA, Hatala R (2002),"Anticoagulants for atrial fibrillation: why is the treatment rate so low?" Clin Cardiol (25), pp. 447-54.

2. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino J M, Perera R, Meats E, and Glasziou P (2006),"Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis", Lancet (367), pp. 404-11.

3. Hirsh J, Fuster V, Ansell J , and Halperin JL (2003),"American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy", Circulation (107), pp. 1692-1711.

4. "A Look at the Monitors", America's anticoagulation resource (2008) http://www.ptinr.com/data/templates/article.aspx?z=5&a=234&ur=true

5. "Self Care - A Real Choice. Self Care Support - A Practical Option", UK' Department of Heath (2005) www.dh.gov.uk/SefCare

6. Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS (2000),"A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. A randomized, controlled trial", Ann Intern Med (133), pp. 687.

7. Menendez-Jandula B, Souto JC, Oliver A (2005),"Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management: a randomized trial", Ann Intern Med ; (142), pp. 1.

8. Jowett S, Bryan S, Murray E (2006),"Patient self-management of anticoagulation therapy: a trial-based cost-effectiveness analysis", Br J Haematol (134), pp. 632.

9. Ansell J, Jacobson A, Levy J, Vo¨ller H, and Hasenkam JM (2005),"Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation", International Journal of Cardiology (99), pp. 37- 45.

10. Valentine KA, Hull RD (2007),"Outpatient management of oral anticoagulation", UpToDate (15.3)

11. Agriculture US Department of (1994),"Provisional Table on the Vitamin K content of food".

12. Valentine KA, Hull RD (2007),"Therapeutic use of warfarin", UpToDate (15.3)

13. "Anticoagulation", American Heart Association (2008) http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=11079

theo timmachhoc.vn