Điều trị tăng huyết áp nặng: Lợi ích của phối hợp thuốc sớm
ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM
Viện Tim TP.HCM
KHÁI NIỆM “TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG”
Trong phân loại huyết áp ở người trưởng thành, báo cáo JNC 7 (2003) của Hoa Kỳ có một số thay đổi so với báo cáo JNC 6 (1997). Một trong số các thay đổi đó là việc gộp chung hai giai đoạn 2 (huyết áp 160-179/100-109 mm Hg) và 3 (huyết áp ³ 180/110 mm Hg) trong JNC 6 thành giai đoạn 2 (huyết áp ³ 160/100 mm Hg) trong JNC 7 1,2. Các chuyên gia Hoa Kỳ lý giải việc này là do điều trị cả hai giai đoạn 2 và 3 (theo JNC 6) không có gì khác nhau 2. Người Châu Âu có cách nhìn khác với người Mỹ. Trong hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tăng Huyết áp Châu Âu và Hội Tim mạch Châu Âu (2007), tăng huyết áp vẫn được chia làm 3 độ là độ 1 (huyết áp 140-159/90-99 mm Hg), độ 2 (huyết áp 160-179/100-109 mm Hg) và độ 3 (³ 180/110 mm Hg) 3. Đồng thời với việc phân độ huyết áp, hướng dẫn của Châu Âu còn xét đến các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch kèm theo để phân tầng người bệnh. Tăng huyết áp độ 3 được tách riêng vì những đối tượng này được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao: cao nếu không có một yếu tố nguy cơ nào kèm theo và rất cao nếu như có ít nhất một yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch kèm theo 3.
Các chuyên gia Hoa Kỳ lẫn Châu Âu đều có những lý lẽ riêng của họ, tuy nhiên có một thực tế không thể phủ nhận là ngay trong thập niên 1990 tại Hoa Kỳ vẫn có gần 2,4 triệu người bệnh tăng huyết áp có huyết áp tâm thu ³ 180 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ³ 110 mm Hg (giai đoạn 3 theo JNC 6 hay độ 3 theo phân loại Châu Âu) 4. Điều đáng kinh ngạc hơn là trong số này có hơn 900.000 người không được điều trị và trong số những người được điều trị có không quá 50% được kiểm soát tốt huyết áp 2,4.
Tăng huyết áp độ 3 theo phân loại Châu Âu được một số tác giả gọi là tăng huyết áp nặng (severe hypertension) 5,6. Khái niệm “tăng huyết áp nặng” dựa vào con số huyết áp và không đồng nghĩa với cấp cứu tăng huyết áp (hypertensive emergency) 2. Nhiều bệnh nhân tăng HA nặng không có tổn thương cơ quan đích đang tiến triển, dù vậy mức huyết áp này cũng đặt bệnh nhân vào tình trạng nguy cơ cao vì các nghiên cứu dịch tễ cho thấy ứng với mỗi mức tăng 20 mm Hg huyết áp tâm thu hoặc 10 mm Hg huyết áp tâm trương nguy cơ chết do bệnh mạch vành hoặc đột quị tăng gấp đôi 7. Nghiên cứu của Preston và cộng sự cho thấy tần suất nhập viện vì cấp cứu tăng huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp nặng cao hơn rất có ý nghĩa so với tần suất này của bệnh nhân có mức huyết áp thấp hơn 5.
LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SOÁT SỚM HUYẾT ÁP TRONG TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG VÀ VỊ TRÍ CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Ngay từ năm 1967 đã có nghiên cứu Veterans Administration Cooperative Study chứng minh lợi ích của kiểm soát sớm huyết áp cho những bệnh nhân tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương trung bình 121 mm Hg) 8. Nghiên cứu này đã phải ngưng sớm trước thời hạn dự kiến (sau 1,3 năm) do các tác giả ghi nhận lợi ích quá rõ rệt của phối hợp thuốc so với placebo: Sau thời gian theo dõi trung bình 11 tháng có 21 biến cố tim mạch nặng liên quan với tăng huyết áp ở nhóm placebo so với 1 biến cố duy nhất ở nhóm phối hợp thuốc. Điều rất quan trọng là lợi ích của phối hợp thuốc (so với placebo) trong việc ngăn ngừa các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp được thể hiện rất sớm, chỉ sau 2 tháng theo dõi 8. Một nghiên cứu tương tự ở những bệnh nhân tăng huyết áp từ vừa đến nặng (huyết áp tâm trương trung bình 110 mm Hg) do Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ chủ trì cũng cho thấy phối hợp thuốc mang lại lợi ích rất rõ rệt và rất sớm (chỉ sau 6 tháng theo dõi) so với placebo 9.
Việc khởi trị bằng phối hợp thuốc hạ huyết áp trong tăng huyết áp nặng lần đầu tiên được 2 tác giả Epstein và Bakris đề nghị vào năm 1996 10. Đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh sự đúng đắn của cách tiếp cận này, do đó hiện nay các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hoa Kỳ lẫn Châu Âu đều nhấn mạnh cần phối hợp 2 thuốc khi huyết áp ³ 160/100 mm Hg hoặc huyết áp cao hơn ³ 20/10 mm Hg so với mục tiêu cần đạt 2,3.
Phối hợp 2 loại thuốc trong cùng một viên thuốc, còn được gọi là phối hợp thuốc liều cố định (fixed-dose combination), đã được Epstein và Bakris đề cập từ năm 1996 10. Phối hợp thuốc liều cố định ngày càng được ưa chuộng do nó cho phép đơn giản hóa điều trị, từ đó tăng sự tuân trị về dài hạn của bệnh nhân 2,3,11. Với sự phát triển của ngành công nghiệp dược, hiện nay có rất nhiều phối hợp thuốc liều cố định đang được dùng trong lâm sàng. Một nguyên tắc thông thường của các nhà bào chế là phối hợp một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ví dụ ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin) với một thuốc hạ huyết áp không qua trung gian của hệ renin-angiotensin (ví dụ chẹn canxi hoặc lợi tiểu thiazide).
PHỐI HỢP IRBESARTAN-LỢI TIỂU LIỀU CỐ ĐỊNH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG
Năm 2006 đã có một thử nghiệm lâm sàng qui mô lớn được công bố chứng minh hiệu quả và tính an toàn của phối hợp irbesartan-lợi tiểu liều cố định trong điều trị tăng huyết áp nặng 12. 697 bệnh nhân tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương đo ở tư thế ngồi = 110 mm Hg) từ 250 trung tâm thuộc 8 quốc gia (Hoa Kỳ, Canada, Đức, Pháp, Hà Lan, Bỉ, Nga và Israel) được phân ngẫu nhiên cho dùng phối hợp irbesartan-lợi tiểu liều cố định (n = 468) hoặc irbesartan đơn trị (n = 229). Ở nhóm phối hợp thuốc, bệnh nhân được khởi trị bằng phối hợp irbesartan 150 mg + hydrochlorothiazide (HCTZ) 12,5 mg/ngày. Sau 1 tuần liều thuốc được tăng lên irbesartan 300 mg + HCTZ 25 mg/ngày. Ở nhóm đơn trị, bệnh nhân được khởi trị bằng irbesartan 150 mg/ngày. Sau 1 tuần liều irbesartan được tăng lên 300 mg/ngày. Bệnh nhân được tái khám định kỳ sau 1, 3, 5 và 7 tuần.
Tiêu chí đánh giá chính là tỉ lệ đạt được huyết áp tâm trương đo ở tư thế ngồi dưới 90 mm Hg sau 5 tuần điều trị. Các tiêu chí đánh giá phụ gồm tỉ lệ đạt được huyết áp đo ở tư thế ngồi dưới140/90 mm Hg ở các lần tái khám và tỉ lệ đạt được huyết áp tâm trương đo ở tư thế ngồi dưới 90 mm Hg vào các tuần 1, 3 và 7.
Đặc điểm bệnh nhân được nêu trên bảng 1.
Trong phân loại huyết áp ở người trưởng thành, báo cáo JNC 7 (2003) của Hoa Kỳ có một số thay đổi so với báo cáo JNC 6 (1997). Một trong số các thay đổi đó là việc gộp chung hai giai đoạn 2 (huyết áp 160-179/100-109 mm Hg) và 3 (huyết áp ³ 180/110 mm Hg) trong JNC 6 thành giai đoạn 2 (huyết áp ³ 160/100 mm Hg) trong JNC 7 1,2. Các chuyên gia Hoa Kỳ lý giải việc này là do điều trị cả hai giai đoạn 2 và 3 (theo JNC 6) không có gì khác nhau 2. Người Châu Âu có cách nhìn khác với người Mỹ. Trong hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tăng Huyết áp Châu Âu và Hội Tim mạch Châu Âu (2007), tăng huyết áp vẫn được chia làm 3 độ là độ 1 (huyết áp 140-159/90-99 mm Hg), độ 2 (huyết áp 160-179/100-109 mm Hg) và độ 3 (³ 180/110 mm Hg) 3. Đồng thời với việc phân độ huyết áp, hướng dẫn của Châu Âu còn xét đến các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch kèm theo để phân tầng người bệnh. Tăng huyết áp độ 3 được tách riêng vì những đối tượng này được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao: cao nếu không có một yếu tố nguy cơ nào kèm theo và rất cao nếu như có ít nhất một yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch kèm theo 3.
Các chuyên gia Hoa Kỳ lẫn Châu Âu đều có những lý lẽ riêng của họ, tuy nhiên có một thực tế không thể phủ nhận là ngay trong thập niên 1990 tại Hoa Kỳ vẫn có gần 2,4 triệu người bệnh tăng huyết áp có huyết áp tâm thu ³ 180 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ³ 110 mm Hg (giai đoạn 3 theo JNC 6 hay độ 3 theo phân loại Châu Âu) 4. Điều đáng kinh ngạc hơn là trong số này có hơn 900.000 người không được điều trị và trong số những người được điều trị có không quá 50% được kiểm soát tốt huyết áp 2,4.
Tăng huyết áp độ 3 theo phân loại Châu Âu được một số tác giả gọi là tăng huyết áp nặng (severe hypertension) 5,6. Khái niệm “tăng huyết áp nặng” dựa vào con số huyết áp và không đồng nghĩa với cấp cứu tăng huyết áp (hypertensive emergency) 2. Nhiều bệnh nhân tăng HA nặng không có tổn thương cơ quan đích đang tiến triển, dù vậy mức huyết áp này cũng đặt bệnh nhân vào tình trạng nguy cơ cao vì các nghiên cứu dịch tễ cho thấy ứng với mỗi mức tăng 20 mm Hg huyết áp tâm thu hoặc 10 mm Hg huyết áp tâm trương nguy cơ chết do bệnh mạch vành hoặc đột quị tăng gấp đôi 7. Nghiên cứu của Preston và cộng sự cho thấy tần suất nhập viện vì cấp cứu tăng huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp nặng cao hơn rất có ý nghĩa so với tần suất này của bệnh nhân có mức huyết áp thấp hơn 5.
LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SOÁT SỚM HUYẾT ÁP TRONG TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG VÀ VỊ TRÍ CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Ngay từ năm 1967 đã có nghiên cứu Veterans Administration Cooperative Study chứng minh lợi ích của kiểm soát sớm huyết áp cho những bệnh nhân tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương trung bình 121 mm Hg) 8. Nghiên cứu này đã phải ngưng sớm trước thời hạn dự kiến (sau 1,3 năm) do các tác giả ghi nhận lợi ích quá rõ rệt của phối hợp thuốc so với placebo: Sau thời gian theo dõi trung bình 11 tháng có 21 biến cố tim mạch nặng liên quan với tăng huyết áp ở nhóm placebo so với 1 biến cố duy nhất ở nhóm phối hợp thuốc. Điều rất quan trọng là lợi ích của phối hợp thuốc (so với placebo) trong việc ngăn ngừa các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp được thể hiện rất sớm, chỉ sau 2 tháng theo dõi 8. Một nghiên cứu tương tự ở những bệnh nhân tăng huyết áp từ vừa đến nặng (huyết áp tâm trương trung bình 110 mm Hg) do Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ chủ trì cũng cho thấy phối hợp thuốc mang lại lợi ích rất rõ rệt và rất sớm (chỉ sau 6 tháng theo dõi) so với placebo 9.
Việc khởi trị bằng phối hợp thuốc hạ huyết áp trong tăng huyết áp nặng lần đầu tiên được 2 tác giả Epstein và Bakris đề nghị vào năm 1996 10. Đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh sự đúng đắn của cách tiếp cận này, do đó hiện nay các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hoa Kỳ lẫn Châu Âu đều nhấn mạnh cần phối hợp 2 thuốc khi huyết áp ³ 160/100 mm Hg hoặc huyết áp cao hơn ³ 20/10 mm Hg so với mục tiêu cần đạt 2,3.
Phối hợp 2 loại thuốc trong cùng một viên thuốc, còn được gọi là phối hợp thuốc liều cố định (fixed-dose combination), đã được Epstein và Bakris đề cập từ năm 1996 10. Phối hợp thuốc liều cố định ngày càng được ưa chuộng do nó cho phép đơn giản hóa điều trị, từ đó tăng sự tuân trị về dài hạn của bệnh nhân 2,3,11. Với sự phát triển của ngành công nghiệp dược, hiện nay có rất nhiều phối hợp thuốc liều cố định đang được dùng trong lâm sàng. Một nguyên tắc thông thường của các nhà bào chế là phối hợp một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ví dụ ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin) với một thuốc hạ huyết áp không qua trung gian của hệ renin-angiotensin (ví dụ chẹn canxi hoặc lợi tiểu thiazide).
PHỐI HỢP IRBESARTAN-LỢI TIỂU LIỀU CỐ ĐỊNH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG
Năm 2006 đã có một thử nghiệm lâm sàng qui mô lớn được công bố chứng minh hiệu quả và tính an toàn của phối hợp irbesartan-lợi tiểu liều cố định trong điều trị tăng huyết áp nặng 12. 697 bệnh nhân tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương đo ở tư thế ngồi = 110 mm Hg) từ 250 trung tâm thuộc 8 quốc gia (Hoa Kỳ, Canada, Đức, Pháp, Hà Lan, Bỉ, Nga và Israel) được phân ngẫu nhiên cho dùng phối hợp irbesartan-lợi tiểu liều cố định (n = 468) hoặc irbesartan đơn trị (n = 229). Ở nhóm phối hợp thuốc, bệnh nhân được khởi trị bằng phối hợp irbesartan 150 mg + hydrochlorothiazide (HCTZ) 12,5 mg/ngày. Sau 1 tuần liều thuốc được tăng lên irbesartan 300 mg + HCTZ 25 mg/ngày. Ở nhóm đơn trị, bệnh nhân được khởi trị bằng irbesartan 150 mg/ngày. Sau 1 tuần liều irbesartan được tăng lên 300 mg/ngày. Bệnh nhân được tái khám định kỳ sau 1, 3, 5 và 7 tuần.
Tiêu chí đánh giá chính là tỉ lệ đạt được huyết áp tâm trương đo ở tư thế ngồi dưới 90 mm Hg sau 5 tuần điều trị. Các tiêu chí đánh giá phụ gồm tỉ lệ đạt được huyết áp đo ở tư thế ngồi dưới140/90 mm Hg ở các lần tái khám và tỉ lệ đạt được huyết áp tâm trương đo ở tư thế ngồi dưới 90 mm Hg vào các tuần 1, 3 và 7.
Đặc điểm bệnh nhân được nêu trên bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
| Đặc điểm | Irbesartan/HCTZ (n = 468) | Irbesartan (n = 229) |
| Nam/nữ (%) | 277/191 (59,2/40,8) | 124/105 (54,1/45,9) |
| Tuổi (năm), trung bình (min-max) | 52,2 (23-81) | 52,9 (25-83) |
| Cân nặng (kg), trung bình (min-max) | 89,7 (48-164) | 91,8 (44-151) |
| HA tâm trương (mm Hg), trung bình (min-max) | 113,4 (93-132) | 113,3 (103-135) |
| HA tâm thu (mm Hg), trung bình (min-max) | 171,5 (132-222) | 171,6 (135-221) |
| Tần số tim (/phút), trung bình (min-max) | 77,4 (53-111) | 76,6 (56-117) |
| Đái tháo đường, số người (%) | 52 (11,1) | 30 (13,1) |
| Tiền sử nhồi máu cơ tim, số người (%) | 6 (1,3) | 3 (1,3) |
| Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, số người (%) | 6 (1,3) | 7 (3,1) |
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đạt được huyết áp tâm trương dưới 90 mm Hg sau 5 tuần là 47,2% ở nhóm phối hợp thuốc và 33,2% ở nhóm đơn trị (khác biệt rất có ý nghĩa với p = 0,0005). Tỉ lệ đạt được huyết áp dưới 140/90 mm Hg sau 5 tuần của nhóm phối hợp thuốc cũng cao hơn rất có ý nghĩa so với nhóm đơn trị (34,6% so với 19,2%, p dưới 0,0001). Trên hình 1 là tỉ lệ đạt được huyết áp dưới 140/90 mm Hg sau 1, 3, 5 và 7 tuần ở nhóm irbesartan phối hợp HCTZ và nhóm irbesartan đơn trị. Huyết áp của nhóm phối hợp thuốc giảm rất sớm so với nhóm đơn trị. Trên hình 2 là thay đổi huyết áp tâm thu sau 1, 3, 5 và 7 tuần của nhóm irbesartan phối hợp HCTZ và nhóm irbesartan đơn trị. Có thể thấy chỉ sau 1 tuần mức hạ huyết áp tâm thu của nhóm phối hợp thuốc đã tương đương với mức hạ huyết áp tâm thu của nhóm đơn trị sau 2 tuần.
Hình 1: Tỉ lệ đạt được huyết áp dưới 140/90 mm Hg sau 1, 3, 5 và 7 tuần ở nhóm irbesartan phối hợp hydrochlorothiazide (đường trên) và nhóm irbesartan đơn trị (đường dưới).
Hình 2: Thay đổi huyết áp tâm thu sau 1, 3, 5 và 7 tuần của nhóm irbesartan phối hợp hydrochlorothiazide (đường dưới) và nhóm irbesartan đơn trị (đường trên).
Tần suất các tác dụng phụ ở nhóm phối hợp thuốc thấp hơn so với nhóm đơn trị (bảng 2). Hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ và thoáng qua. Tần suất hạ hoặc tăng kali/máu rất thấp và không khác biệt giữa 2 nhóm. Đa số bệnh nhân dung nạp thuốc tốt, chỉ có 1,9% trong nhóm phối hợp thuốc và 2,2% trong nhóm đơn trị phải ngưng thuốc do tác dụng phụ.
Bảng 2: Các tác dụng phụ ở 2 nhóm.
Kết quả này đã chứng minh một cách hết sức thuyết phục hiệu quả và tính an toàn của phối hợp irbesartan-HCTZ liều cố định trong điều trị tăng huyết áp nặng.|
| Irbesartan/HCTZ (n = 468) | Irbesartan (n = 229) |
| Toàn bộ | 140 (29,9) | 82 (36,1) |
| Choáng váng | 17 (3,6) | 9 (4,0) |
| Nhức đầu | 20 (4,3) | 15 (6,6) |
| Tăng K/máu | 1 (0,2) | 0 |
| Hạ K/máu | 3 (0,6) | 1 (0,4) |
| Tụt huyết áp | 3 (0,6) | 0 |
Mới đây Lapuerta và Franklin là 2 đồng tác giả của nghiên cứu nói trên đã thực hiện một phân tích hồi cứu số liệu từ 100.000 bệnh nhân được điều trị trong 5 năm để ước lượng tỉ lệ lợi ích/nguy cơ của phối hợp thuốc so với đơn trị 13. Theo tính toán của 2 tác giả này, dùng phối hợp irbesartan-HCTZ liều cố định sớm cho 100.000 bệnh nhân tăng huyết áp nặng giúp ngăn ngừa từ 50 đến 100 biến cố tim mạch trong vòng 5 tuần đầu và từ 250 đến 4500 biến cố tim mạch trong 5 năm sau đó. So với cái “giá phải trả” (xét về chi phí và tác dụng phụ), lợi ích mà cách tiếp cận này mang lại hoàn toàn vượt trội 13.
Nói tóm lại, từ các thông tin nói trên có thể rút ra kết luận là cần điều trị sớm và tích cực bệnh nhân tăng huyết áp nặng. Khởi trị ngay bằng phối hợp thuốc là bắt buộc nhằm sớm kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân này. Phối hợp thuốc liều cố định được ưa chuộng vì giúp đơn giản hóa điều trị và tăng tuân trị về dài hạn. Trong số các phối hợp thuốc liều cố định, phối hợp irbesartan-HCTZ không chỉ hợp lý về mặt sinh lý bệnh mà còn có hiệu quả và tính an toàn được chứng minh bởi nghiên cứu trên lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-2446.
2) The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
3) 2007 Guidelines for the management of hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:11051187.
4) Burt VL, Whelton P, Roccella CJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-313.
5) Preston RA, Baltodano NM, Cienki J, Materson BJ. Clinical presentation and management of patients with uncontrolled, severe hypertension: results from a public teaching hospital. J Hum Hypertens 1999;13:249-255.
6) Franklin SS, Neutel JM. Initial combination therapy for rapid and effective control of moderate and severe hypertension. J Hum Hypertens 2009;23:4-11.
7) Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
8) VA Cooperative Study Group. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967;202:1028-1034.
9) Wolff FW, Lindeman RD. Effects of treatment in hypertension. Results of a controlled study. J Chronic Dis 1966;19:227-240.
10) Epstein M, Bakris G. Newer approaches in antihypertensive therapy. Use of fixed-dose combination therapy. Arch Intern Med 1996;156:1969-1978.
11) Mallion JM, Schmitt D. Patient compliance in the treatment of arterial hypertension. European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2001; 2: N.7.
12) Neutel JM, Franklin SS, Oparil S, et al. Efficacy and safety of irbesartan/HCTZ combination therapy as initial treatment for rapid control of severe hypertension. J Clin Hypertens 2006;8:850-857.
Lapuerta P, Franklin SS. The risks and benefits of initial irbesartan/hydrochlorothiazide combination therapy in patients with severe hypertension. J Clin Hypertens 2009;11:1-7.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net
Thống kê truy cập
