My Blog

BS. NGUYỄN VĂN PHÒNG

Bệnh Viện Triều An

ĐẠI CƯƠNG

Năm 1973, một bệnh nhân nữ 59 tuổi bị bệnh cơ tim giãn nở được điều trị với thuốc ức chế beta lần đầu tiên (1). Nhiều năm sau đó là nhiều công trình lớn chứng tỏ được lợi ích của thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim: như MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) năm 1993 ; CIBIS I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) năm 1994, U.S. CARVEDILOL năm 1996.

Năm 1997 là năm có rất nhiều công trình nghiên cứu như CIBIS II, MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment) , PRECISE (Prospective Randomized Evalution of Carvedilol on Symptoms and Exercise), ANZ-TRIAL. Đã được thực hiện (bảng 1).

Tử nghiệm	số b/nhân	nhập viện	P
MDC (1993 )	383	26% Metoprolol 44% Placebo	0.04
CIBIS ( 1994 )	641	19% Bisoprolol 28% Placebo	0.01
ANZ ( 1995 )	1094	14.1 % Carvedilol 19.6 % Placebo
CIBIS II	2647	. mọi nguyên nhân 33.6 % Bisoprolol 39.5 % Placebo . suy tim : 11.9 % Bisoprolol 17.6 % Placebo	0.002 0.00005

Trong 23 năm, từ 1973 đến 1996, quan điểm dùng thuốc ức chế bêta để điều trị suy tim đã thay đổi từ không thể chấp nhận được đến đáng tin cậy. Hiện tại có khoảng 13 loại thuốc ức chế beta trong đó một số dã có những thử nghiệm lâm sàng được dùng trong suy tim.

THUỐC ỨC CHẾ BETA TRONG SUY TIM

Trong sinh lý bệnh của suy tim, ta thấy có hai hiện tượng quan trọng liên quan đến hoạt động của hệ thần kinh thể dịch: hiện tượng co mạch và tăng thể tích tuần hoàn. Những thay đổi quan trọng trên chính là do sự tăng hoạt tính của hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA) và hệ thần kinh giao cảm . Thuốc ức chế men chuyển đã giúp giải quyết hoạt động của hệ thần kinh thể dịch. nhưng hoạt động thần kinh giao cảm vẫn chưa bị khống chế. Ðó là vai trò tác động của thuốc ức chế bêta trên cơ chế bệnh sinh này

Trên bệnh nhân suy tim, sử dụng lâu dài thuốc ức chế bêta cho thấy có cải thiện về huyết động học: tăng chỉ số nhát bóp, tăng EF, giảm áp lực mao mạch phổi bít, cơ chế làm tăng EF là do cải thiện về sức co của cơ tim ( bảng 2 )

	thuốc	số cas	EF %	cải thiện t/ chứng
MDC ( 1993 ) Olsen ( 1995 ) CIBIS ( 1994 ) ANZ ( 1995 ) PRECISE ( 1996 ) MOCHA ( 1996 )	Metoprolol Carvedilol Bisoprolol Carvedilol Carvedilol Carvedilol	383 60 641 276 276 345	+ 6% + 10% +4.6 % +5 % +5 % +6 %	+ + + +/- +/- +/-

Theo các hướng dẫn hiện nay, thuốc ức chế bêta phải được kê cho thất cả các bệnh nhân suy tim có triệu chứng và trong tình trạng ổn định, trừ khi các thuốc này có chống chỉ định.

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên, sử dụng metoprolol tartrate đã không cho thấy cải thiện sống còn nhưng khi có nhiều thử nghiệm lâm sàng bao gồm hơn 15.000 bệnh nhân thì cho thấy rằng giảm được 30-40% tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh phải nhập viện. Hiệu quả quan sát được cho thấy ngăn ngừa 3-4 tử vong trong năm đầu tiên cho mỗi 100 bệnh nhân suy tim mức độ nhẹ và vừa được điều trị bằng ức chế bêta.

NHÓM BỆNH NHÂN NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ

Các thử nghiệm ban đầu tập trung vào các bệnh nhân suy tim vừa và nhẹ (NYHA nhóm II và III) nhưng sau này ngay cả bệnh nhân thuốc nhóm NYHA IV ( nghiên cứu COPERNICUS ) cũng được đưa vào thử nghiệm. Thuốc ức chế bêta cũng được xử dụng ở những bệnh nhân không triệu chứng sau nhồi máu cơ tim, nhưng các hướng dẫn hiện nay không đề cập sử dụng ức chế bêta cho người rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng mà không có bệnh mạch vành. Chống chỉ định chính là co thắt phế quản và nhịp tim chậm hay block nhĩ thất. Ức chế bêta do đó không đề nghị ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, ứ dịch rõ rệt, có triệu chứng suy tim sung huyết lúc nghỉ. Những bệnh nhân đó có triệu chứng nặng thường không đưa vào trong các thử nghiệm nhưng họ có thể là đối tượng khởi trị ức chế bêta nếu như tình trạng của họ ổn định bằng thuốc uống cho suy tim không sung huyết. Thuốc ức chế bêta thường có thể duy trì ở bệnh nhân có triệu chứng ứ dịch sau thời kỳ ổn định trong điều trị ức chế bêta khi họ không có chứng cứ lưu lượng tim thấp.

THUỐC ỨC CHẾ BETA NÀO ĐƯỢC XỬ DỤNG TRONG SUY TIM ?

Các thuốc ức chế bêta có tác dụng ức chế chọn lọc receptor b1 như metoprolol hoặc bisoprolol và các thuốc ức chế cả receptor b1 và b2 như carvedilol có kèm tác dụng dãn mạch ngoại biên cũng đều được xử dụng trong suy tim. Carvedilol gây dãn mạch qua tác dụng ức chế receptor a adrenergic mà nó có lợi ở những bệnh nhân cao huyết áp và co mạch mặc dù vậy nó thường gây chóng mặt thường hơn các thuốc ức chế bêta khác Thuốc ức chế bêta thường được kê cho suy tim tại Mỹ là carvedilol và metoprolol succinate giải phóng kéo dài.

Hiện nay thuốc ức chế bêta có 3 thế hệ khác nhau:

* Thế hệ thứ 1 mà đại diện là propranolol, thuộc loại không có tác dụng chọn lọc trên tim. Thuốc ức chế cả thụ thể bêta 1 lẫn bêta 2. Thuốc không có tác dụng trên thụ thể alpha 1.

* Thế hệ thứ 2 với thuốc tiêu biểu là metoprolol, có tác dụng chọn lọc trên tim. Thuốc tác dụng chọn lọc trên bêta 1 nhằm giảm thiểu tác dụng phụ trên mạch máu ngoại biên và phế quản. Một thuốc ức chế bêta thế hệ 2 thường dùng trong điều trị suy tim là bisoprolol. Cả 2 thuốc đều không có tác dụng trên thụ thể alpha.

* Thế hệ thứ 3, còn gọi là thuốc ức chế bêta giãn mạch, với 2 thuốc đại diện là carvedilol và bucindolol. Các thuốc này ban đầu được dùng như thuốc hạ áp. Carvedilol không có tác dụng chọn lọc trên tim, thuốc ức chế cả thụ thể bêta 1 lẫn bêta 2 và đặc biệt nó ức chế cả thụ thể alpha. Nhờ tính chất giãn mạch, carvedilol có thể dung nạp tốt với liều thấp trên bệnh nhân suy tim. Bucindolol có tính giãn mạch ít hơn carvedilol và sự giãn mạch này do tác động trực tiếp của thuốc lên mạch máu. Giống như carvedilol, bucindolol có thể dung nạp tốt trên bệnh nhân suy tim.

Trong tháng 12/2008 có 2 bài báo trên Arch Inter Med cũng đề cập đến beta-blocker:
Trong nghiên cứu thứ nhất, người lớn suy tim điều trị với beta-blocker, nguy cơ tử vong hơi cao hơn ở nhóm metoprolol tartrate so với atenolol hay carvedilol. Tuy nhiên, điều trị với bất cứ beta-blocker nào kết quả sống sót cũng hơn là không điều trị. Cũng cần nhắc ở đây là hiện nay chỉ có 4 beta-blocker được khuyên dùng trong suy tim, và atenolol không có trong danh sách này. Kết quả của một nghiên cứu khác, những beta-blocker có chứng cứ (EBBB: Evidence-Based Beta-Blocker), gồm carvedilol,metoprolol succinate và bisoprolol fumarate, và non-EBBB, như atenolol, propranolol và timolol, cho kết quả sống sót giống nhau trong 1 năm. Tuy nhiên, EBBB liên quan đến tỷ suất nằm bệnh viện cao hơn.

Nhóm nghiên cứu của Bác si Alan S Go từ Kaiser Permanente Bắc California so sánh hiệu quả của nhiều beta-blocker khác nhau lên tử suất ở 7976 người lớn sống sót sau khi điều trị tại bệnh viện do suy tim, trong đó 43.2% dùng metoprolol tartrate, 38.5% dùng atenolol, 11.6% dùng carvedilol và 6.7% điều trị bằng những beta-blocker khác. Trong 12 tháng theo dõi, tử suất trên 100 người mỗi năm là 17.7 với carvedilol, 20.1 với atenolol, 22.8 với metoprolol tartrate và 37.0 cho người không dùng beta-blocker. Phân tích đa biến, metoprol tương đối cao hơn atenolol (tỷ số nguy cơ 1.16) nhưng không khác carvedilol. Trong nghiên cứu thứ hai ở viện nghiên cứu lâm sàng Duke, North Carolina so sánh hiệu quả của EBBB và non-EBBB ở 11 959 bệnh nhân cao tuổi suy tim., trong đó 23% dùng EBBB và 18% dùng non-EBBB, và 59% không dùng beta-blocker. Tử suất trong 1 năm ở nhóm EBBB và non-EBBB là 24.2% và 22.8% theo thứ tự, trong khi nhóm không dùng beta-blocker cao hơn đáng kể (p=0.002). Khác biệt giữa EBBB và non EBBB không đáng kể. Số trung bình nhập viện trở lại do suy tim tái phát trong 12 tháng cao hơn ở nhóm EBBB so với nhóm non-EBBB hay nhóm không dùng beta-blockers. Chúng ta không biết người bệnh có dùng thêm những thuốc nào nữa không, có thêm những bệnh kèm theo nào để xem 2 nghiên cứu này giá trị đến đâu.

Một nghiên cứu khác tên OPTIMIZE-HF (Organized Program To Initiate Lifesaving treatMent In hospitaliZEd patients with Heart Failure) đăng trên báo Journal of the American College of Cardiology số ngày 13/01/09 cho biết: Tuổi trung bình bệnh nhân là 80. Tử suất trong vòng 1 năm bệnh nhân xuất viện với beta-blocker giảm đáng kể 23% ở những người rối loạn chức năng tâm thu, nhưng giảm không đáng kể với bệnh nhân mà chức năng tâm thu thất trái còn tốt. Tỷ số tái nhập viện ở bệnh nhân dùng beta-blocker cũng giảm đáng kể ở nhóm trên. Riêng đối với nhóm mà chức năng tâm thu bảo tồn, dùng beta-blocker vẫn thấy có lợi nếu họ có thêm bệnh đái tháo đường, cao huyết áp hay những chỉ định khác cho nhóm thuốc này.

Sử dụng thuốc ức chế Bêta lâu dài làm giãm số lần cần nhập viện vì nguyên nhân tim mạch , vì suy Tim cũng như nhập viện do mọi nguyên nhân . Thuốc cũng làm giảm thời gian nằm viện . đặt biệt ở nghiên cứu CIBIS II tỷ lệ bệnh tật giảm vượt trội hẳn so với các thuốc khác.

Liều thuốc beta blockers khởi đầu và liều mục tiêu đã được đề nghị như sau: (B.3)

Beta Blocker	Liều khởi đầu	Liều mục tiêu
Bisoprolol	1.25 mg qd	10 mg qd
Carvedilol	3.125 mg bid	25 mg bid
Metoprolol	12.5 mg qd	200 mg qd

KẾT LUẬN:

Thuốc ức chế beta hiện nay đã là hòn đá tảng trong điều trị suy tim. Nó đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân suy tim sau nhồi máu hay có bện lý mạch vành . Đối với bệnh nhân suy tim mà EF giảm lại càng chứng tỏ nó thật sự hiệu quả Không chỉ các loại thuốc ức chế beta có chứng cứ mà ngay cả chưa có chứng cứ thì thuốc vẫn có lợi trong việc cải thiện tử vong chung nên cần được mạnh dạn hơn nữa xử dụng trong suy tim

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 SWEDBERG K: History of beta blockers in heart failure. Heart 1998, suppl 2, 79:S29-S30.

2 BRISTOW MR: carvedilol treatment of chronic heart failure: a new era. Heart (suppl 2), 1998, 79: S31-S34.

3 Arch Intern Med 2008;168:2415-2428.

4 Lechat P: Effect of beta blockade on risk of death, hospitalization, and combined risks in chronic heart failure. Circulation 1998, 98: 1184-1191.

5 Lechat P et al: The Cardiac Bisoprolol Study Ii (CIBIS II): a randomized trial.Lancet, 1999, 353,9146: 9-13.

6 MERIT HF: Study group: effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Lancet 1999, 353, 6169: 2001-07.

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------