Giảng Đường Y Khoa

Quả dứa có tác dụng chữa cao huyết áp

2011-01-21T08:59:00.001-08:00

Phù thũng do viêm thận, viêm khí quản, cao huyết áp…, những bệnh này đều có thể được cải thiện nhờ quả dứa.

Chữa cao huyết áp, phù thũng: Dứa gọt vỏ vắt lấy nước, mỗi lần uống 30 ml với nước sôi để nguội, ngày 2 – 3 lần.

Chú ý: Dứa dễ gây phản ứng cho một số người quá mẫn cảm. Để tránh xảy ra ngộ độc dứa, trước khi ăn cần gọt sạch, cắt miếng, ngâm vào nước muối nồng độ 1%, sau 20 phút mới ăn, tuyệt đối không ăn quá nhiều dứa khi đói.

Những người viêm loét đường tiêu hoá, người mắc bệnh gan hoặc thận nặng, chức năng đông máu kém không nên ăn dứa

Theo caohuyetap.com
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

6 mẹo hay trị bệnh huyết áp cao

2011-01-21T08:58:00.000-08:00

1. Ăn sôcôla mỗi ngày

Các hạt cacao có chứa chất chống ôxy hóa flavanol làm tăng nitric oxide trong máu và kích thích tuần hoàn mạch máu. Những người ăn 1/3 thanh sôcôla mỗi ngày có thể giảm áp huyết và giảm nguy cơ tử vong tới 50% so với những người không ăn. Đây là thông tin mới mẻ cho những người nghiền kẹo sôcôla.

Họ cũng nhận thấy rằng, những người ăn nhiều sản phẩm làm từ cacao không hề to béo hơn những người ít ăn.

Còn phụ nữ thì sao? “Hiệu quả đối với nam giới và nữ giới là như nhau, kể cả người già hay còn trẻ”, ông Brian Buijsse, chuyên gia dinh dưỡng của trường đại học Wageningen của Hà Lan, người cùng tham gia nghiên cứu khẳng định.

2. Lạc quan hay cười

Kết quả điều tra trên 25.000 người có độ tuổi từ 65 trở lên cho thấy, những người càng lạc quan thì nguy cơ mắc bệnh huyết áp ở họ càng giảm đi bởi tâm trạng lạc quan có thể tạo sự cân bằng giữa phản ứng của hệ thần kinh cũng như phản ứng hóa học, đồng thời giúp bạn giảm căng thẳng.

Để có thể chứng minh được tâm trạng vui vẻ có liên quan tới huyết áp, các nhà nghiên cứu đã tiến hành điều tra trên 2.654 người Mỹ gốc Mehicô, độ tuổi trung bình là 72,5. Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng những người càng lạc quan thì nguy cơ mắc bệnh huyết ở họ càng giảm đi, đặc biệt là đối với những người không sử dụng thuốc hạ huyết áp. Tuy nhiên, tâm trạng lạc quan vẫn phát huy tác dụng đối với những người đang dùng dược phẩm chống tăng huyết áp.

3. Thường xuyên ăn khoai tây

Kết quả cuộc nghiên cứu mới đây do các nhà khoa học thuộc Viện Nghiên cứu thực phẩm (Anh) thực hiện cho thấy ăn khoai tây rất có lợi cho những người có huyết áp quá cao.

Theo các nhà khoa học, chất kukoamine có trong khoai tây có thể cải thiện sức khỏe, giúp ngủ ngon hơn và giúp hạ huyết áp. Cũng theo kết quả nghiên cứu, khoai tây luộc tốt cho sức khỏe hơn so với khoai tây chiên.

4. Ngủ đủ

Những người ở độ tuổi trung niên chỉ ngủ 5 tiếng/ngày dễ có nguy cơ bị chứng huyết áp cao. Các nhà khoa học thuộc Đại học Columbia (Mỹ) đã khẳng định điều này sau khi nghiên cứu trên 4.810 người ở độ tuổi 32-86. Theo các chuyên gia, giấc ngủ giúp tim đập chậm lại và huyết áp giảm xuống.

5. Uống sữa ít béo

Nghiên cứu của TS Luc Djousse, Bệnh viện Brigham (Boston, Mỹ), với 4.797 người tham gia đã cho thấy mối liên quan giữa việc ăn các sản phẩm từ sữa (phô mai, sữa chua và sữa) với huyết áp. Đó là chỉ số áp suất máu tâm thu trung bình của nhóm người dùng nhiều sữa nhất là 2,6 mmHg, thấp hơn so với nhóm người dùng lượng sữa ít nhất.

Nghiên cứu cũng phát hiện những người tiêu thụ nhiều sữa ít chất béo nhất ít có nguy cơ bị cao huyết áp (đến 54%) so với nhóm còn lại.

6. Các sản phẩm từ đậu nành

Dùng protein phụ chất đậu nành có thể giúp giảm huyết áp cao, đó là kết quả nghiên cứu của các nhà khoa học thuộc Trường Đại học Tulane ở New Orleans (Mỹ).

Sau khi chọn 302 người lớn tuổi bị cao huyết áp và cho họ dùng phụ chất đậu nành hoặc carbon hydrat khử hoạt tính trong vòng 12 tuần, các nhà khoa học nhận thấy huyết áp giảm ở những ai dùng đậu nành và sự thay đổi rõ nhất là ở những người có huyết áp ít nhất là 140/90.

Theo Dân trí
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Những hiểu biết sai lầm về cao huyết áp cần tránh

2011-01-21T08:57:00.000-08:00

1. Có không ít người cho rằng: Huyết áp(HA) tăng cao cùng với tuổi tác là hiện tượng bình thường?

HA sẽ tăng tỷ lệ thuận với độ tuổi, đặc biệt là vào giai đoạn lão hóa, HA tối đa tăng rõ rệt nhất. Tuy nhiên, đây cũng không phải là một hiện tượng bình thường, mà rất có hại sức khỏe. Người có HA tối đa cao có nguy cơ gặp phải các tai biến nguy hiểm cao hơn từ 3 – 6 lần so với người có HA tối đa bình thường, cần có biện pháp điều trị để phòng ngừa các bệnh về tim và mạch máu não.

2. Căng thẳng cao độ sẽ dẫn đến cao HA?

Có một số người cao tuổi cho rằng, “cao HA” dùng để chỉ những người bị kích thích về tinh thần và bị căng thẳng về thần kinh. Dựa trên quan điểm sai lầm đó, một số người mắc bệnh cao HA chỉ uống thuốc khi bản thân họ cảm thấy khó chịu, căng thẳng về tinh thần, kiểu uống thuốc này chẳng khác gì uống mấy viên tetracyclin khi cảm thấy nhức đầu. Nhưng nên biết rằng, cao HA không chỉ do đơn giản là sự căng thẳng về tinh thần, có rất nhiều người sống trong điều kiện thoải mái nhẹ nhàng mà vẫn bị cao HA, “cao” ở đây có ý là quá mức, “áp” là chỉ áp lực của dòng máu lưu thông lên trên thành mạch. Đối với áp lực máu lưu thông cao như vậy, nếu không giảm bớt sẽ làm giảm tuổi thọ của con người.

3. Đánh giá bệnh nặng nhẹ bằng cảm giác của mình?

Triệu chứng của bệnh cao HA và tình trạng bệnh tật đôi khi không giống nhau. Triệu chứng rất rõ ràng nhưng đôi khi HA lại không cao. Ngược lại, có những người HA rất cao nhưng triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn. Do không nhận biết được chính xác các triệu chứng của bệnh, nên họ sẽ không uống thuốc, dẫn tới các chứng bệnh khác cùng phát sinh như: tim phì đại, nhồi máu cơ tim… Còn với người cao HA mà triệu chứng lâm sàng không có cũng cần tiến hành điều trị giảm HA một cách tích cực, điều này phụ thuộc vào tuổi tác, chỉ số HA, tình trạng tổn thương của các phủ tạng như: tim, não, thận và các nhân tố gây nguy hiểm khác.

4. Tự chọn lấy biện pháp điều trị giảm HA cho bản thân?

Có một số người, khi bác sĩ khuyên song song với việc uống thuốc HA hàng ngày, cần phải chú ý thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt như: giảm béo, năng tập thể dục thể thao, ăn giảm muối thì lại cho rằng họ không cần uống thuốc mà chỉ cần chọn lấy một trong những cách như trên để thay thế cho phương pháp điều trị mà bác sĩ đã chỉ định. Trên thực tế, tuyệt đại đa số những phương pháp ngoài uống thuốc như vừa nêu trên chỉ là các phương pháp hỗ trợ, chứ không thể thay thế được việc điều trị bằng thuốc, cách làm như trên hoàn toàn sai lầm. Cho đến bây giờ, vẫn chưa có một nghiên cứu nào chứng minh được rằng, các phương pháp hỗ trợ dùng điều trị cao HA có tác dụng làm giảm tỷ lệ hoặc phòng tránh được các bệnh về tim mạch do cao HA gây ra.

5. Lạc quan thái quá về kết quả điều trị, cho là bệnh sẽ khỏi hoàn toàn, nên tự ý không uống thuốc?

Rất nhiều người bị bệnh cao HA, sau khi nhờ uống thuốc đã làm cho HA trở lại mức mà theo bác sĩ trực tiếp điều trị là bình thường, thế là họ tự cho phép mình ngừng không uống thuốc, với họ cho rằng mình đã hoàn toàn khỏe mạnh trở lại, không cần đến thuốc nữa. Trên thực tế, số lượng người mắc bệnh cao HA mà điều trị khỏi rất hiếm, cần phải cảnh giác, liên tục kiểm tra, điều chỉnh nhằm phòng chống những biến chứng do nó gây ra. Vì vậy, phần lớn những người cao HA đều phải uống thuốc HA suốt đời.

Qua một số những “hiểu biết” sai lầm về bệnh cao HA của bệnh nhân, chúng tôi muốn nhắc nhở tới tất cả mọi người, những người chưa, sẽ và đã mắc bệnh HA cao là luôn cảnh giác, thường xuyên kiểm tra sức khỏe, duy trì mức độ HA bình thường là tốt nhất, huyết áp tăng cao sẽ dễ dẫn đến nhiều bệnh khác. Tuy nhiên, không phải người HA 150mmHg thì sẽ an toàn hơn người có HA 200mmHg. Sự an toàn tính mạng chủ yếu là do ý thức bảo vệ sức khỏe. Người HA cao 200mmHg mà biết cách chú ý giữ gìn, uống thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ, sống điều độ tập luyện thường xuyên thì sẽ giúp HA ổn định lại. Ngược lại, người HA vốn chỉ ở mức 150mmHg mà không chịu giữ gìn, ăn uống “vô tội vạ”, không tập luyện thường xuyên thì rất dễ tiến triển thành bệnh nặng.

BS. THU HƯƠNG
Theo sức khỏe đời sống
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Người cao tuổi phòng tránh đỉnh huyết áp lúc sáng sớm

2011-01-21T08:56:00.000-08:00

Sự tăng vọt huyết áp ở người cao tuổi sau khi thức dậy dẫn đến tình trạng “đỉnh huyết áp lúc sáng sớm”, làm tăng 70% nguy cơ bị các biến chứng trầm trọng như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim.

Người cao tuổi phòng tránh đỉnh huyết áp lúc sáng sớm

Sự biến thiên của mức huyết áp 24 giờ

Huyết áp là một đại lượng thay đổi và luôn luôn tuân theo quy luật đặc trưng riêng của nó: Huyết áp hạ khi ngủ và tăng nhanh vào lúc thức dậy. Ở người bình thường, đỉnh huyết áp tâm thu hoặc tâm trương thường cao hơn đỉnh khi ngủ là 20mmHg và cao hơn đỉnh buổi chiều là 10mmHg. Trên nền biến thiên hàng ngày này, huyết áp còn chịu ảnh hưởng, có khi rất mạnh của hoạt động thể chất và những xúc cảm. Hơn nữa, ngoài sự biến thiên hàng ngày, còn có sự biến thiên hàng tuần (với mức huyết áp cao vào những ngày làm việc) và biến thiên theo mùa (với mức huyết áp cao vào mùa lạnh). Những thay đổi huyết áp này càng tăng nặng ở người bị tăng huyết áp.

Tăng huyết áp vào buổi sáng sớm nguy hiểm nhất

Theo một nghiên cứu mới thực hiện vào năm 2003 trên một quần thể người châu Á, cho thấy người cao tuổi có mức huyết áp tăng khi thức giấc là những người có nguy cơ cao bị TBMMN hoặc những biến chứng tim mạch khác. Sự gia tăng huyết áp có thể suy đoán được bằng cách đo huyết áp ở nhà và khi mức huyết áp buổi sáng > 140/90mmHg. Những người này nhất thiết phải được điều trị bằng loại thuốc hạ áp có tác dụng liên tục 24 giờ. Ðó là các thuốc thuộc nhóm kháng thụ thể Angiotesin II (như Micardis).

Ðiều cốt yếu là bảo vệ tim mạch lúc sáng sớm

Người cao tuổi bị tăng huyết áp vẫn có thể sống tốt và tích cực ở tuổi 70, 80 hay thậm chí 90. Ngoài việc khống chế huyết áp bằng loại thuốc tác dụng kéo dài, cần kiểm soát được cả thời điểm nguy cơ cao nhất vào lúc sáng sớm. Khi thức giấc, dù đêm hay ngày, người cao tuổi nên bình tĩnh nằm yên ở tư thế cũ khoảng 3-5 phút. Nếu tập thở nhịp nhàng thì càng tốt, sau đó hãy dậy. Như vậy, cơ thể sẽ thích nghi dần với nhu cầu tăng nhanh của hệ tuần hoàn; Tim, não không bị thiếu máu, thiếu oxygène, có thể tránh được biến cố cấp thời về tim mạch.

Theo kết luận gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới: “TBMMN có khả năng dự phòng hiệu quả”. Do vậy, vấn đề dự phòng TBMMN đã trở thành mục tiêu chỉ đạo ở nhiều nước trên thế giới. Bên cạnh việc can thiệp làm giảm các yếu tố nguy cơ gây bệnh khác, việc phòng tránh “đỉnh huyết áp lúc sáng sớm” là biện pháp quan trọng trong kế hoạch dự phòng TBMMN.

BS. Bùi Nguyên Kiểm (BV. Xanh Pôn – Hà Nội)
Theo Báo Sức khoẻ & Đời sống
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Nguyên nhân và cách chữa bệnh tăng huyết áp thứ phát

2011-01-21T08:54:00.000-08:00

1. Hẹp động mạch chủ

Khi động mạch chủ bị hẹp ở một đoạn nào đó (do bẩm sinh hoặc mắc phải) sẽ khiến tim phải co bóp mạnh hơn để tống máu đi qua được chỗ hẹp. Bằng cách này, máu sẽ đi đến được các cơ quan ở phía dưới chỗ hẹp nhưng lại làm tăng HA ở phía trên chỗ hẹp, trong đó có HA ở động mạch cánh tay. Điều trị có thể là phẫu thuật sửa chữa hoặc nong rộng chỗ hẹp, nếu thành công sẽ đưa được HA về bình thường.

2. Hẹp động mạch thận

Hẹp động mạch thận 1 hoặc 2 bên thường gây ra tăng HA nặng và kèm theo là tổn thương cấu trúc thận không hồi phục. Có 2 nguyên nhân chính là do mảng xơ vữa động mạch (giống như xơ vữa gây hẹp động mạch vành nuôi tim) hoặc do xơ hóa làm thành động mạch thận dày lên gây hẹp (gọi là loạn sản xơ cơ). Chẩn đoán bằng chụp động mạch thận. Nếu hẹp nhẹ, chức năng thận bình thường thì có thể điều trị tăng HA bằng chế độ ăn, tập luyện và dùng thuốc. Còn trong trường hợp hẹp nhiều thì có thể tiến hành điều trị bằng 1 trong 3 phương pháp giống như điều trị hẹp động mạch vành: Hoặc nong chỗ hẹp bằng bóng, hoặc đặt stent để giữ cho chỗ đó luôn được mở, hoặc phẫu thuật bắc cầu nối đi qua chỗ hẹp. Một khi dòng máu tới thận được đầy đủ, dễ dàng thì HA sẽ giảm về bình thường.

3. Ngừng thở lúc ngủ

Đây là bệnh không hiếm gặp nhưng hay bị bỏ qua. Những người bị bệnh này sẽ có các cơn ngừng thở trong lúc ngủ gây thiếu ôxy từng đợt. Hậu quả là các tế bào ở thành mạch máu bị tổn thương làm giảm (hoặc mất) tính đàn hồi vốn có tác dụng điều hòa HA, dẫn đến HA tăng lên. Bệnh hay gặp ở những người béo, người có bệnh về mũi xoang, triệu chứng hay gặp là ngáy to. Điều trị gồm giảm cân, phẫu thuật mũi họng, sử dụng các dụng cụ trợ giúp hô hấp… để điều hòa HA và phòng ngừa bị đột tử.

4. Béo phì hoặc thừa cân

Những người béo sẽ có lượng máu lưu thông trong cơ thể cao hơn, khiến áp lực tác động lên thành động mạch tăng lên. Đi kèm với béo thường là tăng nhịp tim và giảm khả năng vận chuyển máu của hệ thống mạch máu trong cơ thể… tất cả các yếu tố này đều làm tăng HA. Một nguyên nhân khác nữa là béo phì hoặc thừa cân thường phối hợp với bệnh đái tháo đường hoặc kháng insulin cũng gây tăng HA. Biện pháp điều trị đầu tiên và quan trọng nhất chính là giảm cân.

5. Tiền sản giật

Tiền sản giật là một biến chứng sản khoa, đặc trưng là có protein trong nước tiểu và tăng HA xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ. Nếu không được điều trị, tiền sản giật có thể gây ra biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng của cả mẹ và con. Để điều trị có thể dùng các thuốc hạ HA như dopegyt, hydralazin… nhưng chỉ sau khi đẻ thì HA mới có thể trở về bình thường được.

6. Do thuốc

Theo các nghiên cứu, rất nhiều loại thuốc chữa bệnh lại có thể là nguyên nhân gây ra tăng HA. Các thuốc chống trầm cảm có thể gây tăng HA hoặc làm HA tăng cao hơn. Các thuốc tránh thai dạng uống, thuốc chữa cảm cúm và nhiều loại thuốc thảo dược khác cũng có thể gây tăng HA, trong đó đáng chú ý có cam thảo và nhân sâm. Các chất gây nghiện và bị cấm dùng như cocain hoặc methamphetamin cũng đều làm tăng HA.

Điều trị tăng huyết áp thứ phát

Các biện pháp thay đổi lối sống như chế độ ăn uống lành mạnh, tăng cường tập thể dục thể thao, giảm cân… đóng vai trò quan trọng trong điều trị tăng HA thứ phát.

Phương pháp điều trị quan trọng nhất là phải phát hiện và loại bỏ nguyên nhân gây tăng HA, chỉ khi đó mới có thể làm giảm HA một cách bền vững và thậm chí đưa được HA về bình thường.
Trong hầu hết các trường hợp, trước khi điều trị nguyên nhân hoặc trong thời gian chuẩn bị điều trị nguyên nhân thì việc dùng các thuốc hạ HA là hết sức cần thiết, nhất là trường hợp HA rất cao như u tủy thượng thận, tiền sản giật…

Nhìn chung điều trị BN tăng HA thứ phát thường sau một thời gian mới có hiệu quả. Nhiều trường hợp điều trị khá phức tạp. Một số BN do tăng HA kéo dài và không được kiểm soát tốt HA nên đã có biến chứng thận, tim… vì thế HA có thể vẫn cao sau khi đã điều trị loại bỏ nguyên nhân.

ThS. Nguyễn Quang Bảy
Theo sức khỏe đời sống

----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Người cao huyết áp không nên nói nhiều

2011-01-21T08:53:00.001-08:00

Sau hai chục năm nghiên cứu, bác sĩ James Lynch và cộng sự nhận thấy rằng, khi ta nói, không chỉ thanh quản hoạt động mà các cơ quan khác cũng chịu ảnh hưởng. Rõ nét nhất là hệ tim mạch với biểu hiện tăng huyết áp động mạch.

Khi cho một nhóm sinh viên đại học đọc to một trang sách và liên tục đo huyết áp của họ bằng máy vi tính, các nhà khoa học nhận thấy huyết áp tăng dần trong quá trình đọc. Sự gia tăng này biểu hiện rõ nét hơn ở những người bị xúc động hoặc bực tức khi đọc.

Thử nghiệm khác tiến hành trên 38 người câm tình nguyện cũng cho thấy, khi họ tranh luận với nhau bằng ngôn ngữ dấu hiệu, huyết áp cũng tăng. Theo dõi tiến hành trên trẻ nhỏ cũng cho thấy, khi trẻ khóc, huyết áp tăng cao hơn bình thường.

Như vậy, khi giao tiếp (dù bằng lời nói hay dấu hiệu); lúc bị xúc động, hồi hộp, tức giận, huyết áp động mạch đều tăng.

Từ đánh giá thực nghiệm, các tác giả khuyên những người bị cao huyết áp nên tự kiềm chế, im lặng để nghe nhiều hơn là nói. Ngoài ra, cũng nên luôn cố gắng tạo cho mình một môi trường ấm cúng, nhẹ nhàng, tránh gây cảm xúc mạnh hoặc bực tức để đề phòng cơn tăng huyết áp đột ngột.

Theo Sức Khỏe Đời Sống
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Cẩn thận với cao huyết áp do thai kỳ

2011-01-21T08:52:00.002-08:00

Cao huyết áp do thai kỳ là một trong những vấn đề quan trọng trong sản khoa, đặc biệt là tiền sản giật và sản giật làm gia tăng các nguy cơ như nhau bong non, suy thận, các biến chứng tim mạch hay mạch máu não và thậm chí dẫn đến tử vong.

Ngoài ra, cao huyết áp do thai kỳ gây ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của thai nhi, tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất. Bên cạnh việc giải quyết nguyên nhân bằng cách chấm dứt thai kỳ, thì điều trị ổn định cao huyết áp là vấn đề tiên quyết, đóng vai trò thiết yếu trong điều trị cao huyết áp do thai kỳ.
1. Cơ chế của thuốc hạ áp có nguồn gốc patalazine

Hydralazine hydrochloride là thuốc hạ áp có nguồn gốc từ patalazine, với cơ chế tác dụng là tạo ra ocid nitric (NO) trong tế bào cơ trơn, giúp làm giãn các cơ trơn trong mạch máu. Hydralazine làm giãn mạch trực tiếp, cho tác dụng lên động mạch mạnh hơn là lên tĩnh mạch. Sau khi uống, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được sau 2 giờ là 1,6-3,2mcg/ml.

Thuốc bắt đầu có tác dụng hạ áp sau khi uống 20 phút và kéo dài 2-4 giờ (Bệnh nhân được theo dõi huyết áp mỗi 4-6 giờ/ngày). Labetalol hydrochloride là thuốc ức chế beta không chọn lọc và ức chế chọn lọc alpha-1, có tác dụng làm giảm sức căng mạch máu, hạ áp nhanh trong những trường hợp cao huyết áp cấp, nặng, có ưu điểm là không gây tăng nhịp tim như các thuốc hạ áp khác.

Sau uống, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được từ 40 phút đến 120 phút với nồng độ 323mg/ml. Thuốc có tác dụng sau uống là 20 phút, tối đa sau 1 giờ và kéo dài 8 giờ.

Chúng tôi đã sử dụng hydralazine để hạ áp cho 98 trường hợp và labetolol trong 97 trường hợp tiền sản giật nặng, kết quả có khoảng 1/3 trường hợp huyết áp không ổn định dù đã được điều trị bằng hydralazine và labetolol.

Tỷ lệ các biến chứng của thai phụ trong nhóm sử dụng labetalol (26,1%) cao gấp 2 lần so với nhóm dùng hydralazine (10,2%). 9% sản phụ sử dụng labetolol bị sản giật so với 1% trong nhóm sử dụng hydralazine (P.0,01). Ngoài ra, các biến chứng phù phổi cấp, băng huyết sau sinh cũng thường gặp trong nhóm sử dụng labetolol.

Tình trạng thai nhi giữa 2 nhóm không có sự khác biệt đáng kể, không ghi nhận có trường hợp nào mất tim thai trong chuyển dạ.
2. Nghiên cứu so sánh về các thuốc hạ áp

Điều trị ổn định huyết áp đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị biến chứng tiền sản giật. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc hạ áp phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, vì thực tế còn thiếu những bằng chứng khách quan làm cơ sở cho việc thiết lập phác đồ điều trị hiệu quả.

Sử dụng thuốc hạ áp để ổn định huyết áp không chỉ phụ thuộc vào liều thuốc, cách sử dụng mà còn vào tình trạng bệnh (đa số bệnh nhân có tổn thương thận với lượng đản bạch trung bình 5,23g/l). Do đó, việc ổn định huyết áp cho những trường hợp này thường rất khó khăn.

Xét về hiệu quả “ổn định huyết áp” trực tiếp, kết quả này một lần nữa khẳng định không có bằng chứng về hiệu quả vượt trội của hydralazine so với labetolol và ngược lại.

Trong một nghiên cứu gần đây nhất của nhóm bác sĩ Magee (LA, 2003): Qua phân tích số liệu từ 5 thử nghiệm lâm sàng so sánh labetolol và hydralazine trong điều trị cao huyết áp ở thai phụ, ghi nhận không có sự khác biệt về tỷ lệ cao huyết tồn tại sau điều trị giữa 2 nhóm.

Như vậy, vẫn chưa thể xác định thuốc hạ áp nào là tốt nhất vì cả hydralazine và labetolol đều có tỷ lệ điều trị thất bại tương tự nhau. Trong khi chưa có bằng chứng mới, hydralazine vẫn được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị ổn định cao huyết áp thai kỳ.

Theo Sức Khoẻ Đời sống
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Nghiên cứu mới ớt cay làm giảm huyết áp cao

2011-01-21T08:52:00.001-08:00

Một công trình nghiên cứu mới của các nhà khoa học Trung Quốc, được đăng trên tạp chí khoa học Cell Metabolism, cho thấy các chất capsaicin, tạo nên vị cay của ớt, có vẻ như giúp giảm huyết áp.

Nghiên cứu mới ớt cay làm giảm huyết áp cao

Theo các nhà khoa học này, việc sử dụng dài hạn chất capsaicin trong ớt có thể giúp giảm huyết áp trong loài chuột. Chất này kích hoạt phần tiếp hợp của tế bào thành mạch máu.

Khi đã được kích hoạt, những tế bào này sản xuất ra ôxit nitơ, một phân tử có chức năng bảo vệ mạch máu chống viêm và giữ cho mạch máu hoạt động bình thường. Tác giả công trình nghiên cứu này, TS. Zhiming Zhu thuộc Trường Đại học Quân y 3 ở Trùng Khánh, Trung Quốc, nói rằng đây là công trình đầu tiên nghiên cứu về tác dụng của việc sử dụng dài hạn chất capsaicin đối với huyết áp.

Tại miền Đông Bắc Trung Quốc, tỷ lệ người bị huyết áp cao trong dân số là 20%, còn miền Tây Nam Trung Quốc, tỷ lệ này là từ 10 – 14%. Zhu nói rằng người dân vùng Tây Nam Trung Quốc, trong đó có Tứ Xuyên, Quý Châu, Vân Nam và Hồ Nam thích ăn những món cay có nhiều ớt.

Theo sức khỏe đời sống
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

2011-01-21T08:44:00.000-08:00

Đông y gọi hoa hòe là hòe mễ, mễ là hạt gạo, ý nói vị thuốc từ hoa hòe, có kích thước chỉ bằng hạt gạo, nghĩa là còn ở dạng nụ hoa, mới được dùng làm thuốc. Do vậy, ta phải thu hái hoa hòe, ngay từ khi nó còn là nụ hoa, là như vậy. Sau khi thu hái hoa hòe, người ta tuốt lấy nụ hoa, nhặt bỏ các cành con và lá còn sót lại, rồi đem sao.

Hoa hòe chữa bệnh tăng huyết áp

Theo YHCT, hoa hòe có vị đắng nhẹ. Tính hơi hàn. Quy kinh can, đại tràng, có công năng lương huyết, chỉ huyết, dùng trong các trường hợp huyết nhiệt, gây xuất huyết, như chảy máu cam, lỵ, trĩ ra máu, đại tiểu tiện ra máu. Phụ nữ băng kinh, băng huyết. Trên thực tế, hoa hòe có thể sử dụng dưới nhiều hình thưc khác nhau.
Hoa hòe được dùng làm thuốc trong các trường hợp sau:

- Cầm máu, ngăn ngừa sự xơ vữa các động mạch… phòng và trị chứng tăng huyết áp, hoặc niêm mạc miệng, lưỡi bị lở loét: có thể dùng hoa hòe sao vàng, hãm uống. Ngày 4 – 6g.

- Với trường hợp hay bị xuất huyết, chảy máu cam, xuất huyết dưới da, dùng hoa hòe sao đen (đem hoa hòe sao nhỏ lửa tới khi toàn bộ bên ngoài hoa có mầu đen, bên trong vẫn còn mầu vàng), hãm với nước sôi, uống ấm, ngày nhiều lần. Có thể phối hợp với một số vị thuốc cầm máu khác, như trắc bách diệp, lá sen, cỏ nhọ nồi, huyết dụ, địa du, mỗi vị 6g (đều sao cháy), sắc uống, ngày một thang. Uống liền một vài tuần lễ.

Trong Đông y, thường dùng bài cổ phương hòe hoa tán gồm: hòe hoa 12g, trắc bách diệp 12g, kinh giới tuệ 12g, chỉ xác 12g. Phương thuốc này, cho hiệu quả tốt, đối với các trường hợp xuất huyết: Trĩ huyết, đại tiểu tiện ra huyết, chảy máu cam…, hoặc vừa có ứ huyết vừa xuất huyết: Chấn thương, sưng đau, và chảy máu. Dùng dưới dạng thuốc bột, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 6-8 g với nước ấm.

Hoa hòe còn được dùng để làm thuốc xông hơi và ngâm rửa khi bị trĩ gây đau đớn: hoa hòe, chỉ xác, mỗi vị 20g, ngải cứu 40g, phèn chua 20g, cho vào nồi, thêm nước sạch, bịt kín nồi bằng lá chuối tươi, đun sôi 10 phút. Chọc một lỗ nhỏ, xông nhẹ vào nơi bị trĩ. Sau đó để nước ấm, rồi ngâm, rửa các búi trĩ, sẽ giảm được đau đớn và nhanh khỏi.

Ngoài hoa hòe ra, người ta còn dùng một số bộ phận khác của cây hòe, cũng dùng làm thuốc như quả hòe, còn gọi là hòe giác, có vị đắng, tính hàn. Quy kinh can, đại tràng; có công năng thanh can đởm, trừ phong, lương huyết, dùng sắc uống trong các trường hợp tỳ vị nhiệt, chảy nhiều dãi, trị mụn nhọt, phụ nữ bị nhọt vú, hoặc trị tăng huyết áp, trị di, mộng tinh. Hoặc lá hòe, dùng lá tươi, sắc đặc tắm khi bị ngứa, lở, dị ứng. Hoặc đem lá hòe, đồ chín, phơi khô, sắc uống hàng ngày, trị mắt bị mờ.

GS.TS. Phạm Xuân Sinh
Theo sức khỏe đời sống
-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh

2010-12-26T05:39:00.000-08:00

Th.S. BS Lê Kim Tuyến

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

TÓM TẮT

Với sự tiến bộ của siêu âm doppler, việc chẩn đóan bệnh tim bẩm sinh trước sinh ngày càng phát triển. Chẩn đoán trước sinh giúp chúng ta không “bất ngờ” khi chăm sóc trẻ sau sanh, giúp điều trị trong bào thai hoặc đình chỉ thai sản. Các chỉ định chính của siêu âm tim thai bao gồm: tiền căn gia đình mắc bệnh tim bẩm sinh, bản thân người mẹ có nguy cơ cao mang thai mắc bệnh tim bẩm sinh và những dấu hiệu thai nhi mắc bệnh tim cao. BS sản khoa đóng vai trò quan trọng như tuyến đầu sàng lọc, phát hiện những dấu hiệu “nghi ngờ”, để gửi đến BS tim mạch.

Với sự tiến bộ của siêu âm doppler, siêu âm tim đã là 1 phương tiện chẩn đóan không xâm nhập và đáng tin cậy trong bệnh tim bẩm sinh (BTBS) và rối lọan chức năng tim mạch. Ngày nay siêu âm doppler mở rộng sang lĩnh vực thai nhi. Tỷ lệ BTBS là 8/1000 trẻ sinh-sống[1-3] , như vậy ở VN mỗi năm trung bình có khỏang 8000 trẻ mắc bệnh tim được sinh ra, trong đó ¼ bệnh tim (2000 trường hợp) là phức tạp do cấu trúc giải phẫu hoặc phối hợp với những dị tật khác (các cơ quan nội tạng hoặc NST).

1. VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SANH BTBS

Siêu âm tim thai vào khoảng tháng 4,5 của thai kỳ giúp chúng ta tránh bất ngờ, chuẩn bị cho sản phụ được sanh ở tuyến trên (có đủ phương tiện như prostaglandines E1,máy thở, Rashkind, thông tim can thiệp), có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa.

Ngoài ra, chẩn đoán sớm như vậy có thể giúp điều trị bệnh tim ở giai đoạn bào thai hoặc đình chỉ thai sản nếu tổn thương tim quá phức tạp và nặng.

2. CẤP ĐỘ CHẨN ĐOÁN:

Có hai cấp độ chẩn đoán bệnh lý tim thai

Cấp độ một: siêu âm tim thai (SATT) được tiến hành ở tháng thứ 4 hoặc 5 của thai kỳ, xem 4 buồng tim, sự xuất phát của đại động mạch, nếu có bất thường hoặc nghi ngờ thì chuyển lên tuyến trên
Cấp độ hai: thường do BS tim mạch nhi đã được đào tạo về SATT tiến hành, có nhiệm vụ chẩn đóan, tiên lựơng và lập kế họach trước sanh 1 cách cụ thể.

3. CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TIM THAI:

a. Có tiền căn gia đình mà làm tăng nguy cơ bệnh tim thai:

Có con hoặc lần mang thai trước bị bệnh tim
- Trong bệnh “tắc nghẽn của tim trái” như hẹp eo động mạch chủ (ĐMC), bất thường van ĐMC..., sự tái diễn và mức độ nặng đa dạng trong 1 gia đình. Ví dụ gia đình có tiền căn lọan sản van ĐMC đơn giản có thể dẫn đến 1 sự tái diễn của thiểu sản thất trái nặng.
- Trong bệnh tim vùng nón-thân động mạch (conotroncale), nhóm này cũng rất đa dạng: tứ chứng Fallot, thiểu sản van động mạch phổi (ĐMP), thông liên thất (TLT), thân chung động mạch, đứt đọan ĐMC. Trong nhóm bệnh này cần tiến hành lập bản đồ gene, tìm bất thường ở NST 22q11.
- Bệnh cơ tim và những bệnh tim khác: khiếm khuyết “vách”, hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường (RVPA), đồng dạng nhĩ (isomerisme). Ngày nay với sự tiến bộ của ngành sinh học phân tử và nhờ vào nghiên cứu có hệ thống của những gia đình tự nguyện, 1 vài gene đã được phát hiện và công bố (carnitine-OCTN2 đối với bệnh cơ tim dãn nở, NDUFV1 đối với bệnh cơ tim phì đại, NDUFS4...)
Bố bị BTBS: con có khả năng bị BTBS là 3%
Tiền căn bất thường gene: Các hội chứng Noonan, Marfan, Holt-Oram, Di-George, William.

b. Người mẹ có nguy cơ cao mang thai mắc BTBS:

Rối loạn chuyển hóa ở người mẹ: tiểu đường phụ thuộc insuline, đặc biệt là những người mẹ có đường huyết chưa được kiểm sóat tốt; tiểu phenyl-ceton (phenylketonuria)[4-6].
Người mẹ tiếp xúc với chất gây dị dạng hệ tim mạch: rượu, thuốc chống động kinh, lithium (Ebstein), bị nhiễm Rubella trước 12 tuần[7-8].
Người mẹ có tự kháng thể ( bệnh tự miễn ): anti-SSA, anti-SSB (bệnh cơ tim dãn nở, blốc nhĩ thất)[9].
Người mẹ bị bệnh tim: tăng tử vong do tăng áp ĐMP, hẹp ĐMC nặng.

c. Những dấu hiệu thai nhi có bệnh tim mạch cao:

Tiến triển của phù thai nhi: 25% có bệnh tim[12]
Phát hiện những dị tật ngòai tim, bao gồm bất thường NST[10-11] : thóat vị rốn (30%), thoát vị hoành (10%), teo hành tá tràng, phù gáy, ĐM rốn đơn độc, dò thực quản-khí quản, nang dịch...
Phát hiện rối lọan nhịp: nhịp nhanh (không lỗ van 3 lá, bệnh cơ tim, bất tương hợp 2 lần), bloc nhĩ thất (bất tương hợp 2 lần, kênh nhĩ thất, tự miễn)
Nghi ngờ BTBS do BS sản khoa phát hiện khi siêu âm “thường qui”
Điều cần lưu ý ở nhóm “nguy cơ cao” chỉ phát hiện được 25% BTBS, 1 số lớn còn lại là trong nhóm “không có nguy cơ” hoặc không có tiền sử trước đó. Vì vậy chỉ có khám 1 cách có hệ thống tim thai là cho độ nhạy chẩn đóan cao: 75%-90% của BTBS[18-21].

4. CÁC DẤU HIỆU TRÊN SIÊU ÂM[13] :

Việc xác định 4 buồng tim là bắt buộc trong SATT, xác định vòng van 2 lá, 3 lá, khỏang cách giữa van 2 lá- 3 lá... . Điều quan trọng là kiểm tra sự “cân đối” giữa các buồng tim ở tuần thứ 22 của thai kỳ, hơi mất cân đối ở tuần thứ 32 (tim phải lớn hơn tim trái về mặt sinh lý: TP/TT dưới 1,4).

SATT được khuyên nên tiến hành vào tuần lễ thứ 20-22 của thai kỳ. SATT cho thấy cấu trúc tim thai bình thường không có nghĩa là trái tim sẽ bình thường ở 3 tháng cuối thai kỳ hay sau sanh. Ví dụ như những trường hợp khiếm khuyết vách đơn thuần, những bất thường có diễn tiến (hẹp eo ĐMC), những dị tật “nhỏ” hoặc do tư thế thai nhi không thụân lợi cho việc chẩn đóan.

Sau đây là những mô tả giải phẫu học trên siêu âm:

a.Bất thường nhận ra ở mặt cắt 4 buồng:

Vị trí tim thai bất thường: tim bên phải có thể là situs solitus, inversus, hoặc ambigus
Van nhĩ thất không nhìn thấy và thất đi theo bị thiểu sản
- Không thấy van 2 lá có thể chẩn đóan thiểu sản thất trái hoặc không lỗ van 2 lá (hình 1).
- Không thấy van 3 lá có thể chẩn đóan thiểu sản thất phải hoặc không lỗ van 3 lá (hình 2).

Hình 1: Thiểu sản thất trái

Hình 2: Không lỗ van 3 lá kèm TLT

Nhìn thấy van nhĩ –thất nhưng bất thường về chức năng, vị trí, cử động: Ebstein, loạn sản van 3 lá, loạn sản van 2 lá. Tâm thất tương ứng có hình dạng đa dạng. Dấu hiệu giãn nhĩ phải hoặc nhĩ trái, là dấu hiệu gợi ý của mức độ hở van.

Một van nhĩ thất chung: thì tâm trương mở ra cả 2 thất (khiếm khuyết vách nhĩ thất) cho chẩn đóan kênh nhĩ thất (hình 3). (có thể có 1 thất lớn hơn, kích thước lỗ thông rất đa dạng).

Hình 3: Kênh nhĩ thất tòan phần, 4 buồng thì tâm trương

Bất thường “vách”
- Không thấy tòan bộ vách liên thất: đồng nghĩa “tâm thất độc nhất”. Sự kết nối nhĩ thất cũng rất đa dạng, có thể có 2 van nhĩ -thất hiện diện hoặc chỉ có 1 van nhĩ thất. Khi lỗ thông lớn (trên 2/3 chiều dài vách) xem như tâm thất độc nhất, mặc dù các dị tật này không cùng 1 nhóm “phôi thai học”. (hình 4)

Hình 4: Tâm thất độc nhất với 2 bộ máy van nhĩ-thất (dạng TLT lớn).

Khiếm khuyết vách liên thất (VLT): kích thước rất đa dạng, nhưng dưới 2/3 chiều dài của VLT gọi là thông liên thất. Cần phân tích van nhĩ-thất để xem TLT này là bất thường đơn độc hay phối hợp trong bệnh tim phức tạp (không lỗ hay bất thường van 2 lá, không lỗ hay bất thường van 3 lá)
Không thấy “tòan bộ vách liên nhĩ”: tâm nhĩ độc nhất, thường gặp trong nhóm bệnh gọi là “đồng dạng” (isomerisme): thường là đồng dạng trái trong tâm nhĩ độc nhất đơn thuần; thường là đồng dạng phải nếu là kênh nhĩ thất “phức tạp”.
Khiếm khuyết vách nhĩ-thất: kích thước rất đa dạng, thường ở phấn thấp của vách liên nhĩ ngay chỗ kết nối của van nhĩ-thất, và VLT phía sau (phần nhận), cho chẩn đóan kênh nhĩ-thất.
Khiếm khuyết vách liên nhĩ: rất khó chẩn đóan ở những trường hợp TLN lỗ thứ phát
Ở phần thấp: thông liên nhĩ lỗ tiên phát, dạng kênh nhĩ thất bán phần.
Bất thường về chức năng:
- Mất cân đối giữa 2 thất hoặc 2 nhĩ: nó không phải là bệnh lý trong 3 tháng cuối thai kỳ nếu chỉ là đơn độc trong ưu thế tim phải. Ngược lại, mất cân đối 1 cách có ý nghĩa (trên 2/1) là một dấu hiệu gợi ý (hẹp eo ĐMC hoặc bất thường nối liền tĩnh mạch) (hình 5)
- Phì đại vách hoặc tòan bộ cơ tim: cho chẩn đóan bệnh cơ tim phì đại trong bối cảnh 1 hội chứng do bất thường gene hay bệnh tim tắc nghẽn có tiền căn gia đình.
- Giãn thất phải hoặc trái: cho chẩn đóan bệnh cơ tim không tắc nghẽn hoặc hậu quả không đặc hiệu của 1 bệnh lý tắc nghẽn hoặc quá tải thể tích

Hình 5: hình ảnh mất cân đối thất trái/thất phải ở tuần 23 thai kỳ, trẻ bị hẹp eo ĐMC sau sanh.

Các hình ảnh bất thường khác:
- Hình ảnh khối u: thường gặp là Rhabdomyome, nếu là có nhiều, cần phải tìm sclérose tubéreuse. 1 khối u duy nhất- fibrome. Teratome thừờng ở cuống động mạch trong màng tim và kèm theo tràn dịch màng ngòai tim. (hình 6)
- Hình ảnh sáng ở trụ cơ: của van 2 lá hoặc 3 lá, nó không đặc hiệu khi đơn độc.

Hình 6: Bướu tim trong thất trái, có chẩn đóan sau sinh là Rhabdomyomes.

b.Hình ảnh bất thường mạch máu ngoài tim:

Mạch máu phía sau “thêm vào” (supplémentaire): chen vào giữa ĐMC xuống và nhĩ, cho chẩn đóan “ống thu thập” (collecteur) mạch máu sau tim, nhận 4 tĩnh mạch phổi mà không kết nối với nhĩ trái. Hình ảnh này không phải lúc nào cũng thấy dễ dàng, nhưng nếu thấy gợi ý chẩn đoán nối liền tĩnh mạch phổi bất thường tòan phần. (hình 7)

Hình 7: Nối liền tĩnh mạch phổi bất thường, hình ảnh ống thu thập nằm giữa nhĩ trái và ĐMC.

Giãn tĩnh mạch chủ trên: thường gợi ý nối liền tĩnh mạch phổi bất thường thể trên tim.
Bất thường tĩnh mạch hệ thống: Tĩnh mạch chủ trên trái đổ vào xoang vành, hồi lưu tĩnh mạch chủ dưới qua “azygos”, bất thường ống tĩnh mạch (ductus venosus)...

c.Bất thường ở đại động mạch[14] :

Khi siêu âm phải thấy rõ 2 đại động mạch, 2 vòng van tổ chim, sự phân nhánh của ĐMP và cung ĐMC để nhận ra 2 động mạch này. Hướng của 2 động mạch này bắt chéo nhau, chứng tỏ có tương hợp thất-đại động mạch.

Hình 8: Chuyển vị đại động mạch với hình ảnh 2 động mạch song song

d.Bệnh lý tắc nghẽn với vách liên thất nguyên vẹn:

Hẹp van ĐMC hoặc ĐMP: chẩn đóan siêu âm là chắc chắn, có khi cũng nghi ngờ khi quan sát cử động, “độ cứng” của van ĐMC va ĐMP. Chẩn đóan được gợi ý khí có biến chứng trên thất tương ứng: phì đại với chức năng bảo tồn, giãn và giảm co bóp thất hoặc giãn nhĩ.
Hẹp động mạch ở xa: phân biệt hẹp eo ĐMC hoặc hẹp ống động mạch.
- Hẹp eo ĐMC: hình ảnh rõ ràng nhất là eo ĐMC có kích thước nhỏ hơn 2 độ lệch chuẩn so với trị số trung bình của tuổi thai. Dấu hiệu gợi ý là mất cân đối giữa tim phải va trái (trên 2/1), mặc dù là dấu hiệu này kém đặc hiệu ở 3 tháng cuối.
- Hẹp ống động mạch: đó là 1 bất thường về chức năng, gặp trong trường hợp người mẹ dùng thuốc giảm đau-kháng viêm, đặc biệt là Indomethacine
- Những bất thường này phụ thuộc vào điều kiện tuần hòan và nó diễn tiến theo thời gian, xảy ra thường trễ trong quá trình mang thai, có khi tạo ra sau sanh.

e.Bệnh nón-thân (conotroncale)[15] :

Bệnh này chiếm đa số trong bệnh lý tắc nghẽn kèm thông liên thất. Nhóm bệnh này rất đa dạng: tứ chứng Fallot, không lỗ van ĐMP kèm TLT, thiểu sản van ĐMP, thân chung động mạch, đứt đọan ĐMC, hội chứng hẹp eo ĐMC và bất thường ở cung ĐMC.
Những bệnh tim này thường có sự tương hợp thất-đại động mạch, sự bất tương hợp thất-đại động mạch cho hình ảnh các đại động mạch song song trên siêu âm. Trong trường hợp không lỗ van ĐMP, sự bất tương hợp thất-đại động mạch được xác định bằng vị trí bất thường của ĐMC trên phần phễu tim phải:

Chuyển vị đại động mạch đơn thuần: khi chỉ thấy bất tương hợp thất-đại động mạch.
Chuyển vị đại động mạch kết hợp với bất thường giải phẫu khác: khiếm khuyết vách, bất thường van nhĩ-thất hoặc van tổ chim, bất thường đại động mạch (hẹp chủ, teo hoặc giảm sản ĐMP).
Vị trí đại động mạch bất thường kèm TLT, chúng khác với chẩn đóan trên là mất sự liên tục thất-đại động mạch.
Bất tương hợp 2 lần (chuyển vị đại động mạch có sữa chữa): có thể kết hợp với tất cả các dạng của bệnh van tim, tâm thất hay đại động mạch. (hình 9)

Hình 9 : bất tương hợp 2 lần kèm TLT

5. NHỮNG NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CẤP CỨU NỘI VÀ NGOẠI KHOA CHU SINH[16,18,21,22] :

Gần 15 năm qua, trên thế giới việc chăm sóc cấp cứu tim mạch sơ sinh đã có những bước tiến bộ tột bật: trước tiên là nhờ việc sử dụng Prostaglandine E1 trong những bệnh tim sống phụ thuộc vào ống động mạch (ductodépendantes-ÔĐM); sự tiến bộ của thông tim can thiệp và cuối cùng là việc chẩn đóan BTBS trước sinh, đã cho phép chúng ta chăm sóc trẻ chu sinh 1 cách thích hợp.

BTBS tím sơ sinh nặng do giảm cung lượng phổi: không lỗ van ĐMP kèm TLT, 1 vài thể của bệnh tứ chứng Fallot, hẹp van ĐMP “nguy kịch” (critique) và không lỗ van ĐMP với VLT nguyên vẹn, BTBS phức tạp kèm không lỗ van ĐMP hoặc hẹp van ĐMP rất nặng. Trong những tình huống này, tuần hòan phổi được cung cấp bởi ÔĐM. Nếu ÔĐM đóng lại sau sanh, trẻ sẽ tím dữ dội, giảm oxygène trong máu và nhiễm toan chuyển hóa, nhanh chóng dẫn tới tử vong khi trẻ không được điều trị kịp thời.
Tắc nghẽn tim trái nặng: hẹp van ĐMC “nguy kịch”, hẹp eo ĐMC đơn thuần hoặc kết hợp với những bất thường trong tim, đứt đọan ĐMC và các dạng khác nhau của thiểu sản thất trái. Trong những tình huống này, sự thông thương của ÔĐM là “bắt buộc” để bảo đảm cung lượng “hệ thống”.
Chuyển vị đại động mạch đơn thuần (không kèm TLT): sau sinh, khi không có luồng thông ở tầng nhĩ hoặc ÔĐM, thất phải tống 1 lượng máu kém oxy về phía ĐMC và thất trái tống máu chứa nhiều oxy về ĐMP. Tuần hòan này không thể đảm bảo để duy trì sự sống, do đó bắt buộc phải đảm bảo sự thông thương ở tầng nhĩ và tầng động mạch, có nghĩa chúng ta phải chăm sóc trẻ ở nơi có khoa sơ sinh và khoa tim mạch nhi và nếu có thể là khoa phẫu thuật tim sơ sinh. Gần đây bệnh viện Necker (Paris) đã chứng minh rằng chẩn đóan trứơc sinh của chuyển vị đại động mạch đơn thuần có tiên lượng cải thiện rõ rệt[14].
Nối liền tĩnh mạch phổi toàn phần cũng là 1 cấp cứu sơ sinh (khi có tắc nghẽn), nhưng chẩn đóan trước sinh rất khó vì cấu trúc trong tim bình thường. Các dấu hiệu gợi ý: thấy được ống thu thập tĩnh mạch ở sau tim, giãn tim phải. Khi thấy các dấu hiệu này, thai phụ cần được gửi đến BS chuyên khoa tim mạch nhi để có chẩn đóan xác định trứớc sinh bằng cách phân tích chính xác hồi lưu tĩnh mạch phổi bằng doppler màu.

Việc chẩn đóan trứơc sinh BTBS cho phép chúng ta lựa chọn nơi phù hợp để người mẹ sanh con:

Trẻ bị chuyển vị đại động mạch đơn thuần bắt buộc sinh trong bệnh viện có khoa sản, khoa sơ sinh và khoa can thiệp tim mạch nhi, ở nơi mà có thể làm thủ thuật mở rộng VLN (Rashkind) trong khi chờ đợi phẫu thuật.
Trẻ có bệnh tim khác mà cần cấp cứu sau sanh phải được sanh ở nơi có khoa cấp cứu sơ sinh và sự hiện diện của BS tim mạch nhi. Trong phòng sanh phải có Prostaglandine E1 để giữ ÔĐM thông thương.
Nếu bệnh tim không cần cấp cứu, chúng ta cần khuyên cho trẻ khám chuyên khoa tim mạch nhi sơ sinh để cho phép lọai trừ những trường hợp cấp cứu, giải thích cho bố mẹ cách theo dõi và phương thức điều trị.
Vấn đề lọan nhịp thai nhi sẽ được đề cập trong 1 bài khác. Phát hiện nhịp nhanh trên thất cần điều trị trong quá trình mang thai thường là cho người mẹ uống thuốc. Tùy theo tình trạng lâm sàng thai nhi dưới điều trị, chúng ta có thể khuyên bằng những phương thức sanh cụ thể: trong 1 trung tâm “chuyên khoa” mà rối lọan nhịp nguy hiểm, thường là sinh bằng đường dưới, mổ lấy thai khi Bloc nhĩ thất với nhịp thất rất chậm (dưới 45-50l/p).

6. KẾT LUẬN:

Hiện nay chúng ta có thể chẩn đóan những BTBS mà có làm thay đổi có ý nghĩa cấu trúc của tim. Việc chẩn đóan bệnh tim trứớc sinh cần có vai trò hợp tác của các BS ở nhiều chuyên khoa: BS sản khoa, BS nhi khoa và BS tim mạch nhi. Trong đó vai trò BS sản khoa được nhấn mạnh như một tuyến đầu để sàng lọc, BS tim mạch thì xác định nguy cơ cấp cứu sơ sinh, tổ chức lúc sinh và cùng với BS nhi khoa chăm sóc trẻ sau sinh một cách tốt nhất.

Tài liệu tham khảo

1. Mitchelle SC, Korones SB, Berendes HW. Congenital heart disease in 56 109 births. Incidence and natural history. Circulation 1971; 43: 323-332

2. Hoffman JL, Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19 502 births with long-term follow-up. Am J Cardiol 1978; 42: 641-647

3. Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ et al. Congenital heart disease: prevalence at livebirth. The Baltimore-Washington Infant Study. Am J Epidemiol 1985; 121: 31-36

4. Coumbs CA, Kitzmiller JL. Spontaneous abortion and congenital anomalies in diabetes. Ballières Clin Obstet Gynaecol 1991; 5: 315-331

5. Shields LE, Gan EA, Murphy HF, Sahn DJ, Moore TR. The prognostic values of Hemoglobin A1c in predicting fetal heart disease in diabetic pregnancies. Obstet Gynecol 1993; 81: 954-957

6. Rouse B, Azen C, Koch R et al. Maternal Phenylketonuria Collaboration Study (MPKUCS) offspring: facial anomalies, malformations, and early neurological sequelae. Am J Med Genet 1997; 69: 89-95

7. Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. A re-evaluation of risk of in utero exposure to lithium. JAMA 1994; 271: 146-156

8. Gregg NM. Congenital cataract following german measles in mother. The Ophthamal Soc Aust 1941; 3: 35-36

9. Scott JS, Maddison PJ, Taylor PV, Esscher E, Scott O. Connective-tissue disease, antibodies to ribonucleoprotein, and congenital heart block. N Engl J Med 1983; 309: 209-212

10. Nora JJ. Multifactorial inheritance hypothesis for the etiology of congenital heart disease: the genetic environment interaction. Circulation 1968; 604-617

11. Brenner JI, Berg KA, Schneider DS, Clark EB, Boughman JA. Cardiac malformation in relatives of infants with hypoplastic left-heart syndrome. A J Dis Child 1989; 143: 1492-1494

12. Skoll A, Sharland GK, Allan LD. Ultrasound findings in non-immun hydrops. Ultrasound Obstet & Gynecol 1991; 1: 309-312

13. Allan L. Antenatal diagnosis of heart disease. Heart 2000; 83: 367

14. BonnetD,Coltri A, ButeraG,FermontL, Le Bidois J,KachanerJet al. Detection of transposition of the great arteries in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality. Circulation1999;99: 916-918

15. Boudjemline Y, Fermont L, Le Bidois J, Fraisse A, Kachaner J, Villain E et al. Diagnostic prenatal des malformations cono-troncales : résultats dans 337 cas. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93:583-586

16. Cruz A, Mirlesse V, Le Bidois J, Diallo P, Fermont L, Jaquemard F et al. Prise en charge des cardiopathies congénitales foetales en centre obstétricopédiatrique. Méd Foet Échogr Gynécol 1998; 34: 4-8

17. Fermont L, Batisse A, Piéchaud JF. Échographie foetale. Le dépistage prénatal des cardiopathies congénitales. Encycl Méd Chir Paris: Elsevier SAS, 1988; Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-014-A-10, 11p

18. Fermont L, De Geeter B, Aubry MC et al. A close collaboration between obstetricians and cardiologists allows antenatal detection of severe cardiac malformations by 2Decho. Second World Congress of Pediatric Cardiology, New York 1985; [abstract]

19. Fermont L, Kachaner J, Sidi D. Detection of congenital heart diseases: why and how to screen a population. In: Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S, eds. Ultrasound in obstetrics and gynecology. Boston: Little Brown and Co, 1993; 1115-1122

20. Fermont L. Pathologies cardiaques. In: Papiernik E, Cabrol, Pons Ceds. Obstétrique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 1995; 317-348

21. LeBidois J,FermontL, SidiD,KachanerJ. Diagnostic antenatal des malformations cardiaques :un exemple de collaboration obstétricopédiatrique. Ann Pediatr 1998; 4: 178-180

22. Todros T. Prenatal diagnosis and management of fetal cardiovascular malformations. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12: 105-109

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Trang bị khoa hồi sức tim mạch

2010-12-26T05:38:00.000-08:00

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

MỞ ĐẦU
Trong số những người bệnh tim mạch điều trị nội trú, có một số đối tượng cần được theo dõi, chăm sóc rất tích cực tại một khoa hồi sức tim mạch. Các đối tượng này gồm chủ yếu là những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, ngoài ra còn có những người bị các rối loạn nhịp tim nguy hiểm, suy tim nặng mất bù, choáng tim, phù phổi cấp, thuyên tắc mạch phổi diện rộng và những ca thông tim can thiệp có biến chứng. Một số ca bóc tách động mạch chủ cấp và tăng huyết áp nặng cần cấp cứu tối khẩn (hypertensive emergency) cũng cần được chăm sóc tích cực. Nhiều bệnh nhân, nhất là những người lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm theo khiến cho việc chăm sóc càng thêm phức tạp.
Hiện nay một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh đã có khoa hồi sức tim mạch riêng biệt. Ở các bệnh viện còn lại, bệnh nhân tim mạch nặng được chăm sóc tại một phòng bệnh nặng riêng của khoa tim mạch hoặc ngay tại khoa hồi sức tổng hợp. Dù là ở đâu thì việc chăm sóc bệnh nhân tim mạch nặng cũng đòi hỏi công tác tổ chức, huấn luyện nhân sự và trang thiết bị thích hợp. Trừ ở các bệnh viện tư, việc mua sắm trang thiết bị y khoa phụ thuộc vào ngân sách hạn hẹp của ngành y tế, do đó việc sắp xếp thứ tự ưu tiên khi trang bị một khoa là rất cần thiết. Trong bài viết này, dựa vào kinh nghiệm cá nhân và phân tích y văn, tác giả nêu một số ý kiến về vấn đề trang bị cho một khoa hồi sức tim mạch.

TRANG BỊ KHÔNG THỂ THIẾU
Hiện nay có một thực trạng là một số khoa được gọi là hồi sức cấp cứu nhưng chỉ được trang bị vẻn vẹn vài máy monitor điện tim và bình oxy. Trang bị như vậy thì không thể đòi hỏi chất lượng điều trị cao.
Năm 2005 nhóm chuyên gia về chăm sóc tim cấp (Working Group on Acute Cardiac Care) thuộc Hội Tim mạch Châu Âu đã biên soạn khuyến cáo về cấu trúc, tổ chức và hoạt động của các đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch, trong đó có đề cập đến vấn đề trang bị 1. Bảng 1 tóm tắt các yêu cầu về trang bị cho một đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch theo khuyến cáo này. Điều kiện Việt Nam đương nhiên không thể so sánh với điều kiện của Châu Âu, dù vậy khuyến cáo này rất hữu ích để chúng ta tham khảo.
Về giường bệnh, chúng ta không cần những chiếc giường tối tân dùng điện và điều khiển bằng dàn nút bấm (đã từng được trang bị ở một số nơi trong thành phố). Giường trong khoa hồi sức chỉ cần đáp ứng các yêu cầu sau: có bánh xe để đẩy đi được (bánh xe có thể gài cố định), có thể nâng đầu và chân bệnh nhân lên và phần đầu giường trống để tiện cho việc thực hiện các thủ thuật đặt nội khí quản và chích tĩnh mạch cảnh trong.
Các trang bị không thể thiếu đối với một khoa hồi sức tim mạch gồm: máy monitor ở giường bệnh, bơm tiêm điện, máy sốc điện ngoài lồng ngực và máy tạo nhịp tạm thời.
Mỗi đầu giường nên có một máy monitor. Đa số máy monitor hiện nay có nhiều kênh ECG và thường có thêm các bộ phận đo huyết áp không xâm nhập và đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2). Nếu máy monitor không có bộ phận đo độ bão hòa oxy qua da thì nên trang bị thêm máy đo độ bão hòa oxy qua da riêng (tối thiểu 2 máy cho một khoa 10 giường).
Bơm tiêm điện và máy chỉnh lưu lượng dịch truyền là những trang bị rất quan trọng nhưng thường không được chú trọng đúng mức. Thực tế cho thấy những bệnh nhân nặng thường cần rất nhiều bơm tiêm điện (để truyền 2-3 thuốc vận mạch, các thuốc chống huyết khối như heparin, thuốc tiêu sợi huyết và thuốc đối kháng GP IIb/IIIa, insulin, kháng sinh, thuốc an thần …), do đó khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (4-6 bơm tiêm điện cho mỗi giường) là hoàn toàn có cơ sở. Nếu không có đủ số này thì tối thiểu cũng nên có một bơm tiêm điện cho mỗi đầu giường cộng thêm 6 cái trong cơ số khoa (để bảo đảm cho 2 bệnh nhân nặng cùng một lúc). Mỗi giường hồi sức nên có một máy chỉnh lưu lượng dịch truyền.
Máy sốc điện ngoài lồng ngực ít khi được dùng đến nhưng có tầm quan trọng sống còn đối với bệnh nhân tim mạch. Điều kiện của chúng ta khó bảo đảm một máy cho mỗi 3 giường như khuyến cáo của Châu Âu, tuy nhiên phải có ít nhất một máy riêng cho khoa hồi sức tim mạch (hoặc phòng bệnh nặng của khoa tim mạch). Máy sốc điện ngoài lồng ngực phải luôn ở trạng thái sẵn sàng hoạt động và được bảo dưỡng định kỳ. Hiện nay nhiều máy sốc điện ngoài lồng ngực có thêm bộ phận tạo nhịp tim tạm thời qua da (có thể đi kèm theo máy hoặc không, tùy lựa chọn của người mua). Nếu mua máy mới thì nên mua kèm bộ phận này.
Máy tạo nhịp tim tạm thời cùng với bộ điện cực đường tĩnh mạch (điện cực đường tĩnh mạch và dụng cụ luồn – introducer) là những trang bị thiết yếu. Nên có tối thiểu 2 máy cho một khoa 10 giường (lý tưởng là một máy VVI và một máy DDD, nếu không thì 2 máy VVI cũng được).
Siêu âm tim là một thành phần không thể thiếu trong đánh giá suy tim cấp và đợt mất bù của suy tim mạn. Siêu âm tim cung cấp các thông tin về chức năng (tâm thu lẫn tâm trương) của thất trái và thất phải, vận động từng vùng của thất trái, hoạt động của các van tim (van nguyên gốc lẫn van nhân tạo), các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp (hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất) và bệnh lý màng ngoài tim 2,3. Nếu khoa hồi sức tim mạch không có một máy siêu âm tim riêng thì có thể dùng chung với trại bệnh hoặc phòng chẩn đoán chức năng. Nhất thiết phải có đầu dò thực quản vì nhiều bệnh nhân thở máy không thể khảo sát bằng siêu âm tim qua thành ngực.
Cho đến nay lợi tích của việc kiểm soát chặt chẽ đường huyết đối với bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu 4,5. Để kiểm soát chặt chẽ đường huyết cần đo đường huyết rất thường xuyên. Dụng cụ đo đường huyết bằng que thử cho kết quả nhanh và cũng rẻ tiền, do đó trong khoa phải có một bộ dụng cụ này.
Riêng về máy giúp thở, theo kinh nghiệm của tác giả bài viết, nên cân nhắc kỹ việc trang bị máy (và chăm sóc bệnh nhân thở máy) tại khoa hồi sức tim mạch. Việc chăm sóc bệnh nhân thở máy đòi hỏi cả đội ngũ bác sĩ lẫn điều dưỡng phải được huấn luyện tốt, có khả năng nhận biết và giải quyết mọi vấn đề và biến chứng liên quan với thông khí cơ học. Nếu nhân sự khoa hồi sức tim mạch chưa quen chăm sóc bệnh nhân thở máy thì nên chuyển những bệnh nhân cần thở máy sang khoa hồi sức tổng hợp. Trong trường hợp này khoa hồi sức tim mạch chỉ trang bị phương tiện hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (không cần đặt nội khí quản), ví dụ hệ thống tạo áp lực dương liên tục trong đường thở (continuous positive airway pressure – CPAP) dùng với mặt nạ.

Bảng 1: Trang bị cho một đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2005¹.

TRANG BỊ	YÊU CẦU
Máy monitor ở giường bệnh	Mỗi máy monitor phải có ≥ 2 kênh ECG, kênh đo áp lực xâm nhập, bộ phận đo huyết áp không xâm nhập và bộ phận đo độ bão hòa oxy qua da (SpO₂). 50% số máy nên có 5 kênh ECG, 2 kênh khảo sát huyết động xâm nhập, bộ phận đo ETCO₂ và thân nhiệt.
Máy monitor trung tâm	Trên màn hình cần có ít nhất 1 chuyển đạo ECG và các thông tin chính về huyết động và hô hấp của mỗi bệnh nhân.
Giường bệnh	Có thể nâng và hạ đầu và chân bệnh nhân. Ở mỗi giường có hệ thống oxy, khí nén và chân không. Có giường riêng cho bệnh nhân cần cách ly (ví dụ nhiễm vi khuẩn đa kháng, HIV, lao ...). Có thể chụp X-quang tại giường cho bệnh nhân.
Bơm tiêm điện	4-6 cái cho mỗi giường bệnh.
Máy giúp thở	1 máy mỗi 2 giường (tính cả hệ thống CPAP dùng với mặt nạ).
Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ	1 máy cho mỗi 3 giường (6 giường đầu tiên).
Máy thận nhân tạo /lọc máu	Nên có. Nếu khoa thận có thể cung cấp thì tiết kiệm được chi phí.
Máy phá rung	1 máy mỗi 3 giường.
Máy tạo nhịp qua da	1-2 máy mỗi 6-8 giường.
Máy tạo nhịp tạm thời (điện cực đường tĩnh mạch)	3-4 máy VVI và 1 máy DDD mỗi 6-8 giường.
Máy siêu âm tim di động	Có đầu dò thực quản.
Máy đo đông máu (ACT)	Có 1 máy trong khoa.
Dụng cụ đo các chỉ điểm hoại tử cơ tim	Nên có (nếu phòng xét nghiệm trung tâm có thể cung cấp kết quả trong vòng <>
Dụng cụ đo đường huyết	Có 1 bộ trong khoa.
Máy đo khí máu động mạch và điện giải	Nên có (nếu phòng xét nghiệm trung tâm có thể cung cấp kết quả trong vòng 10 phút thì không cần).

TRANG BỊ NÊN CÓ
Ưu tiên 1 khi trang bị khoa hồi sức tim mạch đã được đề cập ở phần trên. Khi đã có đầy đủ các máy móc thiết bị đã kể trên thì nên tính đến việc trang bị thêm các phương tiện sau (xếp theo thứ tự ưu tiên giảm dần): bộ theo dõi huyết áp xâm nhập, bóng bơm đối xung trong động mạch chủ và ca-tê-te Swan-Ganz.
Bộ theo dõi huyết áp xâm nhập (hay còn gọi theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch) gồm một ca-tê-te luồn vào trong động mạch (động mạch quay hoặc động mạch đùi) của bệnh nhân, hệ thống dây chứa đầy nước muối sinh lý pha heparin, bộ phận biến năng (transducer), hệ thống xả tự động (để ngừa nghẹt ca-tê-te) và dây cáp nối vào máy monitor. Hình 1 cho thấy ca-tê-te đặt vào trong động mạch quay (ở cổ tay bệnh nhân) và được nối với hệ thống dây. Trừ dây cáp nối máy monitor, tất cả những thành phần còn lại đều dùng một lần. Monitor dùng với bộ theo dõi huyết áp xâm nhập phải có cấu hình thích hợp (tức là có kênh tương ứng).
Đo huyết áp trực tiếp trong động mạch cho kết quả rất chính xác, kể cả khi huyết áp bệnh nhân rất thấp. Với hệ thống này, có thể lấy máu động mạch của bệnh nhân một cách rất dễ dàng để kiểm tra khí máu động mạch định kỳ. Kết quả đo huyết áp được thể hiện liên tục trên màn hình monitor, gồm huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình. Huyết áp trung bình là thông số quan trọng nhất vì phản ánh áp lực tưới máu trung bình trong một chu kỳ tim. Khi chăm sóc bệnh nhân choáng, việc duy trì huyết áp trung bình trên 65 mm Hg là một ưu tiên hàng đầu 6. Theo dõi huyết áp xâm nhập được chỉ định cho bệnh nhân choáng, tiền choáng, huyết động không ổn định 6,7. Một số bệnh nhân tăng huyết áp nặng cần cấp cứu tối khẩn, phải dùng thuốc hạ huyết áp truyền tĩnh mạch cũng hưởng lợi từ phương pháp theo dõi này 8.
Ở thành phố Hồ Chí Minh hiện nay phương pháp theo dõi huyết áp này chỉ được dùng chủ yếu ở các đơn vị mổ tim hở chứ chưa phổ biến trong các khoa hồi sức khác, nhất là hồi sức nội khoa. Chúng tôi cho rằng khoa hồi sức tim mạch (và cả khoa hồi sức tổng hợp) của tất cả các bệnh viện loại 1 và bệnh viện tuyến tỉnh cần được trang bị phương tiện này.

Hình 1: Ca-tê-te đặt vào trong động mạch quay ở cổ tay bệnh nhân, dùng để theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch.

Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp biến chứng choáng tim, bóng bơm đối xung trong động mạch chủ được dùng để hỗ trợ huyết động trong khi chờ và sau khi can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu nối động mạch vành 9. Những bệnh viện có tiếp nhận bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và thực hiện can thiệp mạch vành qua da cấp cứu cần được trang bị bóng bơm đối xung trong động mạch chủ (nếu không đủ điều kiện trang bị một máy cho mỗi 3 giường như theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu thì cũng nên có ít nhất một máy chung cho khoa hồi sức tim mạch và khoa tim mạch can thiệp).
Trang bị ưu tiên hàng cuối cùng là ca-tê-te Swan-Ganz (hay còn gọi ca-tê-te động mạch phổi – pulmonary artery catheter). Ca-tê-te Swan-Ganz cung cấp những thông số huyết động chính: áp lực đổ đầy (áp lực động mạch phổi bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim, chỉ số tim, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi. Muốn dùng ca-tê-te Swan-Ganz phải có một monitor có cấu hình thích hợp (có kênh tương ứng). Có một thời trước đây ca-tê-te Swan-Ganz được xem là phương tiện bắt buộc phải có khi chăm sóc bệnh nhân choáng hoặc phù phổi cấp. Tuy nhiên hiện nay siêu âm tim đã thay thế vai trò của ca-tê-te Swan-Ganz. Năm 1996 Connors và cộng sự công bố một thông tin gây chấn động đối với giới hồi sức cấp cứu: Nghiên cứu của các tác giả này trên 2016 bệnh nhân nằm hồi sức cho thấy những người được theo dõi huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz có tử vong trong 30 ngày cao hơn có ý nghĩa so với những người không dùng ca-tê-te này 10. Gần đây có 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có qui mô lớn đánh giá lợi ích của ca-tê-te Swan-Ganz là ESCAPE (thực hiện trên 433 người suy tim nặng phải nhập viện) và PAC-Man (thực hiện trên 1014 bệnh nhân nằm hồi sức) 11, 12. Cả 2 thử nghiệm lâm sàng này đều cho thấy theo dõi huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz không giảm tử vong và biến chứng và cũng không rút ngắn thời gian nằm hồi sức và nằm viện của bệnh nhân.
2 tác giả Wiener và Welch khảo sát sự thay đổi về tần suất thực hiện các thủ thuật hồi sức tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ từ 1993 đến 2004. Kết quả khảo sát cho thấy tần suất đặt nội khí quản có khuynh hướng tăng theo thời gian, tần suất đặt ca-tê-te trong động mạch để theo dõi huyết áp xâm nhập có lúc giảm nhưng sau đó tăng lại, còn tần suất đặt ca-tê-te Swan-Ganz giảm dần theo thời gian (hình 2) 13.
Hiện nay chỉ định đặt ca-tê-te Swan-Ganz được giới hạn ở những trường hợp choáng có dạng huyết động phức tạp, những trường hợp không phân biệt được giữa phù phổi cấp do tim hay không do tim và để phục vụ cho nghiên cứu 2,14.

Theo ý kiến riêng của người viết bài, việc trang bị ca-tê-te Swan-Ganz chỉ nên xem xét đối với các trung tâm chuyên khoa và viện-trường nhằm phục vụ cho giảng dạy và nghiên cứu khoa học.

Hình 2: Tỉ lệ đặt nội khí quản (đường biểu diễn trên cùng), đặt ca-tê-te trong động mạch để theo dõi huyết áp xâm nhập (đường biểu diễn giữa) và đặt ca-tê-te Swan-Ganz (đường biểu diễn dưới cùng) tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ (năm 1993 được lấy làm mốc để so sánh)¹³.

KẾT LUẬN
Mua sắm máy móc y khoa là nhu cầu thường xuyên của các bệnh viện. Một số máy móc tuy đắt tiền nhưng sau khi được đưa vào sử dụng cho phép lấy lại vốn nhanh chóng và sau đó thu lãi. Các máy móc trang bị cho khoa hồi sức không thuộc dạng này. Tuy nhiên không phải vì vậy mà chúng ta chỉ chú trọng đến các loại máy “đẻ ra tiền” và bỏ quên máy móc hồi sức mà cần có sự cân đối trong mua sắm. Trang bị tốt cho khoa hồi sức tim mạch là điều kiện thiết yếu để nâng cao chất lượng điều trị. Điều này một mặt thể hiện y đức, mặt khác góp phần nâng cao uy tín của bệnh viện qua việc cứu chữa được những ca bệnh khó. Trách nhiệm của người thầy thuốc công tác tại các khoa, đơn vị hồi sức tim mạch là góp tiếng nói tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện về trang thiết bị cần có trong khoa và thứ tự ưu tiên trong mua sắm các trang thiết bị này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, et al, on behalf of the Working Group on Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehi202.
2) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
3) Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit Care Med 2007;35(suppl5):S235-S249.
4) Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
5) Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients : a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004;164:2005-2011.
6) Pinsky MR. Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU. Chest 2007;132:2020-2029.
7) Winters ME, McCurdy MT, Zilberstein J. Monitoring the critically ill emergency department patient. Emerg Med Clin North Am. 2008;26:741-757.
8) Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: Challenges and management. Chest 2007;131:1949-1962.
9) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). www.acc.org
10) Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996;276:889-897.
11) Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625-1633.
12) Harvey S, Harrison DA, Singer M et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:472-477.
13) Wiener RS, Welch HG. Trends in the use of the pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004. JAMA 2007;298:423-429.
Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters: past, present, and future: a viewpoint. Circulation 2009;119:147-152.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Tìm hiểu tác động của thuốc ức chế men chuyển trên chuỗi bệnh lý tim mạch: Từ dữ kiện lâm sàng đến cơ chế

2010-12-25T05:37:00.000-08:00

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
Cách đây gần 18 năm, trong một bài đăng trên báo “American Heart Journal”, hai tác giả Dzau và Braunwald lần đầu tiên đề cập đến một khái niệm là “chuỗi bệnh lý tim mạch” (the cardiovascular continuum)¹. Theo các tác giả này, khởi đầu của chuỗi bệnh lý tim mạch chính là các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc và béo phì. Các yếu tố nguy cơ này nếu không được kiểm soát tốt sẽ dẫn đến xơ vữa động mạch và phì đại thất trái mà hậu quả của các tình trạng này chính là bệnh mạch vành. Bệnh mạch vành có biến chứng nguy hiểm là huyết khối tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim cấp. Nếu không được điều trị đúng, những người bệnh nhồi máu cơ tim không chết trong giai đoạn cấp do suy bơm nặng hoặc rối loạn nhịp thất sẽ bị tái định dạng, dãn thất trái và chết do suy tim tiến triển. Từ các mối liên hệ nhân quả này, các tình trạng bệnh lý nêu trên được xâu lại với nhau thành một chuỗi bệnh lý tim mạch (hình 1). Dzau và Braunwald cho rằng can thiệp vào bất cứ một khâu nào trong chuỗi bệnh lý tim mạch cũng ngăn sự tiến triển của chuỗi và góp phần vào việc bảo vệ tim mạch ¹.

Hình 1: Chuỗi bệnh lý tim mạch theo Dzau và Braunwald ¹.

Ở thời điểm năm 2009 này nhìn lại chúng ta thấy lý thuyết về chuỗi bệnh lý tim mạch vẫn giữ nguyên giá trị của nó. Nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh trên động vật thí nghiệm cộng với hàng loạt nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh chuỗi bệnh lý tim mạch thực sự tồn tại và không chỉ đúng đối với hệ động mạch vành mà còn có thể áp dụng cho các hệ động mạch khác như mạch não và động mạch ngoại vi ^2,3. Hơn nữa, kết quả của nhiều thử nghiệm lâm sàng có qui mô lớn đã cho thấy can thiệp bằng thuốc vào các khâu khác nhau của chuỗi bệnh lý tim mạch giúp ngăn sự tiến triển của chuỗi.
Trong số các thuốc được nghiên cứu, nhóm thuốc ức chế men chuyển chiếm một vị trí rất đặc biệt. Lợi ích của nhóm thuốc này đã được chứng minh đối với hầu như tất cả các khâu của chuỗi bệnh lý tim mạch, từ khâu sớm nhất là kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp và đái tháo đường, cho đến các khâu sau cùng như chống tái định dạng sau nhồi máu cơ tim và điều trị suy tim. Bảng 1 tóm tắt số liệu của các thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả bảo vệ tim mạch của thuốc ức chế men chuyển 4-14. Điểm đáng lưu ý là hiệu quả bảo vệ của thuốc ức chế men chuyển được thể hiện không chỉ trong bệnh mạch vành mà cả trong bệnh mạch máu não (nghiên cứu PROGRESS với perindopril – bảng 1).

Bảng 1: Các thử nghiệm lâm sàng lớn với thuốc ức chế men chuyển ^4-14.

Tên (năm công bố)	Số lượng và đặc điểm bệnh nhân	Thuốc nghiên cứu	Kết quả chính
UKPDS (1998)	1.148 BN ĐTĐ týp 2 tăng HA	Captopril (hoặc atenolol)	¯ 32% tử vong liên quan ĐTĐ, ¯ 37% biến chứng vi mạch
ASCOT (2005)	19.257 BN tăng HA có ≥ 3 yếu tố nguy cơ khác	Perindopril + amlodipine	¯ 11% tử vong, ¯ 16% biến cố và thủ thuật tim mạch
ADVANCE (2007)	11.140 BN ĐTĐ týp 2 (69% có tăng HA đang điều trị)	Perindopril + indapamide	¯ 14% tử vong, ¯ 9% biến chứng mạch máu lớn và vi mạch
HOPE (2000)	9.297 BN có bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi hoặc ĐTĐ kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ	Ramipril	¯ 16% tử vong, ¯ 22% NMCT, đột quị hoặc chết do nguyên nhân tim mạch
EUROPA (2003)	13.655 BN bệnh mạch vành ổn định không có suy tim	Perindopril	¯ 20% chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT hoặc ngưng tim
GISSI-3 (1994)	19.394 BN NMCT cấp	Lisinopril	¯ 12% tử vong
ISIS-4 (1995)	58.050 BN NMCT cấp	Captopril	¯ 7% tử vong
SAVE (1992)	2.231 BN sau NMCT, PSTM ≤ 40%	Captopril	¯ 19% tử vong
AIRE (1993)	2.006 BN suy tim sau NMCT	Ramipril	¯ 27% tử vong
TRACE (1995)	1.749 BN sau NMCT, PSTM ≤ 35%	Trandolapril	¯ 22% tử vong
PREAMI (2006)	1.252 BN sau NMCT, tuổi ≥ 65, PSTM ≥ 40%	Perindopril	¯ 38% chết, nhập viện vì suy tim hoặc tái định dạng thất trái
CONSENSUS (1987)	253 BN suy tim nặng (NYHA IV)	Enalapril	¯ 40% tử vong sau 6 tháng, ¯ 31% tử vong sau 1 năm
SOLVD (1991)	2.369 BN suy tim, PSTM ≤ 35%	Enalapril	¯ 18% tử vong
PEP-CHF (2006)	850 BN suy tim tâm trương, > 70 tuổi	Perindopril	¯ 31% chết hoặc nhập viện vì suy tim
PROGRESS (2001)	6.105 BN có tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua	Perindopril ± indapamide	¯ 28% đột quị

Ghi chú: BN = bệnh nhân; ĐTĐ = đái tháo đường; HA = huyết áp; NMCT = nhồi máu cơ tim; PSTM = phân suất tống máu.

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN BẢO VỆ TIM MẠCH ĐƠN THUẦN QUA TÁC DỤNG HẠ HUYẾT ÁP ?
Câu hỏi được một số nhà nghiên cứu đặt ra là: Thuốc ức chế men chuyển có hiệu quả bảo vệ tim mạch đơn thuần là do tác dụng hạ huyết áp hay qua một cơ chế nào khác độc lập với tác dụng hạ huyết áp ? Lời giải đáp cho câu hỏi này có thể tìm thấy qua việc phân tích kết quả của một số thử nghiệm lâm sàng được công bố gần đây.
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) là một thử nghiệm lâm sàng thực hiện trên 9.297 người bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, trong đó 80% có bệnh mạch vành 7. Như đã trình bày trên bảng 1, kết quả HOPE cho thấy điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ramipril giảm 16% (p = 0,005) tử vong do mọi nguyên nhân và giảm 22% (p < 0,001) các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc chết do nguyên nhân tim mạch. Sự khác biệt về mức huyết áp giữa 2 nhóm ramipril và placebo rất nhỏ: Sau 2 năm huyết áp của nhóm ramipril thấp hơn so với nhóm placebo 3/2 mm Hg và vào cuối nghiên cứu mức khác biệt này là 3/1 mm Hg. EUROPA (EURopean trial On Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) là một thử nghiệm lâm sàng thực hiện trên 13.655 người bệnh mạch vành ổn định không có suy tim 8. Kết quả EUROPA cho thấy điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển perindopril giảm 20% (p = 0,0003) các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc ngưng tim được cứu sống. Nếu dùng tiêu chí đánh giá của HOPE (phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc chết do nguyên nhân tim mạch) thì mức giảm bởi điều trị bằng perindopril là 17% (p < 0,001). Mức chênh lệch huyết áp trung bình giữa 2 nhóm perindopril và placebo trong suốt quá trình theo dõi là 5/2 mm Hg.
ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS) là một thử nghiệm lâm sàng thực hiện trên 7.665 người bệnh mạch vành ổn định không có suy tim (tương tự như bệnh nhân tham gia HOPE và EUROPA) 15. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng thuốc chẹn canxi nifedipine dạng GITS 60 mg/ngày hoặc placebo. Trong nghiên cứu này mức chênh lệch huyết áp trung bình giữa 2 nhóm nifedipine GITS và placebo là 6,5/3 mm Hg, cao hơn so với mức chênh lệch huyết áp được ghi nhận trong HOPE và EUROPA. Sau thời gian theo dõi trung bình 4,9 năm, các tác giả nhận thấy tần suất các biến cố tim mạch nặng (chết, nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực kháng trị, suy tim mới mắc, đột quị, tái tưới máu ngoại vi) của 2 nhóm nifedipine GITS và placebo tương đương nhau. Điều trị bằng nifedipine GITS cũng không có ảnh hưởng trên tử vong do nguyên nhân tim mạch lẫn tử vong do mọi nguyên nhân.
Như vậy, nếu so sánh kết quả của 3 nghiên cứu HOPE, EUROPA và ACTION, ta có thể rút ra kết luận là hiệu quả bảo vệ của thuốc ức chế men chuyển đối với người bệnh mạch vành ổn định không chỉ đơn thuần là do tác dụng hạ huyết áp.
Phân tích kết quả của nghiên cứu ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) cũng cho phép rút ra thông tin quan trọng về hiệu quả bảo vệ tim mạch của thuốc ức chế men chuyển perindopril. ASCOT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả giảm tử vong và biến chứng tim mạch của 2 chế độ điều trị, amlodipine phối hợp perindopril và atenolol phối hợp bendroflumethiazide, trên 19.257 bệnh nhân tăng huyết áp có kèm theo ít nhất 3 yếu tố nguy cơ tim mạch khác 5. Ở nhóm amlodipine-perindopril bệnh nhân được khởi trị bằng amlodipine và sau đó phối hợp thêm perindopril để hạ huyết áp xuống dưới mức 140/90 mm Hg (< 130/80 mm Hg đối với bệnh nhân đái tháo đường). Trong suốt quá trình theo dõi huyết áp của nhóm amlodipine-perindopril thấp hơn không nhiều so với nhóm atenolol-thiazide (2,7/1,9 mm Hg). Tuy nhiên phối hợp amlodipine-perindopril có hiệu quả vượt trội so với so với phối hợp atenolol-thiazide: giảm 11% (p = 0,025) tử vong do mọi nguyên nhân, 24% (p = 0,001) tử vong do nguyên nhân tim mạch và 16% (p < 0,0001) tổng các biến cố và thủ thuật tim mạch. Điều đáng lưu ý là trong 2 năm đầu tử vong do mọi nguyên nhân của nhóm amlodipine-perindopril cao hơn so với nhóm atenolol-thiazide và kể từ thời điểm 2 năm tử vong của nhóm amlodipine-perindopril mới giảm xuống thấp hơn. Điều này được thể hiện rõ qua 2 đường Kaplan-Meier biểu diễn tử vong dồn của 2 nhóm: 2 đường này cắt nhau ở thời điểm 2 năm và kể từ đó đường biểu diễn của nhóm amlodipine-perindopril nằm dưới và ngày càng tách khỏi đường biểu diễn của nhóm atenolol-thiazide (hình 2). Mức chênh lệch huyết áp giữa 2 nhóm trong 2 năm đầu và sau đó không khác nhau, do đó không thể giải thích hiện tượng này bằng sự chênh lệch huyết áp. Điểm mấu chốt trong ASCOT là vào thời điểm 2 năm đa số bệnh nhân nhóm amlodipine-perindopril đã được dùng perindopril trong ít nhất 1 năm. Kết quả này (phối hợp thêm perindopril đủ thời gian giúp mang lại hiệu quả cao hơn so với amlodipine đơn trị ban đầu) chứng tỏ tầm quan trọng của thuốc ức chế men chuyển perindopril trong ngăn ngừa tử vong-tật bệnh ở bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao và cũng cho thấy perindopril có hiệu quả bảo vệ tim mạch độc lập với tác dụng hạ huyết áp.

Hình 2: Tử vong dồn của 2 nhóm amlodipine-perindopril và atenolol-thiazide trong nghiên cứu ASCOT. Ở thời điểm 2 năm 2 đường biểu diễn cắt nhau.

CƠ CHẾ BẢO VỆ TIM MẠCH CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: TÁC ĐỘNG TRÊN QUÁ TRÌNH CHẾT TẾ BÀO THEO CHƯƠNG TRÌNH
Lớp nội mô lót bên trong các mạch máu gồm 1-6 x 1013 tế bào, tuy chỉ nặng khoảng 1 kg nhưng có vai trò cực kỳ quan trọng trong kiểm soát trương lực mạch máu, tính thấm thành mạch, lưu lượng máu, đông máu, tiêu huyết khối, sửa chữa và tăng trưởng mô 16. Rối loạn chức năng nội mô chính là khâu khởi đầu của quá trình sinh xơ vữa động mạch. Ở lớp nội mô có quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) xảy ra một cách thường xuyên, các tế bào chết được thay thế bởi những tế bào mới. Bình thường chết tế bào theo chương trình diễn ra ở mức thấp. Nếu chết tế bào theo chương trình tăng quá mức (so với quá trình tái tạo tế bào mới) sự toàn vẹn của lớp nội mô sẽ bị ảnh hưởng, tạo thuận lợi cho quá trình sinh xơ vữa động mạch cũng như các biến chứng của nó ^16,17.
Nghiên cứu PERTINENT (Perindopril, Thrombosis, Inflammation, Endothelial Dysfunction and Neurohormonal Activation Trial), một nhánh của nghiên cứu EUROPA, cung cấp thông tin rất thú vị về cơ chế tác dụng của perindopril 18. Các nhà nghiên cứu nuôi cấy tế bào nội mô lấy từ tĩnh mạch rốn của người, sau đó cho tế bào nội mô tiếp xúc trong 72 giờ với huyết thanh của 87 bệnh nhân tham gia EUROPA (43 người nhóm perindopril và 44 người nhóm placebo) và 45 người chứng khỏe mạnh ghép cặp theo tuổi với các bệnh nhân. Các thông số được đánh giá sau 72 giờ tiếp xúc gồm: (1) mức độ chết tế bào theo chương trình của các tế bào nội mô, (2) hoạt tính của enzym ecNOS (endothelial constitutive nitric oxide synthase) trong các tế bào nội mô (ecNOS là enzym tổng hợp NO). Bằng thí nghiệm này, các nhà nghiên cứu muốn mô phỏng ảnh hưởng của máu lưu thông trên quá trình chết tế bào theo chương trình và chức năng nội mô mạch máu. Qui trình này được thực hiện 2 lần, lần đầu lúc bệnh nhân mới được tuyển vào EUROPA và lần thứ 2 là sau 1 năm. Kết quả PERTINENT cho thấy ở lần 1 tế bào nội mô ủ với huyết thanh bệnh nhân tham gia EUROPA có tỉ lệ chết theo chương trình cao hơn và hoạt tính ecNOS thấp hơn so với tế bào nội mô ủ với huyết thanh người chứng khỏe mạnh. Ở lần 2 (sau 1 năm) tế bào nội mô ủ với huyết thanh bệnh nhân nhóm perindopril có tỉ lệ chết theo chương trình cũng như hoạt tính ecNOS được cải thiện đáng kể so với tế bào nội mô ủ với huyết thanh bệnh nhân nhóm placebo (bảng 2). Có thể nói nghiên cứu PERTINENT đã cung cấp chứng cứ hết sức thuyết phục về tác dụng cải thiện chức năng nội mô của perindopril. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tác dụng này góp phần quan trọng vào hiệu quả bảo vệ tim mạch của thuốc ^19,20.

Bảng 2: Chết theo chương trình và hoạt tính ecNOS (µmol/phút/mg) của tế bào nội mô – Nghiên cứu PERTINENT ¹⁸.

Người chứng

P*

Bệnh nhân tham gia EUROPA

Ban đầu

Sau 1 năm

Placebo

Perindopril

Placebo

Perindopril

P †

Chết tế bào theo chương trình (%)

1,3

<>

7,8

6,8

7,0

4,7

<>

Hoạt tính ecNOS

3,5

<>

2,5

2,4

2,9

3,3

<>

* So sánh giữa người chứng với bệnh nhân tham gia EUROPA lúc ban đầu.
† So sánh giữa placebo với perindopril.

CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN CÓ HIỆU QUẢ BẢO VỆ TIM MẠCH NHƯ NHAU ?
Cho đến nay có 4 nghiên cứu đánh giá hiệu quả bảo vệ tim mạch của thuốc ức chế men chuyển đối với người bệnh mạch vành ổn định là HOPE, EUROPA, QUIET (QUinapril Ischemic Event Trial) và PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme inhibition).
QUIET là một thử nghiệm lâm sàng trên 1.750 người bệnh mạch vành ổn định không có rối loạn chức năng thất trái và đã được can thiệp mạch vành qua da trong 72 giờ trước, một nửa được phân cho dùng thuốc ức chế men chuyển quinapril và một nửa được phân cho dùng placebo, theo dõi trung bình 27 tháng 21. Kết quả QUIET cho thấy điều trị bằng quinapril không giảm nguy cơ bị các biến cố thiếu máu cục bộ nặng (chết do nguyên nhân tim, ngưng tim được cứu sống, nhồi máu cơ tim không chết, mổ bắc cầu mạch vành, nong động mạch vành qua da hoặc nhập viện vì đau thắt ngực) so với placebo. PEACE là một thử nghiệm lâm sàng trên 8.290 người bệnh mạch vành ổn định không có rối loạn chức năng thất trái, một nửa được phân cho dùng thuốc ức chế men chuyển trandolapril và một nửa được phân cho dùng placebo 22. Sau thời gian theo dõi trung vị 4,8 năm, tần suất các biến cố tim mạch nặng (chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim, tái tưới máu mạch vành) là 21,9% ở nhóm trandolapril và 22,5% ở nhóm placebo (khác biệt không có ý nghĩa thống kê).
Câu hỏi được nhiều nhà nghiên cứu đặt ra là vì sao ở người bệnh mạch vành ổn định, liệu pháp ức chế men chuyển có hiệu quả bảo vệ tim mạch trong 2 nghiên cứu HOPE và EUROPA nhưng lại không có hiệu quả này trong QUIET và PEACE.
Có ý kiến cho rằng sở dĩ liệu pháp ức chế men chuyển tỏ ra không có lợi trong QUIET và PEACE là vì bệnh nhân tham gia 2 nghiên cứu này có nguy cơ nền thấp hơn so với bệnh nhân tham gia HOPE và EUROPA, ở những người có nguy cơ nền thấp như vậy liệu pháp ức chế men chuyển khó mà giảm hơn nữa các biến cố tim mạch nặng 23. Để làm sáng tỏ điều này, các tác giả EUROPA đã thực hiện 2 phân tích theo phân nhóm. Trong phân tích đầu tiên, các tác giả xác định lợi ích của perindopril đối với các phân nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu EUROPA được chia theo mức nguy cơ nền (nguy cơ nền thấp, trung bình và cao). Kết quả phân tích này cho thấy perindopril giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch nặng ở cả 3 phân nhóm có nguy cơ nền thấp, trung bình và cao (bệnh nhân ở phân nhóm nguy cơ nền thấp có đặc điểm giống bệnh nhân tham gia PEACE) 24. Trong phân tích thứ hai, các tác giả xác định lợi ích của perindopril đối với những bệnh nhân tham gia EUROPA đã được tái tưới máu mạch vành trước đó (những người này có đặc điểm giống bệnh nhân tham gia QUIET). Kết quả phân tích này cho thấy ở phân nhóm 6.709 bệnh nhân đã được tái tưới máu mạch vành perindopril cũng giảm có ý nghĩa các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc ngưng tim được cứu sống (mức giảm 17,3%, p = 0,035) 25. Như vậy, 2 phân tích theo phân nhóm này chứng tỏ 4 nghiên cứu HOPE, EUROPA, QUIET và PEACE cho kết quả khác nhau không phải vì bệnh nhân tham gia có đặc điểm khác nhau. Điều duy nhất có thể giải thích sự khác nhau về kết quả của 4 nghiên cứu này chính là thuốc ức chế men chuyển được dùng trong mỗi nghiên cứu, hay nói cách khác, không phải tất cả thuốc ức chế men chuyển đều có hiệu quả bảo vệ tim mạch như nhau.
Thí nghiệm của Ceconi và cộng sự minh họa rất rõ sự khác biệt giữa các thuốc ức chế men chuyển: Các tác giả cho chuột thí nghiệm uống 5 loại thuốc ức chế men chuyển khác nhau trong 7 ngày, sau đó tiêm lipopolysaccharide của vi khuẩn cho chuột (Lipopolysaccharide gây tăng vận tốc chết tế bào theo chương trình) 26. Sau khi tiêm các tác giả mổ chuột để khảo sát mức chết tế bào theo chương trình trong động mạch chủ của chuột. Kết quả khảo sát cho thấy tỉ lệ chết tế bào theo chương trình thấp nhất ở lô chuột được cho uống perindopril, kế đó là lô chuột được cho uống ramipril 26.
Theo Ferrari, perindopril và ramipril có tác dụng chống chết tế bào theo chương trình mạnh nhất và đồng thời có ái lực rất mạnh với mô nên có hiệu quả bảo vệ tim mạch cao nhất trong số các thuốc ức chế men chuyển 20.

LIỀU BẢO VỆ TIM MẠCH CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
Trong thực hành lâm sàng, một số thầy thuốc e ngại dùng ức chế men chuyển đủ liều cho những bệnh nhân không có tăng huyết áp. Nếu xem lại 2 nghiên cứu HOPE và EUROPA ta sẽ thấy điều lo ngại này hoàn toàn không có cơ sở.
Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu HOPE là 47%. Liều ramipril đích trong nghiên cứu này là 10 mg/ngày. Tỉ lệ bệnh nhân nhóm ramipril dùng liều 10 mg/ngày là 82,9% sau 1 năm, 74,6% sau 2 năm, 70,9% sau 3 năm và 65% khi chấm dứt nghiên cứu. Tỉ lệ tụt huyết áp hoặc choáng váng (có thể liên quan với tụt huyết áp) là 1,9% trong nhóm ramipril và 1,5% trong nhóm placebo (khác biệt không có ý nghĩa thống kê) 7.
Trong EUROPA chỉ có 27% bệnh nhân có tăng huyết áp. Liều perindopril đích trong nghiên cứu này là 8 mg/ngày (liều tối đa). Sau 3 năm trong nhóm perindopril có 81% vẫn còn dùng perindopril, trong đó chỉ có 7% bệnh nhân giảm xuống liều 4 mg/ngày. Tỉ lệ tụt huyết áp là 1% trong nhóm perindopril và 0,3% trong nhóm placebo 8.
Từ kết quả HOPE và đặc biệt là EUROPA, ta có thể rút ra kết luận là khi dùng ức chế men chuyển đủ liều cho bệnh nhân không có tăng huyết áp nguy cơ tụt huyết áp rất thấp. Vì liều ức chế men chuyển đã được chứng minh là giảm các biến cố tim mạch nặng là 10 mg/ngày đối với ramipril và 8 mg/ngày đối với perindopril, khi điều trị người bệnh mạch vành thầy thuốc nên tăng liều dần để đạt đến các liều này (8 mg/ngày perindopril tert-butylamine tương ứng với 10 mg/ngày perindopril arginine).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Dzau V, Braunwald E, and Participants. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J 1991;121:1244-1262.
2) Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: Clinical evidence of improved patient outcomes: Part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 2006;114:2850-2870.
3) Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: Clinical evidence of improved patient outcomes: Part II: Clinical trial evidence (acute coronary syndromes through renal disease) and future directions. Circulation 2006;114:2871-2891.
4) UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-714.
5) Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al, for the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.
6) ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-840.
7) The HOPE Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342;145-153.
8) The EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA trial). Lancet 2003;362:782-788.
9) ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:2202-2212.
10) The PREAMI Investigators. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome. Results of the Randomised Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med 2006;166:659-666.
11) The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-1435.
12) The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.
13) Cleland JG, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.
14) PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.
15) Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al, on behalf of the ACTION Investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): a randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-857.
16) Galley HF, Webster NR. Physiology of the endothelium. Br J Anesth 2004;93:105-113.
17) Stefanec T. Endothelial apoptosis: Could it have a role in the pathogenesis and treatment of disease? Chest 2000;117:841-854.
18) Ceconi C, Fox KM, Remme WJ, et al. ACE inhibition with perindopril and endothelial function. Results of a substudy of the EUROPA study: PERTINENT. Cardiovasc Res 2007;73:237-246.
19) Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence. Eur Heart J Suppl 2008;10(suppl G):G4-G12.
20) Ferrari R. Treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors: insights into perindopril cardiovascular protection. Eur Heart J Suppl 2008;10(suppl G):G13-G20.
21) Pitt B, O’Neill B, Feldman R, et al, QUIET Study Group. The quinapril ischemic event trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function. Am J Cardiol 2001;87:1058-1063.
22) The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058-2068.
23) Pitt B. ACE inhibitors for patients with vascular disease without left ventricular dysfunction-may they rest in PEACE? N Engl J Med 2004;351:2115-2117.
24) Deckers JW, Goedhart DM, Boersma E, et al, on behalf of the EUROPA Investigators. Treatment benefit by perindopril in patients with stable coronary artery disease with different levels of risk. Eur Heart J 2006;27:796-801.
25) Fox KM, Bertrand ME, Remme WJ, et al, on behalf of the EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reducing risk of cardiac events in patients with revascularized coronary artery disease. Am Heart J 2007;153:629-635.
26) Ceconi C, Francolini G, Bastianon D, et al. Differences in the effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the rate of endothelial cell apoptosis: in vitro and in vivo studies. Cardiovasc Drugs Ther 2007;21:423-429.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Bước phát triển mới của phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch: Liệu pháp Statin dựa trên hs-CRP

2010-12-24T05:37:00.000-08:00

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP Hồ Chí Minh

SỰ CẦN THIẾT PHẢI CẢI THIỆN PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT HIỆN TẠI
Từ giữa thập niên 1990 lợi ích của việc phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch bằng thuốc nhóm statin đã được chứng minh một cách hết sức thuyết phục bởi 2 thử nghiệm lâm sàng là WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) và AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study). Trong nghiên cứu WOSCOPS, 6595 người đàn ông trung niên (tuổi trung bình 55,2) không có tiền sử nhồi máu cơ tim và có LDL trong khoảng 155-232 mg/dl (trung bình 192 mg/dl) được phân ngẫu nhiên cho dùng pravastatin 40 mg/ngày hoặc placebo và theo dõi trong 4,9 năm 1. Kết quả WOSCOPS cho thấy điều trị bằng pravastatin giảm 31% (p < 0,001) các biến cố mạch vành nặng (nhồi máu cơ tim hoặc chết do bệnh mạch vành). AFCAPS/TexCAPS tuyển chọn những người có mức LDL thấp hơn so với những người tham gia WOSCOPS. Trong nghiên cứu AFCAPS/TexCAPS, 6605 người (5608 nam và 997 nữ) không có tiền sử bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não (đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua) và khập khiễng cách hồi, có LDL trong khoảng 130-190 mg/dl (trung bình 150 mg/dl) được phân ngẫu nhiên cho dùng lovastatin (20-40 mg/ngày) hoặc placebo 2. Sau thời gian theo dõi trung bình là 5,2 năm, các nhà nghiên cứu nhận thấy điều trị bằng lovastatin giảm 37% (p < 0,001) các biến cố mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực hoặc đột tử do tim). Kể từ khi kết quả của WOSCOPS và AFCAPS/TexCAPS được công bố, liệu pháp statin bắt đầu được áp dụng rộng rãi cho những người không có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch nhưng có tăng cholesterol LDL, đặc biệt là những người có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo. Có thể xem đây là một bước tiến quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Tuy nhiên có một thực tế là gần 50% các biến cố tim mạch nặng xảy ra ở những người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh và có mức LDL huyết tương trong giới hạn bình thường 3. Điều này cho thấy phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch cần được cải thiện hơn nữa.
Trong số các chỉ điểm của nguy cơ tim mạch, có một chỉ điểm được nghiên cứu nhiều trong thời gian gần đây là hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein). Trước đây y giới quan niệm xơ vữa động mạch là một bệnh liên quan với rối loạn lipid máu. Tuy nhiên hiện nay có nhiều chứng cứ cho phép khẳng định phản ứng viêm đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong bệnh sinh xơ vữa động mạch. Khi có phản ứng viêm nồng độ CRP trong máu tăng. Tuy nhiên hiện tượng viêm trong xơ vữa động mạch là hiện tượng viêm mạn ở mức độ thấp nên không gây tăng CRP thông thường (Xét nghiệm CRP thông thường chỉ phù hợp cho việc theo dõi các bệnh lý viêm nặng). Để phát hiện hiện tượng viêm trong xơ vữa động mạch và cũng để tầm soát nguy cơ tim mạch người ta thực hiện xét nghiệm hs-CRP, tức là đo CRP với độ nhạy cao (cho phép xác định được nồng độ CRP rất thấp). Đơn vị đo hs-CRP là mg/l. Nhiều nghiên cứu có qui mô lớn đã chứng minh hs-CRP cao là một yếu tố quan trọng dự báo các biến cố tim mạch nặng trong tương lai, ngay cả ở những người có LDL thấp 3-6. Hiện nay việc diễn giải kết quả đo hs-CRP được thống nhất như sau: hs-CRP dưới mức 1 mg/l phản ánh nguy cơ tim mạch thấp, hs-CRP trong khoảng 1-3 mg/dl phản ánh nguy cơ tim mạch trung bình và hs-CRP trên 3 mg/dl phản ánh nguy cơ tim mạch cao 7. Trong một số trường hợp hs-CRP có thể rất cao (> 10 mg/dl). Mức rất cao này thường gặp trong nhiễm trùng cấp (ví dụ viêm họng). Trong trường hợp đó cần thực hiện lại xét nghiệm sau 2-3 tuần, khi đối tượng đã hoàn toàn bình phục khỏi tình trạng nhiễm trùng cấp. Phụ nữ sau mãn kinh dùng hormon thay thế thường có hs-CRP tăng cao. Mức hs-CRP luôn giảm sau khi ngưng hormon thay thế 7.
Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc nhóm statin có tác dụng giảm hs-CRP và ở người khỏe mạnh cũng như ở người bệnh mạch vành (cả bệnh mạch vành ổn định lẫn hội chứng mạch vành cấp), hiệu quả ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng của statin có liên quan một phần với tác dụng giảm hs-CRP này 8-11.
Một câu hỏi được một số nhà nghiên cứu đặt ra là liệu ở những người khỏe mạnh có LDL thấp (dưới mức được lấy làm mốc điều trị) nhưng có hs-CRP cao, điều trị bằng statin có giảm nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng hay không. Câu hỏi này đã có lời giải đáp khi nghiên cứu JUPITER được công bố mới đây.

NGHIÊN CỨU JUPITER
1. Mục tiêu và phương pháp:
JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm được tiến hành tại 26 quốc gia ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Mỹ La tinh và Nam Phi. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả giảm các biến cố tim mạch nặng của rosuvastatin 20 mg/ngày so với placebo ở những người khỏe mạnh có LDL trong giới hạn bình thường và hs-CRP cao 12.
Tiêu chuẩn tuyển chọn vào nghiên cứu như sau: nam = 50 tuổi hoặc nữ = 60 tuổi, không có tiền sử bệnh tim mạch, có LDL < 130 mg/dl, hs-CRP = 2 mg/l và TG < 500 mg/dl.
Các tiêu chuẩn loại trừ gồm: đang dùng hoặc đã từng dùng một thuốc hạ lipid máu, đang dùng hormon thay thế, rối loạn chức năng gan (ALT > 2 lần giới hạn trên), creatine kinase > 3 lần giới hạn trên, creatinin huyết thanh > 2 mg/dl, đái tháo đường, tăng huyết áp không được kiểm soát (huyết áp tâm thu > 190 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 100 mm Hg), ung thư trong vòng 5 năm trước, suy giáp không được kiểm soát (TSH > 1,5 giới hạn trên), tiền sử lạm dụng rượu.
Sau một giai đoạn chuẩn bị kéo dài 4 tuần (tất cả người tham gia được cho uống placebo), những người thỏa mãn các tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ và tuân trị tốt (uống hơn 80% các viên thuốc được phát) được phân ngẫu nhiên theo tỉ lệ 1:1 cho dùng rosuvastatin 20 mg/ngày hoặc placebo. Các lần tái khám theo lịch là vào tuần thứ 13 và các tháng thứ 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 và 60 sau khi phân nhóm ngẫu nhiên. Các đánh giá ở mỗi lần tái khám bao gồm khám lâm sàng, cận lâm sàng (lipid máu, hs-CRP, chức năng gan, chức năng thận, đường huyết, HbA1c), đếm số viên thuốc (để đánh giá tuân trị) và tầm soát các biến cố ngoại ý.
Tiêu chí đánh giá chính của nghiên cứu là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim không chết, đột quị không chết, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định, thủ thuật tái tưới máu động mạch và chết do nguyên nhân tim mạch. Tiêu chí đánh giá phụ gồm từng thành phần riêng rẽ của tiêu chí đánh giá chính và chết do mọi nguyên nhân.
JUPITER được thiết kế để kéo dài cho đến khi có đủ 520 biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính xảy ra, nhằm cung cấp một độ mạnh thống kê 90% trong việc phát hiện một mức giảm 25% các biến cố với ngưỡng có ý nghĩa thống kê 2 đuôi là 0,05. Tuy nhiên đến cuối tháng 3/2008 ủy ban giám sát độc lập các dữ liệu và tính an toàn đã khuyến cáo chấm dứt nghiên cứu sớm hơn dự kiến. Lúc này số biến cố là 393 và thời gian theo dõi trung vị là 1,9 năm (dài nhất: 5 năm). Khuyến cáo này dựa trên lợi ích được ghi nhận với điều trị bằng rosuvastatin.
2. Đặc điểm các đối tượng tham gia nghiên cứu:
Tổng cộng có 17.802 người được phân ngẫu nhiên cho dùng rosuvastatin (n = 8901) hoặc placebo (n = 8901). Tỉ lệ nữ là 38,2% và tỉ lệ chủng tộc da đen hoặc gốc Tây Ban Nha là 25,2%. 41,4% người tham gia có hội chứng chuyển hóa và 11,6% có tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm. LDL trung vị là 108 mg/dl. CRP trung vị là 4,2 mg/l ở nhóm rosuvastatin và 4,3 mg/l ở nhóm placebo. Bảng 1 tóm tắt các đặc điểm ban đầu của 2 nhóm rosuvastatin và placebo.
3. Kết quả nghiên cứu:
Vào lúc chấm dứt nghiên cứu 75% người tham gia vẫn còn dùng thuốc nghiên cứu (rosuvastatin hoặc placebo). Ở thời điểm 12 tháng LDL trung vị của nhóm rosuvastatin là 55 mg/dl và của nhóm placebo là 110 mg/dl, hs-CRP trung vị của nhóm rosuvastatin là 2,2 mg/l và của nhóm placebo là 3,5 mg/l.

Bảng 1: Các đặc điểm ban đầu của các đối tượng tham gia nghiên cứu.

Vào lúc chấm dứt nghiên cứu có 142 biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính xảy ra ở nhóm rosuvastatin so với 251 biến cố ở nhóm placebo. Tần suất biến cố là 0,77/100 người-năm theo dõi ở nhóm rosuvastatin và 1,36/100 người-năm theo dõi ở nhóm placebo (tỉ số nguy cơ = 0,56; KTC 95% 0,46 - 0,69; P < 0,00001) (bảng 2 và hình 1). Theo ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier, số người cần điều trị bằng rosuvastatin trong 2 năm để ngăn ngừa một biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính là 95. Điều trị bằng rosuvastatin giảm có ý nghĩa tất cả các biến cố thành phần của tiêu chí đánh giá chính (bảng 2). Điều trị bằng rosuvastatin cũng giảm có ý nghĩa tử vong do mọi nguyên nhân (tỉ số nguy cơ = 0,80; KTC 95% 0,67 - 0,97; P = 0,02) (hình 2).
Phân tích theo từng phân nhóm cho thấy mọi phân nhóm xét theo tuổi, giới, chủng tộc và mức nguy cơ nền đều hưởng lợi từ điều trị bằng rosuvastatin. Ở những người không hút thuốc lá, không thừa cân (BMI £ 25 kg/m2), không có hội chứng chuyển hóa, có nguy cơ 10 năm tính theo thang điểm Framingham £ 10% hoặc có LDL £ 100 mg/dl, mức giảm nguy cơ bị các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính nhờ điều trị bằng rosuvastatin cũng tương đương với mức giảm nguy cơ này ở những người có nguy cơ nền cao hơn.
Tổng số các biến cố ngoại ý ở nhóm rosuvastatin là 1352 và ở nhóm placebo là 1377 (p = 0,60). Tần suất bệnh cơ, ung thư mới mắc, rối loạn chức năng thận và rối loạn chức năng gan của 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa. Vào cuối nghiên cứu HbA1c của nhóm rosuvastatin hơi cao hơn so với nhóm placebo (5,9% so với 5,8%; P = 0,001). Số ca đái tháo đường mới mắc do thầy thuốc điều trị báo cáo ở nhóm rosuvastatin cao hơn so với nhóm placebo (270 ca so với 216 ca; P = 0,01). Số ca xuất huyết não là 6 ở nhóm rosuvastatin và 9 ở nhóm placebo (P = 0,44).

Hình 1: Tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính ở 2 nhóm rosuvastatin và placebo.

Hình 2: Tần suất dồn tử vong do mọi nguyên nhân ở 2 nhóm rosuvastatin và placebo.

Bảng 2: Tần suất các biến cố (mỗi 100 người-năm theo dõi) ở 2 nhóm.

Ý NGHĨA CỦA NGHIÊN CỨU JUPITER
JUPITER là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên những người không có bệnh tim mạch, không có đái tháo đường, có LDL < 130 mg/dl và hs-CRP ³ 2 mg/l. Nếu xét theo mức LDL thì đây là những đối tượng có nguy cơ nền thấp. Theo hướng dẫn NCEP – ATP III của Hoa Kỳ (cập nhật 2004), ở những người không có bệnh mạch vành, không có các tình trạng tương đương về nguy cơ với bệnh mạch vành (trong đó có đái tháo đường) và LDL < 130 mg/dl thì việc dùng statin chỉ được xem xét nếu có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch và nguy cơ 10 năm tính theo thang điểm Framingham trong khoảng 10-20% 13. Đa số những người tham gia JUPITER không đáp ứng các tiêu chuẩn dùng statin này. Mặc dù vậy, trong nghiên cứu JUPITER điều trị bằng rosuvastatin giảm rất có ý nghĩa các biến cố tim mạch nặng và tử vong do mọi nguyên nhân. Lợi ích này được ghi nhận cả ở những phân nhóm có nguy cơ nền thấp hơn hẳn so với dân số chung của nghiên cứu. Có một điểm đáng lưu ý là các nghiên cứu về statin trước đây (dùng LDL làm tiêu chuẩn chọn bệnh) cho thấy ứng với một mức giảm tuyệt đối LDL là 1 mmol/l (38,7 mg/dl) các biến cố tim mạch nặng giảm 20% 14,15. Nếu qui nạp điều này vào nghiên cứu JUPITER thì các biến cố tim mạch nặng phải giảm khoảng 25% trong nghiên cứu này. Tuy nhiên so với mức giảm được dự báo, mức giảm thực tế được ghi nhận trong JUPITER cao hơn gần gấp 2 lần (hình 3).
Trong JUPITER tần suất các biến cố ngoại ý đã được báo cáo với thuốc nhóm statin (như bệnh cơ, tăng transaminase và ung thư) của 2 nhóm rosuvastatin và placebo không khác biệt. Tần suất xuất huyết não của 2 nhóm cũng không khác biệt (Trong nghiên cứu SPARCL, tần suất xuất huyết não tăng có ý nghĩa ở bệnh nhân dùng atorvastatin liều cao 16). Số ca đái tháo đường mới mắc (do thầy thuốc điều trị báo cáo) ở nhóm rosuvastatin nhiều hơn so với nhóm placebo là một điều khá bất ngờ và chưa lý giải được. Theo các tác giả JUPITER, không loại trừ hiện tượng này là do ngẫu nhiên ¹².
Kết quả JUPITER là một bước tiến mới quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Tuy vậy, để áp dụng kết quả này vào thực hành lâm sàng cần làm rõ 2 vấn đề sau: Vấn đề thứ nhất là nên thực hiện xét nghiệm hs-CRP cho những đối tượng nào và vấn đề thứ hai là xác định tỉ số lợi ích:chi phí (cost:benefit ratio) của phòng ngừa tiên phát bằng rosuvastatin. Về mặt kỹ thuật, hiện nay xét nghiệm hs-CRP có thể thực hiện được tại nhiều phòng xét nghiệm. Câu hỏi đặt ra là nên đo hs-CRP một cách thường qui hay chỉ thực hiện xét nghiệm này cho những người không triệu chứng nhưng có nguy cơ trung gian (xét theo các chỉ điểm nguy cơ lâm sàng chuẩn)?
Hiện vẫn còn nhiều tranh cãi xoay quanh 2 vấn đề nêu trên. Tuy nhiên có một điều chắc chắn là các hướng dẫn tương lai về phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch của các hội chuyên khoa sẽ chịu ảnh hưởng lớn từ kết quả của nghiên cứu JUPITER ¹⁷.

Hình 3: Tương quan giữa mức hạ LDL và mức giảm nguy cơ tim mạch. JUPITER PREDICTED: mức giảm nguy cơ tim mạch trong JUPITER được dự báo theo mức giảm LDL tương ứng; JUPITER OBSERVED: mức giảm nguy cơ tim mạch trên thực tế được ghi nhận trong JUPITER.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al, for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-1307.
2) Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: Results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279:1615-1622.
3) Ridker PM, Rifai N, Rose L, et al. Comparison of C-reactive protein and low-density-lipoprotein levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002;347:1557-1565.
4) Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, et al. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med 1997;336:973-979.
5) Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000;342:836-843.
6) Pai JK, Pischon T, Ma J, et al. Inflammatory markers and the risk of coronary heart disease in men and women. N Engl J Med 2004;351:2599-2610.
7) Ridker PM. C-reactive protein: a simple test to help predict risk of heart attack and stroke. Circulation 2003;108:e81-e85.
8) Albert MA, Danielson E, Rifai N, Ridker PM. Effects of statin therapy on C-reactive protein levels: the Pravastatin Inflammation/CRP Evaluation (PRINCE), a randomized trial and cohort study. JAMA 2001;286:64-70.
9) Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, et al. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Circulation 1998;98:839-844.
10) Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, et al. Clinical relevance of C-reactive protein during follow-up of patients with acute coronary syndromes in the Aggrastat-to-Zocor Trial. Circulation 2006;114:281-288.
11) Ridker PM, Morrow DA, Rose LM, et al. Relative efficacy of atorvastatin 80 mg and pravastatin 40 mg in achieving the dual goals of low-density lipoprotein cholesterol < 70 mg/dl and C-reactive protein < 2 mg/l: an analysis of the PROVE-IT TIMI-22 Trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:1644-1648.
12) Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al, for the JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.
13) Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, et al, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
14) Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-1278.
15) Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-445.
16) The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-559.
Hlatky MA. Expanding the orbit of primary prevention – Moving beyond JUPITER. N Engl J Med 2008;359:2280-2282.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Sử dụng thuốc chẹn Bêta trong suy tim và tăng huyết áp: Các chứng cứ khoa học

2010-12-23T05:36:00.000-08:00

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Thuốc chẹn bêta là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, năm 2005, có tới 44 triệu toa thuốc có chẹn bêta (atenolol) (1), hầu hết được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp (THA). Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005 cũng nêu một số chẹn bêta có hiệu quả kéo dài đời sống trong điều trị suy tim (2). Chẹn bêta là thuốc thường quy trong điều trị bệnh Động mạch vành mạn và hội chứng ĐMV cấp. Hiệu quả của chẹn bêta giúp kéo dài thời gian tâm trương trong điều trị nội khoa hẹp van hai lá cũng được thường xuyên sử dụng.
Y học dựa trên chứng cứ, các nghiên cứu khoa học, là rất cần thiết. Sau nhiều năm sử dụng chẹn bêta, cần nhìn lại về các chứng cứ khoa học để lượng định các chỉ định của chẹn bêta đối với một số bệnh tim mạch.

1. Đặc điểm của các thuốc chẹn bêta:
Ba thế hệ của chẹn bêta:
- Thế hệ 1: các chẹn bêta không tác động chọn lọc, ức chế cả thụ thể bêta 1 và bêta 2.
TD: Propranolol, Timolol.
- Thế hệ 2: chẹn bêta chọn lọc trên bêta 1 (ở liều thấp)
TD: Actebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol.
- Thế hệ 3: chẹn bêta có tính dãn lọc, có thể không chọn lọc hay chọn lọc trên thụ thể bêta 1.

Hoạt tính dãn mạch qua phóng thích nitric oxid (NO)

TD: Nebivolol, carvedilol

Hoạt tính dãn mạch qua tác động chẹn thụ thể alpha.

TD: Labetalol, carvedilol.
Các chẹn bêta chọn lọc bêta 1 có tác dụng chính trên tim, ít làm co phế quản. Tuy nhiên ở liều cao, tính chọn lọc này sẽ bị mất. Ba dược tính cần chú ý khi sử dụng chẹn bêta: tính chọn lọc bêta 1 hay không chọn lọc; hoạt tính giống giao cảm nội tại (nếu có, sẽ ít làm tim chậm lại); tính hoà tan trong mỡ hay trong nước (TD: Propranolol tan trong mỡ, dễ vào não gây ác mộng)
Cần chú ý đến đường đào thải của chẹn bêta, bởi gan hay bởi thận. Các bệnh nhân cao tuổi, chức năng thận thường giảm hoặc bệnh nhân có bệnh lý gan mãn tính có thể ảnh hưởng đến đào thải chẹn bêta (Hình 3)
Các chỉ định của chẹn bêta trong bệnh lý tim mạch được nêu trong bảng 1.
Cần chú ý đến một số cảnh giác và chống chỉ định của chẹn bêta (bảng 2)

2. Chẹn bêta trong điều trị bệnh Tăng Huyết Áp:
Từ hơn 30 năm, chẹn bêta được dùng phổ biến trong điều trị THA. Cho đến năm 2003, hội Tim mạch Châu Âu và JNC VII còn khuyến cáo chẹn bêta là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA (4), (5)
Mặc dù đã sử dụng chẹn bêta điều trị THA trên 30 năm, chưa có nghiên cứu khoa học nào chứng minh hiệu quả giảm tật bệnh và tử vong tim mạch khi sử dụng chẹn bêta đơn độc trong điều trị THA.

Hình 1: Dược tính các chẹn bêta ( TL 3)

Hình 2: Dược tính các chẹn bêta (TL 3)

Hình 3: Đường đào thải các chẹn bêta (TL3)

Bảng 1: Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta

Bảng 2: Chống chỉ định và cảnh giác/ chẹn bêta

Các phân tích gộp gần đây cho thấy chẹn bêta không giảm tử vong chung và giảm nhồi máu cơ tim trên cả người trẻ lẫn người cao tuổi THA (bảng 4). Ngay cả giảm đột qụy cũng chỉ 16-22 % so với placebo, thấp hơn các thuốc hạ huyết áp khác (giảm khoảng 38%).
Một số nhược điểm khác của chẹn bêta trong điều trị THA:
- Hiệu quả hạ áp kém. Nghiên cứu STOP.1, nghiên cứu LIFE cho thấy nhóm chẹn bêta chỉ đạt mục tiêu huyết áp khoảng 50% bệnh nhân (7) (8). Một nhược điểm khác của chẹn bêta là giảm huyết áp ngoại vi nhiều hơn giảm huyết áp trung tâm (khác với ức chế men chuyển, lợi tiểu và đối kháng calci). Mức huyết áp trung tâm có giá trị tiên đoán biến cố tim mạch như NMCT và đột quỵ hơn là huyết áp ngoại vi.
- Chẹn bêta có nhiều tác dụng phụ dễ dẫn đến bỏ thuốc ở bệnh nhân THA cần điều trị lâu dài
- Chẹn bêta tăng đề kháng insulin do đó dễ đưa đến đái tháo đường (ĐTĐ). Nghiên cứu gộp dựa trên 22 nghiên cứu với 143153 bệnh nhân, chẹn bêta và lợi tiểu tăng ĐTĐ so với các thuốc hạ áp khác (9) 50.
- Chẹn bêta còn giảm phì đại thất trái kém hơn thuốc khác, làm tăng cân, làm giảm khả năng gắng sức không cải thiện chức năng nội mạc (ngoại trừ nebivolol).
Từ những hiểu biết trên, hiện nay chẹn bêta chỉ nên sử dụng trong những trường hợp THA có chỉ định bắt buộc chẹn bêta: THA có kèm bệnh ĐMV, THA có kèm suy tim, THA có kèm loạn nhịp nhanh, THA trên phụ nữ có thai, THA kèm tăng nhãn áp (5)

3. Chẹn bêta trong điều trị suy tim mạn:
Do tác dụng làm co giảm cơ tim, từ lâu chẹn bêta được coi là chống chỉ định trong điều trị suy tim tâm thu. Tuy nhiên các nghiên cứu từ cuối thập niên 90 chứng minh một số chẹn bêta như Metoprolol succinate, Carvedilol và Bisoprolol giảm tử vong (# 30%) và giảm tật bệnh bệnh nhân suy tim nặng (10, 11, 12).
Gần đây, nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol giảm tử vong trên người cao tuổi bị suy tim (13)
3.1. Phân độ suy tim
Cần phân biệt giữa rối loạn chức năng tim và khả năng đáp ứng với gắng sức của suy tim. Một bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở có thể có phân suất tống máu (PSTM) khoảng 20% nhưng không khai là có triệu chứng cơ năng. Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York (NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức (bảng 5). Mặc dù phân độ này có nhược điểm là chủ quan, nhưng đơn giản và tiện dụng nên được chấp nhận và phổ biến nhất.
Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không ngừng. Điều trị suy tim cũng thay đổi theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Do đó từ năm 2001, Hunt SA và c/s phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A, B, C và D. Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy tim (TD: THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hoá…)nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn B là mức tiến triễn của GĐ A, bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim. Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn D là nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim...

Bảng 4: Tổng quan về các phân tích gộp chính yếu dựa vào các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên có kiểm chứng trên bệnh nhân THA điều trị bằng chẹn bêta (TL 6)

3.2. Điều trị suy tim:

Bảng 5: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA

Độ I: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

Bảng 6: Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị

Có thể chia điều trị suy tim ra 4 mức độ tuỳ theo các giai đoạn A, B, C, D của suy tim:
- Điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao dẫn đến suy tim (GĐ A). Td: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu
- Điều trị các bệnh nhân có bất thường thực thể hoặc tái cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ B)
- Điều trị các bệnh nhân trước kia hay hiện có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ C)
- Điều trị suy tim kháng trị (giai đoạn cuối của suy tim – GD D)

3.2.1. Điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (GĐ A)
Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm:
- Bệnh THA
- Rối loạn lipid máu
- Đái tháo đường
- Loạn nhịp nhanh
- Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp
- Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma tuý.
THA tâm thu hay tâm trương đều dẫn đến suy tim (15) (16). Kiểm soát tốt huyết áp sẽ giảm 50% nguy cơ suy tim (17). Mục tiêu huyết áp cần đạt là <> 2 loại thuốc hạ áp để đạt mục tiêu điều trị. Các thuốc như ức chế calci hoặc chẹn chọn lọc alpha 1, nếu sử dụng đơn độc ít có hiệu quả phòng suy tim hơn lợi tiểu và ức chế men chuyển (19).
Béo phì và đề kháng insulin là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng của suy tim (20). Bệnh nhân ĐTĐ bị tăng nguy cơ suy tim dù không tổn thương thực thể tim (21). Điều trị lâu dài bệnh nhân ĐTĐ bằng ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin II ngăn ngừa được biến chứng thận, nhồi máu cơ tim và suy tim (22, 23).
Các thuốc tim mạch sử dụng trong mọi giai đoạn của suy tim được tóm tắt trong bảng 6
Chỉ định loại I:
- Các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường) cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của khuyến cáo liên quan.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, cần được khuyên tránh các chất làm tăng suy tim. Td: thuốc lá, uống rượu quá mức, ma túy.
- Nhịp thất cần được kiểm soát hoặc phục hồi nhịp xoang trên bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất.
- Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng các khuyến cáo.
- Thầy thuốc cần chỉ định cận lâm sàng không xâm nhập (td: đo PXTM bằng siêu âm tim) trên người bệnh có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim hoặc trên người sử dụng dược chất độc cho tim.
Chỉ định loại IIa:
- Ức chế men chuyển (UCMC) có thể hữu ích phòng ngừa suy tim trên bệnh nhân có tiền sử bệnh do xơ vữa động mạch hoặc đái tháo đường hoặc THA có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch.
Chẹn thụ thể angiotensin II có thể có hiệu quả tương tự UCMC, mặc dù mức chứng cớ kém hơn.

3.2.2. Điều trị bệnh nhân có tổn thương thực thể tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ B)
Tổn thương thực thể tim có thể là bệnh van tim, bệnh ĐMV, phân xuất tống máu giảm < 45% chưa rõ nguyên nhân (bệnh cơ tim dãn nở vô căn), dầy thất trái do THA. Các biện pháp điều trị bệnh nhân giai đoạn này được tóm tắt trong bảng 8.
Tất cả bệnh nhân NMCT cấp dù không có triệu chứng cơ năng suy tim cần được sử dụng chẹn bêta và ức chế men chuyển, theo khuyến cáo của điều trị NMCT cấp có ST chênh lên (24). Trường hợp không dung nạp được UCMC có thể thay thế bằng chẹn thụ thể angiotensin II.
Nghiên cứu MADIT II đã chứng minh đặt ICD có lợi ở bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có PXTM < 30% dù không triệu chứng cơ năng (25)
Chỉ định nhóm I
- Tất cả các biện pháp của giai đoạn A cần được áp dụng cho bệnh nhân có tổn thương thực thể tim dù chưa triệu chứng cơ năng.
- Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PXTM hay triệu chứng cơ năng của suy tim.
- Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân giảm PXTM dù không có tiền sử NMCT và không suy tim.
- Chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân sau NMCT có PXTM giảm, dù không suy tim, các bệnh nhân này không dung nạp được UCMC.

Bảng 7: Thuốc tim mạch trong mọi giai đoạn của suy tim

Bảng 8: Biện pháp điều trị bệnh nhân có tổn thương thực thể nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim.

- Tất cả các biện pháp áp dụng trong GĐ A
- Chẹn bêta và ức chế men chuyển: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PXTM
- Chẹn bêta và ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân có PXTM giảm
- Tái lưu thông ĐMV
- Phẫu thuật sửa van hay thay van
- Ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân THA kèm dầy thất trái
- Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho bệnh nhân BCT TMCB có PXTM <>

- Tái lưu thông động mạch vành (ĐMV): chỉ định theo đúng khuyến cáo dù không triệu chứng suy tim.
- Sửa van hay thay van: theo đúng chỉ định dù không triệu chứng suy tim.
Chỉ định nhóm IIa
- UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có thể có lợi ở bệnh nhân THA kèm dầy thất trái và không triệu chứng cơ năng suy tim.
- Chẹn thụ thể angiotensin II: có thể có lợi ở bệnh nhân PXTM thấp và không triệu chứng suy tim, khi các bệnh nhân này không dung nạp được UCMC.
- Đặt máy chuyển nhịp phá rung trên bệnh nhân BCT/TMCB có ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, PXTM < 30%, NYHA I dưới điều trị nội tối đa và có hy vọng sống trên 1 năm.
Chỉ định nhóm IIb
- Đặt ICD cho bệnh nhân BCT không TMCB có PXTM <> 1 năm
Chỉ định nhóm III
- Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân có PXTM thấp, nhịp xoang mà không có triệu chứng suy tim.
Ức chế calci, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở bệnh nhân sau NMCT có PXTM thấp và không triệu chứng suy tim.

3.2.3. Điều trị bệnh nhân suy tim, trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng (GĐ C)
Bảng 10nêu lên các biện pháp điều trị bệnh nhân suy tim nặng (GĐ C). Các biện pháp này cần được sử dụng đúng chỉ định và phối hợp cẩn thận để tránh làm nặng suy tim hoặc bệnh nhân bỏ điều trị vì tác dụng phụ.
Chỉ định nhóm III
- Không nên phối hợp thường qui UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc đối kháng aldosterone.
- Không nên dùng thường qui ức chế calci
- Truyền lâu dài thuốc tăng co cơ tim có thể có hại, ngoại trừ khi bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối.
- Điều trị bằng hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay thế.

3.3 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta trong điều trị suy tim
3.3.1. Các thuốc chẹn bêta
Trong thập niên 70, Waagstein và c/s đã báo cáo về khả năng của Metoprolol, Alprenolol và Practolol trong cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn (26).
Nghiên cứu MDC (27) (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim dãn.
Nghiên cứu của Packer và c/s về Carvedilol (28) cho thấy nhóm có Carvedilol (một chẹn bêta có tính dãn mạch) giảm tử vong 65%, giảm nhập viện 27%, giảm phối hợp tử vong và nhập viện 38% so với nhóm Placebo. Ngoài ra nhóm Carvedilol tiến đến suy tim nặng ít hơn nhóm Placebo. Cả hai nhóm đều có thuốc cơ bản là Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển.
Nghiên cứu COPERNICUS cho thấy Carvedilol có thể sử dụng trong suy tim độ IV. Thực hiện trên 2000 bệnh nhân theo dõi gần 3 năm, n/c COPERNICUS cho thấy nhóm có Carvedilol giảm 35% tử vong so với nhóm chứng (29).
Nghiên cứu CIBIS II thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV ; nguyên nhân

Bảng 9: Các thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone và thuốc chẹn bêta thường sử dụng điều trị suy tim có PXTM thấp

Bảng 10. Biện pháp điều trị suy tim, trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng (GĐ C)

- Tất cả các biện pháp của giai đoạn A và B
- Lợi tiểu và hạn chế muối: khi có dấu ứ dịch (loại I)
- Chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate): mọi trường hợp ngoại trừ chống chỉ định (loại I)
- UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc hoặc phối hợp (loại I)
- Digitalis (loại IIa)
- Tránh thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX –2, ức chế calci (loại I)
- Phối hợp UCMC, chẹn bêta với hydralazine kèm nitrates (loại IIa)
- Luyện tập thể lực theo chương trình (loại I)
- Thuốc đối kháng aldosterone: spironolactone, eplerenone (loại I)
- Tái đồng bộ thất: tạo nhịp 2 buồng thất (loại I)
- Tạo nhịp phá rung cấy được (ICD) (loại I)

Hình 3 : A : Sống còn của bệnh nhân trong nghiên cứu CIBIS II.
B : Hiệu quả điều trị tương đối tùy theo nguyên nhân hoặc độ nặng suy tim

suy tim có thể là thiếu máu cục bộ hay không thiếu máu cục bộ. Sau 18 tháng, nhóm Bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p < 0,001), giảm đột tử 44% (30).
Các thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị suy tim gồm có : Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol. Cần chú ý là liều khởi đầu phải thấp. Với Metoprolol liều khởi đầu là 5mg/ ngày, tăng dần trong vòng 7 tuần để đạt đến liều 100 mg/ ngày, với Carvedilol, liều khởi đầu là 6,25 mg 2 lần ngày, tăng dần trong 6 tuần để đạt đến liều cao nhất là 50 mg/ ngày. Liều khởi đầu của Bisoprolol là 1,25 mg/1 lần/ngày tăng liều sau mỗi 2 tuần hoặc 4 tuần, liều tối đa là 10 mg/ngày.
Do lợi điểm cao (kéo dài đời sống) của chẹn bêta, cần chú ý sử dụng chẹn bêta cho mọi bệnh nhân suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thất trái. Ngay cả khi bệnh nhân đã ổn định với các thuốc khác cũng nên sử dụng chẹn bêta.
Nebivolol (NODONR) là thuốc chẹn bêta có tính dãn mạch mới, đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị suy tim. Tính dãn mạch của nebivolol do tác dụng phóng thích nitric axid (NO) qua cơ chế thụ thể bêta 2 giao cảm (14). Nghiên cứu SENIORS (13) thực hiện trên 2128 bệnh nhân cao tuổi ³ 70 tuổi có bệnh sử suy tim (nhập viện vì suy tim trong năm trước hoặc phân suất tống máu £ 35%). Có 1067 bệnh nhân thuộc nhóm nebivolol (liều lượng từ thấp 1,25 mg/ ngày đến cao 10mg/ngày) và 1061 bệnh nhân nhóm placebo, cả hai nhóm đều được điều trị thuốc cơ bản suy tim: lợi tiểu, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II, đối kháng aldosterol, digoxin, giảm lipid máu, aspirin hoặc thuốc chống vitamin K. Tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì tim mạch. Theo dõi trung bình 21 tháng. Tiêu chí chính xảy ra trên 332 bệnh nhân (31,1 %) nhóm bebivilol và 375 bệnh nhân (35,3%) nhóm placebo (p = 0,039). Không khác biệt có ý nghĩa về ảnh hưởng của tuổi, giới tính và phân suất tống máu trên hiệu quả điều trị của nebivolol. Như vậy nebivolol là chẹn bêta có hiệu quả và dung nạp tốt trên người cao tuổi.

4. Kết luận:
Trong điều trị THA, quan điểm sử dụng chẹn bêta có thay đổi. Đối với THA tiên phát chỉ nên sử dụng khi có phối hợp với thuốc nhóm khác. Trong một số trường hợp có chỉ định bắt buộc (TD: THA kèm suy tim, THA kèm tình trạng sau NMCT, THA kèm BĐMV mạn…) có vai trò của chẹn bêta.
Các chẹn bêta như metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol và Nebivolol đã được nhiều nghiên cứu khoa học chứng minh hiệu quả giảm tử vong và tật bệnh trong điều trị suy tim. Thuốc được dùng trong các giai đoạn B, C và D của suy tim.
TLTK
1. Berenson A, Big drug makers see sales decline with their image. New York Times, New York, 2005
2. Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. ESC Guidelines for the diagusis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) Eur , H, J (2005) 26, 1115-1140
3. Opie L H, Drugs for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6 th ed, p 21
4. Chobanian AU et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560 – 2572
5. European society of Hypertension. European society of Cardiology Guidelines committee 2003 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hyperteus 2003; 21: 1011-1053
6. Bangalore S, Messerli F H, Kostis JB et al cardiovascular protection using beta blockers : a critical review of the eviden . J Am Coll Cardiol 2007; 50: 563 – 572
7. Dablof B, Lindholm LH, Hansson L et al. Merbidity and mortality in the Sevedish Trial in old Patients with Hypertension. (STOP – Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281-1285
8. Dablof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et at. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervension Fn Endpoint reduction in hypertensions study (LIFE):a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1002.
9. Elliott W J, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trial of antihypertensive drugs: a network meta- analysis. Lancet 2007; 369: 201 – 207
10. CIBIS II Investigators and committees The Cardiac Insufficcency Bisoprolol study II (CIBIS II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13
11. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/ XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT – HF). Lancet 1999; 353:2001-2007
12. Packer M, Fowler MB, Roecker EB et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronie heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative senvival (COPGRNICUS) study, circulation 2002; 106: 2194- 2199
13. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardio vascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26: 215 – 225
14. Mc Eniery CM, Schmitt M, Qasem A et al. Nebivolol Increases Arterial Distensibility in Vivo. Hypertension 2004; 44: 305 – 310
15. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557 – 1562
16. Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H et al. Heart failure in the general population of men: morbidity, risk factors and prognosis. J Intern Med 2001; 243: 253 – 261
17. Baker DW. Prevention of heart failure. J Card. Fail 2002; 8: 333 – 346
18. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 42:1206,2003
19. The ALLHAT Investigators. Major outcomes in high – risk hypertensive patients randomized to angiotension – converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The ALLHAT study. JAMA 2002; 288: 2981 – 2997
20. Kenchainh S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305 – 313
21. He J, Ogden LG, Bazzano LA et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women. NHANES I epidemiologic follow – up study. Arch Intern Med 2001; 161: 996 – 1002
22. Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al (the HOPE Investigators). Effects of an angiotensin coverting enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145 – 153
23. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861 – 869
24. Antman AM et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST – elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1 – E211
25. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877
26. Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E et al : Effect of chronic bete-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy . Br. Heart J 1975; 37 : 1022
27. Waagstein F , Bristow MR , Swedbarg K et al : Beneficial effects of Metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993; 342 : 1441
28. Packer M, Bristow MR , Coln JN et al : The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334 (21) : 1349 - 55
29. Packer M, Coats AJS, Fowler MB et al : Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N. Engl J Med 2001; 344 : 1651 – 1657
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) : A randomnized trial. Lancet; 1999; 353 : 9-13

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc

2010-12-22T05:34:00.000-08:00

Những thay đổi gần đây về mặt dịch tễ học của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Hiện nay y giới đang chứng kiến một sự thay đổi diện mạo của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại các quốc gia Âu Mỹ. Cho đến cuối thập niên 1970, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim bẩm sinh tím là 2 nhóm bệnh tim nền thường gặp nhất ở những bệnh nhân VNTMNT tại các quốc gia này. Sau đó các bệnh van tim hậu thấp đã dần dần biến mất. Tuy nhiên bù lại có nhiều yếu tố tạo thuận lợi khác xuất hiện và tăng nhanh như việc tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch, phẫu thuật thay van tim nhân tạo, bệnh van tim thoái hóa (ở người lớn tuổi) và các thủ thuật xâm nhập có nguy cơ gây du khuẩn huyết. Các thay đổi này đưa đến một số hậu quả như sau : (1) Tần suất mắc phải VNTMNT không giảm ; (2) VNTMNT trở nên đa dạng hơn về cơ địa nền ; và (3) Diện mạo vi sinh học của VNTMNT có một số khác biệt so với trước đây 1.

Trước đây dựa vào cơ địa nền, VNTMNT thường được phân thành 2 dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc (native valve endocarditis) và VNTMNT trên van nhân tạo (prosthetic valve endocarditis). Ngày nay cách phân loại này không còn phù hợp. Hiện nay đa số tác giả đề nghị chia VNTMNT thành 4 dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc, VNTMNT trên van nhân tạo, VNTMNT ở người tiêm chích tĩnh mạch (endocarditis in intravenous drug users) và VNTMNT liên quan với chăm sóc y tế (healthcare-related endocarditis) ^1,2. Cụm từ “liên quan với chăm sóc y tế” có ý nghĩa rộng hơn là “mắc phải trong bệnh viện” (nosocomial). VNTMNT liên quan với chăm sóc y tế bao gồm cả những trường hợp VNTMNT xuất hiện ở người được chăm sóc y tế ngoại trú, ví dụ : (1) đã từng được truyền dịch, chăm sóc vết thương, vết mổ hoặc chăm sóc điều dưỡng đặc biệt tại nhà trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; (2) đã từng đến một bệnh viện hoặc một đơn vị thận nhân tạo hoặc đã từng được hóa trị liệu đường tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; (3) đã từng nhập viện ít nhất 2 ngày trong vòng 90 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; hoặc (4) đang sống trong một trại điều dưỡng 3.

Về mặt vi sinh học, các nghiên cứu gần đây cho thấy cầu khuẩn Gram dương vẫn là những tác nhân gây bệnh chính (hơn 80% các trường hợp VNTMNT) 2. Tuy nhiên đã có một sự thay đổi vị trí giữa tụ cầu khuẩn (staphylococcus) và liên cầu khuẩn (streptococcus). Nếu như trước đây liên cầu khuẩn luôn đứng hàng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT, hiện nay vị trí này đang bị tranh chấp bởi tụ cầu khuẩn. Hai tác giả Moreillon và Que tổng kết số liệu của 26 nghiên cứu được công bố từ 1993 đến 2003 mô tả 3784 đợt VNTMNT 2. Tổng kết này cho thấy tụ cầu khuẩn, đặc biệt là tụ cầu khuẩn vàng, đứng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT, kế đến là liên cầu khuẩn và đứng ở vị trí thứ 3 là tràng cầu khuẩn (enterococcus) (hình 1). Tỉ lệ VNTMNT do tụ cầu khuẩn vàng tương quan thuận chiều với tỉ lệ người tiêm chích tĩnh mạch ².

Nhiều nhà nghiên cứu ở châu Á cũng ghi nhận có một sự gia tăng tỉ lệ tụ cầu khuẩn trong số các tác nhân gây VNTMNT. Một nghiên cứu trên 315 ca VNTMNT tại Đài Loan cho thấy trong số các tác nhân gây bệnh, tụ cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 32% và liên cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 24% 4. Còn theo báo cáo kết quả theo dõi 198 ca VNTMNT của một nhóm tác giả Ấn Độ, tụ cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 20% và liên cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 23% trong số các tác nhân gây bệnh ⁵.

Sự thay đổi về diện mạo vi sinh học cũng đã được ghi nhận riêng trong VNTMNT trên van nhân tạo. Theo các báo cáo trước đây, tụ cầu khuẩn coagulase âm đứng hàng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT trên van nhân tạo, kế đến mới là tụ cầu khuẩn vàng 6. Kể từ tháng 6/2000 một nhóm nhà nghiên cứu từ 28 quốc gia (Hoa Kỳ, Nam Mỹ, Bắc Âu, Trung Âu và Nam Âu, Trung Đông, Nam Phi, Úc và New Zealand) đã phối hợp tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu về VNTMNT mang tên ICE-PCS (International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study) 7. Trong năm 2007 nhóm nghiên cứu này báo cáo kết quả theo dõi 556 ca VNTMNT trên van nhân tạo. Theo báo cáo này, tụ cầu khuẩn vàng là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất (tỉ lệ 23%), kế đến là tụ cầu khuẩn coagulase âm (tỉ lệ 16,9%) ³.

Có một hiện tượng rất đáng ngại đang diễn ra là sự gia tăng tỉ lệ các vi khuẩn kháng thuốc trong số các tác nhân gây VNTMNT. VNTMNT do cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc có khả năng sẽ trở thành một thách thức lớn đối với y giới trong thế kỷ 21 ⁸.

Hình 1 : Tỉ lệ VNTMNT do các tác nhân gây bệnh khác nhau (số liệu từ 3784 đợt VNTMNT) ².

Cầu khuẩn gram dương gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

1) Tụ cầu khuẩn : Dựa vào khả năng tiết enzym coagulase (enzym làm đông huyết tương), tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩn coagulase dương (tức là tụ cầu khuẩn vàng – Staphylococcus aureus) và tụ cầu khuẩn coagulase âm (gồm nhiều loài, trong đó Staphylococcus epidermidis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất) 9. Dựa theo tính nhạy với kháng sinh, tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩn nhạy meticillin và tụ cầu khuẩn kháng meticillin. Kháng sinh nhóm penicillin nói riêng và họ -lactam nói chung tác động trên vi khuẩn bằng cách bám vào và ức chế các protein gắn penicillin (penicillin-binding protein – PBP) dẫn đến ức chế quá trình tổng hợp peptidoglycan của thành vi khuẩn. Các chủng tụ cầu khuẩn nhạy meticillin có 4 PBP đều bị ức chế bởi meticillin và các penicillin cùng phân nhóm bền vững với -lactamase (oxacillin, dicloxacillin, nafcillin), các cephalosporin và các carbapenem (imipenem, meropenem). Trong khi đó chủng tụ cầu khuẩn kháng meticillin có một PBP biến thể được gọi là PBP 2 hay PBP 2a. PBP 2 không có ái lực với kháng sinh họ -lactam, do đó chủng tụ cầu khuẩn kháng meticillin cũng đề kháng một cách tự nhiên với tất cả kháng sinh họ -lactam (bao gồm nhóm penicillin, nhóm cephalosporin và nhóm carbapenem). Trước đây tụ cầu khuẩn kháng meticillin chỉ gặp ở những bệnh nhân VNTMNT trên van nhân tạo mắc phải trong bệnh viện. Tuy nhiên hiện nay có một số nghiên cứu ở châu Á cho thấy tụ cầu khuẩn kháng meticillin chiếm tỉ lệ 7,5-11% trong số các tác nhân gây VNTMNT trên van nguyên gốc mắc phải trong cộng đồng ^4,10.

Tụ cầu khuẩn kháng meticillin thường cũng đề kháng các kháng sinh nhóm aminoglycoside và fluoroquinolone.
Đa số tụ cầu khuẩn (kể cả các chủng kháng meticillin) vẫn còn nhạy với kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin, teicoplanin). Tuy nhiên gần đây đã xuất hiện nhiều chủng Staphylococcus aureus có giảm độ nhạy với vancomycin (nồng độ ức chế tối thiểu – NĐƯCTT trong khoảng 8-16 mg/l). Một số nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng do các chủng S. aureus “có độ nhạy trung gian với vancomycin” này đáp ứng kém với điều trị bằng vancomycin ^11,12. Trong năm 2002 các nhà nghiên cứu ở Hoa Kỳ đã phân lập được 2 chủng S. aureus đề kháng hoàn toàn với vancomycin (một chủng có NĐƯCTT 32-64 mg/l và một chủng có NĐƯCTT > 1000 mg/l) ^13,14. May mắn là cho đến nay chưa thấy xuất hiện thêm những chủng tụ cầu khuẩn tương tự.

2) Liên cầu khuẩn : Các chuyên gia vi sinh lâm sàng phân loại liên cầu khuẩn dựa vào tính chất gây tán huyết, nhóm Lancefield, tên loài và tên thường dùng. Về tính chất gây tán huyết khi được nuôi cấy trên môi trường thạch, có một số liên cầu khuẩn tạo ra vùng tán huyết hoàn toàn quanh khúm vi khuẩn (gọi là tán huyết ), một số liên cầu khuẩn tạo ra vùng tán huyết không hoàn toàn có sắc xanh lá cây quanh khúm vi khuẩn (gọi là tán huyết , hay còn gọi Streptococcus viridans, từ viridans có nghĩa là xanh lá cây) và một số khác không gây tán huyết. Các liên cầu khuẩn tán huyết còn có thể phân thành nhiều nhóm khác nhau theo Lancefield (nhóm A, B, C …) dựa vào phản ứng của các kháng huyết thanh đặc hiệu với các kháng thể carbohydrate trên thành tế bào vi khuẩn. Trên bảng 1 là phân loại liên cầu khuẩn và khả năng gây VNTMNT của từng nhóm liên cầu khuẩn 15.
Đa số liên cầu khuẩn nhạy với penicillin, tuy nhiên có một số chủng đã trở nên ngày càng kháng penicillin và các kháng sinh khác họ -lactam. Cơ chế của sự đề kháng penicillin là hiện tượng giảm ái lực của kháng sinh với các protein gắn penicillin trên màng tế bào vi khuẩn 2. Liên cầu khuẩn được gọi là kháng penicillin ở mức trung gian (hoặc có giảm độ nhạy với penicillin) nếu NĐƯCTT trong khoảng 0,1-0,5 mg/l và kháng penicillin ở mức cao nếu NĐƯCTT > 0,5 mg/l. Đa số liên cầu khuẩn kháng penicillin ở mức cao vẫn còn đáp ứng tốt với vancomycin ².

Bảng 1 : Phân loại liên cầu khuẩn 15.

3) Tràng cầu khuẩn : Trước đây tràng cầu khuẩn được xếp loại chung với liên cầu khuẩn nhóm D. Nhờ những nghiên cứu ở mức DNA, ngày nay người ta tách tràng cầu khuẩn thành một họ vi khuẩn riêng. Tràng cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 5-18% trong số các tác nhân gây VNTMNT 16. Vi khuẩn này thường xâm nhập vào máu qua các thủ thuật đại tràng, niệu đạo và bàng quang. Trong số các trường hợp VNTMNT do tràng cầu khuẩn, khoảng 80% là do Enterococcus faecalis và 10% là do Enterococcus faecium ¹⁶.
Tràng cầu khuẩn có đặc điểm là đề kháng kháng sinh rất mạnh. Vi khuẩn này không bị tiêu diệt bởi penicillin G và ampicillin ở liều thông thường và đề kháng một cách tự nhiên với tất cả cephalosporin. Enterococcus faecium đề kháng nhóm penicillin mạnh hơn Enterococcus faecalis (NĐƯCTT của penicillin và ampicillin đối với E. faecium cao hơn gấp 8 lần NĐƯCTT của 2 kháng sinh này đối với E. faecalis). Tràng cầu khuẩn đề kháng penicillin qua 2 cơ chế tách biệt 15. Cơ chế thứ nhất là sản sinh -lactamase gặp ở một số chủng E. faecalis. Sự đề kháng penicillin qua cơ chế này có thể được khắc phục bằng cách phối hợp thêm một chất ức chế -lactamase, ví dụ dùng phối hợp ampicillin/sulbactam hoặc amoxicillin/clavulanate. Cơ chế thứ hai là sự đề kháng nội sinh do thay đổi protein gắn penicillin của vi khuẩn. Đây là cơ chế đề kháng chủ yếu của E. faecium với penicillin. Nhiễm trùng do chủng tràng cầu khuẩn đề kháng vừa phải (NĐƯCTT của ampicillin từ 16 đến 64 mg/l) có thể còn đáp ứng với penicillin hoặc ampicillin liều cao phối hợp gentamicin ^15,17.
Trong điều kiện in vitro tràng cầu khuẩn luôn luôn đề kháng aminoglycoside ở nồng độ thông thường (gọi là đề kháng aminoglycoside ở mức thấp – low-level resistance). Một số chủng đề kháng aminoglycoside ở mức cao (high-level resistance), biểu hiện là NĐƯCTT của gentamicin > 500 g/ml và NĐƯCTT của streptomycin > 2000 g/ml.
Từ cuối thập niên 1980 đã xuất hiện nhiều chủng tràng cầu khuẩn đề kháng các kháng sinh họ glycopeptide. Đa số các chủng này kháng cả vancomycin (NĐƯCTT > 64 mg/l) lẫn teicoplanin (NĐƯCTT > 16 mg/l). Kiểu đề kháng này (phenotype vanA) xuất hiện qua trung gian plasmide nên có thể được lan truyền giữa các chủng. Một số ít chủng kháng van comycin nhưng vẫn còn nhạy với teicoplanin (phenotype vanB và vanC) ^1,15,17.

ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG DO CẦU KHUẨN GRAM DƯƠNG KHÁNG THUỐC

1) Tụ cầu khuẩn kháng meticillin : Vancomycin là kháng sinh chủ lực điều trị VNTMNT do tụ cầu khuẩn kháng meticillin. Việc phối hợp thêm gentamicin làm tăng vận tốc sát khuẩn. Trong VNTMNT trên van nhân tạo, việc phối hợp thêm rifampicin (nếu chủng tụ cầu khuẩn gây bệnh nhạy rifampicin) rất hữu ích 1,2. Trên bảng 2 là phác đồ kháng sinh trị liệu VNTMNT do tụ cầu khuẩn kháng meticillin.

Bảng 2 : Kháng sinh trị liệu VNTMNT do tụ cầu khuẩn kháng meticillin ^1,2.

Một vấn đề đang được một số nhà nghiên cứu quan tâm là sự đáp ứng lâm sàng kém với liệu pháp vancomycin trong trường hợp NĐƯCTT của vancomycin đối với chủng tụ cầu khuẩn ở mức tương đối cao. Hidayat và cộng sự theo dõi 95 bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi và/hoặc nhiễm trùng máu) do S. aureus kháng meticillin và so sánh tỉ lệ đáp ứng lâm sàng trong trường hợp NĐƯCTT của vancomycin ≤ 1 mg/l và ≥ 2 mg/l 18. Kết quả cho thấy những trường hợp NĐƯCTT ≤ 1 mg/l có tỉ lệ đáp ứng lâm sàng cao hơn có ý nghĩa so với những trường hợp NĐƯCTT ≥ 2 mg/l (85% so với 62%, p = 0,02) (hình 2). Tử vong trong những trường hợp đầu cũng thấp hơn so với những trường hợp sau (10% so với 24%). Từ kết quả này, các tác giả nghiên cứu đã cảnh báo về khả năng thất bại của liệu pháp vancomycin ngay cả trong những trường hợp mà NĐƯCTT của vancomycin đối với chủng tụ cầu khuẩn vẫn còn nằm trong khoảng được cho là nhạy.

Hình 2 : Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng trong trường hợp NĐƯCTT của vancomycin ≤ 1 mg/l và ≥ 2 mg/l (Cột màu đen biểu thị tỉ lệ đáp ứng lâm sàng. Cột màu xám biểu thị tỉ lệ nồng độ đáy vancomycin trong máu chưa đạt mức gấp 4 lần NĐƯCTT).

Để đối phó với nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn kháng hoặc có độ nhạy trung gian với vancomycin, trong thời gian gần đây ngành công nghiệp dược đã cho ra đời một số kháng sinh mới có hoạt tính mạnh chống tụ cầu khuẩn (và cả tràng cầu khuẩn). Các thuốc này gồm : quinupristin-dalfopristin (là phối hợp một streptogramin A với một streptogramin B), linezolid (là đại diện đầu tiên của nhóm oxazolidinone được dùng trong lâmsàng), daptomycin (là một kháng sinh nhóm lipopeptide), tigecycline (đại diện đầu tiên của nhóm glycylcycline được dùng trong lâm sàng), oritavancin và dalbavancin (2 kháng sinh này là những glycopeptide bán tổng hợp). Trong số các kháng sinh này chỉ có daptomycin đã được nghiên cứu ở bệnh nhân VNTMNT do S. aureus (Kết quả cho thấy daptomycin có hiệu quả tương đương phối hợp vancomycin – gentamicin ¹⁹).

2) Liên cầu khuẩn : Trong VNTMNT do liên cầu khuẩn, việc xác định NĐƯCTT của penicillin đối với chủng vi khuẩn rất quan trọng nhưng lại thường bị các thầy thuốc lâm sàng bỏ sót. Nếu NĐƯCTT của penicillin trong khoảng 0,1-0,5 mg/l, liều penicillin G dùng phải cao hơn là khi NĐƯCTT của penicillin <> 0,5 mg/l thì phải dùng phác đồ kháng sinh dành cho tràng cầu khuẩn ^1,2.

3) Tràng cầu khuẩn : Một khi đã chẩn đoán VNTMNT do tràng cầu khuẩn, nên yêu cầu phòng xét nghiệm vi sinh xác định NĐƯCTT của ampicillin (hoặc penicillin) và vancomycin đối với chủng vi khuẩn và xác định chủng vi khuẩn có đề kháng gentamicin và streptomycin ở mức cao hay không ²⁰.

Bản thân chủng tràng cầu khuẩn nguyên thủy đã tương đối đề kháng penicillin, do đó liều penicillin G dùng điều trị VNTMNT do tràng cầu khuẩn rất cao (18-30 triệu đơn vị/ngày, tương đương khoảng 400.000 đơn vị/kg/ngày). Việc phối hợp thêm gentamicin cũng là bắt buộc nếu chủng tràng cầu khuẩn không đề kháng gentamicin ở mức cao. Nếu chủng tràng cầu khuẩn kháng gentamicin ở mức cao nhưng không kháng streptomycin ở mức cao thì phối hợp penicillin (ampicillin) với streptomycin 1,2,17. Trong trường hợp chủng tràng cầu khuẩn đề kháng tất cả aminoglycoside ở mức cao, dùng penicillin G hoặc ampicillin đơn trị kéo dài (8-12 tuần) 1,16. Gần đây một nhóm tác giả Tây Ban Nha đã báo cáo việc điều trị thành công cho bệnh nhân VNTMNT do Enterococcus faecalis kháng aminoglycoside ở mức cao bằng phối hợp ampicillin – ceftriaxone liều cao (ampicillin tiêm tĩnh mạch 2 g mỗi 4 giờ, ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 2 g mỗi 12 giờ, thời gian dùng 6 tuần)²¹.

Nếu chủng tràng cầu khuẩn kháng nhóm penicillin (NĐƯCTT của ampicillin > 16 mg/l) thì có 2 lựa chọn : hoặc dùng ampicillin phối hợp sulbactam (VNTMNT do E. faecalis tiết -lactamase), hoặc dùng vancomycin thay cho kháng sinh nhóm penicillin 1,17,22.
Đa số chủng E. faecalis kháng vancomycin và một số ít chủng E. faecium kháng vancomycin còn nhạy với -lactam liều cao 17. Một số nghiên cứu cho thấy có thể dùng ampicilline liều cao phối hợp imipenem hoặc ceftriaxone để điều trị VNTMNT do các chủng vi khuẩn này 1,17,20.
Trong trường hợp chủng tràng cầu khuẩn kháng cả penicillin lẫn vancomycin và aminoglycoside ở mức cao (có thể gặp với E. faecium), chưa có một phác đồ kháng sinh nào được chứng minh là có hiệu quả. Kháng sinh được đề nghị trong trường hợp này là linezolid, quinupristin-dalfopristin hoặc daptomycin ^1,15,17.
Trên bảng 3 tóm tắt các phác đồ kháng sinh trị liệu VNTMNT do tràng cầu khuẩn,
Trong VNTMNT do tràng cầu khuẩn thời gian dùng aminoglycoside là 4-6 tuần (so với chỉ 1-2 tuần trong VNTMNT do tụ cầu khuẩn hoặc liên cầu khuẩn). Vì thời gian dùng aminoglycoside kéo dài, bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ chức năng thận. Ở người có chức năng thận bình thường, liều gentamicin khởi đầu là 3 mg/kg/ngày chia 3 lần và liều streptomycin là 15 mg/kg/ngày chia 2 lần 20. Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ aminoglycoside trong máu. Liều gentamicin cần được điều chỉnh để đạt nồng độ đỉnh 3-4 µg/ml và nồng độ đáy <>20.

Bảng 3 : Kháng sinh trị liệu VNTMNT do tràng cầu khuẩn ^1,20.

Ghi chú : Ở trẻ em liều ampicillin tính theo cân nặng là 300 mg/kg/ngày, liều vancomycin là 40 mg/kg/ngày, liều imipenem là 60-100 mg/kg/ngày, liều linezolid là 30 mg/kg/ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Hoen B. Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis: an update. Heart 2006; 92: 1694-1700.
2) Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-149.
3) Wang A, Athan E, Pappas PA, et al, for the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Investigators. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA 2007; 297: 1354-1361.
4) Hsu CN, Wang JY, Tseng CD, et al. Clinical features and predictors for mortality in patients with infective endocarditis at a university hospital in Taiwan from 1995 to 2003. Epidemiol Infect 2006; 134: 589-597.
5) Garg N, Kandpal B, Garg N, et al. Characteristics of infective endocarditis in a developing country-clinical profile and outcome in 192 Indian patients, 1992-2001. Int J Cardiol 2005; 98: 253-260.
6) Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001; 345: 1318-1330.
7) Cabell CH, Abrutyn E. Progress toward a global understanding of infective endocarditis: early lessons from the International Collaboration on Endocarditis Investigation. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 255-272.
8) Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis. Heart 2006; 92: 879-885.
9) Lowy F. Staphylococcal infections. In: Harrisons principles of internal medicine, 17th edition. McGrawHill 2008: 872-881.
10) Niwa K, Nakazawa M, Tateno S, et al. Infective endocarditis in congenital heart disease: Japanese national collaboration study. Heart 2005; 91: 795-800.
11) Andrade-Baiocchi S, Tognim MCB, Baiocchi OCG, et al. Endocarditis due to glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus: case report and strain characterization. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 45: 149-152.
12) Fridkin SK, Hageman J, McDougal LK, et al. Epidemiological and microbiological characterization of infections caused by Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin, United States, 1997-2001. Clin Infect Dis 2003; 36: 429-439.
13) CDC. Staphyloccus aureus resistant to vancomycin – United States, 2002. Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 2002; 51: 565-567.
14) CDC. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus – Pennsylvania, 2002. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 902.
15) Wessels MR. Streptococcal and enterococcal infections. In: Harrisons principles of internal medicine, 17th edition. McGrawHill 2008: 881-890.
16) Haldar SM, OGara PT. Infective endocarditis. In: Hursts the heart, 12th edition. McGrawHill 2008: 1975-2004.
17) Murray BE. Vancomycin-resistant enterococcal infections. N Engl J Med 2000; 342: 710-721.
18) Hidayat LK, Hsu DI, Quist R, et al. High-dose vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: Efficacy and toxicity. Arch Intern Med 2006; 166: 2138-2144.
19) Fowler VG, Boucher HW, Corey GR, et al, for the S. aureus Endocarditis and Bacteremia Study Group. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2006; 355: 653-665.
20) Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. A statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Didease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005; 111: e394-e433.
21) Gavalda J, Len O, Miro JM, et al. Brief communication: Treatment of Enterococcus faecalis endocarditis with ampicillin plus ceftriaxone. Ann Intern Med 2007; 146: 574-579.
22) Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Braunwalds heart disease, 8th edition. Saunders Elsevier 2008: 1713-1737.

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí – Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Đề kháng Clopidogrel: Cơ chế và xử trí

2010-12-21T05:34:00.000-08:00

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

MỞ ĐẦU
Hiện tượng vỡ mảng xơ vữa trong động mạch vành có thể xảy ra một cách tự phát (trong hội chứng mạch vành cấp) hoặc do kết quả của việc can thiệp mạch vành qua da (có hoặc không kèm đặt stent). Khi mảng xơ vữa bị vỡ, tiểu cầu được hoạt hóa có thể dẫn đến hình thành huyết khối tiểu cầu gây tắc mạch. Chính vì vậy, liệu pháp kháng tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp và trong các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da. Hiện nay phối hợp aspirin với clopidogrel được xem là liệu pháp kháng tiểu cầu chuẩn trong các tình huống này 1-3. Clopidogrel là một thuốc thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng ức chế một cách chọn lọc và không hồi phục các thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu, qua đó ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu bởi ADP. Nếu như trong y văn trước đây chỉ đề cập đến hiện tượng đề kháng aspirin, thời gian gần đây ngày càng có nhiều tác giả quan tâm đến sự đề kháng với clopidogrel.

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG CLOPIDOGREL
Trước đây có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích sự đề kháng clopidogrel. Các giả thuyết này tập trung vào 3 nhóm yếu tố : lâm sàng, tế bào và di truyền 4-6. Nhóm yếu tố lâm sàng gồm tuân trị kém, hấp thu kém và tương tác với các thuốc khác. Nhóm yếu tố tế bào gồm tăng vận tốc luân chuyển (tạo và hủy) tiểu cầu, giảm hoạt tính của hệ enzym CYP, tăng phơi bày tiểu cầu với ADP và tăng hoạt hóa tiểu cầu qua các đường liên quan với thụ thể P2Y (P2Y₁ và P2Y₁₂) hoặc không liên quan với thụ thể P2Y (ví dụ do collagen, epinephrine, TXA₂ và thrombin). Nhóm yếu tố di truyền bao gồm những đa dạng về kiểu hình của CYP, GPIa, P2Y₁₂ và GP IIIa ^4-6.
Tuy nhiên trong thời gian gần đây ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy chính đặc điểm chuyển hóa của clopidogrel có liên quan với di truyền đóng vai trò then chốt trong cơ chế đề kháng với thuốc. Bản thân clopidogrel không có hoạt tính kháng tiểu cầu. Sau khi được hấp thu ở ruột, khoảng 85% lượng thuốc hấp thu được chuyển hóa bởi các enzym esterase thành những chất không có hoạt tính và 15% được chuyển hóa bởi hệ enzym cytochrome P-450 thành chất có hoạt tính ức chế thụ thể P2Y12 5. Enzym chủ yếu trong hệ cytochrome P-450 biến clopidogrel thành chất có hoạt tính kháng tiểu cầu là enzym CYP2C₁₉. Có nhiều gen allele khác nhau mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19. Trong số này có một gen allele mang tên CYP2C19*2 mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19 khiếm khuyết chức năng chuyển hóa clopidogrel 7. Sau khi uống clopidogrel, người mang gen allele CYP2C19*2 có nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel thấp hơn so với người không mang gen này ^7,8.
Trong một nghiên cứu mang tên EXCELSIOR (Impact of Extent of Clopidogrel-Induced Platelet Inhibition During Elective Stent Implantation on Clinical Event Rate), các tác giả nhận thấy những người được đặt stent mạch vành có mức kết tập tiểu cầu tồn lưu (residual platelet aggregation) > 14% sau liều nạp 600 mg clopidogrel có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc can thiệp lại trên mạch vành đích sau 30 ngày cao hơn có ý nghĩa so với những người có mức kết tập tiểu cầu tồn lưu <> 14% ở những người có ít nhất một gen allele *2 cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này ở những người mang kiểu gen đồng hợp tử (*1/*1), cả sau khi uống liều nạp 600 mg clopidogrel (62,4% so với 43,4%, p <> 14% cao gấp 3 lần so với tần suất này của những người có mức kết tập tiểu cầu tồn lưu < 14% 8.
Trong năm 2009 có 3 nghiên cứu lớn chứng tỏ vai trò tối quan trọng của kiểu gen CYP2C19 trong đáp ứng với liệu pháp clopidogrel. Nghiên cứu thứ nhất được thực hiện bởi một nhóm tác giả Pháp, đứng đầu là Collet và Montalescot 10. Các tác giả theo dõi 259 bệnh nhân trẻ (< hr =" 4,04;" p =" 0,0006)">10.
Nghiên cứu thứ hai được thực hiện bởi một nhóm tác giả Hoa Kỳ, đứng đầu là Mega và Sabatine (Brigham and Women’s Hospital, Boston) 11. Nghiên cứu này gồm 2 phần. Trong phần đầu các tác giả tìm hiểu mối liên quan giữa các kiểu gen mã hóa enzym CYP với nồng độ huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel và mức ức chế tiểu cầu bởi clopidogrel ở 162 người tình nguyện khỏe mạnh. Trong phần sau các tác giả khảo sát mối liên quan giữa các kiểu gen mã hóa CYP với tần suất các biến cố tim mạch nặng (chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quị) ở 1477 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tham gia vào thử nghiệm TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel – Thrombolysis in Myocardial infarction – 38) được điều trị bằng clopidogrel. Kết quả phần đầu cho thấy so với những người không mang gen allele CYP2C19*2, những người mang gen này (chiếm 30% dân số nghiên cứu) có nồng độ huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel thấp hơn 32,4% (p < p =" 0,01)" p =" 0,02)">11.

Hình 1: Tần suất dồn các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quị của người mang gen CYP2C19*2 (Carriers, đường trên) và người không mang gen này (Noncarriers, đường dưới) (phân tích số liệu của 1477 bệnh nhân dùng clopidogrel tham gia nghiên cứu TRITON-TIMI 38).

Nghiên cứu thứ ba được thực hiện bởi một nhóm tác giả Pháp, đứng đầu là Simon (Khoa Dược lý, Đại học Pierre và Marie Curie, Paris) 12. Đây là một nghiên cứu sổ bộ trên 2208 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được điều trị bằng clopidogrel. Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát mối liên quan giữa một bên là các kiểu gen allele khác nhau có ảnh hưởng đến sự hấp thu clopidogrel (ABCB1), sự chuyển clopidogrel thành chất có hoạt tính (CYP3A5 và CYP2C19) và hoạt tính sinh học của thuốc (P2RY12 và ITGB3), và một bên là nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng (chết, đột quị không chết hoặc nhồi máu cơ tim không chết) sau 1 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy các kiểu gen allele của CYP3A5, P2RY12 và ITGB3 không có ảnh hưởng gì đến dự hậu tim mạch. Những người mang kiểu gen allele TT của ABCB1 có tần suất các biến cố tim mạch nặng sau 1 năm cao hơn so với những người mang kiểu gen allele CC (15,5% so với 10,7%). Đặc biệt những người có bất kỳ 2 gen nào trong số các gen allele mã hóa enzym CYP2C19 khiếm khuyết (*2, *3, *4, *5) có tần suất các biến cố tim mạch nặng sau 1 năm cao hơn rất có ý nghĩa so với những người không có gen nào trong số này (21,5% so với 13,3%). Khảo sát riêng ở 1535 bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da trong thời gian nằm viện cho thấy những người có bất kỳ 2 gen nào trong số các gen mã hóa enzym CYP2C19 khiếm khuyết có nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng gấp 3 lần (p = 0,005) ¹².
Kết quả của các nghiên cứu nêu trên đã giúp làm sáng tỏ cơ chế đề kháng clopidogrel, đồng thời cũng làm nảy sinh câu hỏi “Có nên xác định kiểu gen mã hóa enzym CYP2C19 một cách thường qui cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt là những người được can thiệp mạch vành qua da hay không?” 13,14. Cách tiếp cận này lô-gích về mặt dược lý, tuy nhiên xác định kiểu gen đòi hỏi khá nhiều thời gian nên không thích hợp cho một tình huống cấp cứu như hội chứng mạch vành cấp, đó là chưa kể không phải trung tâm nào cũng có thể thực hiện xét nghiệm này.

XỬ TRÍ ĐỀ KHÁNG CLOPIDOGREL
Để khắc phục sự đề kháng clopidogrel, các nhà nghiên cứu đã nghĩ đến việc tăng liều nạp hoặc tăng liều duy trì.
1. Tăng liều nạp clopidogrel: Liều nạp clopidogrel thông thường là 300 mg và khi chuẩn bị can thiệp mạch vành qua da là 600 mg 1-3. Trong nghiên cứu ISAR-CHOICE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose between 3 High Oral Doses for Immediate Clopidogrel Effect), von Beckerath và cộng sự đã thử dùng liều nạp 900 mg cho bệnh nhân cần can thiệp mạch vành qua da và so sánh lợi ích của liều nạp 900 mg với liều nạp 600 mg 15. Kết quả cho thấy liều nạp 900 mg không hơn liều nạp 600 mg xét về mặt ức chế tiểu cầu và nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel trong huyết tương sau khi uống. Các tác giả giải thích điều này là do khi bệnh nhân uống một lúc một liều clopidogrel cao hơn 600 mg thì lượng clopidogrel hấp thu cũng không nhiều hơn so với khi uống 600 mg 15. Sau khi kết quả ISAR-CHOICE được công bố, các nhà nghiên cứu đã nghĩ đến giải pháp tăng liều nạp clopidogrel không phải bằng cách cho uống một lúc nhiều hơn 600 mg mà bằng cách cho uống nhiều liều 600 mg cách quãng.
Mới đây một nhóm nhà nghiên cứu Pháp, đứng đầu là Laurent Bonello, đã đánh giá lợi ích của việc điều chỉnh liều nạp clopidogrel dựa vào chỉ số VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein) trong một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên những bệnh nhân được đặt stent mạch vành vì đau thắt ngực ổn định kháng điều trị nội khoa hoặc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 16. Phương pháp VASP cho phép đo mức đối kháng thụ thể P2Y12 trong mẫu máu toàn phần. Chỉ số VASP > 50% đồng nghĩa với tiểu cầu chưa được ức chế đủ. Từ gần 1000 bệnh nhân được đo chỉ số VASP sau khi dùng liều nạp 600 mg clopidogrel, các tác giả chọn ra 429 người có chỉ số VASP > 50%. 429 người này được phân ngẫu nhiên vào nhóm chứng (n = 214) hoặc nhóm điều trị dựa vào VASP (n = 215). Ở nhóm chứng, bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da mà không phải dùng thêm liều nạp clopidogrel. Ở nhóm điều trị dựa vào VASP, bệnh nhân được dùng thêm từ 1 đến 3 liều nạp 600 mg clopidogrel nữa để đạt chỉ số VASP <> 50%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tần suất huyết khối tắc stent sau 1 tháng của nhóm điều trị dựa vào VASP thấp hơn có ý nghĩa so với tần suất này của nhóm chứng (0,5% so với 4,2%, p < 0,01) (hình 2). Tần suất các biến cố tim mạch nặng ở nhóm điều trị dựa vào VASP cũng thấp hơn có ý nghĩa (0,5% so với 8,9% ở nhóm chứng, p < 0,001). Tần suất chảy máu của 2 nhóm tương đương nhau (3,7% so với 2,8%, p = 0,8) 16. Kết quả nghiên cứu này chứng tỏ điều chỉnh liều nạp clopidogrel trước can thiệp mạch vành qua da dựa vào chỉ số VASP là một tiếp cận rất hứa hẹn.
Đo chỉ số VASP là một phương pháp đánh giá rất đặc hiệu đối với sự ức chế thụ thể P2Y₁₂, tuy nhiên phương pháp này tương đối phức tạp và đòi hỏi khá nhiều thời gian ^17,18. Hiện đã có một loại máy đánh giá mức độ ức chế tiểu cầu cho kết quả nhanh (trong vòng vài phút) mang tên VerifyNow do công ty Accumetrics (San Diego, California) giới thiệu tại Hoa Kỳ và một số quốc gia Châu Âu ^17,18. Nhiều nhà nghiên cứu đang lên kế hoạch tiến hành những thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của clopidogrel liều cao dựa vào máy này.

Hình 2: Tỉ lệ không bị huyết khối tắc stent theo thời gian của nhóm điều trị dựa vào VASP (VASP-guided group, đường trên) và nhóm chứng (Control group, đường dưới).

2. Tăng liều duy trì clopidogrel : Liều duy trì chuẩn của clopidogrel là 75 mg/ngày. Trong năm 2007 có 2 thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả ức chế tiểu cầu của liều clopidogrel 150 mg/ngày với liều chuẩn là ISAR-CHOICE 2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose a High Oral maintenance dose for Intensified Clopidogrel Effect 2) và OPTIMUS (Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus) ^19,20.
Tham gia ISAR-CHOICE 2 có 60 bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da thành công và được dùng liều nạp clopidogrel 600 mg. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng clopidogrel duy trì 150 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày trong 30 ngày. Sau 30 ngày chức năng tiểu cầu được đánh giá bằng phương pháp đo kết tập quang học (optical aggregometry) và máy VerifyNow. Kết quả cho thấy mức độ ức chế tiểu cầu của nhóm 150 mg/ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 75 mg/ngày, dù là đo bằng phương pháp kết tập quang học (hình 3) hay bằng máy VerifyNow ¹⁹.

Hình 3: Kết tập tiểu cầu tối đa dưới tác dụng của 5 mol/l ADP của bệnh nhân dùng liều clopidogrel duy trì 150 mg/ngày và 75 mg/ngày.

Trong OPTIMUS 40 người bệnh mạch vành có đái tháo đường týp 2, đang được điều trị bằng phối hợp aspirin-clopidogrel và đáp ứng kém với clopidogrel (kết tập tiểu cầu tối đa dưới tác dụng của 20 mmol/l ADP > 50%) được phân ngẫu nhiên cho dùng clopidogrel duy trì 150 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày trong 30 ngày. Sau 30 ngày, các tác giả nhận thấy mức độ ức chế tiểu cầu của nhóm 150 mg/ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 75 mg/ngày, tuy nhiên vẫn còn 60% bệnh nhân ở nhóm 150 mg/ngày đáp ứng kém với clopidogrel ²⁰.
Theo hướng dẫn của Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ về can thiệp mạch vành qua da năm 2005, ở những bệnh nhân mà huyết khối stent bán cấp có thể gây hậu quả nghiêm trọng hoặc tử vong (thân chung mạch vành trái không được bảo vệ, chỗ chia nhánh thân chung, hoặc động mạch vành cuối cùng còn thông suốt), nên xem xét việc khảo sát chức năng tiểu cầu và nếu mức độ ức chế tiểu cầu <>21.

TƯƠNG TÁC GIỮA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON VÀ CLOPIDOGREL
Tương tác giữa thuốc ức chế bơm proton và clopidogrel hiện là một vấn đề rất thời sự. Bản thân clopidogrel không gây loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên clopidogrel có thể làm vết loét chậm lành do ức chế sự phóng thích các yếu tố tăng trưởng mạch máu (như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu – vascular endothelial growth factor) ²². Theo khuyến cáo do Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Trường Môn Dạ dày-Ruột Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology) đưa ra năm 2008, ở những người có chỉ định dùng thuốc kháng tiểu cầu dài hạn và có tiền sử loét dạ dày tá tràng, nên tầm soát H.pylori và điều trị dứt điểm nếu bị nhiễm vi khuẩn này 22. Cũng theo khuyến cáo này, ở những bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng tiểu cầu dài hạn và có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên hoặc phải dùng phối hợp 2 thuốc kháng tiểu cầu (aspirin + clopidogrel) hoặc phải dùng thuốc kháng tiểu cầu phối hợp với thuốc kháng đông, nên dùng thuốc ức chế bơm proton kèm theo ²².
Mọi việc bắt đầu vào năm 2008, khi kết quả của nghiên cứu OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) được công bố trên tờ báo của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ 23. Trong nghiên cứu này, 124 bệnh nhân đã được đặt stent mạch vành và đang dùng phối hợp aspirin + clopidogrel được phân ngẫu nhiên cho dùng omeprazole 20 mg/ngày hoặc placebo trong 7 ngày. Sau 7 ngày bệnh nhân được đánh giá mức độ ức chế tiểu cầu bằng phương pháp VASP. Các nhà nghiên cứu báo cáo mức độ ức chế tiểu cầu của nhóm dùng omeprazole thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng placebo. Sự khác biệt này được giải thích là do omeprazole ức chế enzym CYP2C19 gây cản trở sự chuyển clopidogrel thành chất có hoạt tính ²³.
Tiếp theo OCLA có 2 nghiên cứu quan sát đánh giá ảnh hưởng của thuốc ức chế bơm proton trên mức độ ức chế tiểu cầu bởi clopidogrel. Nghiên cứu của Sibbing và cộng sự cho thấy omeprazole giảm hiệu quả ức chế tiểu cầu của clopidogrel nhưng pantoprazole và esomeprazole không có tác dụng này 24. Còn trong nghiên cứu của Siller-Matula và cộng sự, các thuốc pantoprazole và esomeprazole cũng không giảm hiệu quả ức chế tiểu cầu của clopidogrel 25. Cả 2 nhóm tác giả này đều cho rằng khác với omeprazole, pantoprazole và esomeprazole không ức chế enzym CYP2C19 nên không giảm hiệu quả của clopidogrel.
Bên cạnh 3 nghiên cứu kể trên còn có một số nghiên cứu dùng tiêu chí đánh giá là các biến cố lâm sàng quan trọng. Kết quả của các nghiên cứu sau này được tóm tắt trên bảng 1. Kết luận rút ra được là sự tương tác giữa các thuốc ức chế bơm proton với clopidogrel dẫn đến tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng. Chỉ có nghiên cứu của Juurlink và cộng sự (Canada) cho thấy pantoprazole không tăng nguy cơ như các thuốc ức chế bơm proton khác, còn trong 2 nghiên cứu còn lại không có sự khác biệt nào giữa các thuốc ức chế bơm proton ^26-28.

Bảng 1: Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của thuốc ức chế bơm proton trên nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân được điều trị bằng clopidogrel.

Nghiên cứu	Đối tượng	Tiêu chí đánh giá chính	Kết quả
Ho & cộng sự ²⁶	8205 bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp	Chết do mọi nguyên nhân và tái nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp	OR = 1,25 (KTC 95%: 1,11-1,41)
Juurlink & cộng sự ²⁷	13636 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp	Tái nhập viện vì nhồi máu cơ tim sau 90 ngày	OR = 1,27 (KTC 95%: 1,03-1,57) Riêng pantoprazole: OR = 1,02 (0,70-1,47)
Clopidogrel Medco Outcomes ²⁸	16690 bệnh nhân sau đặt stent mạch vành	Nhập viện vì đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, hội chứng mạch vành cấp, chết do nguyên nhân tim mạch, tái tưới máu mạch vành	Omeprazole: OR = 1,39 (p <> Esomeprazole: OR = 1,57 (p <> Pantoprazole: OR = 1,61 (p <> Lansoprazole: OR = 1,39 (p <>

Cho đến nay các hội chuyên khoa của Hoa Kỳ lẫn Châu Âu đều chưa đưa ra một kết luận chính thức nào về ảnh hưởng của thuốc ức chế bơm proton trên nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng của bệnh nhân được điều trị bằng clopidogrel. Dù vậy thầy thuốc cũng cần lưu ý đến tương tác giữa 2 thuốc này. Ở bệnh nhân đang được điều trị bằng clopidogrel, việc dùng thuốc ức chế bơm proton chỉ nên hạn chế cho những người có nguy cơ loét/xuất huyết tiêu hóa trên cao, có chỉ định tuyệt đối dùng thuốc ức chế bơm proton. Nếu cần dùng thì nên cho bệnh nhân uống clopidogrel và thuốc ức chế bơm proton cách xa nhau ít nhất 5-6 giờ.
Các thuốc kháng tiết axít khác có thể là giải pháp thay thế cho thuốc ức chế bơm proton, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy misoprostol, sucralfate và các thuốc đối kháng thụ thể H2 histamin đều có hiệu quả thấp hơn hẳn so với thuốc ức chế bơm proton trong việc ngừa loét tiêu hóa do thuốc ²².

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945.
2) ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction – Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2007;50:652-726.
3) Newer pharmacotherapy in patients undergoing percutaneous coronary interventions: A guide for pharmacists and other health care professionals. Expert opinion from the American Heart Association’s diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Clinical Cardiology, and the American College of Clinical Pharmacy’s Cardiology Practice Research Network. Pharmacotherapy 2006;26:1537-1556.
4) O’Donoghue M, Wiviott SD. Clopidogrel response variability and future therapies. Clopidogrel: Does one size fit all? Circulation 2006;114:600-606.
5) Angiolillo DJ, Guzman LA, Bass TA. Current antiplatelet therapies: Benefits and limitations. Am Heart J 2008;156:S3-S9.
6) Angiolillo DJ. Variability in responsiveness to oral antiplatelet therapy. Am J Cardiol 2009;103[suppl]:27A-34A.
7) Brandt JT, Close SL, Iturria SJ, et al. Common polymorphisms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic response to clopidogrel but not prasugrel. J Thromb Haemost 2007;5:2429-2436.
8) Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, et al. Cytochrome P450 2C19 681G>A polymorphism and high on-clopidogrel platelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcome of elective percutaneous coronary intervention with drud-eluting or bare-metal stents. J Am Coll Cardiol 2008;51:1925-1934.
9) Hochholzer W, Trenk D, Bestehorn P, et al. Impact of the degree of peri-interventional platelet inhibition after loading with clopidogrel on early outcome of elective coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 2006;48:1742-1750.
10) Collet JP, Hulot JS, Pena A, et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet 2009;373:309-317.
11) Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med 2009;360:354-362.
12) Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al, for the French Registry of Acute ST-elevation and Non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) Investigators. N Engl J Med 2009;360:363-375.
13) Storey RF. Clopidogrel in acute coronary syndrome: to genotype or not? Lancet 2009;373:276-278.
14) Freedman JE, Hylek EM. Clopidogrel, genetics, and drug responsiveness. N Engl J Med 2009;360:411-413.
15) Von Beckerath N, Taubert D, Pogatsa-Murray G, et al. Absorption, metabolization, and antiplatelet effects of 300-, 600-, and 900-mg loading doses of clopidogrel. Results of the ISAR-CHOICE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose between 3 High Oral Doses for Immediate Clopidogrel Effect) Trial. Circulation 2005;112:2946-2950.
16) Bonello L, Camoin-Jau L, Armero S, et al. Tailored clopidogrel loading dose according to platelet reactivity monitoring to prevent acute and subacute stent thrombosis. Am J Cardiol 2009;103:5-10.
17) Michelson AD. Methods for the measurement of platelet function. Am J Cardiol 2009;103[suppl]:20A-26A.
18) Oestreich JH, Smyth SS, Campbell CL. Platelet function analysis: At the edge of meaning. Thromb Haemost 2009;101:217-219.
19) Von Beckerath N, Kastrati A, Wieczorek A, et al. A double-blind, randomized study on platelet aggregation in patients treated with a daily dose of 150 or 75 mg of clopidogrel for 30 days. Eur Heart J 2007;28:1814-1819.
20) Angiolillo DJ, Shoemaker SB, Desai B, et al. Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease: Results of the Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS) Study. Circulation 2007;115:708-716.
21) Smith JC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e121.
22) Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2008;118:1894-1909.
23) Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin. The randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-260.
24) Sibbing D, Morath T, Stegherr J, et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009;101:714-719.
25) Siller-Matula JM, Spiel AO, Lang IM, et al. Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. Am Heart J 2009;157:148.e1-148.e5.
26) Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009;301:937-944.
27) Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009;180:713-718.
28) Wood S. Possible “class effect” for proton-pump inhibitors on top of clopidogrel therapy. www.medscape.com/viewarticle/702485.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Kháng với điều trị Asprin

2010-12-20T05:32:00.000-08:00

TS.BS. ĐỖ QUANG HUÂN
Viện Tim Tp.HCM

A. MỞ ĐẦU:
Trong bệnh lý xơ vữa động mạch, biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng rất nặng nề. Ngay cả sau khi nong mạch máu có đặt stent, thì ngăn ngừa tạo huyết khối trong stent vẫn đóng vai trò rất quan trọng. Aspirin là thuốc ức chế kết tập tiểu cầu được sử dụng thường nhất trong phòng ngừa biến cố lấp mạch trong bệnh lý xơ vữa động mạch.
Aspirin gắn vào gốc Serin vị trí 529 của men Cyclooxygenase 1 ( Cox 1) của tiểu cầu, do đó ức chế không hồi phục men Cyclooxygenase và ngăn không cho acid arachidonic chuyển thành thromboxane A2 (TXA2). Tác dụng của Aspirin làm giảm sản xuất TXA2, và TXA2 là chất làm co mạch mạnh và là chất kích thích gây kết tập tiểu cầu. Thống kê sơ bộ 287 nghiên cứu trên 135.000 bệnh nhân so sánh thuốc chống kết tập tiểu cầu và nhóm chứng, trên 77.000 bệnh nhân so sánh các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác nhau cho thấy Aspirin làm giảm 15% tỷ lệ tử vong tim mạch, giảm 34% tỷ lệ NMCT, giảm 25% tỷ lệ tai biến mạch máu não trên những bệnh nhân bị bệnh xơ vữa động mạch, có nguy cơ cao. Các nghiên cứu của Barnathan, Schwarts, Lembo còn cho thấy Aspirin làm giảm đáng kể biến chứng tắc mạch sau nong mạch vành
Lợi ích của Aspirin được công nhận rộng rãi khi sử dụng Aspirin trong ngăn ngừa huyết khối gây tắc mạch, nhưng những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện ở những bệnh nhân được điều trị với Aspirin. Có khoảng 10 - 20%, số bệnh nhân đang điều trị với Aspirin có thể bị huyết khối gây lấp mạch trong khi theo dõi dài hạn, điều này cho thấy tác dụng chống kết tập tiểu cầu của Aspirin không như nhau ở tất cả các bệnh nhân. Song song với các kết qủa thu được trên lâm sàng thì các xét nghiệm đo mức độ kết tập tiểu cầu sau khi điều trị với Aspirin, mức độ kích hoạt tiểu cầu và thời gian chảy máu xác dịnh mức đáp ứng của từng bệnh nhân với điều trị Aspirin. Dựa trên lâm sàng không đáp ứng với điều trị Aspirin và các xét nghiệm cận lâm sàng “ giảm hay không đáp ứng” với Aspirin trên một số bệnh nhân, mà hiện nay có khái niệm “kháng Aspirin”.

B. ĐỊNH NGHIA VÀ TẦN XUẤT KHÁNG ASPIRIN:
1. Định nghĩa:
Kháng Aspirin trong phòng xét nghiệm được định nghĩa khi Aspirin không có tác dụng làm chống kết tập tiểu cầu bởi 1 trong các xét nghiệm kết tập tiểu cầu trong phòng thí nghiệm.
Kháng Aspirin trong lâm sàng được định nghĩa khi Aspirin không có khả năng ngăn ngừa biến cố gây lấp mạch do huyết khối trên những bệnh nhân xơ vữa động mạch khi đang điều trị với Aspirin. Hiện tượng này còn gọi là thất bại với điều trị bằng Aspirin.
Kháng Aspirin trong cận lâm sàng còn được định nghĩa thất bại của Aspirin về mặt dược học, hoặc thất bại của Aspirin trong tác dụng chống kết tập tiểu cầu.

Bảng 1 : Xét nghiệm đo tác dụng của Aspirin trong ức chế tiểu cầu.

XN	Ưu điểm	Nhược điểm
Thời gian chảy máu	Xét nghiệm trực tiếp trên BN	Không đặc hiệu, không nhậy
Đo 11 dehyro thromboxane trong nước tiểu	Phụ thuộc cyclooxy genase-1, xét nghiệm tương quan với kết quả lâm sàng.	Không đặc hiệu cho tiểu cầu, đo gián tiếp, phụ thuộc chức năng thận. Giá trị chẩn đoán không chắc chắn
Đo kết tập tiểu cầu bằng độ truyền quang	Tiêu chuẩn vàng. Tương quan với kết quả lâm sàng	Thời gian xét nghiệm lâu, đắt tiền. Giá trị chẩn đoán thấp
Test chức năng tiểu cầu Analyzer 100	- Nhanh, đơn giản tương quan với kết quả lâm sàng	Phụ thuộc yếu tố Von Willebrand và Hct. Không điều chỉnh được độ chính xác của máy ở mỗi lần đo
Test nhanh "Verify now Aspirin"	- Đơn giản, nhanh, tương quan với kết quả lâm sàng	Không điều chỉnh được độ chính xác của máy ở mỗi lần đo

Định nghĩa kháng Aspirin theo tác dụng dược học là vẫn còn sản xuất TXA2 mặc dù đang điều trị với Aspirin. Sự có mặt của TXA2 được đo thông qua các chất biến dưỡng của TXA2 trong huyết thanh hoặc trong nước tiểu.
Kết tập tiểu cầu vẫn tồn tại mặc dù đang điều trị với Aspirin được định nghĩa là thất bại của Aspirin trong ức chế kết tập tiểu cầu, Tuy nhiên sự kết tập tiểu cầu đôi khi vẫn xảy ra mặc dù Aspirin đó ức chế hoàn toàn sự sản xuất ra TXA2, và sự kết tập tiều cầu xảy ra theo con đường khác. Do đó danh từ “kháng Aspirin” đôi khi vẫn chưa chính xác trong một số các trường hợp, như trong trường hợp Aspirin ức chế sản xuất hoàn toàn TXA2 mà tiểu cầu vẫn có thể kết tập gây huyết khối. Do đó danh từ “không đáp ứng” với điều trị Aspirin thích hợp hơn để chỉ sự thất bại của Aspirin trong cả 2 trường hợp : ức chế sản xuất TXA2 và giảm kết tập tiểu cầu.
2. Tần xuất kháng aspirin:
Tần xuất kháng Aspirin hiện nay chưa được xác định rõ, theo các nghiên cứu thì tần xuất kháng Aspirin dao động rất lớn từ 5% đến 60%, trong các bệnh nhân bị bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành, sau mổ bắc cầu hoặc đặt stent mạch vành và trong nhóm người bình thường. Sở dĩ tần xuất dao động lớn như vậy vì hiện nay chưa có 1 chẩn đoán rõ ràng, chưa có 1 phương pháp xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán kháng Aspirin.

C. CƠ CHẾ KHÁNG ASPIRIN:
1. Cơ chế kháng aspirin:
Mặc dù cơ chế tác dụng ức chế tiểu cầu của Aspirin đã rõ, nhưng cơ chế kháng Aspirin vẫn chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Có nhiều yếu tố làm tiểu cầu đáp ứng kém với Aspirin như yếu tố lâm sàng, di truyền, dược học, sinh học. Yếu tố đơn giản nhất là bệnh nhân do dị ứng hoặc rối loạn tiêu hoá không uống được Aspirin, hoặc giảm hấp thu Aspirin qua ruột. Hút thuốc lá làm tăng kết dính tiểu cầu, tăng tạo huyết khối trên những bệnh nhân đang điều trị bằng Aspirin. Thuốc kháng viêm không stiroid cạnh tranh ức chế COX-1 của Aspirin, do đó làm giảm tác dụng của Aspirin; tuy nhiên trên lâm sàng tác dụng cạnh tranh này không có ý nghĩa nhiều. Khi sử dụng lâu ngày Aspirin cũng làm giảm tác dụng của Aspirin lên tiểu cầu, cơ chế giảm tác dụng này vẫn chưa được làm rõ. Sau mổ bắc cầu ĐMV, tiểu cầu được sản xuất nhiều hơn và dẫn đến có 1 tỷ lệ cao tiểu cầu không tiếp xúc được với Aspirin nên không bị ức chế. Con đường kết tập tiểu cầu thông qua những con đường khác ngoài TXA2 được coi như là 1 cơ chế kháng Aspirin. Mặc dù Aspirin đã ức chế hoàn toàn sản xuất TXA2, nhưng tiểu cầu vẫn bị hoạt hoá và kết dính qua tác dụng của ADP, collagen và những yếu tố khác được coi là kháng Aspirine.
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng của tiểu cầu với Aspirin. Đồng phân hình học của Cox-1, Cox-2, của tiếp nhận thể glycoprotein và của tiếp nhận thể P2Y12 làm ảnh hưởng lên đáp ứng của tiểu cầu với Aspirin. Yếu tố di truyền được cho là ảnh hưởng lên đáp ứng của tiểu cầu đối với Aspirin nhiều hơn các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (như cao huyết áp, tiểu đường, tăng Cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì.
2. Biểu hiện lâm sàng của kháng aspirin:
Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy có mối tương quan giữa kháng Aspirin và những

(biểu đồ 1). Grotemeyer nghiên cứu đáp ứng với Aspirin sau khi uống 12giờ Aspirin 500mg trên 180 BN bị tai biến mạch máu não. Những bệnh nhân với chỉ số hoạt hoá tiểu cầu dưới 1,25 được xếp vào nhóm đáp ứng với Aspirin, trong khi những bệnh nhân với chỉ số hoạt hoá tiểu cầu trên 1,25 được xếp vào nhóm không đáp ứng với Aspirin (nghĩa là kháng Aspirin). Tất cả các bệnh nhân đều được cho uống 500mg Aspirin, 3 lần/ ngày. Và được theo dõi trong 24 tháng. Tiêu chí đánh giá chính là các biến cố lớn như lấp mạch não, NMCT, tử vong tim mạch. Trong nghiên cứu: Grotemeyer nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân kháng Aspirin là 33%. Có 174 BN (96%), được theo dõi đến 24 tháng. Trong nhóm BN đáp ứng với Aspirin thì tỷ lệ biến cố như lấp mạch não, NMCT, tử vong tim mạch ít hơn: 5 BN (4,4%) so với nhóm kháng Aspirin 24BN (40%) (P dưới 0,0001).
Trong nghiên cứu của Grundman về đáp ứng với điều trị Aspirin ngăn ngừa thiếu máu não thoáng qua hoặc lấp mạch não trên 53 BN Grundman sử dụng máy phân tich chức năng tiểu cầu PFA – 100 (platedlet Funtion Analyzer 100) để đánh giá tiểu cầu có đáp ứng với Aspirin haykhông. Grundman nhận thấy trong nhóm kháng Aspirin thì tỷ lệ bị biến cố mạch máu não lần 2 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đáp ứng Aspirin:12/35 BN (30%) so với 0/18 BN (0%) (P= 0,006).
Muller nghiên cứu trên 100BN có triệu chứng đau cách hồi và đã được nong ĐM chân. Sau nong mạch máu, tất cả các BN được cho uống 100 mg Aspirin mỗi ngày. Sử dụng phương pháp đo kết tập tiểu cầu bằng độ truyền quang, tác giả định nghĩa đáp ứng bình thường của tiểu cầu với điều trị Aspirin là khi làm xét nghiệm có cho thêm ADP và collagen: có giảm ít nhất 20% số tiểu cầu bị kết tập so với trước khi điều trị bằng Aspirin. Tỷ lệ kháng Aspirin trong số BN được nghiên cứu của Muller lên đến gần 60%. Sau 52 tuần theo dõi : Trong nhóm BN kháng Aspirin có đến 8 BN bị tắc lại mạch máu chân tại chỗ đã nong so với không có BN nào bị tái tắc mạch chân trong nhóm đáp ứng với Aspirin.
Eikeboon nghiên cứu 976 BN có nguy cơ tim mạch cao từ nghiên cứu HOPE (Heart Protection Prevention Evaluation). Đáp ứng với Aspirin được chia làm 2 nhóm dựa trên kết quả xét nghiệm mức độ 11- dihydrothromboxane B2 trong nước tiểu (11 - dehydrothromboxane B2 phản ánh sự sản xuất Thromboxan trong máu BN). Sau 5 năm theo dõi, những BN trong nhóm tăng 11 dehydrothromboxane B2 có tăng 1,8 lần biến cố tim mạch (tử vong, lấp mạch não, NMCT) so với nhóm có 11 dehydrothromboxane B2 nước tiểu thấp (odds Ratio [OR]:1,8
p= 0,09). Yếu tố tăng 11 dehydrothromboxane B2 nước tiểu gây biến cố tim mạch nhiều hơn là độc lập và không phụ thuộc những nguy cơ tim mạch kinh điển đã biết như cao HA, béo phì, tiểu đường, ít vận động, .... Trong nhóm tăng 11 dehydrothromboxame B2 nước tiểu thì nguy cơ NMCT tăng gấp 2 lần, tử vong tim mạch tăng 3,5 lần so với nhóm có 11 dehydrothromboxame B2 nước tiểu thấp.
Gum nghiên cứu đáp ứng với điều trị Asprin trên 326 BN bị bệnh tim mạch. tất cả các BN được cho uống 325 mg Aspirin mỗi ngày trong ít nhất 7 ngày và kháng Aspirin được định nghĩa khi trên 70% tiểu cầu kết tập khi cho 10 mM ADP và trên 20% tiểu cầu kết tập khi cho 0,5 mg/l acid arachidonic vào mẫu máu thử của BN. Kháng Aspirin được xác định trên 17 BN (5,21%). Trong thời gian theo dõi 1,8 năm, biến cố tim mạch lớn (tử vong,NMCT, tai biến mạch máu não) xuất hiện trên 4 BN (24%) ở nhóm kháng Aspirin và trên 30 BN (10%) ở nhóm đáp ứng với Aspirin (P= 0,03). Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ khác như tuổi cao, suy tim, số lượng tiểu cầu nhiều hay ít thì kháng Aspirin là một yếu tố dự báo nguy cơ tim mạch độc lập (Hazard Ratro [HR] 4,14; 95%, CI 1,42 đến 12,06, P = 0,009).
Chen nghiên cứu đáp ứng với điều trị Aspirin trên 151 BN được nong mạch vành theo chương trình: tất cả BN được uống 80 – 300 mg Aspirin ít nhất 7 ngày, kết hợp với clopidogen liều nạp 300mg tối thiểu 12g trước can thiệp mạch vành, và khi nong mạch vành BN được cho thêm heparin. Sử dụng test nhanh ”verify now Aspirine” để xác định đáp ứng của tiểu cầu với điều trị Aspirin: nếu ARU trên 550 (Aspirin Reaction Unit) thì được coi như kháng Aspirin. Tác giả Chen nhận thấy có 29 BN (19,2%) trong 151 BN có kháng với điều trị Aspirin. Trong nhóm BN kháng Aspirin thì tỷ lệ bị hoại tử cơ tim tăng gấp 2,9 lần so với nhóm đáp ứng với Aspirin (hoại tử cơ tim được xác định bởi mức tăng CK-MB).
Lev nghiên cứu đáp ứng Aspirin và Clopidogrel trên 150 BN được nong MV theo chương trình: Tất cả BN được cho uống 81- 325mg Aspirin ít nhất trong 1 tuần, Clopidogrel liều nạp 300mg trước khi nong mạch vành và 75mg Clopidogrel mỗi ngày sau đó. Trong khi nong mạch vành, Bivalirudin được sử dụng thay cho Heparin (vì Heparin có tác dụng kích thích kết tập tiểu cầu trên 1 tỷ lệ nhỏ BN sau khi ngưng sử dụng heparin). Mẫu máu được lấy sau khi uống liều nạp Clopidodeln từ 20- 24g, Lev định nghĩa kháng Aspirin khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau :
1. Kết tập tiểu cầu trên 20% khi cho 0,5mg/ml acid arachidonic vào mẫu máu thử.
2. Kết tập tiểu cầu trên 70% gây ra bởi 5µmol/L ADP.
3. ARU (Aspirin Reaction unit) trên 550 khi thực hiện test nhanh kết tập tiểu cầu với chất gây kích tập là acid arachidonic.
Kháng Clopidogoed được định nghĩa khi tỷ lệ kết tậptiểu cầu trước khi uống thuốc trừ tỷ lệ kết tập tiểu cầu sau khi uống thuốc dưới 10% với cả 2 liều ADP: 5 mmol/L và 20 mmol/L.
Trong nghiên cứu của Lev tỷ lệ kháng Aspirin là 12,7% và kháng clopidogrel là 24%. Trong nhóm kháng Aspirin thì có 9 BN (47,4%) có kháng cả Clopidogel, và trong nhóm không kháng Aspirin có 27 BN (20,6%) kháng clopidogel. Kết quả nong mạch vành, Lev nhận thấy ở những BN có kháng Aspirin thì tỷlệ BN có CK–MB tăng cao nhiều hơn ở nhóm BN không có kháng Aspirin (38,9% so với 8,3%; P =0,04) ở nhóm BN có kháng Aspirin và Clopidogel thì CK-MB tăng cao nhiều hơn nhóm BN không kháng cả 2 loại thuốc (44,4% so với 15,8%; P= 0,05)
Marcucci nghiên cứu trên 146 BN bị NMCT cấp được nong mạch vành có uống liều nạp Clopidogrel 300mg và chích tĩnh mạch 500mg Aspirin. Sau nong mạch vành, tất cả BN được uống 100mg Aspirin và 75mg Clopidogrel mỗi ngày. Trong khi nong , heparin không phân đoạn được sử dụng tác giả. Marcucci nhận thấy có 28% số BN trong nghiên cứu có kháng Aspirin khi sử dụng test nhanh đo chức năng tiểu cầu đáp ứng với Aspirin.
Trong thời gian theo dõi 1 năm, trong nhóm BN kháng với Aspirin thì tỷ lệ tử vong, tái NMCT và tái thông mạch vành xuất hiện trên 43,9% số BN; trong khi đó ở nhóm không kháng Aspirin thì chỉ có 24,8% có biến cố tim mạch (tử vong, tái NMCT, tái thông MV, P dưới 0,05). Các phân tích thống kê cho thấy kháng Aspirin là yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến cố tim mạch (HR 2,9; 95% CI: 1,1 đến 9,2; P dưới 0,05).
Tác giả Hobikoglu nghiên cứu đáp ứng với Aspirin trên 140 BN hội chứng vành cấp bằng test nhanh PFA 100. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm BN kháng Aspirin thì biến cố tim mạch gộp (tử vong NMCT, tai biến mạch máu não và tái thông mạch máu) sau 20 kháng ở nhóm BN kháng Aspirin là 30%, cao hơn ở nhóm không kháng Aspirin là 10% (HR 2,46; 95%, CI:1,18 đến 5,13; P= 0,006). Khi phân tích đa biến, tác giả Hobikoghu phát hiện ra rằng kháng Aspirin là yếu tố độc lập dự báo biến cố tim mạch (HR: 3,03 ; 95%: CI:1,06 đến 8.02 , P = 0,038).
Chen theo dõi trên 468 BN bị bệnh mạch vành với thời gian dõi trung bình 379 + 200 ngày. Tác giả Chen nhận thấy co đến 27,4% số BN bị kháng với Aspirin và trong số BN kháng Aspirin thì tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tim mạch, NMCT, cơn đau thắt ngực không ổn định, cần phải nhập viện, tai biến mạch máu não và thiếu máu não thoáng qua so với nhóm BN không kháng Aspirin (15,3% so với 5,3%; HR 3,12; 95% CI 1,6 đến 5,91; P dưới 0,001). Phép kiểm thống kê cho thấy kháng Aspirin, tiểu đường, NNCT trước đó và Hb thấp là những yếu tố nguy cơ độc lập dự báo biến cố tim mạch.

Biểu đồ 1: Tóm tắt tương quan giữa kháng Aspirin và kết qủa lâm sàng

D. KẾT LUẬN:
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng ức chế tiểu cầu với Aspirin khác nhau tùy theo bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng cho thấy mối tương quan giữa kháng Aspirin hoặc đáp ứng thấp với Aspirin với biến cố tim mạch trên các nhóm BN bị xơ vữa động mạch ổn định hoặc BN hội chứng vành cấp, sau nong mạch vành hoặc sau nong mạch máu ngoại vi. Những BN kháng Aspirin có biến cố tim mạch như tử vong tim mạch, NMCT, tai biến lấp mạch não, phải tái can thiệp mạch máu,... nhiều hơn nhóm đáp ứng với điều trị Aspirin
Trong thực hành lâm sàng hiện nay, các BS cũng cần quan tâm đến kháng Aspirin, cần đưa vào các test giúp phát hiện nhóm BN có kháng Aspirin. Nếu những BN có kháng Aspirin cần có chiến lược điều trị bằng những thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác như sử dụng thêm Clopidogrel trong phòng ngừa tiên phát huyết khối gây tắc mạch hoặc thêm 1 thuốc chống kết tập tiểu cầu như Cilostazol, hoặc tăng liều duy trì của Clopidogrel trên những BN sau nong mạch máu. Nghiên cứu ASCET (Aspirin non responsiveness and Clopidogrel Endpoint trial) đang thực hiện trên những bệnh nhân có tổn thương mạch vành đã được chụp mạch vành để đánh giá xem nếu BN có kháng Aspirin thì sử dụng Clopodogel có tốt hơn là tiếp tục dùng Aspirin trên mục tiêu làm giảm biến cố tim mạch. Những tiêu chí đánh giá trung gian đã được sử dụng trong các yếu tố nguy cơ tim mạch như cao huyết áp (đo huyết áp động mạch), rối loạn mỡ máu (nồng độ LDL Cholesterol, Triglyceride trong máu)..., thì trong tương lai đo đáp ứng của tiểu cầu với thuốc ức chế tiểu cầu rất cần thiết và có vai trò quan trọng trong điều trị và chọn lựa thuốc điều trị ức chế tiểu cầu trên những BN tim mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Loll PJ, Picot D, Garavito RM. The structural basis of aspirin activity inferred from the crystal structure of inactivated prostaglandin H2 synthase. Nat Struct Biol 1995; 2: 637-643
2. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
3. Barnathan ES, Schwartz JS, Taylor L, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of acute coronary thrombosis complicating coronary angioplasty. Circulation 1987; 76: 125-134.
4. Schwartz L, Bourassa MG, Lesperance J, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. New Engl J Med 1988; 318: 1714-1719.
5. Lembo NJ, Black AJR, Roubin GS, et al. Effect of pre-treatment with aspirin versus aspirin plus dipyridamole on frequency and type of acute complications of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1990; 65: 422-426.
6. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest 2004: 126: 234S-264S.
7. Grotemeyer KH, Scharafinski HW, Husstedt IW. Two-year follow-up of aspirin responder and aspirin non-responder: a pilot-study including 180 post-stroke patients. Thromb Res 1993; 71: 397-403.
8. Pappas JM, Westengard JC, Bull BS. Population variability in the effect of aspirin on platelet function. Implications for clinical trials and therapy. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 801-804.
9. Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED, et al. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001; 88: 230-235.
10. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation 2002; 105: 1650-1655.
11. Helgason CM, Bolin KM, Hoff JA, et al. Development of aspirin resistance in persons with previous ischemic stroke. Stroke 1994; 25: 2331-2336.
12. Lee PY, Leonard AD, Talbert RL, et al. Low-dose aspirin increases aspirin resistance in patients with coronary artery disease. Am J Med 2005; 118: 723-727.
13. Pulcinelli FM, Pignatelli P, Celestini A, et al. Inhibition of platelet aggregation by aspirin progressively decrease in long-term treated patients. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 979-984.
14. Zimmermann N, Wenk A, Kim U, et al. Function and biochemical evaluation of platelet aspirin resistance after coronary artery bypass surgery. Circulation 2003; 108: 542-547.
15. Weber AA, Zimmermann KC, Meyer-Kirchrath J, Schror K. Cyclooxygenase-2 in human platelets as a possible factor in aspirin resistance. Lancet 1999; 353:900.
16. Halushka M, Walker LP, Halushka PV. Genetic variation in cyclooxygenase 1: effects on response to aspirin. Clin Parmacol Ther 2003; 73: 122-130.
17. Cipollone F, Toniato E, Martinotti S, et al. A polymorphism in the cyclooxygenase 2 gene as an inherited protective factor against myocardial infarction and stroke. JAMA 2004; 291: 2221-2228.
18. Michelson AD, Furman MI, Goldschmidt-Clermont P, et al. Platelet GP IIIa PL(A) polymorphisms display different sensitivities to agonists. Circulation 2000; 101: 1013-1018.
19. Macch L, Christiaens L, Brabant S, et al. Resistance in vitro to low-dose aspirin is associated with platelet PLA1 (GP IIIa) polymorphism but not with C807T(GP Ia/IIa) and C-5T Kozak (GP Ibalpha) polymorphisms. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1115-1119.
20. Jefferson BK, Foster JH, McCarthy JJ, et al. Aspirin resistance and a single gene. Am J Cardiol 2005; 95: 805-808.
21. Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED, et al. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cadiol 2001; 88: 230-235.
22. Wang JC, Aucoin-Barry D, Manuelian D, et al. Incidence of aspirin nonresponsiveness using the Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA. Am J Cardiol 2003; 92: 1492-1494.
23. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol 2003; 250: 63-66.
24. Mueller MR, Salat A, StangL P, et al. Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost 1997; 78: 1003-1007.
25. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, White J, Topol EJ. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 961-965.
26. Chen WH, Lee PY, Ng W, Tse HF, Lau CP. Aspirin resistance is associated with a high incidence of myonecosis after non-urgent percutaneuos coronary intervention despite clopidogrel pretreatment. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1122-1126.
27. Lev EI, Patel RT, Maresh KJ, et al. Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the role of dual drug resistance. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 27-33.
28. Marcucci R, Paniccia R, Antonucci E, et al. Usefulness of aspirin resistance after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in predicting one year major adverse coronary events. J Am Coll Cardiol 2006; 98: 1156-1159.
29. Hobikoglu GF, Norgaz T, Aksu H, et al. The effect of acetylsalicylic acid resistanceon prognosis of patients who have developed acute coronary syndrome during acetylsalicylic acid therapy. Can J Cardiol 2007; 23: 207-208.
30. Cheng WH, Cheng X, Lee PY, et al. Aspirin resistance and adverse clinical events in patients with coronary artery Disease. Am J Med 2007; 120: 631-635.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Chỉ dẫn mới cho điều trị tăng huyết áp đối với bệnh nhân nhập viện

2010-12-19T05:28:00.000-08:00

BS. Nguyễn thanh Hiền

I. Mở đầu:
JNC VII định nghĩa tăng huyết áp (THA) là khi HA trên 140/80 mmHg (1). Theo định nghĩa này, sẽ có khoảng một tỉ người trên thế giới bị THA và có khoảng ¼ số bệnh nhân (BN) nhập viện có THA. Ý nghĩa lâm sàng của THA thay đổi từ không quan trọng (có thể chưa cần can thiệp ngay) tới THA cấp cứu (emergency hypertension) bắt buộc phải điều trị ngay. Hầu hết các hướng dẫn hiện nay điều trị THA như JNC VII hay các hướng dẫn điều trị THA của Châu Âu chủ yếu tập trung điều trị THA ở nhóm BN ngoại trú và thường không nói nhiều về điều trị THA ở BN nằm viện (1-3). Do còn thiếu các hướng dẫn điều trị cho các BN THA nhập viện, nhiều tác giả đã phát triển cách tiếp cận đơn giản để điều trị BN THA nhập viện ở bất kỳ mức độ nào, từ THA cấp cứu, THA khẩn trương tới THA không cấp cứu-không khẩn trương (non-emergency, non-urgent hypertension). Bài viết dưới đây giới thiệu cách tiếp cận mới trong điều trị THA đối với BN nhập viện (hình 1). Phần này sẽ không bao gồm THA ở BN thai kỳ (viết riêng).

II. Chỉ dẫn chẩn đoán và điều trị:
II.1. Đánh giá ban đầu:
- Câu hỏi đầu tiên phải đặt ra khi một BN THA vào viện là: “Đây có phải là THA có ý nghĩa hay không (significant hypertension)?”. THA có ý nghĩa theo định nghĩa của bài này là khi THA có xu hướng dẫn tới những biến cố xấu. Nó thường gặp ở những BN THA độ III trở lên (JNC VI, ESC 2007), nghĩa là HA tâm thu (HATTh) ³ 180 mmHg, hay HA tâm trương (HATTr) ³ 110 mmHg (2-4). THA “ý nghĩa” như vậy cần phải chẩn đoán phân biệt khỏi tình trạng THA phản ứng hay THA không quan trọng có thể tự giảm được. Muốn đạt được điều này các BS cần khám và hỏi bệnh kỹ để tìm phát hiện những bằng chứng chứng tỏ THA này là cấp tính, nguy hiểm. Các triệu chứng và dấu hiệu đặc biệt có thể giúp gợi ý bệnh và/hoặc tổn thương cơ quan đích. Những BN kèm đau ngực cần nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (ACS: acute coronary syndrome) hay hội chứng động mạch chủ cấp ( AAS: acute aortic syndrome ), đau lưng gợi ý AAS, khó thở có thể là do phù phổi hay suy hô hấp cấp. Các hội chứng thần kinh (TK) như co giật, mất ý thức, hay dấu TK khu trú chứng tỏ BN bị đột quỵ…Cần đo HA cả 2 tư thế (nếu được) để đánh giá tình trạng giảm thể tích hay tụt HA tư thế. Đo HA cả 2 tay và chân, để giúp phát hiện sớm bóc tách động mạch chủ (ĐMC). Khám tim mạch cần tập trung vào các biểu hiện của suy tim (ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gallop..) (2, 5 – 7)
Cần lưu ý là tất cả BN với THA có ý nghĩa cần phải làm ECG, XQ tim phổi, và SAT ngay. Ở những BN này, bước đầu tiên là xem BN có bị AAS hay đột quỵ hay không?(2)

Đánh giá ban đầu: hỏi bệnh và khám lâm sàng.

Hình 1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí THA khi BN đến viện. ANS: hội cứng TK cấp (acute neurolygy syndrome). Acute Aortic Syndrome : AAS- Hội chứng động mạch chủ cấp. RD: bệnh thận.TEE: transesophageal echocardiography- siêu âm tim qua thực quản. ACS: Acute coronary syndrome. (2)

II.2. Hội chứng động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome: AAS)
AAS là thuật ngữ bao gồm bóc tách ĐMC, tụ máu trong lòng mạch (intra mural hematoma), và loét ĐMC triệu chứng. Tất cả các cơ chế làm yếu lớp giữa của ĐMC dẫn tới sức căng thành cao hơn, có thể gây dãn ĐMC và hình thành phình mạch, thậm chí gây xuất huyết trong thành mạch, bóc tách và vỡ. Bóc tách ĐMC đòi hỏi có rách ở lớp nội mạc mà thường xảy ra trước bởi thoái hóa lớp áo giữa hay hoại tử áo giữa dạng nang (cystic medial necrosis) (8, 9).
Tỷ lệ bóc tách ĐMC khoảng 2.6 – 3.5 trường hợp/100000 năm. Trong nghiên cứu IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection- nghiên cứu sổ bộ quốc tế về bóc tách ĐMC), có khoảng 2/3 là nam, tuổi trung bình là 63 tuổi (10).
Biểu hiện lâm sàng của AAS rất khác nhau. Các dấu hiệu sau đây gợi ý BN THA có AAS (2, 8, 9):
- Khởi phát đau ngực đột ngột nặng, lan sau lưng, cảm giác như xé ngực.
- Đau lan lên cổ và gây nhìn mờ nhiều khả năng bóc tách lan đến động mạch (ĐM) cảnh, nếu BN có kèm cơn đau thắt ngực điển hình thì khả năng có bóc tách cả động mạch vành (ĐMV).
- Mạch và HA khác nhau ở tay và chân.
- Ngất (chứng tỏ biến chứng nặng của bóc tách ĐMC như chèn ép tim cấp và giảm tưới máu não).
Cận lâm sàng (8, 9, 11):
ECG: có thể bình thường hay thay đổi ST, T không đặc hiệu, hoặc biến đổi kiểu thiếu máu, hay nhồi máu cơ tim cấp (trong type A).
XQ ngực thẳng (hạn chế trường hợp type B): trung thất giãn rộng trong 60-90% các trường hợp là dấu đặc trưng cho bóc tách ĐMC, có thể có tràn dịch màng phổi, lệch ĐMC. Tuy nhiên, nếu XQ bình thường không loại trừ chẩn đoán mà cần làm các xét nghiệm hình ảnh khác để chẩn đoán.
CT SCAN: là thường dùng nhất cho cả ĐMC ngực và bụng, có độ nhạy cảm 83-95%, độ chuyên biệt 87-100% . Là một kỹ thuật nhanh và dễ thực hiện, sẵn có, cung cấp những thông tin hữu ích cho điều trị phẫu thuật, điều trị nội mạch và điều trị nội khoa. CT scan cho hình ảnh: Phân biệt được hai lòng, vị trí miệng nối, phát hiện các dấu hiệu huyết khối trong lòng, tràn dịch màng ngoài tim. Tuy nhiên hạn chế trong trường hợp suy thận,và không không khảo sát được hệ mạch vành
MRI: là xét nghiệm hình ảnh đáng tin cậy nhất, độ nhạy cảm và độ đặc hiệu là 95-100%. MRI cho rất nhiều thông tin hữu ích như xác định lòng thật, lòng giả, nắp bóc tách, lỗ thông nối. Các dấu hiệu khác: ĐMC dãn rộng với thành dầy, lòng giả có huyết khối, đánh giá được có liên quan các mạch máu lớn hay hở chủ hay không. Tuy nhiên hạn chế là: không sẵn có, thời gian thực hiện kéo dài trên 30 phút, không thực hiện được khi bệnh nhân kích động, có cấy dụng cụ nhân tạo như máy tạo nhịp...
SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN (TEE ): dễ thực hiện, nhanh, di chuyển được, độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 63-96%. TEE giúp xác định: có thể xác định nắp bóc tách lớp áo trong và xác định lòng thật, lòng giả, lỗ thông nối. Ngoài ra, TEE cũng giúp phát hiện các dấu hiệu khác như huyết khối trong lòng giả, tràn dịch màng ngoài tim, hở van ĐMC, động mạch vành đoạn gần... Hạn chế của TEE là không khảo sát được ĐMC lên đoạn xa và quai ĐMC.
Trong số các xét nghiệm nêu trên, xét nghiệm đang được chọn lựa ban đầu thường nhất trên thế giới để chẩn đoán bóc tách ĐMC là CT, tiếp đó là TEE. Theo điều tra IRAD thường sử dụng nhất là CT (61% trường hợp), trong khi SAT chỉ sử dụng ở 33% trường hợp. MRI là xét nghiệm chẩn đoán có độ nhạy cao nhất nhưng chưa được phổ biến vì không sẵn có và khó sử dụng ở những bệnh nhân cấp cứu.

Các bước chẩn đoán tóm tắt ở hình 2(8).

Điều trị (hình 3) (2, 8, 9):
Trong tình huống cấp cứu, các bước nên thực hiện bao gồm: ngăn chặn bóc tách lan rộng, giảm vận động nắp áo trong, giảm tắc nghẽn động học các nhánh ĐMC, giảm thiểu nguy cơ vỡ. Cần chuyển bệnh nhân đến khoa săn sóc đặc biệt và nhanh chóng thiết lập đường truyền tĩnh mạch để cho thuốc điều trị hạ áp và giảm đau. Mục tiêu là làm sao hạ huyết áp tâm thu xuống khoảng 110mmHg/10-20- phút, kết hợp morphin với chẹn bêta tĩnh mạch, chẹn kênh calcium hay các thuốc giãn mạch (như sodium nitroprusside hay ức chế men chuyển). Nếu tăng huyết áp nhẹ chỉ cần dùng đơn trị liệu pháp nhưng khi có THA nặng cần phải dùng đa trị liệu. Ví dụ: propranolol 1mg-10mg tiêm tĩnh mạch tới duy trì 3mg/h; hoặc labetalol 20mg bolus
đưa tới duy trì 20-80mg/10 phút, tổng liều 300mg hay truyền tĩnh mạch 0,5-2mg/phút; hoặc esmolol 500mg/kg bolus sau đó truyền tĩnh mạch 50 mg/kg/ph tăng dần đến 200mg/kg/ph; chuyển sang thuốc uống khi tần số tim £ 60l/ph. Bn không dung nạp chẹn beta dùng chẹn kênh calcium thay thế. Thuốc thường dùng là nicardipine.
Trường hợp huyết áp tăng quá cao, thêm thuốc dãn mạch bằng truyền tĩnh mạch sodium nitroprusside 0,25-0,5 µg/kg/ph hay khởi đầu liều 20mg/ph, tối đa 800mg/ph (không sử dụng nếu không có dùng ức chế bêta đồng thời).
Tránh dùng thuốc tăng sức co bóp do tăng stress thành ĐMC làm xấu đi tình trạng bóc tách. Khi có chỉ định dùng thuốc vận mạch do tụt HA kháng trị
dẫn tới norepinephrin hay phe-nylephrin. Có thể dùng dopamin liều thấp để cải thiện tưới máu thận khi cần.
Điều trị phẫu thuật cấp cứu cho BN bóc tách ĐMC type A do nguy cơ cao bị biến chứng đe dọa tính mạng như hở van ĐMC cấp, chèn ép tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp. Tỷ lệ tử vong 1-2% sau khởi phát triệu chứng (do biến chứng thần kinh, NMCT, thiếu máu mạc treo, suy thận cấp, thiếu máu chi).
BN bóc tách týp B không biến chứng: Điều trị nội khoa là bước đầu tiên với các thuốc hạ áp nêu trên. Khi BN ổn định, lý tưởng sau 24-48 giờ, chúng ta có thể chuyển sang thuốc đường uống. Chỉ định phẫu thuật khi còn đau ngực kéo dài hay tái phát, bóc tách lan rộng sớm, biến chứng thiếu máu ngoại biên hay bóc tách gây vỡ ĐMC.

Dùng test Δ hình ảnh để khẳng định Δ
(CT scan ngực bụng với thuốc cản quang)

Hình 3. Điều trị THA trong AAS (2)
PT: phẫu thuật; AAS: acute aortic syndrome; Δ: chẩn đoán; TM: tĩnh mạch; HATTh: huyết áp tâm thu; TMCB: thiếu máu cục bộ; ĐMC: động mạch chủ.UC: ức chế. RAS: rennin-angiotensin system

II. 3. Hội chứng TK cấp ( hình 4): (xem thêm: Đáp ứng THA ở BN đột quỵ cấp: sinh lý bệnh và điều trị. Thời sự tim mạch học tháng 12/2008) (12).
Đánh giá ban đầu BN nghi ngờ hội chứng TK cấp là chụp CT não không cản quang. Nếu xuất huyết não (XHN), cần hội chẩn với BS Ngoại TK mạch máu để xem xét can thiệp cấp cứu. Điều trị hạ áp phải rất nhanh (5 – 10 phút), để duy trì HA ĐM trung bình 110 – 130 mmHg. Thuốc lựa chọn là chẹn b (chủ yếu là Labetalol, hay ức chế Calcium tiêm TM như Nicardipine) (2, 5-7).
Nếu loại trừ XHN, vấn đề quan trọng tiếp theo là đánh giá xem có dấu TK khu trú hay không. Ở đây, chúng ta cần phân biệt 2 tình trạng riêng biệt (2, 5, 13):
(1). Đột quỵ thiếu máu – có bằng chứng tổn thương TK khu trú
(2). Hội chứng não do tăng HA – không kèm có tổn thương TK khu trú. Đây là tình trạng THA nặng và đột ngột, kèm đau đầu dữ dội và thay đổi ý thức. Các triệu chứng này sẽ hết khi HA giảm. Hội chứng não do THA thường gặp ở người HA trước đây bình thường bị THA đột ngột. BN có biểu hiện phù não (đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, CT não có dấu hiệu phù não...) nhưng không có dấu TK định vị.
Điều trị 2 tình huống này là khác nhau: hội chứng não do THA, điều trị hạ áp chỉ khi HA TTh trên 220 mmHg và/hoặc HA TTr trên 120 mmHg (khác với đột thiếu máu, nếu dùng thuốc tiêu huyết khối thì phải hạ HA ngay khi HA TTh trên 185mmHg hay HA TTr trên 110mmHg). Tuy nhiên, điều trị hạ áp phải rất thận trọng. Nếu HA TTr trên 140 mmHg, tốt nhất là sử dụng Nitroprusside, với mục tiêu giảm HATTR 10 – 15%. Nếu HA TTr dưới 140 mmHg, dùng Labetalol hay Nicardipine TM, mục tiêu hạ HA TTR 10 – 15% (13).
Trong đột quỵ thiếu máu, điều trị xem thêm bài Đáp ứng THA ở BN đột quỵ cấp: sinh lý bệnh và điều trị. Thời sự tim mạch học tháng 12/2008).
II. 4. THA cấp cứu ở BN tim mạch (TM) và thận cấp tính (hình 5):
THA là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành (BMV), suy tim, và suy thận. Kiểm soát tốt HA giúp giảm nguy cơ này(1). BN nhập viện vì THA cấp cứu có kèm ACS, suy tim hay suy thận cần phải điều trị ngay. Việc lựa chọn hướng dẫn điều trị THA phối hợp các hội chứng này với nhau vì hầu hết BN có ³ 2 biểu hiện này ở cùng một thời điểm (2).
II. 4. 1. THA ở BN ACS
Theo số liệu từ nghiên cứu SYMPHONY và 2nd SYMPHONY (observations from the Sibrafibas vesus aspirin to Yield Maximum Protection from ischemic Heart events postacute cOroNary sYndromes), trên khoảng 15.904 BN ACS, tỷ lệ THA là khoảng 50%. Khác với các quan sát trong quần thể không chọn lọc, trong số BN ACS ở nghiên cứu này, tỷ lệ THA ở nữ cao hơn ở nam (hình 5) (14)
Vì chưa có số liệu về điều trị THA ở BN ACS, đề nghị hiện nay chủ yếu dựa vào sinh lý bệnh. Vấn đề cơ bản là đảm bảo cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu O2 cơ tim. Điều trị ban đầu gồm nghỉ ngơi, theo dõi ECG liên tục, bổ sung O2, morphine nếu còn đau ngực, và an thần khi cần. Thuốc hạ áp nên lựa là chẹn , ức chế men chuyển ( UCMC), lợi tiểu. Hầu hết BN đòi hỏi ³ 2 thuốc khống chế HA để đạt mục tiêu. Vì 3 thuốc này đều đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tim mạch, nên có lý do để sử dụng phối hợp cả 3 thuốc này khi cần thiết. Ở BN ACS có rối loạn (RL) chức năng thất (T), đái tháo đường (ĐTĐ), suy tim, phải phối hợp chẹn với UCMC (hoặc ức chế thụ thể nếu không dung nạp UCMC). Sử dụng UCMC phải cẩn thận trong giai đoạn cấp của NMCT ở BN có tiền sử THA nhưng HA thấp lúc nhập viện (dưới 120 mmHg) vì nguy cơ dễ bị tụt HA sau điều trị (15).
Đề nghị của hội HA Mỹ và hội dịch tễ và dự phòng tim mạch là (16):
(1). Điều trị bắt đầu bằng thuốc chẹn b chọn lọc tác dụng ngắn không có hoạt tính giao cảm, thường dùng đường tĩnh mạch (TM), cùng với Nitrat để kiểm soát triệu chứng. Nếu lúc đầu huyết động không ổn, không được dùng chẹn b. Sau này, khi tình trạng BN ổn có thể bắt đầu dùng chẹn b.
(2). Nếu BN huyết động ổn, bổ sung UCMC hay ức chế thụ thể (ARB) đặc biệt trong NMCT thành trước, hay nếu BN kèm RL chức năng thất (T), suy tim hay ĐTĐ. Không nên phối hợp cả hai thuốc này vì tăng nguy cơ tác dụng phụ và không mang lại lợi ích gì.
(3). Kháng Aldosteron có thể có ích trong điều trị NMCT có RL chức năng thất (T) và suy tim và có thể có hiệu quả hạ áp. Tuy nhiên, cần theo dõi kỹ nồng độ kali máu.
(4). Mục đích là HA dưới 130/80 mmHg. Ở BN với tăng HA TTr và ACS, HA phải hạ thấp từ từ, và chú ý không để HA TTr dưới 60 mmHg.

Thực hiện chẩn đoán hình ảnh não

Hình 4. Điều trị THA trong ANS. Y: có; N: không; H/c: hội chứng; TK: thần kinh; PT: phẫu thuật; XH: xuất huyết; MT: mục tiêu; HA: huyết áp; TB: trung bình; T/d: theo dõi; TM: tĩnh mạch; TTh: tâm thu; TTr: tâm trương; TC: triệu chứng; BN: bệnh nhân; TSH: tiêu sợi huyết.

II. 4.2. Điều trị THA ở BN suy tim
Trong nghiên cứu ADHFRE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), có khoảng 75 % BN nhập viện vì suy tim kèm THA. THA không kiểm soát làm tăng nguy cơ gây suy tim và suy tim tiến triển, đặc biệt khi có kèm thêm béo phì và ĐTĐ do làm tăng khối lượng cơ thất (T), dày thành thất và bất thường đổ đầy tâm trương thất (T). Suy đổ đầy thất trái có thể gây ra các triệu chứng suy tim tâm trương do tăng áp lực tĩnh mạch phổi và giảm công tim khi bất thường đổ đầy nặng. Suy chức năng tâm trương bắt đầu bằng tăng dày thành thất, nhưng cuối cùng, tái cấu trúc thất (T) kết hợp với tăng hoạt tính TK-hormone, tăng sức căng thành, chết theo chương trình, mất tế bào, xơ hóa, giãn buồng tim, và chức năng tâm thu giảm dẫn tới suy tim tâm thu (17, 18). Một số BN nhập viện với bệnh cảnh suy tim cấp (phù phổi) và tăng HA nhiều. Đây là 1 trong 5 thể của suy tim cấp (hình 6) gồm các triệu chứng và dấu hiệu suy tim kèm theo HA cao và thường có chức năng tâm thu thất (T) bảo tồn. BN thường có bằng chứng tăng trương lực giao cảm với mạch nhanh và co mạch. BN có thể là đẳng thể tích hay chỉ quá tải thể tích nhẹ, và thường hiện diện với các dấu hiệu sung huyết phổi không kèm dấu hiệu phù toàn thân. Những BN này thường đáp ứng nhanh với điều trị thích hợp (19).
Đề nghị điều trị THA cấp cứu /suy tim (2):
(1). Các thuốc đã được chứng minh cải thiện tiên lượng ở BN suy tim nhìn chung cũng có tác dụng hạ áp. Nên điều trị bằng lợi tiểu, ACEIs hay ARB, chẹn b, và kháng thụ thể Aldosterone.
(2). Đặc biệt, trong suy tim cấp có THA nên sử dụng Nitroglycerin, dùng lợi tiểu quai để kiểm soát thể tích, nhưng nói chung là ít hạ HA hơn nhóm thiazide.
(3). Lợi ích của UCMC và ARB ở BN suy tim là tương đương. Mỗi thuốc đều có hiệu quả hạ áp, và có thể phối hợp thuốc của 2 nhóm này để điều trị suy tim ở BN THA.
(4). Nếu dùng chẹn b, dùng Carvedilol, Metoprolol succinate, và Bisoprolol.
(5). Mục tiêu HA dưới 130/80 mmHg, nhưng cần quan tâm hạ thấp hơn dưới 120/80 mmHg, và nên đạt mục tiêu này trong vòng 3h điều trị.
Một lưu ý trong điều trị THA ở BN suy tim cấp là ở nhóm BN bệnh cơ tim phì đại. Những BN này nên điều trị bằng chẹn b hay chẹn kênh calcium nondihydropyridine (nếu có chống chỉ định với chẹn β) và tránh dùng lợi tiểu quai, nitroglycerin (18).
Trình tự điều trị THA ở BN suy tim nên là lợi tiểu quai, nitroglycerin, block hệ RAA, và chẹn b. Ở BN có cả ACS và suy tim cấp, trình tự điều trị thuốc nên là nitroglycerin, tiếp theo là block RAA và chẹn b(khi BN ổn).
Nên bổ sung kháng Aldosteron (spironolactone, eplerenone) nếu BN có suy tim. Nếu chẹn b chống chỉ định, có thể dùng đối kháng kênh calcium nondihydropyridine thay thế (verapamil hay diltiazem) với điều kiện không có suy chức năng thất (T) hay nhịp chậm. Các thuốc đối kháng calcium dihydropyridine thế hệ hai như amlodipine và felodipine chưa được nghiên cứu trong BN NMCT cấp tuy nhiên có thể sử dụng thuốc này với mục đích điều trị hạ áp khi các thuốc chẹn b, UCMC, lợi tiểu không đủ kiểm soát HA. Cần phải kiểm soát HA tốt và nhanh để giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ với BN phải dùng các thuốc heparin và chống kết tập tiểu cầu ^{(2, 19)}.

II.4.3. THA ở BN suy thận (2, 20)
Suy thận có thể là nguyên nhân hay hậu quả của THA. BN chạy thận nhân tạo và đặc biệt những BN đang điều trị erythropoietin thường có THA nặng. THA nặng cũng thường gặp ở BN được điều trị corticoid và cyclosporine. Bệnh thận mạn đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu và tỷ lệ BN suy thận và suy thận điều trị bằng chạy thận hay ghép thận ngày càng tăng. Khoảng 3% dân số người lớn có tăng creatinine máu (³ 1.6 mg% cho nam và 1.4 mg% cho nữ) và 70% BN tăng creatinin máu có THA.
Mục tiêu điều trị ban đầu trong điều trị suy thận mới khởi phát kèm THA nặng là hạn chế tổn thương thêm thận qua kiểm soát THA. Chọn thuốc tối ưu để điều trị hạ áp khẩn cấp kèm suy thận cấp còn nhiều bàn cãi. Nitroprusside là thuốc được dùng nhiều nhất nhưng có nguy cơ nhiễm độc cyamua và thiocyanua nếu dùng kéo dài và liều cao. Các thuốc Fenoldopam, đồng vận dopamine-1 có hiệu quả lợi tiểu, cải thiện suy thận nhưng chúng ta chưa có để dùng. Các thuốc thay thế hiện nay là chẹn kênh calcium (Nicardipine TM) và các thuốc block adrenergic. Lợi tiểu quai cũng có hiệu quả đặc biệt khi có quá tải thể tích. Chiến lược đề nghị là giảm 10 - 20% HA TB trong 1 – 2h đầu, sau đó giảm thêm 10 – 15% trong 6 – 12h kế. Mục tiêu giảm HATTh dưới 140 mmHg/12h và hội chẩn sớm BS chuyên khoa Thận học. Trình tự đề nghị thuốc là chẹn kênh calcium, block α –β, lợi tiểu quai, block hệ RAA và clonidine.

II.5. THA thứ phát (2, 21)
Đối với BN nhập viện kèm THA nặng, sau khi loại trừ nguyên nhân AAS, hội chứng TK cấp, ACS, suy tim và suy thận cấp, chúng ta nên xem xét đến nguyên nhân THA thứ phát. Những tình huống sau đây gợi ý THA nặng lần này có nguyên nhân thứ phát:
+ BN dưới 30 tuổi hay trên 50 tuổi.
+ Đã dùng 3 thuốc hạ áp nhưng vẫn không kiểm soát được HA .
+ BN đang được kiểm soát HA tốt, đột ngột tăng HA cao trở lại.
+ HATTh ở chân lớn hơn ở tay trên 20 mmHg.
+ Bằng chứng của dấu hiệu Cushing.
+ Giảm K+ máu mà không dùng lợi tiểu.
+ Tăng creatinine máu, âm thổi ở thận, hay phân tích nước tiểu có bất thường.

Hình 5. Điều trị THA ở BN bệnh tim mạch và bệnh lý thận cấp.

BCTPĐ: bệnh cơ tim phì đại; Y: có; N: không; MT: mục tiêu; HATTh, HATTr: huyết áp tâm thu, tâm trương; UC: ức chế; H/c: hội chẩn.

Các BS có thể sử dụng chỉ dẫn ABCDE để giúp xác định nguyên nhân của THA thứ phát (hình 8).
+ A: . Chính xác: đầu tiên phải đánh giá độ chính xác của đo HA. Kiểm tra lại HA và cách đo của nhân viên mình.
. Apnea (hội chứng ngưng thở khi ngủ): cần kiểm tra xem BN có hội chứng này hay không.

+ B: Bruits (THA do mạch máu thận). THA do mạch máu thận khi THA là hậu quả của giảm cung cấp máu tới thận. Khoảng 60% bệnh mạch máu thận là do xơ vữa động mạch (XVĐM) thận. Khoảng ½ BN THA do mạch máu thận sẽ có âm thổi ở bụng khi khám. Cần làm MRI hay CT angiography để xác định chẩn đoán.
+ C: Coarctation of the aorta (hẹp eo ĐMC): là hẹp bẩm sinh lòng ĐMC, thường ngay trước ĐM dưới đòn (T). Chẩn đoán dựa vào giảm HA chi dưới, tăng HA chi trên, khó thở gắng sức và XQ ngực có dấu hiệu khuyết sườn, dãn ĐMC đoạn trên và hẹp đoạn dưới (dấu hiệu số “3”).
+ D: . Drugs (thuốc): nhiều thuốc gây THA (NSAID, corticoid, ức chế miễn dịch...).
. Diet: chế độ ăn quá nhiều muối, quá nhiều năng lượng, gầy, mập phì đều có thể gây THA và làm kiểm soát HA khó khăn.
+ E: Endocrine disorder: rối loạn nội tiết (u tủy thượng thận, cường Aldosterone, hội chứng Cushing). Nếu nghi ngờ, cần hội chẩn ngay với BS nội tiết.
II. 6. THA trong bệnh viện (không khẩn cấp, không cấp cứu, hình 9) (2, 22)
Sau khi loại bỏ tình trạng THA khẩn cấp và cấp cứu, chúng ta gọi những BN này là THA trong bệnh viện hay THA không khẩn cấp- không cấp cứu. Đối với đối tượng này, việc đầu tiên là loại bỏ THA phản ứng (reactive hypertension) do nguyên nhân như đau, hồi hộp, rối loạn hô hấp, bí tiểu... Cần giải quyết những tình trạng này trước khi điều trị hạ áp.
BN đã được chẩn đoán THA trước đây và đang điều trị thuốc nên sử dụng lại các thuốc đã dùng trước đây. Nếu BN còn THA, phân BN thành 3 nhóm:
(1). THA nặng không tổn thương cơ quan đích:
Là khi HA TTh trên 180 mmHg và/hoặc HATTr trên 120 mmHg. Mục tiêu là giảm HA dưới 140/90 mmHg trong vòng 24h. Thuốc điều trị thường dùng là ức chế kênh calcium, chẹn b, và ức chế hệ RAA. Thường phối hợp ít nhất 2 thuốc.
(2). THA trung bình: là khi HATTh 150 – 179 mmHg và HATTr 100 – 119 mmHg. Mục đích điều trị và thuốc dùng cũng như trên, tuy nhiên có thể dùng chế độ đơn trị liệu.
(3). THA nhẹ: là khi HATTh 140 – 149 mmHg và HATTr 90 – 100 mmHg. Trường hợp này chỉ theo dõi, chưa điều trị đặc hiệu.

Hình 8. Sinh lý bệnh và chẩn đoán THA thứ phát
RL: rối loạn; NT: nước tiểu; h: giờ; aldo: aldosterone.

III. Thuốc điều trị THA cấp cứu (5, 6, 7)
Hiện chưa có thử nghiệm lâm sàng đủ lớn để xác định điều trị thuốc tối ưu cho BN THA cấp cứu, chủ yếu là vì số lượng không đủ, không thuần, và có quá nhiều khác biệt về tổn thương cơ quan đích. Các thuốc thường dùng nêu ở bảng dưới đây. Việc điều trị cơn tăng HA chủ yếu dựa theo cơ quan đích bị tổn thương, biểu hiện của BN, điều kiện và kinh nghiệm của thầy thuốc.

Bảng : Các thuốc hạ áp dùng đường tĩnh mạch:

Thuốc	Liều	Khởi phát / Thời gian tác dụng	Tác dụng phụ	Chỉ định ưu tiên
Furosemide (LASIXÒ ống 20mg)	20-40mg TM trong 1-2', lặp lại với liều cao hơn nếu có suy tim, suy thận	5-15' / 2-3 giờ	Giảm thể tích, hạ Kali máu	Suy tim, Suy thận, có quá tải thể tích
Nitroprusside (NITROPRESS Ong bột 50mg)	TTM 0.25 - 10 mg/kg/phút	Ngay lập tức / 2 - 3' sau khi truyền	Tụt HA, buồn nôn, nôn ói, dùng lâu ngày gây ngộ độc cyanide, met Hb, tăng áp lực nội sọ.	Hở van động mạch chủ, hở van 2 lá, phẫu thuật tim, bệnh não do THA
Nitroglycerin (ISOKETÒ ống 0,1% 10mg/10ml)	TTM 5 - 100 mg/phút	2 - 5'/ 5 - 10'	Nhức đầu, đỏ mặt, nhịp tim nhanh, met Hb, lờn thuốc	Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực
*Nicardipine* (LOXENÒ ống 10mg/10ml	TM 10mg/10'. Duy trì TTM 0,5 - 2 mg/ giờ tùy tình trạng bệnh nhân, liều tối đa: 15mg/giờ	1 - 5'/ 15 - 30'; có thể trên 12 giờ nếu truyền lâu dài	Nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn ói, nhức đầu, tăng áp lực nội sọ, hạ HA kéo dài	Bệnh não do THA
Verapamil (ISOPTINEÒ ống 5mg/2ml)	TM 5-10mg Duy trì TTM 3-25mg/giờ	1-5'/ 30-60'	Nhịp chậm, blốc tim (đặc biệt khi dùng chung với digitalis hay ức chế beta)	Nhịp tim nhanh và/hoặc TMCT
Labetolol (TRANDATEÒ Ong 100mg/20ml)	TM 20-80mg (hay 1mg/kg) mỗi 5-10', max 300mg Duy trì 0,5-2mg/ phút trong 8 - 12 giờ	5 - 10'/ 2 - 6 giờ	Co thắt phế quản, blốc tim, suy tim, tụt HA tư thế	Bệnh não do THA Tai biến mạch máu não

· Lưu ý trong điều trị:
* Bệnh nhân THA cấp cứu cần được nhập viện, điều trị và theo dõi ở phòng săn sóc tích cực khoa tim mạch.
* Kiểm soát tổn thương cơ quan đích tiến triển/cấp tính quan trọng hơn là trị số tuyệt đối của HA.
Tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra hay tiến triển nặng thêm do giảm HA quá nhanh. Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ HA, tốc độ giảm HA phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời.

Tài liệu tham khảo
1. JNC VII - 2003.
2. Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
3. ESC and ESH guideline: 2007 guideline for the management of arterial hypertension.
4. JNC VI – 1997.
5. Shakarb. UR et al: Hypertensive Emergencies and Urgencies. In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007; p: 517 – 526.
6. Aggarwal. M et Khan IA: Hypertensive Crisis: Hypertensive Emergencies and Urgencies. Cardio Clin 2006; 24: 135 – 146.
7. Elliot. W: Hypertensive Crisis. In Parorllo. JE and Delliger. RP: Critical Care Medicine. Principles of Diagnosis and Management in Adult 2th 2001; p: 670 – 683.
8. Vilacosta.I et al: Acute Aortic Syndrome:New sight to an old conundrum. Heart online. 8 Jan 2009.
9. Tsai T.T et al: Acute Aortic Syndromes. Circulation 2005; 112: 3802 – 3813.
10. Hagan PG et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Isights Into an old disease. JAMA 200; 283 (7); 897 – 903.
11. Moore. AG et al: Choice of CT, TEE, MRI and aortography in Acute aortic dissection. Am J Cardiol 2002; 89: 1235 – 1238.
12. Nguyễn thị kim Liên, Nguyễn thanh Hiền: Đáp ứng THA ở BN đột quỵ cấp: sinh lý bệnh và điều trị. Thời sự tim mạch học tháng 12/2008.
13. Kaplan. NM; Flynn JT: Caplan’s clinical Hypertension. 2006; p: 311 – 324.
14. Frazier C.G et al: Prevalence and management of Hypertension in acute coronary syndrome patients varies by sex: observations from Sibrafiban versus aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart events postacute cOroNary sYndromes (SYMPHONY) randomized clinical trials. Am Heart J 2005; 150: 1260 – 1267.
15. Rosendorff. C: Ischemic Heart Disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007; p: 327 – 339.
16. Rosendorff. C et al: Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease. A Sientific Satement From the AHA Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007; 115: 2761 – 2783.
17. Freudenberger. RS and John. BK: Heart Failure in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 340 – 350.
18. Giles. T. D: Heart Failure as a Consequence of Hypertension. IN Mann DL: Heart Failure. A companion to Braunwald’s Heart Disease. 2004; p: 405 – 414.
19. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
20. Choi. KL and Bakris. GL: Kidney disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 350 – 360.
21. Kaplan. N.M: Systemic Hypertension Mechanisms and diagnosis. In Zipes. DP et al: Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 1027-1048.
Melissa M Wu., Arjun Chanmugam: Hypertension. Emergency Medicine – 5th ed. – 2000; 401-412.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Tăng huyết áp ở người Châu Á

2010-12-18T05:26:00.000-08:00

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP ĐỐI VỚI NGƯỜI CHÂU Á
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của các hội chuyên khoa luôn nhấn mạnh là tăng huyết áp không được kiểm soát tốt làm tăng nguy cơ bị các biến cố mạch vành nặng và đột quị 1,2. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu dịch tễ làm cơ sở để đưa ra kết luận này đã được tiến hành tại Hoa Kỳ và các nước Châu Âu 3-5. Ở dân số Châu Á, đặc biệt là vùng Đông Á, cho đến gần đây vẫn chưa có nhiều thông tin về ảnh hưởng bất lợi của tăng huyết áp.
Năm 1999 nhiều nhóm nghiên cứu ở các quốc gia thuộc khu vực Châu Á – Thái Bình Dương đã quyết định cộng tác với nhau để tiến hành một chương trình nghiên cứu có qui mô cả khu vực mang tên Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (viết tắt là APCSC). Mục tiêu của APCSC là xác định liệu các yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ tim mạch ở dân số Âu Mỹ (tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường v.v…) có làm tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng ở người vùng Châu Á – Thái Bình Dương hay không.
Năm 2003 nhánh huyết áp của APCSC được công bố và cung cấp những thông tin hết sức quan trọng đối với các thầy thuốc trong khu vực. Trong nhánh nghiên cứu này, các tác giả đã tập hợp số liệu từ tất cả các nghiên cứu dịch tễ thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: (1) Dân số nghiên cứu thuộc vùng Châu Á – Thái Bình Dương; (2) Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu đoàn hệ tiền cứu; (3) Có ít nhất 5.000 người-năm theo dõi; (4) Ngày sinh (hoặc tuổi), giới và huyết áp được ghi nhận từ đầu 6. Các biến cố dùng để đánh giá dự hậu gồm đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết và chết do nguyên nhân tim mạch. Trong phần thống kê, hồi qui Cox được dùng để đánh giá ảnh hưởng của huyết áp tâm thu trên tần suất biến cố sau khi đã hiệu chỉnh theo các yếu tố nguy cơ khác.
Các tác giả đã tập hợp được số liệu của 37 nghiên cứu đoàn hệ: 14 nghiên cứu ở Trung Quốc lục địa, 12 nghiên cứu ở Nhật, 2 nghiên cứu ở Đài Loan, 1 nghiên cứu ở Hong Kong, 2 nghiên cứu ở Singapore, 1 nghiên cứu ở Hàn Quốc, 1 nghiên cứu ở New Zealand và 4 nghiên cứu ở Úc. Tổng số người tham gia là 425.325 và tổng số người-năm theo dõi là 3.016.553 (thời gian theo dõi trung bình là 7,1 năm). Tuổi trung bình của những người tham gia là 47, có 43% là nữ. Những người tham gia từ Úc và New Zealand (chủng tộc da trắng) chiếm tỉ lệ 17%.
Kết quả APCSC cho thấy có một mối tương quan tuyến tính liên tục giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ bị cả 3 biến cố đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết và chết do nguyên nhân tim mạch. Mối tương quan này được quan sát đến mức huyết áp tâm thu thấp nhất là 115 mm Hg. Ở các lứa tuổi dưới 60, 60-69 và ³ 70, ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, mức giảm nguy cơ đột quị lần lượt là 54% (KTC 95% 53-56%), 36% (34-38%) và 25% (22-28%) và mức giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim lần lượt là 46% (43-49%), 24% (21-28%) và 16% (13-20%). Các mức giảm nguy cơ này tương tự ở nam và nữ.
Các tác giả cũng đã so sánh ảnh hưởng của huyết áp tâm thu đối với nguy cơ đột quị và tử vong tim mạch của người Châu Á và người Úc-New Zealand. Kết quả phân tích cho thấy tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị ở người Châu Á rõ hơn ở người Úc-New Zealand: Ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, nguy cơ đột quị giảm 41% (40-42%) ở người Châu Á và 30% (22-37%) ở người Úc-New Zealand. Người Châu Á chết do nguyên nhân tim mạch ở tuổi trung bình 70, còn người Úc-New Zealand chết do nguyên nhân tim mạch ở tuổi trung bình 75. Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, các tác giả ghi nhận ứng với mỗi mức huyết áp tâm thu thấp hơn 10 mm Hg, nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch giảm 30% (29-31%) ở người Châu Á và giảm 28% (17-38%) ở người Úc-New Zealand. Có một khác biệt rất đáng ghi nhận giữa 2 nhóm chủng tộc là ở người Châu Á tỉ lệ chết do đột quị cao hơn tỉ lệ chết do bệnh mạch vành, trong khi ở người Úc-New Zealand tỉ lệ chết do bệnh mạch vành cao hơn tỉ lệ chết do đột quị.
Kết quả APCSC cung cấp 2 thông tin rất quan trọng. Thông tin thứ nhất là ở người Châu Á tăng huyết áp cũng có ảnh hưởng xấu trên dự hậu, làm tăng nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch nặng giống như ở người Âu-Mỹ. Thông tin thứ hai là ở người Châu Á tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị và chết do đột quị nhiều hơn so với ở người chủng tộc da trắng.

Hình 1: Phần trên : Tương quan giữa huyết áp tâm thu với nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch ở người Châu Á (Asia) và người Úc-New Zealand (Australasia). Phần dưới : Tỉ lệ chết do đột quị (total stroke, cột màu trắng), do bệnh mạch vành (ischaemic heart disease, cột sọc) và do các nguyên nhân tim mạch khác (other cardiovascular, cột màu đen).

LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỐI VỚI NGƯỜI CHÂU Á
Đa số các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị tăng huyết áp được thực hiện tại các nước Âu Mỹ.
Một trong những nghiên cứu lớn đầu tiên có sự tham gia của đông đảo bệnh nhân tăng huyết áp ở Châu Á là PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) 7. PROGRESS là một thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả phòng ngừa đột quị tái phát của thuốc ức chế men chuyển perindopril (có thể kèm lợi tiểu) ở 6.105 người đã từng bị đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (gần 50% trong số này có huyết áp tâm thu ³ 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu ³ 90 mm Hg). Kết quả cho thấy phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu giảm rất có ý nghĩa nguy cơ đột quị tái phát (mức giảm 28%, p dưới 0,0001). Trong PROGRESS có sự tham gia của 1.520 bệnh nhân Trung Quốc và 815 bệnh nhân Nhật. Rodgers và cộng sự đã thực hiện một phân tích đánh giá hiệu quả hạ huyết áp và ngăn ngừa các biến cố tim mạch của phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu ở 2 nhóm chủng tộc (nhóm Châu Á gồm những bệnh nhân Trung Quốc và Nhật và nhóm da trắng gồm những bệnh nhân Châu Âu, Úc và New Zealand). Theo phân tích này, phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu có tác dụng hạ huyết áp ở người Châu Á mạnh hơn so với ở người da trắng (mức hạ 10,29/4,58 mm Hg so với 8,12/3,59 mm Hg, p = 0,01). Điểm đáng lưu ý nhất là ở người Châu Á, phối hợp ức chế men chuyển – lợi tiểu giảm nguy cơ đột quị và biến cố tim mạch nặng nhiều hơn so với ở người da trắng (nguy cơ đột quị giảm 39% ở người Châu Á và 22% ở người da trắng, nguy cơ biến cố tim mạch nặng giảm 38% ở người Châu Á và 20% ở người da trắng) 8.
Một thử nghiệm lâm sàng công bố gần đây cho thấy thuốc chẹn thụ thể angiotensin có ảnh hưởng thuận lợi đối với bệnh nhân tăng huyết áp người Nhật, giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị, đau thắt ngực và suy tim 9.
Trong các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp, nhóm được nghiên cứu nhiều nhất ở người Châu Á là nhóm thuốc chẹn canxi (bảng 1). Ngay từ năm 1996 đã có thử nghiệm lâm sàng STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly) được công bố cho thấy thuốc chẹn canxi nifedipine giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị và rối loạn nhịp nặng của bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi 10. Đến năm 1998 kết quả của nghiên cứu Syst-China (Systolic Hypertension in China) được công bố. Trong nghiên cứu này, 2.394 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc (tâm thu 160-219 mm Hg và tâm trương dưới 95 mm Hg) tuổi ³ 60 được phân ngẫu nhiên cho dùng nitrendipine 10-40 mg/ngày (có thể phối hợp thêm captopril và lợi tiểu hydrochlorothiazide) hoặc placebo, thời gian theo dõi trung vị là 3 năm 11. Kết quả Syst-China cho thấy điều trị bằng thuốc hạ huyết áp giảm rất có ý nghĩa nguy cơ đột quị và tử vong do mọi nguyên nhân lẫn tử vong tim mạch (bảng 1).
Cả STONE lẫn Syst-China đều cho thấy điều trị người bệnh tăng huyết áp Châu Á bằng thuốc chẹn canxi rất có lợi. Tuy nhiên 2 nghiên cứu này có một số nhược điểm liên quan với thiết kế và đều so sánh một thuốc chẹn canxi với placebo chứ không phải với điều trị chứng. Mặt khác, mức huyết áp đạt được với thuốc chẹn canxi trong STONE và Syst-China vẫn còn cao so với các khuyến cáo hiện nay (mức huyết áp tâm thu trung bình đạt được là khoảng 150 mm Hg). Phải đợi đến khi nghiên cứu FEVER được công bố y giới mới có bằng chứng thực sự thuyết phục về lợi ích của thuốc chẹn canxi ở người bệnh tăng huyết áp Châu Á.

Bảng 1: Tóm tắt các thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả của thuốc chẹn canxi ở người bệnh tăng huyết áp Châu Á.

Thử nghiệm (năm)	Số bệnh nhân, nơi thực hiện	Đặc điểm bệnh nhân	So sánh	Kết quả
STONE (1996)	1632 người, thành phố Thượng Hải	Tuổi 60-79, HA tâm thu trên 160 mm Hg hoặc HA tâm trương trên 90 mm Hg	Nifedipine 20-60 mg/ngày so với placebo	Nifedipine giảm 66% nguy cơ đột quị và rối loạn nhịp nặng
Syst-China (1998)	2394 người, 31 trung tâm toàn Trung Quốc	Tuổi ≥ 60, HA tâm thu 160-219 mm Hg và HA tâm trương dưới 95 mm Hg	Nitrendipine 10-40 mg/ngày so với placebo	Nitrendipine giảm 38% đột quị, 39% tử vong do mọi nguyên nhân, 39% tử vong tim mạch
FEVER (2005)	9711 người, 109 trung tâm toàn Trung Quốc	Tuổi 50-79, có yếu tố nguy cơ hoặc bệnh tim mạch, HA tâm thu 140-180 mm Hg hoặc HA tâm trương 90-100 mm Hg (với HCTZ 12,5 mg/ngày)	Felodipine 5 mg/ngày so với điều trị chứng (HA mục tiêu dưới 160/95 mm Hg)	Felodipine giảm 27% đột quị, 31% tử vong do mọi nguyên nhân, 33% tử vong tim mạch, 27% toàn bộ các biến cố tim mạch

NGHIÊN CỨU FEVER
Thử nghiệm lâm sàng lớn nhất từ trước đến nay trên bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á là FEVER (Felodipine Event Reduction) 13. Khác với STONE và Syst-China chỉ tuyển bệnh nhân ³ 60 tuổi, FEVER tuyển những bệnh nhân tăng huyết áp tuổi 50-79. Tiêu chuẩn chọn bệnh đối với những người tuổi 50-60 là có tiền sử biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim hoặc đột quị trên 6 tháng, đau thắt ngực ổn định hoặc bằng chứng lâm sàng bệnh mạch vành, suy tim NYHA II, bệnh động mạch ngoại vi, cơn thiếu máu não thoáng qua) hoặc có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch (nam giới, hút thuốc, cholesterol toàn phần ³ 220 mg/dl hoặc đang dùng thuốc hạ lipid máu, phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon trên điện tim, đạm niệu, chỉ số khối cơ thể trên 27 kg/m2). Tiêu chuẩn chọn bệnh đối với những người trên 60 tuổi là có ít nhất một biến cố hoặc một yếu tố nguy cơ. Tiêu chuẩn loại trừ là đột quị hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng, tăng huyết áp thứ phát, đau thắt ngực không ổn định, bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim nặng, creatinin huyết thanh trên 2,0 mg/dl, bệnh thống phong, đái tháo đường không được kiểm soát (đường huyết đói trên 180 mg/dl), bệnh phổi hoặc gan nặng, chống chỉ định với các thuốc nghiên cứu và không muốn hợp tác với nhân viên y tế.
Bệnh nhân được đưa vào giai đoạn tầm soát nếu có huyết áp tâm thu £ 210 mm Hg và huyết áp tâm trương £ 115 mm Hg (nếu đang được điều trị) hoặc có huyết áp tâm thu 160-210 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 95-115 mm Hg (nếu chưa được điều trị). Bệnh nhân được cho dùng hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày trong 6 tuần. Sau 6 tuần, những người có huyết áp tâm thu 140-180 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 90-100 mm Hg được phân ngẫu nhiên cho dùng felodipine 5 mg/ngày hoặc placebo. Nếu trong 2 lần tái khám liên tiếp huyết áp của bệnh nhân không dưới 160/95 mm Hg, bác sĩ điều trị có thể dùng thêm 12,5 mg hydrochlorothiazide nữa và những thuốc hạ huyết áp khác ngoài chẹn canxi.
Tổng cộng có 9.711 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng felodipine (n = 4.841) hoặc placebo (n = 4.870). Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân được nêu trên bảng 2. Tiêu chí đánh giá chính của FEVER là đột quị gây chết hoặc không. Các tiêu chí đánh giá phụ gồm: (1) toàn bộ các biến cố tim mạch (chết do bệnh tim mạch, đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết, phình bóc tách động mạch chủ, suy tim tăng nặng, can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu mạch vành, can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu động mạch ngoại vi, creatinin huyết thanh = 4,0 mg/dl); (2) toàn bộ các biến cố tim (chết do bệnh tim mạch, đột quị không chết, nhồi máu cơ tim không chết, suy tim tăng nặng, can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu mạch vành); (3) chết do mọi nguyên nhân.

Bảng 2: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân tham gia FEVER.

	Felodipine (n = 4841)	Placebo (n = 4870)
Giới nam (%)	2983 (61,8)	2937 (60,5)
Tuổi (năm)	61,5 ± 7,1	61,5 ± 7,2
Chỉ số khối cơ thể (kg/m²)	26,2 ± 3,4	26,3 ± 3,3
HA tâm thu (mm Hg)	154,2 ± 12,2	154,4 ± 12,0
HA tâm trương (mm Hg)	91,0 ± 7,2	91,3 ± 7,1
Tần số tim (nhát/phút)	76,4 ± 8,2	76,3 ± 8,3
Hút thuốc (%)	1442 (29,8)	1384 (28,5)
Tăng cholesterol (%)	1187 (24,5)	1181 (24,3)
Đái tháo đường (%)	546 (11,3)	695 (14,3)
Phì đại thất trái (%)	521 (10,8)	548 (11,3)
Đạm niệu (%)	95 (2,0)	100 (2,1)
Chỉ số khối cơ thể trên 27 kg/m²	1997 (41,3)	1948 (40,3)
Tiền sử đột quị (%)	685 (14,2)	753 (15,5)
Tiền sử nhồi máu cơ tim (%)	102 (2,1)	81 (1,7)
Đau thắt ngực hoặc bệnh mạch vành (%)	646 (13,3)	672 (13,8)
Tiền sử suy tim (%)	298 (6,2)	316 (6,5)
Tiền sử bệnh động mạch ngoại vi (%)	21 (0,4)	27 (0,6)
Tiền sử thiếu máu não thoáng qua (%)	487 (10,1)	517 (10,7)

Thời gian theo dõi trung bình là 40 tháng. Tỉ lệ không phải dùng thêm thuốc hạ huyết áp (để kiểm soát huyết áp dưới 160/95 mm Hg) của nhóm felodipine cao hơn so với nhóm placebo (66,1% so với 57,7%, p dưới 0,001). Tỉ lệ dùng thêm các thuốc lợi tiểu, chẹn bêta, chẹn alpha và ức chế men chuyển ở nhóm placebo đều cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm felodipine. Mặc dù vậy, huyết áp của nhóm felodipine được kiểm soát tốt hơn so với nhóm placebo: Vào lúc chấm dứt nghiên cứu huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình của nhóm felodipine là 138,1/82,3 mm Hg (độ lệch chuẩn 11,6/7,3) và của nhóm placebo là 141,6/83,9 mm Hg (độ lệch chuẩn 12,2/7,7). Trong suốt thời gian nghiên cứu, huyết áp của nhóm felodipine thấp hơn trung bình 4,2/2,1 mm Hg so với nhóm placebo.
Kết quả FEVER cho thấy điều trị bằng felodipine giảm 27% (p = 0,001) đột quị gây chết hoặc không (hình 2). Cả 3 tiêu chí đánh giá phụ đều giảm có ý nghĩa ở nhóm felodipine: Toàn bộ các biến cố tim mạch giảm 27% (p dưới 0,001), toàn bộ các biến cố tim giảm 35% (p = 0,012) và tử vong do mọi nguyên nhân giảm 31% (p = 0,006) .

Hình 2: Tần suất dồn đột quị của nhóm felodipine (đường dưới) và nhóm felodipine (đường trên).

Hình 3: Ảnh hưởng của felodipine trên các biến cố lâm sàng quan trọng trong nghiên cứu FEVER.

Tần suất đái tháo đường mới mắc của 2 nhóm tương tự nhau. Có một điều rất đáng chú ý là tần suất ung thư mới mắc của bệnh nhân dùng felodipine thấp hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân dùng placebo (hình 3). Điều này cho phép xua tan mối lo ngại về khả năng gây ung thư của thuốc chẹn canxi đã được đề cập trong y văn trước khi kết quả FEVER được công bố.
Đa số các phản ứng ngoại ý có tần suất tương đương ở 2 nhóm, trừ 2 phản ứng bừng mặt và phù mắt cá có tần suất cao hơn ở nhóm felodipine.

NGHIÊN CỨU HOT-CHINA
FEVER đã chứng minh một cách hết sức thuyết phục là phối hợp felodipine liều thấp với lợi tiểu thiazide liều thấp giúp kiểm soát hữu hiệu huyết áp và ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á. Tuy nhiên có một câu hỏi được đặt ra là có cần thiết phải khởi trị bằng lợi tiểu thiazide liều thấp trước khi bắt đầu dùng thuốc chẹn canxi (giống như trong FEVER) hay không. Nghiên cứu HOT-CHINA đã được thiết kế nhằm làm rõ vấn đề này. Tham gia HOT-CHINA có 53.040 bệnh nhân tăng huyết áp từ 148 thành phố của Trung Quốc. Bệnh nhân được điều trị theo một qui trình gồm 5 bước như trong nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) (bảng 3). Mỗi bước kéo dài 2 tuần, nếu sau 2 tuần huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa đạt được mức dưới 140/90 mm Hg thì bệnh nhân được chuyển sang bước kế tiếp. Tổng thời gian nghiên cứu là 10 tuần.

Bảng 3: Các bước để kiểm soát huyết áp trong nghiên cứu HOT-CHINA.

Bước 1	Felodipine 5 mg/ngày
Bước 2	Felodipine 5 mg/ngày + metoprolol 25 mg x 2/ngày hoặc ức chế men chuyển liều thấp
Bước 3	Felodipine 10 mg/ngày + metoprolol 25 mg x 2/ngày hoặc ức chế men chuyển liều thấp
Bước 4	Felodipine 10 mg/ngày + metoprolol 50 mg x 2/ngày hoặc ức chế men chuyển liều gấp đôi
Bước 5	Bước 4 + metoprolol hoặc ức chế men chuyển liều thấp (thuốc chưa được dùng trong bước 4) hoặc lợi tiểu

Hình 4: Thay đổi của huyết áp tâm thu (đường trên cùng, đơn vị mm Hg), huyết áp tâm trương (đường giữa, đơn vị mm Hg) và tần số tim (đường dưới cùng, đơn vị nhát/phút) trong nghiên cứu HOT-CHINA.

Kết quả HOT-CHINA cho thấy huyết áp của bệnh nhân tham gia giảm rõ rệt trong quá trình theo dõi : Từ mức ban đầu 164,8/98,3 mm Hg (độ lệch chuẩn 15,8/10,1 mm Hg) huyết áp giảm xuống 133,6/80,9 mm Hg (độ lệch chuẩn 9,6/6,6 mm Hg) sau 10 tuần điều trị (hình 4). Tỉ lệ bệnh nhân có huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mm Hg sau 10 tuần là 87%. Tần suất tác dụng phụ rất thấp (1,2%) và không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận. Điểm đáng lưu ý là có hơn 51% bệnh nhân được kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mm Hg ở bước 2, tức là chỉ với felodipine 5 mg/ngày ± metoprolol hoặc ức chế men chuyển liều thấp.
Như vậy, HOT-CHINA chứng tỏ hoàn toàn có thể khởi trị bằng thuốc chẹn canxi liều thấp để kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp Châu Á.
Các nghiên cứu nêu trên, dù còn chưa nhiều, đã góp phần quan trọng vào việc tìm hiểu hiệu quả của các nhóm thuốc và phối hợp thuốc khác nhau trong điều trị tăng huyết áp ở người Châu Á. Chúng ta hy vọng trong thời gian sắp tới sẽ có thêm những nghiên cứu về điều trị tăng huyết áp được thực hiện ở Châu Á, đặc biệt là ở các nước Đông Á khác ngoài Trung Quốc, để có thông tin đầy đủ hơn về vấn đề hết sức quan trọng, có liên quan trực tiếp với thực hành hàng ngày này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.
2) Mancia G, De Backer G, Dominizak A, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
3) MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-774.
4) Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 45.000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346:1647-1653.
5) Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
6) Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region. J Hypertens 2003;21:707-716.
7) PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.
8) Rodgers A, Chapman N, Woodward M, et al, on behalf of the PROGRESS Collaborative Group. Perindopril-based blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: consistency of benefits by age, sex and region. J Hypertens 2004;22:653-659.
9) Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M, et al, for the Jikei Heart Study group. Valsartan in a japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007;369:1431-1439.
10) Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens 1996;14:1237-1245.
11) Liu L, Wang JG, Gong L, et al, for the Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998;16:1823-1829.
12) Liu L, Zhang Y, Liu G, et al, for the FEVER study group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157-2172.
Liu L, Zhang W, Hao J, et al, on behalf of HOT-CHINA Working Group. The efficacy and safety study on sustained release felodipine in blood pressure lowering treatment. Chin J Cardiol 2004;32:1-5.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Điều trị chống huyết khối trong bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

2010-12-17T05:24:00.000-08:00

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolic disease) có 2 biểu hiện lâm sàng là huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis) và thuyên tắc động mạch phổi (pulmonary embolism). Gọi huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi là 2 biểu hiện của cùng một bệnh là vì chúng có chung một cơ chế bệnh sinh ^1,2. Hơn nữa, gần 80% bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi có bằng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu và ngược lại có gần 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần bị thuyên tắc động mạch phổi sau đó ¹. Liệu pháp chống huyết khối, bao gồm liệu pháp chống đông và liệu pháp tiêu sợi huyết, đóng vai trò chủ lực trong điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Hiện nay có 3 loại thuốc chống đông được dùng trong giai đoạn cấp của huyết khối tĩnh mạch sâu là heparin không phân đoạn (KPĐ), heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) và fondaparinux.
Heparin KPĐ là thuốc đầu tiên được dùng trong chỉ định này. Liều heparin KPĐ được khuyến cáo là 80 đơn vị/kg tiêm bolus tĩnh mạch rồi truyền tĩnh mạch 18 đơn vị/kg/giờ, sau đó vận tốc truyền được điều chỉnh để đạt một mức aPTT (activated partial thromboplastin time) tương đương với hoạt tính heparin trong huyết tương 0,3-0,7 IU/ml anti-Xa (thường là khoảng 2-2,5 lần aPTT chứng) 3. Dùng heparin KPĐ có bất lợi là phải theo dõi aPTT thường xuyên trong suốt quá trình điều trị và có thể gây giảm tiểu cầu nặng (heparin-induced thrombocytopenia).
Liệu pháp heparin TLPTT là một tiến bộ quan trọng trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Nghiên cứu đầu tiên so sánh một heparin TLPTT với heparin KPĐ trong chỉ định này là nghiên cứu của Simonneau và cộng sự. Các tác giả phân ngẫu nhiên 134 bệnh nhân thành 2 nhóm, một nhóm được cho dùng enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ và nhóm còn lại được cho dùng heparin KPĐ truyền tĩnh mạch với liều giữ cho aPTT bệnh nhân tăng gấp 1,5-2,5 lần so với ban đầu 4. Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng chụp cản quang tĩnh mạch (để xác định huyết khối tĩnh mạch sâu có lan rộng hay không) và scan tưới máu phổi (để chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi). Kết quả cho thấy tỉ lệ huyết khối lan rộng là 1,5% ở nhóm enoxaparin và 7,5% ở nhóm heparin KPĐ. Trong nhóm enoxaparin không có bệnh nhân nào bị thuyên tắc động mạch phổi, trong khi ở nhóm heparin KPĐ có 2 bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi.
Tiếp theo thành công bước đầu này, Levine và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng trên 500 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp đoạn gần (từ tĩnh mạch khoeo trở lên) nhằm đánh giá khả năng dùng enoxaparin ngoại trú 5. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm, một nhóm được cho dùng heparin KPĐ truyền tĩnh mạch trong bệnh viện với liều điều chỉnh để đạt aPTT trong khoảng 60-85 giây và nhóm còn lại được cho dùng enoxaparin tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi 12 giờ chủ yếu ở nhà (bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân được hướng dẫn cách tiêm dưới da). Kết quả cho thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát, tỉ lệ thuyên tắc động mạch phổi và tỉ lệ chảy máu của 2 nhóm không khác biệt. Trong nhóm enoxaparin có 120 bệnh nhân hoàn toàn không phải nhập viện. Thời gian nằm viện của nhóm enoxaparin ngắn hơn có ý nghĩa so với thời gian nằm viện của nhóm heparin KPĐ (bảng 1).

Bảng 1: Các biến cố trong 2 nhóm enoxaparin và heparin không phân đoạn.

	Enoxaparin (n = 247)	Heparin KPĐ (n = 253)
Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát	11	15
Thuyên tắc động mạch phổi	1	2
Cả 2 biến cố	1	0
Tổng số ca	13 (5,3%)	17 (6,7%)
Chảy máu	5	3

Ngoài enoxaparin còn một số heparin TLPTT khác có thể dùng điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu là dalteparin và tinzaparin.
Theo hướng dẫn của ACCP (American College of Chest Physicians) năm 2008, heparin TLPTT được khuyến khích dùng hơn là heparin KPĐ trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu 3. Ngoại lệ là những trường hợp suy thận nặng: Ở những bệnh nhân suy thận nặng heparin KPĐ được ưu tiên dùng hơn là heparin TLPTT 3. Riêng đối với enoxaparin, có thể dùng liều 1 mg/kg mỗi 24 giờ cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút.
Fondaparinux là một pentasaccharide tổng hợp có khả năng ức chế chọn lọc yếu tố Xa. Nghiên cứu Matisse trên 2205 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp cho thấy fondaparinux tiêm dưới da một lần/ngày (5 mg cho người cân nặng dưới 50 kg, 7,5 mg cho người cân nặng 50-100 kg, 10 mg cho người cân nặng trên 100 kg) có hiệu quả tương đương enoxaparin trong việc ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát 6. Hiện fondaparinux cũng đã được chính thức công nhận trong chỉ định điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp 3.
Theo hướng dẫn của ACCP năm 2008, nên bắt đầu thuốc kháng vitamin K uống sớm trong huyết khối tĩnh mạch sâu cấp (cùng lúc với heparin TLPTT, heparin KPĐ hoặc fondaparinux) 3. Heparin TLPTT, heparin KPĐ hoặc fondaparinux được dùng trong ít nhất 5 ngày và cho đến khi xét nghiệm INR (International Normalized Ratio) của bệnh nhân đạt mức ³ 2 trong 24 giờ. Thời gian dùng thuốc kháng vitamin uống là 3 tháng nếu nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch sâu có thể đảo ngược.
Riêng trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu có liên quan với bệnh ung thư, phác đồ được khuyến cáo là heparin TLPTT trong 3-6 tháng đầu, sau đó thuốc kháng vitamin K uống dùng vô thời hạn hoặc cho đến khi bệnh ung thư được chữa dứt. Khoảng INR cần đạt với liệu pháp kháng vitamin K là 2-3³.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Năm 2008 Hội Tim mạch Châu Âu đã đưa ra hướng dẫn mới về điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp 7. Hướng dẫn này rất khác các hướng dẫn trước đây ở phần xếp loại mức độ nặng và phân tầng nguy cơ. Trong hướng dẫn này không còn dùng các tính từ “massive” hay “submassive” để chỉ mức độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi. Mức độ nặng được đánh giá dựa trên “nguy cơ chết sớm liên quan với thuyên tắc động mạch phổi” (risk of pulmonary embolism-related early death): nguy cơ cao (trên 15%), nguy cơ trung gian (3-15%) và nguy cơ thấp (dưới 1%). Nguy cơ được ước lượng dựa vào 3 nhóm chỉ điểm: chỉ điểm lâm sàng, chỉ điểm của rối loạn chức năng thất phải và chỉ điểm của tổn thương cơ tim (bảng 2). Những bệnh nhân có chỉ điểm lâm sàng (choáng, tụt huyết áp) được xếp vào nhóm nguy cơ cao, những người không có chỉ điểm lâm sàng được xếp vào nhóm nguy cơ không cao gồm 2 phân nhóm là nguy cơ trung gian và nguy cơ thấp (bảng 3).

Bảng 2: Các chỉ điểm chính dùng để phân tầng nguy cơ trong thuyên tắc động mạch phổi cấp.

Chỉ điểm lâm sàng

Choáng

Tụt huyết áp *

Chỉ điểm của rối loạn chức năng thất phải

Thất phải dãn, giảm động hoặc có tình trạng quá tải áp lực trên siêu âm tim

Thất phải dãn trên CT xoắn ốc

Tăng BNP hoặc NT-ProBNP

Tăng áp lực buồng tim phải khi thông tim phải

Chỉ điểm của tổn thương cơ tim

Troponin T hoặc I dương tính

* Tụt huyết áp : huyết áp tâm thu dưới 90 mm Hg hoặc huyết áp tụt ≥ 40 mm Hg trong trên 15 phút nếu không phải do rối loạn nhịp tim mới xuất hiện, giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm trùng.

Bảng 3: Phân tầng nguy cơ dựa vào nguy cơ chết sớm liên quan với thuyên tắc động mạch phổi.

Nguy cơ chết sớm liên quan với thuyên tắc động mạch phổi		Chỉ điểm			Ảnh hưởng đối với điều trị
		Lâm sàng	Rối loạn chức năng thất phải	Tổn thương cơ tim
Cao (trên 15%)		+	(+) *	(+) *	Thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật
Không cao	Trung gian (3-15%)	-	+	+	Cho bệnh nhân nhập viện
			+	-
			-	+
	Thấp (dưới 1%)	-	-	-	Xuất viện sớm hoặc điều trị ngoại trú

* Nếu bệnh nhân đã bị choáng hoặc tụt huyết áp thì không cần thiết phải xác định rối loạn chức năng thất phải hoặc tổn thương cơ tim để xếp vào nhóm nguy cơ cao.

Điều trị chống huyết khối của 2 nhóm nguy cơ cao và nguy cơ không cao rất khác nhau.

1. Điều trị chống huyết khối trong thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ cao:
Phân tích gộp số liệu của 5 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có bao gồm những bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ cao cho thấy liệu pháp tiêu sợi huyết giảm có ý nghĩa nguy cơ chết hoặc thuyên tắc động mạch phổi tái phát 8. Theo hướng dẫn 2008 của Hội Tim mạch Châu Âu, bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp nguy cơ cao cần được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (trừ khi có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết) 7. Các phác đồ thuốc tiêu sợi huyết được chấp nhận được nêu trên bảng 4. Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc tiêu sợi huyết hoặc đã dùng thuốc tiêu sợi huyết nhưng thất bại, phẫu thuật lấy huyết khối trong động mạch phổi là cách tiếp cận tốt nhất. Thông tim lấy huyết khối có thể được xem xét nếu không có điều kiện thực hiện phẫu thuật, tuy nhiên hiệu quả cũng như tính an toàn của thủ thuật này chưa được xác định chắc chắn. Thuốc chống đông được khuyến cáo đối với bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ cao là heparin KPĐ truyền tĩnh mạch ⁷.

Bảng 4: Các phác đồ thuốc tiêu sợi huyết điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp nguy cơ cao.

Streptokinase	Liều nạp 250.000 IU trong 30 phút, sau đó 100.000 IU/giờ trong 12-24 giờ
	Phác đồ nhanh: 1,5 triệu IU trong 2 giờ
Urokinase	Liều nạp 4400 IU/kg trong 10 phút, sau đó 4400 IU/kg/giờ trong 12-24 giờ
	Phác đồ nhanh: 3 triệu IU trong 3 giờ
rtPA	100 mg trong 2 giờ, hoặc
	0,6 mg/kg trong 15 phút (liều tối đa 50 mg)

2. Điều trị chống huyết khối trong thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ không cao:
Trong thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ không cao thuốc chống đông được lựa chọn là heparin TLPTT (enoxaparin, tinzaparin) hoặc fondaparinux. Các phác đồ dùng thuốc được nêu trên bảng 5. Heparin KPĐ được khuyên dùng cho những bệnh nhân suy thận nặng hoặc có nguy cơ chảy máu cao.
Trong số những bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ không cao có một phân nhóm nguy cơ trung gian (có chỉ điểm rối loạn chức năng thất phải và/hoặc tổn thương cơ tim). Một thử nghiệm lâm sàng công bố gần đây cho thấy đối với những bệnh nhân dạng này, thuốc tiêu sợi huyết dùng ngay từ ban đầu giảm nguy cơ phải dùng thuốc tiêu sợi huyết khẩn sau đó (do tình trạng bệnh nhân trở nặng) nhưng không giảm tử vong 9. Theo hướng dẫn 2008 của Hội Tim mạch Châu Âu, có thể xem xét việc dùng thuốc tiêu sợi huyết cho một số bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ trung gian được chọn lọc, không có nguy cơ chảy máu cao (khuyến cáo này được xếp loại IIb) 7.
Điều trị chống đông dài hạn sau một đợt thuyên tắc động mạch phổi cũng giống điều trị chống đông dài hạn sau huyết khối tĩnh mạch sâu: (1) Nếu nguyên nhân gây thuyên tắc động mạch phổi là thoáng qua (có thể đảo ngược), dùng thuốc kháng vitamin K uống với liều đủ để duy trì INR trong khoảng 2-3, thời gian 3 tháng; (2) Nếu biến cố có liên quan với ung thư, dùng heparin TLPTT trong 3-6 tháng, sau đó dùng thuốc kháng vitamin K uống vô thời hạn hoặc cho đến khi ung thư được chữa dứt ⁷.

Bảng 5: Các phác đồ chống đông (tiêm dưới da) trong thuyên tắc động mạch phổi nguy cơ không cao.

	Liều	Khoảng cách
Enoxaparin	1 mg/kg hoặc 1,5 mg/kg *	Mỗi 12 giờ Một lần/ngày *
Tinzaparin	175 U/kg	Một lần/ngày
Fondaparinux	5 mg (cân nặng dưới 50 kg) 7,5 mg (cân nặng 50-100 kg) 10 mg (cân nặng trên 100 kg	Một lần/ngày

* Enoxaparin 1,5 mg/kg tiêm dưới da một lần/ngày được chấp thuận cho dùng để điều trị nội trú thuyên tắc động mạch tại Hoa Kỳ và một số nước Châu Âu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-1052.
2) Konstantinides SV. Acute pulmonary embolism revisited: Thromboembolic venous disease. Heart 2008;94:795-802.
3) Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. American College of Chest Physicians Evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:454S-545S.
4) Simonneau G, Charbonnier B, Decousus H, et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous unfractionnated heparin in the treatment of proximal deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1993;153:1541-1546.
5) Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionnated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996;334:677-681.
6) Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al; for the Matisse Investigators. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis. A randomised trial. Ann Intern Med 2004;140;867-873.
7) Torbicki A, Perrier A, Konstantinides A, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.
8) Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004;110:744-749.
Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-1150

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trị

2010-12-16T05:24:00.000-08:00

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

MỐI LIÊN HỆ GIỮA BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH TIM MẠCH
Năm 2002 Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) đưa ra hướng dẫn thực hành về đánh giá, phân loại và phân tầng nguy cơ bệnh thận mạn 1. Theo hướng dẫn này, bệnh thận mạn được định nghĩa là : (1) tổn thương thận từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, hoặc (2) độ lọc cầu thận <>2 từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm tổn thương thận. Tổn thương thận được xác định bởi sinh thiết thận hoặc những chỉ điểm như đạm niệu, bất thường của cặn lắng nước tiểu hoặc bất thường trên các khảo sát hình ảnh học. Dựa vào định nghĩa này, Tổ chức Thận Quốc gia ước tính có khoảng 10,9% dân số Hoa Kỳ có bệnh thận mạn ở những giai đoạn khác nhau từ 1 đến 5 (giai đoạn 5 được gọi là suy thận, tương ứng với độ lọc cầu thận <>2 hoặc bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo định kỳ) 1.
Mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn với bệnh tim mạch đã được nhận diện bởi nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, đáng kể nhất là nghiên cứu của Keith và cộng sự dựa vào số liệu của tổ chức bảo hiểm Kaiser Permanente 2. Nghiên cứu trên 27.998 người bệnh thận mạn này cho thấy rất nhiều người bệnh thận mạn chết vì bệnh mạch vành hoặc suy tim trước khi được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, ghép thận), điển hình là sau 5 năm tỉ lệ điều trị thay thế thận ở những người bệnh thận mạn giai đoạn 2,3 và 4 là 1,1%, 1,3% và 19,9%, nhưng tỉ lệ chết do bệnh tim mạch tương ứng lên đến 19,5%, 24,3% và 45,7%. Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc trường đại học California cũng dựa vào số liệu của Kaiser Permanente để khảo sát mối tương quan giữa độ lọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim mạch nặng 3. Kết quả khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận càng thấp thì nguy cơ chết lẫn nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa. Trên hình 1 là tần suất các biến cố tim mạch nặng ở các nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận = 60, 45-59, 30-44, 15-29 và <>2.

Hình 1: Tần suất các biến cố tim mạch nặng (/100 bệnh nhân-năm) ở các nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận ước tính (Estimated GFR) = 60, 45-59, 30-44, 15-29 và <>2.

Trong nghiên cứu đoàn hệ Cardiovascular Health Study trên 4.893 người cao tuổi (³ 65 tuổi), vai trò dự báo các biến cố tim mạch nặng của độ lọc cầu thận được xác định bằng mô hình hồi qui Cox 4. Kết quả phân tích cho thấy độ lọc cầu thận là một yếu tố dự báo độc lập các biến cố tim mạch nặng : Ứng với mỗi mức giảm độ lọc cầu thận 10 ml/phút/1,73 m², nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng 1,05 lần (KTC 95% 1,02-1,09).
Tần suất lưu hành bệnh thận mạn ở những người bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch cao hơn so với trong dân số chung 5. Ở những bệnh nhân này, sự hiện diện bệnh thận mạn làm tăng có ý nghĩa tử vong và nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng 6. Do nhận thức được mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và bệnh tim mạch, năm 2006 Hiệp hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Tổ chức Thận Quốc gia đã đưa ra khuyến cáo về vấn đề tầm soát bệnh thận mạn ở những người có bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch 7. Khuyến cáo này nêu rõ nên tầm soát bệnh thận mạn qua việc ước tính độ lọc cầu thận và đo tỉ số albumin/creatinin nước tiểu cho tất cả những người bệnh tim mạch người lớn.

CƠ CHẾ CỦA SỰ TƯƠNG TÁC BỆNH LÝ TIM-THẬN
Trong các thận có từ 500.000 đến 1 triệu vi cầu thận. Độ lọc cầu thận tùy thuộc vào hoạt động của búi mao mạch hiện diện trong các vi cầu thận này. Do đó giảm độ lọc cầu thận phản ánh rối loạn tuần hoàn ở mức vi mạch. Sự hiện diện albumin trong nước tiểu cũng phản ánh rối loạn tuần hoàn ở mức vi mạch cũng như rối loạn chức năng nội mô mạch máu 8. Đây là một trong những cơ sở giải thích sự tương tác bệnh lý tim-thận.
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở người bệnh thận mạn, nhất là người có giảm độ lọc cầu thận, có sự tăng stress oxy hóa, sự hiện diện của hiện tượng viêm (biểu hiện là tăng CRP), sự tích tụ phosphate dẫn đến vôi hóa lớp trung mạc động mạch, hiện tượng thiếu máu mạn và phì đại thất trái 5,9,10. Tất cả các yếu tố này đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hơn nữa, các khảo sát dịch tễ cũng cho thấy trong dân số những người bệnh thận mạn tần suất lưu hành một số yếu tố nguy cơ tim mạch “cổ điển” cao hơn có ý nghĩa so với trong dân số chung : tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, HDL thấp và ít vận động thể lực 5,9.
Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin cũng là một cơ chế quan trọng trong tương tác tim-thận. Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin một mặt là hệ quả của rối loạn chức năng tim, mặt khác lại có ảnh hưởng bất lợi đối với cả hệ tim mạch lẫn thận : gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu, phì đại tim và thành mạch, tái định dạng mạch máu, rối loạn huyết động trong cầu thận, xơ hóa và mất nephron trong thận ^11,12.

BẢO VỆ TIM-THẬN : LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
Ngày nay không còn ai nghi ngờ gì về lợi ích của việc kiểm soát huyết áp trong việc bảo vệ tim mạch. Phân tích gộp số liệu của 29 thử nghiệm lâm sàng do nhóm nghiên cứu BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration) thực hiện cho thấy kiểm soát huyết áp bằng các nhóm thuốc khác nhau giúp giảm từ 18% đến 22% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng ¹³.
Đối với thận, việc kiểm soát huyết áp cũng mang lại lợi ích rất lớn. Theo phân tích của Bakris và cộng sự từ số liệu của 9 nghiên cứu trên người bệnh thận mạn do đái tháo đường hoặc không, ở người bệnh tăng huyết áp không được điều trị, độ lọc cầu thận giảm trung bình 12 ml/phút mỗi năm 14. Nếu điều trị để đưa huyết áp về mức 140/90 mm Hg, độ lọc cầu thận giảm trung bình 6 ml/phút mỗi năm và nếu đưa huyết áp về mức dưới 130/85 mm Hg thì độ lọc cầu thận chỉ giảm 2 ml/phút mỗi năm ¹⁴.
Một điểm rất đáng lưu ý là ngay cả ở những người bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ, kiểm soát huyết áp cũng có hiệu quả bảo vệ tim mạch. Mới đây một nhóm nhà nghiên cứu đã công bố trên báo “The Lancet” một phân tích gộp số liệu của 8 thử nghiệm lâm sàng trên 1679 người bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ : Hạ huyết áp tâm thu 4,5 mm Hg và huyết áp tâm trương 2,3 mm Hg giúp giảm 29% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng, 20% tử vong do mọi nguyên nhân và 29% tử vong do nguyên nhân tim mạch (tất cả các mức giảm đều có ý nghĩa thống kê) ¹⁵.

BẢO VỆ TIM-THẬN: LỢI ÍCH CỦA LIỆU PHÁP ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSIN
Hệ renin-angiotensin đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh các tổn thương của hệ tim mạch và thận, do đó có một câu hỏi được nhiều nhà nghiên cứu đặt ra là liệu ức chế hệ này có mang lại một lợi ích thêm vào lợi ích của việc hạ huyết áp hay không.
Nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) cung cấp chứng cứ thuyết phục về hiệu quả bảo vệ tim mạch độc lập với tác dụng hạ huyết áp của liệu pháp ức chế men chuyển ở người đã có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ¹⁶.
HOPE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi. Đối tượng tham gia là những người tuổi ³ 55, có tiền sử bệnh mạch vành, đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi hoặc đái tháo đường kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, tăng cholesterol toàn phần, HDL thấp, hút thuốc hoặc albumin niệu vi lượng). Tiêu chuẩn loại trừ gồm : suy tim, phân suất tống máu < 40%, đang dùng thuốc ức chế men chuyển, có tăng huyết áp không được kiểm soát, bệnh thận toàn phát, bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quị trong vòng 4 tuần trước. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng thuốc ức chế men chuyển ramipril (liều tăng dần từ 2,5 mg đến 10 mg/ngày) hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị và chết do nguyên nhân tim mạch. Tổng cộng có 9297 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có tuổi trung bình 66 ± 7, 26% là nữ, 80% có tiền sử bệnh mạch vành, 11% có tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, 43% có bệnh mạch máu ngoại vi, 47% có tăng huyết áp, 38% có đái tháo đường và 21% có albumin niệu vi lượng.
Thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Huyết áp trung bình ban đầu của cả 2 nhóm ramipril và placebo là 139/79 mm Hg. Sau 2 năm huyết áp trung bình của nhóm ramipril là 135/76 mm Hg và của nhóm placebo là 138/78 mm Hg. Vào lúc chấm dứt nghiên cứu huyết áp trung bình của nhóm ramipril là 136/76 mm Hg và của nhóm placebo là 139/77 mm Hg.
Mặc dù huyết áp của 2 nhóm khác biệt rất ít trong suốt thời gian nghiên cứu, tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của nhóm ramipril thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm placebo (hình 2). Điều đáng ghi nhận là điều trị bằng ramipril không chỉ giảm phối hợp các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính nói chung mà còn giảm từng thành phần trong phối hợp này cũng như giảm nhiều biến cố khác (bảng 1).

Hình 2: Tần suất dồn các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc chết do nguyên nhân tim mạch của nhóm ramipril và nhóm placebo trong nghiên cứu HOPE.

Bảng 1: Tần suất các biến cố lâm sàng trong HOPE.

Đối với thận liệu pháp ức chế men chuyển cũng có hiệu quả bảo vệ rất rõ rệt. Trong nghiên cứu MICRO-HOPE là một nhánh của HOPE thực hiện trên 3577 bệnh nhân đái tháo đường, điều trị bằng ramipril giảm có ý nghĩa nguy cơ tiểu đạm lượng nhiều (mức giảm 24%, p = 0,027) ¹⁷.
Lợi ích của thuốc ức chế men chuyển được thể hiện không chỉ trong bệnh thận mạn do đái tháo đường mà cả trong bệnh thận mạn không do đái tháo đường. Nghiên cứu REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) là một bằng chứng. REIN là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi trên 352 người bệnh thận mạn không do đái tháo đường. Những người này có thanh thải creatinin trong khoảng 20-70 ml/phút/1,73 m² và lượng đạm trong nước tiểu > 1 g/24 giờ. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (1,25-5 mg/ngày) hoặc placebo. REIN có 2 nhánh : nhánh 1 gồm những bệnh nhân có lượng đạm trong nước tiểu > 1 g nhưng < p =" 0,03)" p =" 0,01).">2 và lượng đạm trong nước tiểu ³ 1,5 g/24 giờ 19.
Nếu như trong REIN tác động trên thận của thuốc ức chế men chuyển được so sánh với placebo thì trong nghiên cứu AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) tác động trên thận của thuốc ức chế men chuyển được so sánh với một thuốc chẹn canxi 20. AASK là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi thực hiện trên những bệnh nhân tăng huyết áp người Mỹ gốc Phi có độ lọc cầu thận trong khoảng 20-65 ml/phút/1,73 m². Lý do chọn người bệnh tăng huyết áp gốc Phi để nghiên cứu là vì những người này có nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối cao gấp hơn 20 lần so với người bệnh tăng huyết áp da trắng. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (2,5-10 mg/ngày) hoặc amlodipine (5-10 mg/ngày). Tiêu chí đánh giá gồm các biến cố : (1) giảm độ lọc cầu thận 50% hoặc 25 ml/phút/1,73 m² so với ban đầu, (2) mắc bệnh thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận và (3) chết. AASK đã được ngưng sớm trước thời hạn dự kiến (sau 3 năm) vì các nhà nghiên cứu nhận thấy ramipril có hiệu quả bảo vệ thận vượt trội so với amlodipine. Trên bảng 2 là tần suất các biến cố giảm độ lọc cầu thận, mắc bệnh thận giai đoạn cuối và chết ở 2 nhóm. Điều đáng nói là trong suốt thời gian theo dõi, huyết áp của 2 nhóm hoàn toàn không khác biệt.

Bảng 2: Tần suất các biến cố trong nghiên cứu AASK (biến cố/bệnh nhân-năm).

Nói tóm lại, giữa bệnh thận mạn và bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch có mối liên hệ và tương tác. Đối với người bệnh tăng huyết áp, kiểm soát tốt huyết áp là một biện pháp hữu hiệu bảo vệ cả thận lẫn hệ tim mạch. Riêng liệu pháp ức chế men chuyển còn mang lại một lợi ích thêm vào và độc lập với tác dụng hạ huyết áp, do đó liệu pháp không những được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp mà còn được chỉ định nhằm mục đích bảo vệ tim mạch ở người có nguy cơ tim mạch cao và bảo vệ thận ở người bệnh thận mạn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.
2) Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med 2004;164:659-663.
3) Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.
4) Manjunath G, Tighiouart H, Coresh J, et al. Level of kidney function as a risk factor for cardiovascular outcomes in the elderly. Kidney International 2003;63:1121-1129.
5) Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease. A statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108:2154-2169.
6) Tonelli M, Jose P, Curhan G, et al, and CARE Trial Investigators. Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with coronary disease: analysis of a previously conducted randomised trial. BMJ 2006;332:1426-1431.
7) Brosius FC, Hostetter TH, Kelepouris E, et al. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease. A Science Advisory from the American Heart Association Kidney and Cardiovascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Developed in collaboration with the National Kidney Foundation. Circulation 2006;114:1083-1087.
8) Weir MR. Microalbuminuria and cardiovascular disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:581-590.
9) Berl T, Henrich W. Kidney-heart interactions: Epidemiology, pathogenesis, and treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8-18.
10) Schrier RW. Role of diminished renal function in cardiovascular mortality. Marker or pathogenetic factor? J Am Coll Cardiol 2006;47:1-8.
11) Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, Schmidt BMW. Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007;369:1208-1219.
12) Karalliedde J, Viberti G. Evidence for renoprotection by blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system in hypertension and diabetes. J Hum Hypertens 2006;20:239-253.
13) Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-1535.
14) Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al, for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000;36:646-661.
15) Heerspink HJL, Ninomiya T, Zoungas S, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373:1009-1015.
16) The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-153.
17) The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-259.
18) The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349:1857-1863.
19) Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354:359-364.
20) Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al, for the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Study Group. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis. A randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2719-2728.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

	Người chứng	P*	Bệnh nhân tham gia EUROPA
			Ban đầu		Sau 1 năm
			Placebo	Perindopril	Placebo	Perindopril	P †
Chết tế bào theo chương trình (%)	1,3	<>	7,8	6,8	7,0	4,7	<>
Hoạt tính ecNOS	3,5	<>	2,5	2,4	2,9	3,3	<>

Giảng Đường Y Khoa

Quả dứa có tác dụng chữa cao huyết áp

6 mẹo hay trị bệnh huyết áp cao

Những hiểu biết sai lầm về cao huyết áp cần tránh

Người cao tuổi phòng tránh đỉnh huyết áp lúc sáng sớm

Nguyên nhân và cách chữa bệnh tăng huyết áp thứ phát

Người cao huyết áp không nên nói nhiều

Cẩn thận với cao huyết áp do thai kỳ

Nghiên cứu mới ớt cay làm giảm huyết áp cao

Quả táo mèo có tác dụng chữa bệnh cao huyết áp

Nho có thể chống lại bệnh cao huyết áp

Ba mẹ hút thuốc thì con bị tăng huyết áp

Khói thuốc lá làm tăng huyết áp ở trẻ em

Ăn tỏi để giảm bệnh huyết áp

Nhiều bệnh nhân nhập viện do tăng huyết áp

Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh tăng huyết áp

Bệnh tăng huyết áp ở người trẻ tuổi

Hoa hòe chữa bệnh tăng huyết áp

Siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh

Trang bị khoa hồi sức tim mạch

Tìm hiểu tác động của thuốc ức chế men chuyển trên chuỗi bệnh lý tim mạch: Từ dữ kiện lâm sàng đến cơ chế

Bước phát triển mới của phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch: Liệu pháp Statin dựa trên hs-CRP

Sử dụng thuốc chẹn Bêta trong suy tim và tăng huyết áp: Các chứng cứ khoa học

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc

Đề kháng Clopidogrel: Cơ chế và xử trí

Kháng với điều trị Asprin

Chỉ dẫn mới cho điều trị tăng huyết áp đối với bệnh nhân nhập viện

Furosemide

5-15' / 2-3 giờ

Nitroprusside

Ngay lập tức /

Nitroglycerin

Verapamil

Labetolol

Tăng huyết áp ở người Châu Á

Điều trị chống huyết khối trong bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trị