Tìm bài viết trong Giảng Đường Y Khoa

Đang tải...

Chặn đứng và đẩy lùi xơ vữa động mạch: Triển vọng từ nghiên cứu Asteroid

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

Xơ vữa động mạch là một bệnh mạn tính và tiến triển, được đặc trưng bởi sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa bên trong thành các động mạch lớn. Kể từ đầu thập niên 1990 đã có nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc nhóm statin có thể làm chậm sự tiến triển của xơ vữa động mạch trong các động mạch vành (ĐMV) 1,2. Gần đây siêu âm trong lòng mạch (intravascular ultrasound - IVUS) được dùng ngày càng nhiều để khảo sát mảng xơ vữa. Với một đầu dò rất nhỏ được luồn vào trong ĐMV, siêu âm trong lòng mạch cho phép đo đạc một cách chính xác kích thước của mảng xơ vữa. Thử nghiệm lâm sàng REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid-Lowering) với siêu âm trong lòng mạch được công bố năm 2004 cho thấy hạ LDL thật tích cực xuống 79 mg/dl bằng atorvastatin 80 mg/ngày ngăn được sự tiến triển (nhưng không gây thoái triển) mảng xơ vữa trong ĐMV 3. Đến năm 2006 kết quả của thử nghiệm lâm sàng ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) được công bố, cho thấy hạ LDL xuống thấp hơn nữa (60,8 mg/dl) bằng rosuvastatin 40 mg/ngày không những ngăn sự tiến triển mà còn làm thoái triển mảng xơ vữa trong ĐMV. Trong ASTEROID, điều trị bằng rosuvastatin 40 mg/ngày trong 2 năm có tác dụng giảm có ý nghĩa cả 3 thông số siêu âm trong lòng mạch là tỉ lệ phần trăm mảng xơ vữa, thể tích mảng xơ vữa ở đoạn 10 mm chỗ mảng lớn nhất và thể tích mảng xơ vữa được hiệu chỉnh 4. Kết quả ASTEROID có thể xem là một bước đột phá trong điều trị xơ vữa động mạch. Cho đến trước 2006, để tác động lên mảng xơ vữa trong ĐMV người ta phải dùng những biện pháp cơ học như nong bằng bóng, có thể kèm đặt stent, để "ép bẹp" mảng xơ vữa hoặc khoan mảng xơ vữa bằng mũi khoan (atherectomy). ASTEROID chứng tỏ lần đầu tiên có một thuốc uống có thể tác động gây thoái triển mảng xơ vữa trong ĐMV.

Ngoài siêu âm trong lòng mạch, còn một phương pháp thứ 2 để theo dõi tiến triển của xơ vữa động mạch trong ĐMV là chụp cản quang ĐMV định lượng (quantitative coronary angiography). So với siêu âm trong lòng mạch, chụp cản quang ĐMV định lượng có nhược điểm là chỉ đánh giá lòng mạch chứ không khảo sát được thành mạch máu (trong đó có mảng xơ vữa). Tuy nhiên chụp cản quang ĐMV định lượng có ưu điểm là khảo sát được lòng mạch của toàn bộ hệ thống ĐMV, kể cả những chỗ hẹp rất nặng. Trong khi đó, siêu âm trong lòng mạch chỉ thực hiện được tại những đoạn gần của ĐMV là những đoạn có lòng mạch tương đối lớn đủ để luồn đầu dò siêu âm vào một cách an toàn (Trong nghiên cứu ASTEROID, đoạn ĐMV được chọn để khảo sát không được hẹp hơn 50% lòng mạch trên một đoạn dài ít nhất 40 mm). Như vậy, có thể nói 2 phương pháp siêu âm trong lòng mạch và chụp cản quang ĐMV định lượng bổ sung lẫn nhau trong việc nghiên cứu tiến triển của xơ vữa động mạch trong ĐMV.

Mới đây các tác giả nghiên cứu ASTEROID đã công bố phần kế tiếp của nghiên cứu này là phần đánh giá ảnh hưởng của điều trị bằng rosuvastatin 40 mg/ngày trong 2 năm trên tiến triển của xơ vữa ĐMV khảo sát bằng chụp ĐMV cản quang định lượng 5.

NGHIÊN CỨU ASTEROID: BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

ASTEROID là một thử nghiệm mở, tiền cứu, đa trung tâm. Bệnh nhân được xét tuyển vào nghiên cứu là những người tuổi ³ 18 có chỉ định chụp ĐMV. Tiêu chuẩn chọn bệnh là chụp ĐMV cho thấy có ít nhất một chỗ hẹp trên 20% đường kính lòng mạch ở bất cứ một đoạn ĐMV nào và không có hẹp hơn 50% thân chung ĐMV trái. Bệnh nhân không được dùng thuốc nhóm statin trong thời gian hơn 3 tháng trong vòng 12 tháng trước đó (nếu bệnh nhân có dùng bất cứ một thuốc hạ lipid nào trong vòng 4 tuần trước thì phải ngưng thuốc 4 tuần rồi mới được tuyển vào nghiên cứu). Tiêu chuẩn loại trừ là tăng TG không kiểm soát tốt (³ 500 mg/dl) và đái tháo đường không kiểm soát tốt (HbA1c ³ 10%). Tất cả bệnh nhân được cho dùng rosuvastatin 40 mg/ngày trong 2 năm. Lúc mới vào nghiên cứu và sau 2 năm điều trị bằng rosuvastatin bệnh nhân được chụp cản quang ĐMV định lượng.

Các đoạn ĐMV được phân tích bằng chụp cản quang ĐMV định lượng là những đoạn chưa từng được phẫu thuật bắc cầu và chưa từng được can thiệp qua da. Hình ảnh các đoạn ĐMV được thu ở ít nhất 2 mặt phẳng trực giao sau khi tiêm vào trong ĐMV nitroglycerin 100-300 mg. Ở mỗi bệnh nhân có 10 đoạn của các ĐMV và các nhánh chính được phân tích.

Tiêu chí đánh giá chính là thay đổi tỉ lệ phần trăm hẹp ở tất cả các đoạn có hẹp trên 25% lúc ban đầu. Để tính tỉ lệ phần trăm hẹp, các nhà nghiên cứu xác định đường kính tham chiếu đối với từng đoạn ĐMV và đường kính chỗ hẹp nhất (minimum lumen diameter) của đoạn đó. Tỉ lệ phần trăm hẹp = [(đường kính tham chiếu - đường kính chỗ hẹp nhất)/đường kính tham chiếu] x 100. Trị số trung bình của tất cả các sang thương hẹp trên 25% và dưới 100% lúc ban đầu và sau 2 năm điều trị được tính cho từng bệnh nhân. Thay đổi tỉ lệ phần trăm hẹp được suy ra từ các trị số trung bình ban đầu và sau 2 năm điều trị.

Tiêu chí đánh giá chính thứ 2 là thay đổi của đường kính chỗ hẹp nhất của đoạn ĐMV. Ngoài ra, các tác giả còn đưa ra 2 định nghĩa là tiến triển có ý nghĩa lâm sàng (clinically relevant progression) và thoái triển có ý nghĩa lâm sàng (clinically relevant regression) của xơ vữa trong ĐMV. Tiến triển có ý nghĩa lâm sàng là khi tỉ lệ phần trăm hẹp tăng ³ 10% hoặc đường kính chỗ hẹp nhất giảm ³ 0,2 mm sau 2 năm. Thoái triển có ý nghĩa lâm sàng là khi tỉ lệ phần trăm hẹp giảm ³ 10% hoặc đường kính chỗ hẹp nhất tăng ³ 0,2 mm sau 2 năm.

KẾT QUẢ ASTEROID

Trong số 507 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, 379 người đã được chụp cản quang ĐMV lúc ban đầu và sau 2 năm. Trong số 379 người này, 292 người có ít nhất một đoạn ĐMV hẹp trên 25% lúc ban đầu. Tổng cộng có 613 đoạn ĐMV đạt tiêu chuẩn hẹp trên 25% lúc ban đầu và có mức độ hẹp được đo cả lúc ban đầu lẫn sau 2 năm. 11 bệnh nhân không có số đo chuẩn của đường kính chỗ hẹp nhất lúc ban đầu hoặc sau 2 năm, do đó phân tích đường kính chỗ hẹp nhất dựa trên số đo 586 đoạn ĐMV của 281 bệnh nhân.

Các đặc điểm của 292 bệnh nhân tham gia ASTEROID được nêu trên bảng 1. Hầu như tất cả bệnh nhân đều có tăng huyết áp và 27% bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim.

Bảng 1 : Đặc điểm bệnh nhân tham gia ASTEROID.

Đặc điểm (n = 292)

Tuổi, trung bình (độ lệch chuẩn), năm

58,9 (9,8)

Nam giới, n (%)

214 (73,3)

Chỉ số khối cơ thể, trung vị (bách phân vị 25-75), kg/m2

28,3 (25,9-31,4)

Tăng huyết áp, n (%)

286 (98,0)

Đái tháo đường, n (%)

36 (13,0)

Tiền sử nhồi máu cơ tim, n (%)

78 (26,7)

Tiền sử hội chứng mạch vành cấp, n (%)

52 (17,8)

Thuốc dùng kèm

Ức chế men chuyển, n (%)

Chẹn thụ thể angiotensin, n (%)

Chẹn bêta, n (%)

Aspirin, n (%)

160 (54,8)

56 (19,2)

251 (86,0)

244 (83,6)

Điều trị bằng rosuvastatin liều cao trong 2 năm có ảnh hưởng đáng kể trên các chỉ số lipid máu : giảm LDL 53,3% (đạt mức trung bình 61,1 mg/dl), tăng HDL 13,8% (đạt mức trung bình 48,3 mg/dl), giảm tỉ số LDL/HDL 58,2% (đạt mức trung bình 1,33) và giảm TG 12,3% (đạt mức trung bình 123,5 mg/dl).

Thay đổi tỉ lệ phần trăm hẹp (ở các đoạn ĐMV có hẹp trên 25% lúc ban đầu) và thay đổi của đường kính chỗ hẹp nhất sau 2 năm điều trị bằng rosuvastatin được nêu trên bảng 2. Nói chung, điều trị bằng rosuvastatin giảm có ý nghĩa tỉ lệ phần trăm hẹp và tăng có ý nghĩa đường kính chỗ hẹp nhất của ĐMV.

Hơn 50% bệnh nhân có thoái triển xơ vữa ĐMV dù là xét theo thay đổi tỉ lệ phần trăm hẹp hay xét theo thay đổi đường kính chỗ hẹp nhất của ĐMV (bảng 3). Ngoài ra, tỉ lệ thoái triển có ý nghĩa lâm sàng cao hơn tỉ lệ tiến triển có ý nghĩa lâm sàng của xơ vữa ĐMV (bảng 3).

Bảng 2 : Mức độ hẹp ĐMV ban đầu và sau điều trị dựa vào chụp cản quang ĐMV định lượng.

Trung bình (ĐLC)

Trung vị (tối thiểu- tối đa)

Thay đổi trung vị (BPV 25-75) so với ban đầu

Tỉ lệ phần trăm hẹp, %

Ban đầu

Cuối nghiên cứu

P

37,3 (8,4)

36,0 (10,1)

35,7 (26,0-73,0)

34,5 (8,0-74,0)

-0,50 (-4,0 đến 2,0)

dưới 0,001*

Đường kính chỗ hẹp nhất, mm

Ban đầu

Cuối nghiên cứu

P

1,65 (0,36)

1,68 (0,38)

1,62 (0,56-2,65)

1,67 (0,76-2,77)

0,02 (-0,04 đến 0,11)

dưới 0,001*

Ghi chú : ĐLC = độ lệch chuẩn ; BPV = bách phân vị.

* phép kiểm thứ hạng dấu Wilcoxon.

Bảng 3 : Tiến triển và thoái triển của xơ vữa ĐMV dựa vào chụp cản quang ĐMV định lượng.

N

Phần trăm tổng số

Tỉ lệ phần trăm hẹp (tổng số BN : 292)

Thay đổi số đo

Mức hẹp giảm (thoái triển*)

Không đổi

Mức hẹp tăng (tiến triển*)

Thay đổi có ý nghĩa lâm sàng

Thoái triển (hẹp giảm ≥ 10%*)

Tiến triển (hẹp tăng ≥ 10%*)

156

17

119

22

9

53,4

5,8

40,8

7,5

3,1

Đường kính chỗ hẹp nhất (tổng số BN : 281)

Thay đổi số đo

Đường kính tăng (thoái triển*)

Không đổi

Đường kính giảm (tiến triển*)

Thay đổi có ý nghĩa lâm sàng

Thoái triển (Đường kính tăng ≥ 0,2 mm*)

Tiến triển (Đường kính giảm ≥ 0,2 mm*)

155

12

114

34

17

55,2

4,3

40,6

12,1

6,0

* Tỉ lệ thoái triển cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ tiến triển, tất cả p dưới 0,03.

KẾT LUẬN TỪ ASTEROID VÀ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU ĐƯỢC CÔNG BỐ GẦN ĐÂY

Trong phần mới được công bố này của nghiên cứu ASTEROID, khảo sát bằng chụp cản quang ĐMV định lượng chứng tỏ điều trị bằng rosuvastatin 40 mg/ngày trong 2 năm làm giảm có ý nghĩa mức độ hẹp ở những đoạn ĐMV có hẹp trên 25% lúc ban đầu và tăng có ý nghĩa đường kính chỗ hẹp nhất.

Chụp cản quang ĐMV định lượng và siêu âm trong lòng mạch là 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh được dùng để nghiên cứu tiến triển của xơ vữa động mạch ở những phần khác nhau của hệ ĐMV. Chụp cản quang ĐMV định lượng cho phép khảo sát toàn bộ hệ thống ĐMV kể cả phần xa, các nhánh và những đoạn có tổn thương hẹp nặng. Trong khi đó, siêu âm trong lòng mạch cho phép khảo sát cả lòng mạch lẫn thành mạch ở những đoạn ĐMV gần và có tổn thương hẹp nhẹ. Theo một số nghiên cứu được công bố gần đây, giữa những thay đổi theo thời gian của các thông số chụp cản quang ĐMV định lượng và các thông số siêu âm trong lòng mạch hầu như không mối tương quan hoặc có mối tương quan rất yếu 6,7. Nét đặc sắc của ASTEROID là trong nghiên cứu này cả 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh vừa kể đều cho thấy điều trị bằng rosuvastatin chẳng những ngăn tiến triển mà còn gây thoái triển mảng xơ vữa trong ĐMV. Sự tương đồng về kết quả của 2 phần khác nhau của ASTEROID đã chứng minh một cách hết sức thuyết phục hiệu lực chống xơ vữa động mạch trong toàn bộ hệ thống ĐMV của liệu pháp rosuvastatin.

Các tác giả ASTEROID đã tổng hợp số liệu của nghiên cứu này và một số nghiên cứu khác đánh giá ảnh hưởng của statin trên các thông số chụp cản quang ĐMV định lượng và thực hiện một phân tích gộp các số liệu này. Các nghiên cứu được đưa vào phân tích gộp gồm : MAAS (Multicentre Anti-Atheroma Study) so sánh simvastatin với placebo, CCAIT (Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial) so sánh lovastatin với placebo, PLAC (Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary Arteries) so sánh pravastatin với placebo, LCAS (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study) so sánh fluvastatin với placebo và MARS (Monitored Atherosclerosis Regression Study) so sánh lovastatin với placebo 1,2,8,9,10.

Kết quả phân tích gộp cho thấy có một mối tương quan rất có ý nghĩa giữa mức LDL đạt được trong quá trình điều trị với thay đổi mỗi năm của tỉ lệ phần trăm hẹp đoạn ĐMV : LDL đạt được trong quá trình điều trị càng thấp thì tỉ lệ phần trăm hẹp càng ít tăng mỗi năm và khi LDL đạt được rất thấp như trong ASTEROID thì tỉ lệ phần trăm hẹp giảm (hình 1). Ngoài ra, phân tích gộp còn cho thấy có một mối tương quan rất có ý nghĩa giữa mức HDL đạt được trong quá trình điều trị với thay đổi mỗi năm của tỉ lệ phần trăm hẹp đoạn ĐMV : HDL đạt được trong quá trình điều trị càng cao thì tỉ lệ phần trăm hẹp càng ít tăng mỗi năm và khi HDL đạt được rất cao như trong ASTEROID thì tỉ lệ phần trăm hẹp giảm (hình 2).

ASTEROID-h1

Hình 1 : Tương quan giữa mức LDL đạt được trong quá trình điều trị với thay đổi mỗi năm của tỉ lệ phần trăm hẹp (Các hình vuông đen biểu thị trị số của nhóm dùng statin và các hình vuông trắng biểu thị trị số của nhóm dùng placebo trong các thử nghiệm lâm sàng).

ASTEROID-h2

Hình 2 : Tương quan giữa mức HDL đạt được trong quá trình điều trị với thay đổi mỗi năm của tỉ lệ phần trăm hẹp (Các hình vuông đen biểu thị trị số của nhóm dùng statin và các hình vuông trắng biểu thị trị số của nhóm dùng placebo trong các thử nghiệm lâm sàng).

Như vậy, kết quả của ASTEROID và của phân tích gộp này chứng tỏ là hạ LDL kèm tăng HDL càng mạnh bằng thuốc nhóm statin thì càng chống xơ vữa động mạch một cách hữu hiệu và có thể không chỉ chặn đứng mà còn đẩy lùi quá trình tạo xơ vữa trong ĐMV.

Một câu hỏi được đặt ra là thay vì dùng statin, nếu dùng thuốc khác để hạ LDL và tăng HDL thì có đạt được lợi ích như vậy hay không? Một số nghiên cứu được công bố gần đây cho thấy có những thuốc hạ LDL và tăng HDL mạnh nhưng lại không có những tác động thuận lợi như statin. 2 ví dụ điển hình là torcetrapib và ezetimibe.

Torcetrapib là một thuốc ức chế CETP (cholesteryl ester transfer protein) có tác dụng tăng HDL rất mạnh kèm hạ LDL. Tuy nhiên 2 nghiên cứu đánh giá tác động của thuốc này trên tiến triển của xơ vữa động mạch là RADIANCE 2 (dùng tiêu chí đánh giá là thay đổi bề dày lớp áo trong-áo giữa của động mạch cảnh đo bằng siêu âm) và ILLUSTRATE (dùng tiêu chí đánh giá là thay đổi thể tích mảng xơ vữa trong ĐMV đo bằng siêu âm trong lòng mạch) đều cho kết quả đáng thất vọng : Trong cả 2 nghiên cứu này torcetrapib và placebo có tác động không khác nhau trên các tiêu chí đánh giá chính 11,12. Hơn nữa, một nghiên cứu rất lớn được công bố gần đây là ILLUMINATE cho thấy torcetrapib chẳng những không ngăn ngừa mà còn tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong và tai biến tim mạch nặng 13.

Ezetimibe là một thuốc ức chế sự hấp thu cholesterol ở ruột có tác dụng hạ LDL rất mạnh. Trong nghiên cứu ENHANCE mới được công bố tháng 4/2008, phối hợp simvastatin với ezetimibe hạ LDL mạnh hơn so với simvastatin đơn trị nhưng có tác động không hơn simvastatin đơn trị trên sự tiến triển của xơ vữa động mạch cảnh đánh giá bằng thay đổi bề dày lớp áo trong-áo giữa 14.

Nói chung, với các chứng cứ hiện có, có thể kết luận là chỉ có hạ LDL và tăng HDL một cách tích cực bằng thuốc nhóm statin thì mới đạt được hiệu lực chống xơ vữa động mạch. Kết quả phần mới được công bố này của ASTEROID một lần nữa khẳng định hiệu lực chặn đứng và đẩy lùi xơ vữa ĐMV của rosuvastatin dùng với liều 40 mg/ngày và mở ra một triển vọng mới trong việc tác động lên mảng xơ vữa động mạch không phải bằng biện pháp cơ học mà bằng thuốc uống và không chỉ tại một vài đoạn ĐMV mà trong cả toàn bộ hệ thống ĐMV.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Blankenhorn DH, Azen SP, Kramsch DM, et al, for the MARS Research Group. Coronary angiographic changes with lovastatin therapy : The Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS). Ann Intern Med 1993; 119: 969-976.

2) Waters D, Higginson L, Gladstone P, et al. Effects of monotherapy with HMG-CoA reductase inhibitor on the progression of coronary atherosclerosis as assessed by serial quantitative arteriography : the Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial (CCAIT). Circulation 1994; 89: 959-968.

3) Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al, for the REVERSAL Investigators. Effects of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1071-1080.

4) Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al, for the ASTEROID Investigators. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID trial. JAMA 2006; 295: 1556-1565.

5) Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al, for the ASTEROID Investigators. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed by quantitative coronary angiography. A study to evaluate the effect of rosuvastatin on intravascular ultrasound-derived coronary atheroma burden. Circulation 2008; 117.

6) Brener SJ, Ivanc TB, Poliszczuk R, Chen M, et al. Antihypertensive therapy and regression of coronary artery disease: insights from the Comparison of Amlodipine Versus Enalapril to Limit Occurences of Thrombosis (CAMELOT) and Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation (NORMALISE) trials.Am Heart J 2006; 152: 1059-1063.

7) Berry C, L'Allier PL, Gregoire J, et al. Comparison of intravascular ultrasound and quantitative coronary angiography for the assessment of coronary artery disease progression. Circulation 2007; 115: 1851-1857.

8) MAAS Investigators. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma Study (MAAS). Lancet 1994; 344: 633-638.

9) Pitt B, Mancini GB, Ellis SG, et al, for the PLAC I Investigators. Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary Arteries (PLAC I): reduction of atherosclerosis progression and clinical events. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1133-1139.

10) Herd JA, Ballantyne CM, Farmer JA, et al, for the LCAS Investigators. Effects of fluvastatin on coronary atherosclerosis in patients with mild to moderate cholesterol elevations (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study). Am J Cardiol 1997; 80: 278-286..

11) Bots ML, Visseren FL, Evans GW, et al, for the RADIANCE 2 Investigators. Torcetrapib and intima-media thickness in mixed dyslipidaemia (RADIANCE 2 study): a randomised, double-blind trial. Lancet 2007; 370: 153-160.

12) Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al, for the ILLUSTRATE Investigators. Effect of torcetrapib on the progression of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2007; 356: 1304-1316.

13) Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, et al, for the ILLUMINATE Investigators. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med 2007; 357; 2109-2122.

Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, et al, for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

1 nhận xét:

  1. kuteangel87 . says

    Cảm ơn vì những chia sẻ của bạn rất hữu ích. Cho mình hỏi An Cung Ngưu Hoàng HoànNgưu Hoàng Thanh Tâm Hoàn thuốc nào là thuốc cấp cứu tai biến mạch máu não, thuốc nào là dự phòng tai biến mạch máu não, có giảm huyết áp cao, giảm xơ vữa động mạch được không?


Đăng nhận xét

Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.

Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.

Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.

Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

MedicineNet Daily News

Medscape Medical News Headlines

WebMD Health

National Institutes of Health (NIH) News Releases