My Blog

MỞ ĐẦU

Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây. Thực ra, huyết khối tĩnh mạch sâu đã được ghi nhận từ hàng trăm năm trước. Năm 1644, Schenk lần đầu mô tả huyết khối tĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch chủ dưới. Năm 1846, Virchow ghi nhận mối liên hệ giữa huyết khối tĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi [1]. Năm 1937 heparin bắt đầu được đưa vào điều trị huyết khối. Trong vòng nhiều thập kỷ qua, sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch sâu đã được tìm hiểu rõ hơn cũng như các biện pháp chẩn đoán và điều trị. Trong đó việc tìm ra các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch đặc biệt quan trọng vì nhờ đó các bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược dự phòng thích hợp đối với căn bệnh này.

1. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tố nguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Những yếu tố gây xơ vữa như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid không làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Ba nguyên nhân kinh điển gây huyết khối đã được tác giả Virchow mô tả gồm: tình trạng bất động, tổn thương thành mạch và rối loạn đông máu [1]. Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu.

Bên cạnh đó, hiện nay người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theo nguyên nhân mắc phải và di truyền.

Các yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm tình trạng bất động, phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, hậu sản, rối loạn đông máu do lupus, bệnh ác tính và điều trị hormone thay thế.

Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến sự thiếu hụt protein C, protein S và antithrombin, vốn là những chất ức chế đông máu tự nhiên trong cơ thể. Năm 1965 Egeberg báo cáo lần đầu tiên về tình trạng tăng đông mang tính gia đình do thiếu antithrombin [8]. Vào những năm 1980, thiếu protein C và thiếu protein S được mô tả [9,10]. Ngoài ra còn có hiện tượng đề kháng với protein C hoạt hóa do đột biến yếu tố V và yếu tố V Leiden [12]. Tăng homocystein máu do nguyên nhân di truyền hay mắc phải cũng có thể gây huyết khối tĩnh mạch [23-27].

Sơ đồ 1. Tam giác Virchow

Hình 1. Cơ chế hình thnh huyết khối

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ HKTMS từ tam giác Virchow [2]

Yếu tố nguy cơ	Nguy cơ tương đối cho HKTMS
1. Ứ trệ tĩnh mạch
- Vừa trải qua phẫu thuật	5-200
- Nằm viện	5
- Bay đường dài (>8 tiếng)	3
2. Tổn thương nội mạc - Chấn thương	5-200
3. Yếu tố gây tăng đông
- Tiền sử HKTMS/ thuyn tắc	50
- Tuổi
> 70	10
> 50	5
- Thai kỳ	7
- Ung thư	5
- Bo phì	1-3
- Sử dụng estrogen
Thuốc vin ngừa thai	5
Thay thế hormone	2
Chất điều hịa thụ thể estrogen chọn lọc	3-5
- Các yếu tố di truyền
Đột biến yếu tố V Leiden	50 (đồng hợp tử), 5 (dị hợp tử)
Khiếm khuyết antithrombin III	25
Khiếm khuyết protein C	10
Khiếm khuyết protein S	10
Khng thể khng phospholipids	2-10
Đột biến gen quy định prothrombin G20210A	2-3
Tăng homocystein máu	1-3

2. CÁC YẾU TỐ DI TRUYỀN

Theo tác giả Rosendaal, khả năng một người bị biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là kết quả của sự kết hợp bởi nhiều yếu tố. Hầu hết bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu vốn đã có từ một rối loạn về di truyền trở lên là yếu tố thúc đẩy để hình thành huyết khối về sau [3].

2.1. Yếu tố V Leiden

Yếu tố V Leiden là dạng bệnh lý tăng đông di truyền phổ biến nhất. Theo thống kê ở dân da trắng, yếu tố V Leiden có tỉ lệ từ 5% đến 20-40% ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [4]. Đây là kết quả của sự đột biến gen quy định yếu tố V (G 1691A), trong đó amino acid ở vị trí 506 là arginine bị thay bằng glutamine. Người bị đột biến này sẽ gia tăng nguy cơ bị HKTMS. Bệnh lý này ít phổ biến ở người da màu.

2.2. Đột biến gen prothrombin

Đột biến gen prothrombin làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên 2 đến 3 lần. Bệnh lý này cũng phổ biến hơn ở người da trắng (1-6%), ít phổ biến hơn ở người da đen (0,2%) và rất hiếm ở các chủng tộc khác [5]. Kết quả của sự đột biến này là tăng nồng độ prothrombin. Do loại đột biến này chỉ gây ra nguy cơ nhẹ, do đó huyết khối thường chỉ xảy ra khi có kèm các yếu tố nguy cơ mắc phải hoặc di truyền khác.

2.3. Khiếm khuyết antithrombin III

Đây là yếu tố nguy cơ di truyền của huyết khối tĩnh mạch được mô tả đầu tiên. Có hai dạng bất thường antithrombin III, bất thường về lượng (týp 1) và bất thường về chất (týp 2). Týp 1 gây nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn, theo các nghiên cứu đoàn hệ thì khả năng bị huyết khối tĩnh mạch khi bước vào tuổi 50 lên đến 85%. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên dân số chung không đồng ý với con số này. Bất thường antithrombin III là yếu tố nguy cơ nổi trội của HKTMS. Đã có báo cáo về huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở những vị trí bất thường như tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.[6]

2.4. Khiếm khuyết protein S và protein C

Protein S đóng vai trò tương trợ protein C hoạt hóa trong việc bất hoạt hai yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố V và yếu tố VIII hoạt hóa. Nguy cơ bị HKTMS ở những cá thể bị khiếm khuyết này lên đến 10 lần [6]. Người ta thấy yếu tố V Leiden có thể làm tăng nguy cơ huyết khối thêm ở những người bị khiếm khuyết protein S và protein C. Vì yếu tố V Leiden quá phổ biến, ít nhất là ở người da trắng, cho nên sự phối hợp tương tác giữa các yếu tố này có thể xảy ra và tác động gấp đôi lên con đường đông máu.

2.5. Tăng homocystein máu

Đã có vài phân tích gộp đánh giá nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của tăng homocystein máu, kết quả cho thấy chỉ có sự tương quan nhỏ [7]. Nhiều nghiên cứu nhỏ đã ghi nhận tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ huyết khối ở những bệnh nhân đã có những yếu tố nguy cơ khác. [8]

Hình 2. Sơ đồ hệ thống đông máu v protein C

3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HKTMS TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHÚNG VỚI HKTMS

Cho đến nay các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện đã được nhận diện khá đầy đủ (Bảng 1.1).

Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện [9, 10].

Các yếu tố nguy cơ nội khoa cấp tính Bệnh lý nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, suy hô hấp, nhiễm trùng cấp Ung thư đang tiến triển Đang điều trị ung thư (liệu pháp hormone, hóa trị, xạ trị) Bệnh viêm đại tràng Hội chứng thận hư Rối loạn tăng sinh tủy Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới Bất động

Các yếu tố nguy cơ nền Tuổi cao Bo phì Gin tĩnh mạch Tiền sử thuyn tắc huyết khối tĩnh mạch Dng thuốc vin ngừa thai cĩ estrogen hoặc điều trị hormone thay thế Liệt chi dưới Bệnh lý tăng đông mắc phải hoặc di truyền

3.1. Tuổi:

Yếu tố nguy cơ huyết khối gia tăng rõ theo tuổi, từ 1/10000/ năm ở độ tuổi trẻ <>75 tuổi cao gấp 1,3 lần so với bệnh nhân 60 tuổi [12]. Một nghiên cứu tiếp sau đó cho thấy tỉ lệ TT-HKTM tăng rõ theo tuổi, tỉ lệ mới mắc ở bệnh nhân >75 tuổi là 1% mỗi năm và tỉ lệ TT-HKTM ở độ tuổi này gấp đôi so với độ tuổi 60-74 [13]. Trong nghiên cứu MEDENOX, bệnh nhân trên 75 tuổi nhận được lợi ích rõ rệt từ việc dự phòng huyết khối bằng 40mg enoxaparin (giảm nguy cơ tương đối 78%). Theo nghiên cứu MEDENOX, tuổi được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [10]. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp phải ở trẻ em và thanh niên, nguy cơ mắc huyết khối gia tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch càng cao [14] [15, 16]. Theo tác giả Richard H White tỉ lệ là dưới 5/100.000 dân ở người dưới 15 tuổi, tăng lên đến 100/ 100.000 dân ở người trên 40 tuổi, 400/100.000 dân ở người 70 tuổi và ở người trên 80 tuổi tỉ lệ là 500/100.000 dân [17].

3.2. Béo phì:

Mối liên quan giữa béo phì và huyết khối tĩnh mạch vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu HERS, trên 2763 phụ nữ mãn kinh không có tiền sử TT-HKTM, không có mối liên quan giữa béo phì và TT-HKTM có triệu chứng (nguy cơ tương đối RR=1,0) [14]. Nghiên cứu MEDENOX [10] cũng ghi nhận béo phì không làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

Tuy nhiên, theo kết quả của 3 nghiên cứu khác: nghiên cứu SIRIUS của Samama, nghiên cứu của White và Howell [18-20], nghiên cứu tiến cứu trên sức khỏe điều dưỡng của Goldhaber [21] và một nghiên cứu đoàn hệ xuôi thời gian của Thụy Điển [22] thì béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

3.3. Giãn tĩnh mạch:

Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch và TT-HKTM vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo nghiên cứu MEDENOX, giãn tĩnh mạch không phải là yếu tố nguy cơ độc lập cho TT-HKTM. Điều này phù hợp với kết quả của nghiên cứu Framingham. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Heit JA và cộng sự [23], giãn tĩnh mạch có thể có liên quan với huyết khối tĩnh mạch dù có sự khác biệt theo tuổi. Giãn tĩnh mạch làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 4 lần ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, gấp 2 lần ở bệnh nhân 45-60 tuổi và ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên thì không có sự khác biệt.

3.4. Thai kỳ và hậu sản:

Huyết khối xảy ra trong thai kỳ với tỉ lệ khoảng 1/2000 thai phụ. Thai kỳ làm tăng nguy cơ huyết khối lên gấp 10 lần. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cũng cao trong thời kỳ hậu sản, thậm chí còn cao hơn so với thời kỳ mang thai [24].

3.5. Thuốc viên ngừa thai:

Hầu hết thuốc viên ngừa thai đều chứa estrogen (như ethinylestradiol, mestranol) và progestogen (như norethindrone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, norgestimate). Thế hệ thuốc ngừa thai thứ nhất chứa ít nhất 50 µg estrogen và thành phần progestogen là norethindrone. Các thuốc này làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch từ 4 đến 8 lần. Thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hàm lượng estrogen xuống tối đa chỉ còn 35 µg và phối hợp với loại progestogen khác là levonorgestrel. So với thế hệ thứ nhất, nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hơn nhưng vẫn còn khá cao, gấp 4 lần so với không dùng thuốc. Các thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba chứa những loại progestogen mới hơn như desogestrel, gestodene, norgestimate. Những loại progestogen này ít gây tác dụng phụ lên chuyển hóa lipid hơn, đồng thời ức chế hoạt động buồng trứng mạnh hơn do đó lượng estrogen trong thuốc giảm xuống còn 20 µg. Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy thuốc ngừa thai chứa desogestrel, gestodene cũng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 2 lần so với loại thuốc chứa levonorgestrel [25].

3.6. Điều trị hormone thay thế:

Ở những phụ nữ mãn kinh bình thường không có tiền sử cắt tử cung, hormone thay thế hay được dùng dưới dạng thuốc viên phối hợp 0,625 mg estrogen và 2,5 mg medroxyprogesterone mỗi ngày một viên. Ngoài ra, estrogen còn được bổ sung qua miếng dán da. Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp hormone thay thế làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên từ 2 đến 4 lần [26, 27].

3.7. Tình trạng bất động:

Tình trạng nằm lâu bất động tại giường làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

Theo tác giả Gibbs, chỉ có 15% bệnh nhân nằm lâu tại giường dưới 7 ngày tử thiết có huyết khối tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng lên 80% đối với những bệnh nhân nằm kéo dài hơn [28]. Tan KK và cộng sự phân tích trên 862 bệnh nhân ở Singapore cho thấy bất động làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 2,61 lần và bất động là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [29]. Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc bệnh [14].

Nhiều nghiên cứu gần đây trên những bệnh nhân đi máy bay có thời gian bay kéo dài thì nguy cơ mắc huyết khối tăng lên rất cao. John T và cộng sự làm phân tích gộp dựa trên 25 nghiên cứu trước đó cho thấy rằng những người đi máy bay trên 8 giờ liên tục thì nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch tăng 2,3 lần [30].

3.8. Ung thư:

Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư. Thử nghiệm MEDENOX cho thấy tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết khối tĩnh mạch (OR 1,62; 95%CI, 0,93-2,75). Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân ung thư vú, phổi, não và ung thư đường tiêu hóa [31, 32]. Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân. Khối u có thể chèn ép gây tắc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp vô thành mạch. Bên cạnh đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối. Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch lên gấp ba lần, nguyên nhân có thể do sự giảm hoạt tính antithrombin trong huyết tương [33]. Theo tác giả Levine huyết khối tĩnh mạch giảm khi ngưng hóa trị hoặc được điều trị dự phòng [34].

3.9. Suy tim:

Theo nghiên cứu SIRIUS, trên nhóm bệnh nhân nội khoa ngoại trú không có bệnh phổi mãn, suy tim mãn có liên quan độc lập với huyết khối tĩnh mạch (OR 2,93; 95%CI, 1,55-5,56). Trong nghiên cứu về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa (MEDENOX) tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch của những bệnh nhân suy tim với phân độ NYHA III, NYHA IV không được dự phòng là 15% [10]. Qua nghiên cứu bệnh chứng trên 603 bệnh nhân, Howell và cộng sự đã nhận thấy có tương quan giữa nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch và phân suất tống máu của tim: những bệnh nhân có phân suất tống máu từ 20%-40% nguy cơ mắc bệnh tăng lên 2,8 lần và phân suất tống máu dưới 20% nguy cơ này tăng lên đến 38,3 lần [19].

3.10. Nhồi máu cơ tim cấp:

Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng 22% trong đó chỉ có 2% là có triệu chứng [35]. Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp thường có một số yếu tố nguy cơ khác phối hợp như tuổi cao, bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hoàn do suy tim ứ huyết cho nên nhồi máu cơ tim đơn thuần chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch sâu [14].

3.11. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:

Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỉ lệ tử vong cao. Theo phỏng tính của Hội hô hấp Châu Á - Thái Bình Dương, tần suất của COPD ở Việt Nam khoảng 6,7%. Đợt cấp COPD là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất buộc người bệnh phải đi cấp cứu. Sự trầm trọng của đợt cấp có thể biểu hiện ở nhiều mức độ từ nhẹ đến các trường hợp nặng, suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân đòi hỏi phải thông khí hỗ trợ nhân tạo trong các khoa cấp cứu hoặc đơn vị điều trị tích cực.

Trong phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ năm 1960-2003 Ambrosetti M và cộng sự đưa ra tỉ lệ là 10% bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu [36]. Nghiên cứu của tác giả Schaenhofer B và Kaehler D nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 10,7% [37]. Trong nghiên cứu thực hiện ở Institut Mutualiste Montsouris nước Pháp trên 1041 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu được xác định là 60,1% [38].

Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Singapore năm 2001 trên 33 bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính qua siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới không có trường hợp nào được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch chi dưới [39].

3.12. Đột quỵ:

HKTMS là một biến chứng rất thường gặp và nghiêm trọng trong thời gian hồi phục sau cơn đột quỵ cấp. Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đột quỵ cấp lại thường không có triệu chứng và thuyên tắc phổi có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng. Do đó việc tìm hiểu mối liên quan giữa đột quỵ cấp và huyết khối tĩnh mạch là vô cùng quan trọng.

William và cộng sự cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên những bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng huyết khối là 20%-50% [40]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng do tác giả Sun KK và cộng sự thực hiện trên 488 bệnh nhân đột quỵ, tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chi dưới là 21,7%, trong đó xuất huyết não và nhồi máu não cấp tính đều là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới [41]. Đặc biệt đối với những trường hợp liệt nửa người, Warlow và cộng sự nhận thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường [42]. Bất động là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và bệnh nhân đột quỵ cấp thường bị bất động trong một thời gian khá dài.

3.13. Nhiễm trùng cấp:

Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Theo ba yếu tố do Virchow mô tả, nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu. Bên cạnh đó, có thể nhiễm trùng làm thay đổi chức năng nội mạc hoặc do những cơ chế khác như kích hoạt tế bào bạch cầu, mất nước. Ngoài ra, nhiễm trùng luôn đi kèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ HKTMS.

Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu đầu tiên ghi nhận nhiễm trùng cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên những bệnh nhân nội khoa nằm viện (OR=1,74, 95%CI 1,12-2,75) [10]. Trước đó trong nghiên cứu SIRIUS cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu của bệnh nhân nội khoa ngoại trú có nhiễm trùng tăng lên 1,95 lần (OR 1,95; 95%CI 1,31-2,92) [20]. Tác giả Smeeth L và cộng sự báo cáo hàng loạt ca với cỡ mẫu 7278 bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp cấp và nhiễm trùng đường tiểu tại Anh từ năm 1987 đến năm 2004. Kết quả cho thấy nguy cơ HKTMS và thuyên tắc phổi gia tăng và có tỉ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiên sau khi bị nhiễm trùng tiểu. Tỉ lệ mới mắc HKTMS là 2,1 (95%CI 1,56-2,82) và thuyên tắc phổi 2,11 (1,38-3,23). Nguy cơ giảm dần sau vài tháng và trở về mức cơ bản sau 1 năm. Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn sau khi bị nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng cấp làm gia tăng nguy cơ HKTMS thoáng qua, cần được xem là một trong những yếu tố giúp dự đoán HKTMS [43].

Bảng 3. Mối lin quan giữa nhiễm trng cấp v HKTMS theo Smeeth L v cộng sự [43]

	Nhiễm trng tiểu (n=2258)		Nhiễm trng hơ hấp (n=3375)
	N	IR (KTC 95%)	N	IR (KTC 95%)
Nguy cơ HKTMS sau nhiễm trùng
Lúc bắt đầu	1647	1,00	2485	1,00
1-2 tuần	47	2,10 (1,56-2,82)	68	1,91 (1,49-2,44)
3-4 tuần	43	1,93 (1,42-2,63)	51	1,46 (1,10-1,93)
5-8 tuần	77	1,81 (1,43-2,29)	106	1,62 (1,32-1,98)
9-12 tuần	62	1,59 (1,23-2,06)	70	1,16 (0,91-1,47)
13-26 tuần	189	1,63 (1,39-1,90)	257	1,37 (1,19-1,57)
27-39 tuần	106	1,16 (0,95-1,42)	157	1,02 (0,87-1,21)
40-52 tuần	73	0,91 (0,71-1,15)	141	1,03 (0,87-1,23)
IR: age-adjusted incidence ratio

4. SỰ PHỐI HỢP GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Đa số bệnh nhận nằm viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, các yếu tố nguy cơ này có xu hướng tích lũy. Bệnh nhân có yếu tố tăng đông hoặc có tiền sử huyết khối/ thuyên tắc sẽ bị gia tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch.

Người ta nhận thấy tỉ lệ HKTMS có tương quan với số yếu tố nguy cơ. Chẩn đoán HKTMS chỉ được xác định ở 20-30% bệnh nhân nghi ngờ. Ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào, chẩn đoán chỉ được xác định trong 11% trường hợp. Ở bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ, tỉ lệ này tăng lên tới 50%. Một số nghiên cứu đã xác nhận tỉ lệ HKTMS gia tăng tỉ lệ thuận với số yếu tố nguy cơ [44].

Hình 3. Mơ hình đánh giá nguy cơ cho từng bệnh nhân trên bệnh nhân nằm viện vì bệnh nội khoa cấp tính

KẾT LUẬN

Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và có nguy cơ gây biến chứng thuyên tắc phổi, tử vong. Đến nay nhiều yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác định. Những phát hiện này cho phép nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu và đóng góp trong việc xây dựng chứng cớ cho điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nội khoa nằm viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Anderson FA and Spencer FA, Risk factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. I9 -I16.

2. Bates SM and Ginsberg JS, Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med, 2004. 351: p. 269-277.

3. Rosendaal FR, Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet, 1999. 353: p. 1167-1173.

4. Bauer KA, Management of thrombophilia. J Thromb Haemost, 2003. 1: p. 1429.

5. Dilley A, Austin H, and Hooper WC, Prevalence of the prothrombin 20210 G-to-A variant in blacks: Infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects. J Lab Clin Med, 1998. 132: p. 452.

6. Crowther MA and Kelton JG, Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: A qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med, 2003. 138: p. 128.

7. Den Heijer M, Lewington S, and Clarke R, Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: A meta-analysis of published epidemiological studies. J Thromb Haemost, 2005. 3: p. 292.

8. Keijzer MBAJ, den Heijer M, and Blom HJ, nteraction between hyperhomocysteinemia, mutated methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factor in recurrent venous thrombosis. Thromb Haemost, 2002. 88: p. 723.

9. Turpie AG and Leizorovicz A, Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update Med. J, 2006. 82: p. 806-809.

10. Alikhan R, et al., Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness. Arch Intern Med, 2004. 164: p. 963-968.

11. Geerts WH, Heit JA, and Clagett GP, Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2001. 119(suppl): p. 132S-175S.

12. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med, 1999. 159: p. 445-453.

13. Oger E, Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France: EPI-GETBP Study Group: Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost, 2000. 83: p. 657-660.

14. Frederick A, Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 9-10.

15. Frederick A, et al., Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am. J. Hematol, 2007. 82: p. 777-82.

16. Kahn SR, The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med, 1998. 158: p. 2315-23.

17. Richard WH, The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.

18. White RH, The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.

19. Howell GJ and Knowlton AA, Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism: a retrospective, case-control study. J Clin Epidemiol, 2001. 54(8): p. 810-16.

20. Samama MM, An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 4315-20.

21. Goldhaber SZ, Grodstein F, and Stampfer MJ, A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA, 1997. 277: p. 642-645.

22. Hansson PO, Eriksson H, and Welin L, Smoking and abdominal obesity: risk factors for venous thromboembolism among middle-aged men: "the study of men born in 1913." Arch Intern Med, 1999. 159: p. 1886-1890.

23. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 809- 15.

24. Danilenko-Dixon DR, Heit JA, and Watkins T, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or the postpartum period: a population-based case-control study. Am J Obstet Gynecol 2001. 184: p. 104- 10.

25. Kemmeren JM, Algra A, and Grobbee DE, Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ, 2001. 323: p. 131- 4.

26. Grady D, Wenger NK, and Herrington D, Postmenopausal hormone therapy increases the risk for venous thromboembolic disease. Ann Intern Med, 2000. 132: p. 689- 96.

27. Jick H, Derby L, and Wald M, Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens. Lancet 1996. 348: p. 981- 3.

28. Gibbs N, Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest. Br J Surg, 1957. 45: p. 209-36.

29. Tan KK and Chao AK, Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospital-based case-control study in Singapore. Ann Vasc Surg, 2007. 21(4): p. 490-95.

30. John T, et al., Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review. Society of General Internal Medicine, 2007. 22: p. 107-14.

31. Lieberman JS, Urdaneta E, and et al, Thromboplebitis and cancer. JAMA, 1961. 177: p. 542-45.

32. Rahr HB, Venous thromboembolism and cancer. Blood Coagul Fibrinolysis, 1992. 3: p. 451-60.

33. Clahsen PC, J. JP, and et al, Thromboembolic complications after perioperative chemotherapy in women with early breast cancer. J Clin Oncol, 1994. 12: p. 1266-71.

34. Levine MN and et al, The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II breast cancer. N Engl J Med, 1998. 318: p. 404-07.

35. Simmons AV, Deep venous thrombosis after myocardial infartion. Lancet, 1973. 35: p. 623-25.

36. Ambrosetti M, et al., Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD. Thromb Res, 2003. 112(4): p. 203-07.

37. Schaehofer B, Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration, 1998. 65(3): p. 171-72.

38. Girard P, et al., Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism: prevalence, risk factors, and clinical significance. Chest, 2005. 128(3): p. 1593-600.

39. Pek WY, et al., Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Singapore Med J, 2001. 42(7): p. 308-11.

40. William HG, et al., Prevention of Venous Thromboembolism:The Seventh ACCP. Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126: p. 338-40.

41. Sun KK, Pang BS, and Yang YH, The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2004. 84(8): p. 637-41.

42. Warlow C and Douglas AS, Venous thrombosis following stroke. Lancet, 1972. 1: p. 1305-16.

43. Smeeth L, et al., Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet, 2006. 367: p. 1075-79.

44. Anderson FA, Wheeler B, and Goldberg RJ, The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch Intern Med, 1992. 152: p. 1660-1664.

theo timmachhoc.vn