Tìm bài viết trong Giảng Đường Y Khoa

Đang tải...

Huyết áp mục tiêu khi điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân mạch vành


BS. NGUYỄN VĂN THÀNH NHƯ
Bệnh viện Triều An

I. MỞ ĐẦU:
Tăng HA là bệnh mãn tính thường gặp nhất, là yếu tố quan trọng (kiểm soát được) góp phần làm tăng gánh nặng bệnh tim mạch toàn cầu. Tăng HA tương tác với hàng loạt các yếu tố nguy cơ khác, có thể hoặc không thể thay đổi được, như tăng cholesterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, tiền sử gia đình v.v... làm gia tăng nguy cơ xảy ra đột quỵ, bệnh mạch vành và tử vong tim mạch. Cũng như trị số cholesterol, các số đo HA phân bố theo hình chuông trong dân số. Mặc dù các nghiên cứu dịch tể cho thấy trị số HA càng cao thì tỷ lệ tai biến tim mạch càng lớn, nhưng xét về tổng thể dân số, số lượng tuyệt đối bệnh nhân bị tai biến tim mạch lại nhiều hơn ở nhóm dân số được xem là có HA “bình thường” hay chỉ tăng nhẹ. Vì vậy chiến lược điều trị chỉ nhằm vào nhóm bệnh nhân có HA tăng cao hay Cholesterol máu tăng cao không thể làm giảm tai biến tim mạch như mong muốn trên phạm vi dân số rộng.
Mãi cho đến tận những năm cuối thập niên 1960, vẫn còn nhiều thầy thuốc tin rằng cần duy trì một mức HA trung bình khá cao để giúp tưới máu tốt các cơ quan mang tính sống còn, khi con người già đi. Nhưng kể từ nghiên cứu FRAMINGHAM và các nghiên cứu dịch tễ lớn khác với dữ liệu trên 1.000.000 người, người ta đã biết nguy cơ tim mạch liên tục tăng dần theo đường thẳng từ trị số 110 – 115/75 – 80 mmHg và tăng rõ nhất khi HA trên 140/90 mmHg: cứ mỗi mức tăng 20 mmHg HATT và 10 mm HATTr, nguy cơ tử vong tim mạch lại tăng gấp đôi. Rõ ràng là không có một đường phân chia rạch ròi mức HA mà trên đó nguy cơ tăng và dưới mức đó thì nguy cơ không tăng. Pickering đã nhận xét (1969): tăng HA là một thực thể bệnh mang tính thiếu sót về mặt chất lượng hơn là số lượng (the defect is qualitative and not quantitative).
Ngoài một số đặc điểm có thể liên quan đến di truyền, những thay đổi về HA gặp ở xã hội văn minh hầu như do ảnh hưởng của việc tiếp xúc liên tục và lâu dài với các yếu tố môi trường, đã góp phần đưa đến xơ vữa động mạch sớm, hơn là do quá trình sinh lý nội tại (intrinsic physiological process) thí dụ: cư dân đảo KUNA vùng biểu CARIBBEAN thuộc lãnh hải PANAMA thường sống lâu và hiếm khi có tăng HA. Mặt khác, cũng những cư dân đó, sau khi di cư sang THÀNH PHỐ PANAMA CITY sinh sống, tần suất tăng HA tăng lên 10.7% và trên 45% ở nhóm trên 60 tuổi. Điều này cho thấy cho dù tăng HA có liên quan đến tuổi tác, cũng vẫn tùy thuộc rất nhiều vào yếu tố môi trường.
Do đó, các chuẩn mực “bình thường” về HA cũng như cholesterol máu của xã hội Âu Tây chưa hẳn đã thực sự là bình thường. Các kết quả của hàng loạt nghiên cứu lớn và các hướng dẫn điều trị gần đây đã cho thấy sẽ có lợi hơn cho bệnh nhân nếu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như điều trị ngày càng thấp hơn về đường huyết (trong chẩn đoán đái tháo đường và H/C chuyển hóa), cholesterol – LDL và HA mục tiêu, và mức nguy cơ càng cao thì các trị số mục tiêu càng nên thấp. Các dữ liệu gần đây cho thấy trong dân số chung, mức HA bình thường cao 130 – 139/80 – 89 mmHg cũng làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở mọi lứa tuổi. Bệnh nhân THA có bệnh mạch vành, do thường kèm theo từ 2 – 3 yếu tố nguy cơ khác, được đánh giá thuộc nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hoặc rất cao. Do đó, các khuyến cáo về điều trị cũng đồng thuận về mức HA mục tiêu nên thấp tuy không rõ ràng và cụ thể như đối với 2 nhóm bệnh nhân Đái tháo đường (ĐTĐ) và bệnh thận mãn (BTM) là dưới 130 mmHg/80 mmHg.
Cho đến bây giờ vẫn còn một số vấn đề khó hoặc chưa giải đáp được:
1. Liệu quan điểm HA mục tiêu “càng thấp càng tốt” có phù hợp với bệnh nhân THA có bệnh mạch vành ?
2. Đâu là giới hạn HA mục tiêu lý tưởng khi điều trị nhóm bệnh nhân này ?


II. LỢI ÍCH CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ THA TRONG DỰ PHÒNG CÁC LOẠI TAI BIẾN TIM MẠCH:
Các dữ liệu từ 17 nghiên cứu trước đây (chủ yếu là với lợi tiểu và chẹn β) cho thấy việc điều trị THA giảm tỷ lệ tai biến mạch vành ít hơn nhiều so với đột quỵ.

machvanh-h1hi

Bệnh mạch vành có liên quan đến nhiều yếu tố quan trọng khác như tăng lipit máu (đã không được lưu ý đến trong những nghiên cứu ban đầu này) nhưng cũng có thể vì THA liên quan mật thiết hơn đối với đột quỵ. nghiên cứu PROGRESS là một minh chứng cho mối tương quan này. 6105 bệnh nhân đã bị đột quỵ lần đầu hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua được cho sử dụng Perindopril 4mg ± Indapamide 2,5mg so với giả dược trong 4 năm bất kể số đo HA lúc khởi đầu nghiên cứu (có thể có THA hoặc không), đã làm giảm 28% tái đột quỵ với mức hạ HA Tâm thu TB 9mm và Tâm trương TB 4mm.
Tuy nhiên, vấn đề nằm ở chỗ là Perindopril dùng đơn độc chỉ làm giảm đột quỵ 5% và không có ý nghĩa thống kê.
Trong khi đó, phối hợp Perindopril + indapamide đã làm giảm đến 43% tái đột quỵ với mức giảm HA TB là 12mmHg Tâm thu và 5mmHg Tâm trương. Lợi ích được ghi nhận trên bệnh nhân có THA lẫn bệnh nhân không THA lúc khởi đầu nghiên cứu (hình).

EFFECTS OF AN ACE INHIBITOR (PERINDOPRIL) AND A DIURETIC (INDAPAMIDE) ON STROKES
machvanh-h2

Kết quả này cho thấy ngoài việc phối hợp thuốc hiệu quả hơn đơn trị, thì việc điều trị hạ H.A ở nhóm người không THA sau đột quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua, cũng giúp ngăn ngừa tái đột quỵ một cách hữu hiệu và củng cố thêm quan điểm “H.A càng thấp càng tốt” đối với phòng chống đột quỵ – liệu điều này có xảy ra tương tự ở bệnh nhân tăng H.A có bệnh mạch vành ?
III. HA TÂM TRƯƠNG VÀ BỆNH MẠCH VÀNH:
Trước đây, từ những nhóm bệnh nhân nhỏ trích dẫn từ một số nghiên cứu, đã dấy lên khái niệm đường cong J tâm trương, cho rằng HA Tâm trương thấp làm giảm tưới máu mạch vành và dễ đưa đến tai biến do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nỗi lo này trong một thời gian nhất định đã dẫn đến việc các bệnh nhân lớn tuổi có THA Tâm thu đơn độc đã không được điều trị hạ HA đúng mức, nhất là khi việc hạ HA Tâm thu khó hơn nhiều so với hạ HA Tâm trương. Các nghiên cứu lớn có nhằm vào HA Tâm thu như STOP2, SHEP, ALLHAT, ANBP, ASCOT cho thấy việc kiểm soát H.A Tâm thu chỉ đạt 60% so với 90% việc kiểm soát HA tâm trương.
Nghiên cứu HOT (HYPERTENSION OPTIMAL TREATMENT) với thuốc ức chế Calci Felodipine là chủ yếu cho thấy điều trị hạ HA làm giảm nguy cơ tim mạch và có ghi nhận nếu HATTr dưới 82,6mmHg thì không mang thêm lợi ích, nhưng cũng không gây hại.
Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) khi được công bố chi tiết dường như đã giúp xua tan mối lo ngại về đường cong J HA tâm trương.
Nghiên cứu này bao gồm 4736 bệnh nhân, (57% nữ), tuổi ³ 60 tuổi (TB 72 tuổi) với HATT 160 - 219 mmHg (TB 170 mmHg) và HATTr dưới 90mmHg (TB 77mmHg) được dùng thuốc lợi tiểu Chorthalidone 12,5mg/ngày so với giả dược trong 5 năm. Kết quả sau 5 năm: với mức HATT 155mmHg và HATTr 72mmHg ở nhóm giả dược so với HATT 143 mmHg và HATTr 68 mmHg ở nhóm dùng thuốc, nghiên cứu này cho thấy lợi ích rõ rệt giảm đột quỵ lẫn biến cố mạch vành. Ngay cả khi bệnh nhân có HATTr trong khoảng 65 – 70mmHg, biến cố mạch vành chẳng những không tăng như quan ngại, mà lại giảm đi nhiều hơn. Điểm đáng lưu ý là hơn 60% số bệnh nhân này đều được ghi nhận có hình ảnh điện tâm đồ bất thường đo lúc khởi đầu nghiên cứu.
Nghiên cứu này cho thấy đường cong J HA tâm trương không tồn tại ít nhất là đến mức 65 - 70 mmHg. Tuy nhiên, phân tích gần đây nhất về nghiên cứu SHEP lại phát hiện nếu HA tâm trương hạ thấp hơn dưới 60mmHg thì lại làm tăng biến cố mạch vành. Điều này gợi ý trên bệnh nhân lớn tuổi bị THA tâm thu đơn độc (có nhiều khả năng có bệnh mạch vành), các hướng dẫn cũng khuyên nên đưa HATT về mức dưới 140mmHg, nhưng nếu HATT mới chỉ đạt 145 – 155mmHg mà HA tâm trương đã xuống đến 65 - 70 mmHg thì có lẽ không nên cố gắng hạ HATT thêm nữa ở thời điểm đó. Chúng ta có thể thử hạ HATT thêm sau 2 - 3 tháng nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục dung nạp điều trị và HA Tâm trương không thấp hơn 70mmHg. Đa số các bệnh nhân lớn tuổi vẫn có một cuộc sống tương đối chất lượng và không triệu chứng với mức HATT = 145 – 155mgHg. Hơn nữa, việc điều trị hạ HATT từ 170 – 175mmHg xuống 145 – 155mmHg cũng đã góp phần làm giảm đáng kể nguy cơ tim mạch.

IV. HA TÂM THU VÀ BỆNH MẠCH VÀNH:
Nhiều năm về trước, HA tâm trương được xem là quan trọng chủ yếu trong dự báo nguy cơ tim mạch nhưng những dữ liệu gần đây cho thấy tăng HATT sẽ đưa đến tai biến tim mạch nhiều hơn tăng HA tâm trương tương ứng. Nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) tầm soát trên 300.000 người, đã ghi nhận mức HATT 150 - 159 mmHg làm tăng nguy cơ biến cố mạch vành cao hơn mức HATTr 95 - 100 mmHg.
Mặc dù vậy, nhiều thầy thuốc lâm sàng luôn sẵn sàng điều trị bệnh nhân với mức HATTr 95 – 100 mmHg và không can thiệp đến khi HATT tăng cao hơn mức 150 - 159 mmHg. Các dữ liệu gần đây cho thấy không tới 25% bệnh nhân với HATT ở mức ³ 155 – 160 mmHg có được điều trị.

machvanh-h3

V. VẬY VIỆC ĐIỀU TRỊ THA LIÊN QUAN RA SAO VỚI BỆNH MẠCH VÀNH?
Xin giới thiệu nghiên cứu INVEST (International Verapamilsr/Trandolapril study) trên 22.576 bệnh nhân bệnh mạch vành rõ có THA. Nghiên cứu nhằm so sánh 2 nhóm điều trị: 11.267 bệnh nhân ở nhóm verapamil SR/ Trandolapril và 11.309 bệnh nhân ở nhóm lợi tiểu hydrochlothiaride/Atcnolol. Kết cục chính: tổng tử vong, NMCT không tử vong và đột quỵ không tử vong – bệnh nhân tuổi 50 – 90 (TB 66). Sau thời gian theo dõi 2,7 năm, kết cục chính ở nhóm Verapamil SR / Trandolapril là 9,98% và ở nhóm lợi tiểu Atenolol là 10.17% (P = 0,57) khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Lợi ích giảm nhiều nhất khi 120 # HATT dưới 140 mmHg và không tùy thuộc vào loại thuốc lựa chọn.
Tuy nhiên, phân tích hồi cứu gần đây bởi chính một trong các tác giả của nghiên cứu INVEST và cs, cho thấy nếu HATT dưới 120 mmHg thì có sự gia tăng trở lại tổng tử vong, biến cố mạch vành lẫn đột quỵ.

INVEST
HA đạt được (mmHg)

dưới 120/80

1500 bệnh nhn

Tăng 44% nguy cơ

120 - 139/80 - 89

13.600 bệnh nhn

≥ 140/90

7500 bệnh nhn

Tăng 53 % nguy cơ

Tác giả Dr Cooper – Dehoff v c.s
UNIVERSITY OF FLORIDA GAINSVILLE

Phân tích sâu hơn cho thấy HATThu giữ vai trò chính yếu và bệnh nhân có lợi ích nhiều nhất nếu 120 ≤ HATT dưới 140 mmHg. Nói cách khác, hồi cứu này gợi ý có thể có một đường cong J HA Tâm thu ở nhóm bệnh nhân mạch vành.
Dữ liệu trên tuy không mang tính kết luận quyết định vì là phân tích hồi cứu nhưng cần lưu ý đây là một nghiên cứu rất lớn về điều trị THA ở nhóm bệnh nhân chuyên biệt có bệnh mạch vành rõ, và nên được xem là một lời cảnh báo quan trọng cần lưu ý trong thực hành lâm sàng cho đến khi vấn đề được sáng tỏ hơn bằng các nghiên cứu khác (nếu có) trong tương lai.
Cũng đừng quên điều trị bệnh nhân tim mạch nên dựa vào tổng nguy cơ chớ không chỉ lệ thuộc vào trị số HA. Điều trị hạ lipid - máu, đặc biệt với nhóm statins đã giúp cải thiện tiên lượng, ngay cả khi không có Cholesterol - LDL cao, như đã được minh chứng bởi nghiên cứu ASCOT (LLA) với việc sử dụng rộng rãi Atorvastatine 10 mg/ngày so với giả dược.
Đối với đa số bệnh nhân tăng HA, HA mục tiêu nên cố gắng duy trì gần 120 - 130/80 - 85 mmHg hoặc tối thiểu dưới 140/90 mmHg. Đó cũng là lý do tại sao có ý niệm tiền THA và các phân loại quốc tế cho trị số HA bình thường hay tối hão là HA dưới 120/80 mmHg. Tuy nhiên ở những bệnh nhân THA có bệnh mạch vành rõ, và có đáp ứng tốt với điều trị, cố gắng duy trì:
120 ≤ HATT dưới 140 mmHg
65 – 70 dưới HATTr dưới 80 – 85 mmHg, phù hợp với chứng cứ gần nhất

KẾT LUẬN:
Tuy vấn đề có thể còn nhiều tranh cãi, nhưng HA điều trị càng thấp không phải lúc nào cũng mang lại lợi ích càng nhiều trên bệnh nhân tăng HA có bệnh mạch vành rõ. Việc điều trị THA nên được “may đo” theo từng nhóm đối nhau tượng bệnh nhân khác nau, có các yếu tố nguy cơ đi kèm khác nhau và với tổng nguy cơ khác nhau, sẽ giúp tăng cơ may đạt được mục đích tối hậu là giảm tử vong và thương tật.

Tài liệu tham khảo:
1/ Mac mahons. Peto R. Cutler j. etal. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease part I. lancet 1990; 335 : 765 – 774.
2/ Lewingtons. CLarker. Et al – Age specific relevance of usual Blood Pressure to vascular mortality : a meta – anlysis of individal data for one million adults in 61 Prospective studies – lancet 2002; 360 (9349) : 1903 – 1913.
3/ Casiglia F. Palatinip – Cardiovasculav risk factors in the elderly – j. Hum Hypertens 1998 : 12 : 575 – 581
4/ Port.S Demer L. jennrich R. et al – systolic BP and Mortality – Lancet Systolic 2000; 355 : 175 – 180.
5/ 2003 European society of Hypertension European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J. Hypertens 2003; 21 : 1011 – 1053.
6/ Chobanian AV. Bakris 6l. Black H R. et al and the NATIONAL High B.P. Education Program Coordinating committee – The seventh report of the joint National committee on prevention, detection, Evaluation, and Treatment of high Blood pressure – The JNC 7 report 5 JAMA 2003; 289 : 2560 – 2572.
7/ Multiple Risk factor INTERVENTION Trial research group. Mortality rate after 10.5 years for participants in the Multiple risk factor intervention trial – finding, related to a prior hypothese of the trial, JAMA 1990; 263 : 1795 – 1801.
8/ SHEP cooperative research Group. Prevention of stroke by anti – hypertensive drug treatment of older persons with isolated systolic hypetension – Final results of the systolic Hypertension in the Elderly program (SHEP) JAMA, 1991 – 265 : 3255 – 3264.
9/ Moser M. RossH. The treatment of hypertension in diabetic patients – Diabetes care 1993; 16 : 542 – 547.
10/ Hansson L. Zanchetli A. carruthers SG. Et al Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patient with hypertension : principal results of the Hypertension optimal treament (HOT) randomised trial. HOT study group lancet 1998; 351 : 1755 – 1762.
11/ Staesson L. thijs L. et al – calcium channel blockade and cardiovascular prognosis in the european trial in isolated systolic hypertension – Hypertension. 1998; 32 : 410 – 416.
12/ PROGRESS collaborative group. RANDOMISED trial of a Perindopril – based Blood pressure lowering regimen among 6105 individual with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358 : 1033 – 1041.
13/ Heart outcome prevention Evaluation (Hope) study investigators – Effects of ramipril on cardio vascular and microvascular outcome in people with diabetes mellitus : results of the Hope study and the micro – Hope substudy. LANCET 2000; 255; 253 – 259.
14/ Clinical management of hypertension 7th Edition – Marvin Moser, MD.
15/ INVEST RESULTS. J. Am coll. Cardiology 1998; 32 : 1228 – 37.
16/ ASCOT LLA – LANCET on line April 2, 2003.
17/ ANGLO - SCANDINAVIAN cardiac outcomes trial authors : neil R poulter, peter S sever et al. Sherborne Gibbs limited 2005.
18/ HURST’S THE Heart : Manual of cardiology 12th Edition
19/ This week in medicine : how BP.looks less ideal in coronary artery disease patients. March 14, 2007 reported by mitchel L. Zoler.
Authors : Rhonda M., Cooper. Dehoff, PHAM D.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

0 nhận xét:

Đăng nhận xét

Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.

Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.

Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.

Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

MedicineNet Daily News

Medscape Medical News Headlines

WebMD Health

National Institutes of Health (NIH) News Releases