My Blog

Bất thường tái cực trên điện tâm đồ đa phần do các tổn thương thực thể của tim (như nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim dãn nở hay phì đại, viêm màng ngoài tim...) hay do hậu quả của thuốc (như thuốc chống loạn nhịp...). Nhưng, ngày nay, với việc sử dụng thường quy ECG trong khám bệnh ở nhiều chuyên khoa khác nhau, trước các thủ thuật y khoa và đặc biệt là kiểm tra sức khỏe định kỳ, càng ngày các bác sỹ càng gặp nhiều những bất thường tái cực mà bệnh nhân không có các triệu chứng gợi ý bệnh lý tim mạch. Các bất thường này bao gồm: hội chứng QT dài, hội chứng QT ngắn, hội chứng Brugada và hội chứng tái cực sớm. Vậy, thái độ xử của chúng ta trước các trường hợp này như thế nào? Bài viết dưới đây sẽ nêu quan niệm hiện nay về vần đề này.

I. SƠ LƯỢC VỀ HIỆN TƯỢNG TÁI CỰC CƠ TIM

Điện thế màng của một tế bào cơ tim được xác định bằng cách gắn vi điện cực vào trong tế bào và gồm có hai loại:

• Điện thế màng lúc nghỉ: là sự chênh lệch điện thế tồn tại xuyên qua màng tế bào trong thời kỳ tâm trương điện học (tức phase 4 điện thế hoạt động).
• Điện thế hoạt động: chia làm 5 phase (hình 1):

* Phase 0: Khử cực nhanh do hoạt hóa kênh natri làm natri di chuyển vào trong tế bào.

* Phase 1: tái cực nhanh do đóng đột ngột kênh natri và kích hoạt thoáng qua kênh kali làm cho kali đi từ trong ra ngoài tế bào.

* Phase 2: phase bình nguyên được duy trì bởi dòng cancium và natri đi vào trong tế bào.

* Phase 3: tái cực nhanh do sự đóng kênh cancium và natri. Natri được loại ra ngoài tế bào bằng bơm natri-kali. Còn cancium được đưa ra ngoài qua cơ chế trao đổi natri-cancium. Màng tăng tính thấm trở lại với kali.

* Phase 4: khoảng thời gian giữa hai hoạt động điện thế liên tiếp.

* Từ phase 1 đến phase 3 tạo thành sự tái cực của tế bào tương ứng với đoạn ST trên điện tâm đồ.

Hình 1. Liên hệ giữa điện thế hoạt động tế bào cơ tim và ECG

Bất thường tái cực biểu hiện trên ECG là thay đổi ST-T.

II. HỘI CHỨNG QT DÀI

Hội chứng QT dài (LQTS: long QT syndrome) lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1957. Đây là một rối loạn tái cực cơ tim biểu hiện khoảng QT dài trên điện tâm đồ và có nguy cơ cao bị đột tử [1-3]. Hội chứng này liên quan đến một loại rối loạn nhịp đặc trưng có thể đe dọa đến tính mạng: xoắn đỉnh[4,5].

II.1. Phân loại:

Hội chứng này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải.

II.1.1. LQTS bẩm sinh

Dựa theo bệnh cảnh lâm sàng, LQTS được phân thành 2 loại:

• Hội chứng Romano-Ward (R-W), đột biến xảy ra trên gen trội ở nhiễm sắc thể thường. Loại này thường gặp hơn; chỉ có tổn thương LQTS đơn thuần ở tim.
• Hội chứng Jervell và Lange-Nielsen (J-L-N), đột biến xảy ra trên gen lặn ở nhiễm sắc thể thường. Biểu hiện lâm sàng kết hợp giữa LQTS và mất thính lực do tổn thương thần kinh cảm giác.

Dựa theo loại gen bị đột biến, LQTS có 7 loại (bảng 1).

Bảng 1. Phân loại LQTS bẩm sinh
	LQTS1	LQTS2	LQTS3	LQTS4	LQTS5	LQTS6	LQTS7
Đột biến/ nhiễm sắc thể	11p15.6	7q35-36	3p21-24	4q25-27	21q22.2-22.2	21q22.1-22.2	17q23
Gen(protein)	KCNQ1	KCNH2 (HERG)	SCN5A	Ankyrin-B	KCNE1	KCNE2	KCNJ2
Kênh ion	Kali	Kali	Natri	-	Kali	Kali	Kali
Chức năng kênh	Giảm	Giảm	Tăng	-	Giảm	Giảm	Giảm
Điện thế hoạt động	Trì hoãn pha 3 (delayed)	Trì hoãn pha 3 (delayed)	Kéo dài pha 2	-	Trì hoãn pha 3 (delayed)	Trì hoãn pha 3 (delayed)	Trì hoãn pha 3 (delayed)
Hội chứng lâm sàng
Đột biến dị hợp tử	R-W	R-W	R-W	R-W	R-W	R-W	liệt chu kỳ hạ Kali máu
Đột biến đồng hợp tử	J-L-N	Chưa ghi nhận	Chưa ghi nhận	Chưa ghi nhận	J-L-N	Chưa ghi nhận	Chưa ghi nhận

II.1.2. LQTS mắc phải

LQTS mắc phải có thể do rối loạn chuyển hóa, hay thuốc.

Các nguyên nhân chuyển hóa: hạ kali máu, hạ magne máu, hạ calci máu, đói kéo dài, chán ăn tâm thần, nhược giáp.

Các nguyên nhân do thuốc (bảng 2).

Bảng 2. Các thuốc gây QT dài[6]
Loại	Phân nhóm	Thuốc
Thuốc tim mạch	Nhóm IA	Disopyramide, procainamide, quinidine
	Nhóm IB	Bretylium
	Nhóm III	Amiodarone, dofetilide, ibutilide, sotalol
	Nhóm IV	Bepridil, lidoflazine, prenylamine
Kháng vi sinh	Kháng sinh	Clarithromycine, doxorubicin, erythromycin, pentamidine, spiramycin, cotrimoxazole
	Kháng nấm	Fluconazole, itraconazole, ketoconazole
	Kháng ký sinh trùng sốt rét	Chloraquine, halofantrine
Kháng Histamine		Astemizole, diphenhydramine, hydroxyzine, terfenadine
Thuốc tâm thần	Chống trầm cảm	Amitriptyline, imipramine, fluoxetine, doxepin
	Chống lo âu	Chlorpromazine, droperidol, haloperidol, lithium, pimozide, prochlorperazine, thioridazine, sertindole, trifluoperazine
Thuốc khác		Amantidine, aminophylline, cisapride, fenoxidil, ketanserin, prednisone, probucol, salbutamol, suxamethonium, terodiline, vincamine, zimelidine

Mức độ nhạy cảm của từng người với các tác nhân ngoại lai không giống nhau, do đó có thể có gen tiềm ẩn quy định độ dài khoảng QT mà nay vẫn chưa nhận diện được.

II.1.3. Sự khác biệt giữa LQTS bẩm sinh và mắc phải

LQTS mắc phải có một vài điểm khác biệt về sinh lý bệnh với LQTS bẩm sinh.

Nhịp nhanh thất đa dạng trong dạng mắc phải thường được thúc đẩy bởi những khoảng QT dài-ngắn. Những khoảng này thường xuất hiện khi có một ngoại tâm thu thẩt và sau đó là khoảng nghỉ bù. Nhanh thất đa dạng cũng có thể liên quan đến nhịp chậm hay những khoảng ngừng tim thường xuyên. Do đó, LQTS mắc phải còn được gọi là "LQTS phụ thuộc khoảng ngừng tim"^[1] (hình 2).

Hình2. Xoắn đỉnh khởi phát sau khoảng QT dài-ngắn

Trong dạng LQTS bẩm sinh hay di truyền, rối loạn nhịp xảy ra điển hình khi có tình trạng cường giao cảm đột ngột. Những bệnh nhân này được xem như là "LQTS phụ thuộc catecholamine"[1].

Tuy nhiên, những điểm khác biệt này không phải tuyệt đối, vì có thể có sự trùng lấp hai rối loạn trên cùng một bệnh nhân.

II.2. Dịch tễ

Chưa có nghiên cứu về tần suất LQTS trong dân số chung, nhưng ước tính khoảng 1 bệnh nhân trong 7 000 đến 10 000 người ở cộng đồng[7].

II.3. Triệu chứng

II.3.1. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân LQTS có thể không triệu chứng. Họ được tình cờ phát hiện khi đo ECG thường quy do các mục đích khác, hoặc được yêu cầu khám khi có người cùng huyết thống có chẩn đoán LQTS. Những triệu chứng có thể là hồi hộp, dọa ngất, ngất, co giật và đột tử. Những cơn ngất có thể chẩn đoán nhầm là cơn động kinh. Mất thính lực do căn nguyên thần kinh có trong hội chứng Jervell và Lange-Nielsen.

II.3.2. Biểu hiện trên ECG(hình 3)

Hình3. ECG có khoảng QT dài

II.3.2.1. Biến đổi về hình dạng

Khoảng QT

Khoảng QT thay đổi nghịch với tần số tim, vì vậy cần đo lường khoảng QT điều chỉnh theo tần số tim gọi là QTc (QTcorrected) (hình 4).

Công thức: QTc=QT/√ RR

Hình 4. Khoảng QTc

Giá trị bình thường QTc thay đổi theo giới và trẻ em (bảng 3).

Bảng 3. QTc theo tuổi và giới
	1-15 tuổi	trên 15 tuổi
		Nam	Nữ
Bình thường	0,44 s	dưới 0,43 s	dưới 0,45 s
Ranh giới	0,44-0,46 s	0,43-0,45 s	0,45-0,47 s
Kéo dài	trên 0,46 s	trên 0,45 s	trên 0,47 s

Độ phân tán khoảng QT (QT dispersion)

Khoảng QT thay đổi nhiều giữa các chuyển đạo khác nhau trong LQTS. QT dispersion được tính bằng khoảng QT dài nhất trừ khoảng QT ngắn nhất. Nhiều nghiên cứu ghi nhận QT dispersion ≥55ms có liên quan đến các rối loạn nhịp thất nguy hiểm (nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, và ngưng tim)

Sóng T

Hình dạng sóng T: sóng T thường bất thường với sóng T hai pha, hay sóng T có khấc.

So le sóng T hay sóng T đảo cực xen kẽ (hình 5).

Hình 5. So le sóng T

II.3.2.2. Rối loạn nhịp

Những yếu tố khởi phát rối loạn nhịp- khởi phát các rối loạn nhịp thất (chủ yếu là xoắn đỉnh) thường là yếu tố ngoại lai. Các yếu tố đó là gắng sức, tiếng động, cảm xúc, thức dậy đột ngột do tiếng đồng hồ báo thức, tiếng chuông điện thoại, hay tiếng sấm; bơi lội hay lặn [8-12].

Nghiên cứu trên 287 trẻ em có LQTS ghi nhận 61% có triệu chứng. Trong nhóm có triệu chứng, ECG thường quy ban đầu cho thấy rối loạn nhịp thất trong 16%[8]:

• Xoắn đỉnh: 6% khi nghỉ (và 9% trong test gắng sức)
• Ngoại tâm thu thất đa dạng: 5%
• Ngoại tâm thu thất đơn dạng: 4%
• Nhanh thất đơn dạng: 1%

Thêm vào đó, nhịp tim chậm xảy ra ở 20% và block nhĩ thất xảy ra 5% bệnh nhân. Những cơn xoắn đỉnh thường ngắn và tự cắt cơn. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cảm nhận hồi hộp; cơn có thể tái lại và tiến triển thành rung thất. Nghiên cứu sổ bộ cho thấy 80% bệnh nhân có ngất hay có hồi sinh sau cấp cứu ngừng tim[9].

Nhịp tim chậm- tần suẩt dao động từ 20%-31%. Rối loạn nhịp chậm thường liên quan đến LQT3, do đột biến gen của kênh Natri, làm bất thường dẫn truyền Natri và có thể gây ra rối loạn chức năng nút xoang.

Block nhĩ thất- block AV có ở 5% bệnh nhân, trong đó có 87% là block AV độ II, còn lại là block hoàn toàn[8]. Cơ chế block AV độ II có thể là bất thường dẫn truyền AV thật sự hoặc do thời gian trơ của thất kéo dài gây ức chế xen kẽ khử cực thất.

Phụ thuộc khoảng ngừng- liên quan đến hiện tượng mà trong đó khởi phát xoắn đỉnh sau khoảng RR "dài-ngắn" hay "ngắn-dài-ngắn".

II.4. Chiến lược chẩn đoán và xử trí ban đầu

Khi phát hiện bệnh nhân có khoảng QT dài trên ECG, cần khám kỹ người bệnh và loại trừ các nguyên nhân thứ phát có thể gây LQTS mắc phải. Đồng thời cần kiểm tra tất cả các thành viên có quan hệ huyết thống trực hệ với bệnh nhân.

Quy trình chẩn đoán LQTS[13]

Bước 1: ECG: tính khoảng QTc, đánh giá bất thường sóng T

Bước 2: Tính thang điểm LQTS (bảng 4).

Bảng 4. Thang điểm LQTS
Tiêu chuẩn	Điểm
ECG
1. QTc
≥ 480ms	3
460-470ms	2
450ms (nam)	1
2. Xoắn đỉnh	2
3. Sole sóng T	1
4. Sóng T có khất ở 3 chuyển đạo	1
5. Tần số tim thấp so với tuổi tương ứng	0,5
Bệnh cảnh lâm sàng
Ngất
Khi gắng sức	2
Không gắng sức	1
Điếc bẩm sinh	0,5
Bệnh sử gia đình
Người trong gia đình có LQTS	1
Người trong gia đình bị đột tử khi dưới 30 tuổi và không xác định được nguyên nhân	0,5

Khi thang điểm LQTS≥ 4 điểm: chẩn đoán xác định

Khi thang điểm LQTS 2-3 điểm: cần làm thêm một số xét nghiệm giúp chẩn đoán.

Khi thang điểm LQTS ≤ 1 điểm: loại trừ LQTS.

Bước 3: Các xét nghiệm

Test gắng sức cần làm thường quy.

Một số xét nghiệm bổ sung giúp ích chẩn đoán: sử dụng khi thang điểm LQTS 2-3 điểm.

Các xét nghiệm thêm vào giúp chẩn đoán: Holter ECG, khảo sát điện sinh lý. Kiểm tra gen có thể dùng để xác chẩn, tuy nhiên, do giá thành cao nên vẫn chưa được sử dụng rộng rãi.

Holter ECG: khoảng QT và những biểu hiện khác trên ECG của LQTS có thể thay đổi theo hoạt động và thời gian trong ngày. Do đó, Holter ECG có thể dùng để cung cấp thêm thông tin trong những ca bệnh khó chẩn đoán. Holter có thể phát hiện QT dài ngắt quãng, các rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp chậm, sóng T khổng lồ xen kẽ, và sóng T có khấc [8,14-16]. Nhưng, do không có tiêu chuẩn của QTc trên đạo trình ghi ECG holter, đồng thời tốc độ ghi cũng như độ chính xác có thể thay đổi theo các loại máy đo khác nhau nên luôn có sự khác biệt đo lường giữa ECG holter và ECG bề mặt [17]. Hiện nay, không chẩn đoán LQTS nếu chỉ dựa đơn độc vào khoảng QTc trên ECG holter.

Khảo sát điện sinh lý: kích thích tim theo chương trình chỉ gây xoắn đỉnh trong 10% bệnh nhân LQTS[8]. Hơn nữa, gây rối loạn nhịp thất trong khảo sát điện sinh lý không tiên đoán được các biến cố lâm sàng. Do đó, không sử dụng thường quy biện pháp này để đánh giá và điều trị LQTS. Chỉ nên tiến hành khảo sát này trên bệnh nhân có ngất nghi ngờ do rối loạn nhịp mà các xét nghiệm không xâm lấn không kết luận được (theo khuyến cáo ngừa đột tử của hội tim mạch và trường môn Hoa Kỳ[18]: class IIa-mức bằng chứng B).

II.5. Điều trị

Khuyến cáo ngừa đột tử cho bệnh nhân LQTS bẩm sinh của hội tim mạch và trường môn Hoa Kỳ^[18]:

• Ức chế Beta. Thuốc cơ bản cho điều trị bệnh nhân ở cả 2 nhóm LQTS có và không có triệu chứng (class I-B). Thuốc được chứng minh là giảm số lần ngất và ngừa đột tử do làm gián đoạn các yếu tố gây xoắn đỉnh và có thể làm ngắn khoảng QT (do giảm kích thích từ hạch giao cảm cổ trái).
• Đặt ICD (máy khử rung tự động) phối hợp với ức chế Beta được chỉ định cho các bệnh nhân:

* Sống sót sau ngừng tim: class I-A.

* Có cơn nhanh thất: class IIa-B

* Ngất do cơn rối loạn nhịp thất: class IIa-B

• Cắt hạch giao cảm cổ trái cho bệnh nhân ngất, xoắn đỉnh, hay sống sót sau ngừng tim: class IIb-B.
• Ngừa đột tử ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao (LQTS2, LQTS3): class IIb-B

Nếu bệnh nhân không điều trị, nguy cơ ngất hàng năm là 5% và tỷ lệ tử vong trong 10 năm có thể lên đến 50%. LQTS ước tính gây ra 3000-4000 trường hợp tử vong mỗi năm ở thanh thiếu niên Hoa Kỳ. Với việc sử dụng ngày càng nhiều các thuốc ức chế Beta, máy tạo nhịp, cắt thần kinh giao cảm cổ trái, và đặt ICD, khả năng sống còn đã được cải thiện ngoạn mục, tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 3%-5% trong 5 năm[6].

III. HỘI CHỨNG QT NGẮN

Hội chứng QT ngắn (SQTS: short QT syndrome) mới được phát hiện gần đây vào năm 2000. Hiểu biết về hội chứng này còn rất hạn chế. Đây là một rối loạn tái cực cơ tim mang tính gia đình biểu hiện khoảng QT ngắn trên điện tâm đồ và có liên quan đến nhiều loại rối loạn nhịp. Hội chứng này đặc trưng bởi ^[19]:

• Di truyền theo tính trội ở nhiễm sắc thể thường.
• Khoảng QT điều chỉnh ≤ 0,34 s.
• Tăng nguy cơ đột tử do rung thất.
• Rung nhĩ, thường xảy ra ở người trẻ.
• Thời gian trơ của nhĩ và thất ngắn trong kết quả khảo sát điện sinh lý.

III.1. Phân loại ^[18]

	SQTS1	SQTS2	SQTS3
Đột biến/ nhiễm sắc thể	7q3p2135-q36	11p15.5	17q23.1-q24.2
Di truyền	Tính trội/ nhiễm sắc thể thường	Tính trội/ nhiễm sắc thể thường	Tính trội/ nhiễm sắc thể thường
Gen(protein)	KCNH2 (HERG)	KCNQ1 (KvLQT1)	KCNJ2 (Kir2.1)
Kênh ion	Kali	Kali	Katri
Chức năng kênh	Tăng	Tăng	Tăng

III.2. Dịch tễ

SQTS có thể bỏ soùt không được chẩn đoán, và tần suất thực tế là không biết. Một nghiên cứu trên 12 000 người khoẻ mạnh (91% là nam), số người có khoảng QT ngắn là rất hiếm[20]. Từ năm 2000-2005, chỉ khoảng trên 30 trường hợp được báo cáo trên toàn thế giới ^[21].

III.3. Sinh bệnh học

Khảo sát di truyền ở 8 gia đình và 3 người bệnh riêng lẻ có SQTS, ghi nhận ba đột biến gen làm tăng chức năng kênh kali (điều này ngược lại trong hội chứng QT dài với đột biến gen làm giảm hay mất chức năng kênh kali) ^[19].

SQTS và LQTS (bảng 5)

Bảng 5. SQTS và LQTS
Đột biến gen	SQTS	LQTS
Gen KCNH2	Tăng chức năng kênh kali: SQTS 1	Giảm chức năng kênh kali: LQTS 2
Gen KCNQ1	Tăng chức năng kênh kali: SQTS 2	Giảm chức năng kênh kali: LQTS 1
Gen KCNJ2	Tăng chức năng kênh kali: SQTS 3	Giảm chức năng kênh kali: LQTS 7

III.4. Triệu chứng^[22]

Biểu hiện lâm sàng: có thể không triệu chứng hay biểu hiện là ngất và đột tử.

Biểu hiện ECG (hình 6, hình 7):

Khoảng QTc ≤ 0,34 s.

ST ngắn hay không có.

Sóng T cao, nhọn, thường đối xứng.

Rung nhĩ.

III.5. Chẩn đoán

Khoảng QTc ≤ 0,34 s. Cần lưư ý QTc nên đánh giá theo tuổi và giới (dưới 80% giá trị tương ứng).

Loại trừ các yếu tố có thể gây QT ngắn mắc phải: tăng kali máu, tăng calcium máu, toan máu, ngộ độc digital, tăng thân nhiệt ^[22].

III.6. Điều trị

Do các số liệu còn quá ít nên chưa có đủ bằng chứng xác định phương pháp điều trị tối ưu. Nhiều tác giả cho rằng đặt ICD có thể giúp ngừa đột tử. Tuy nhiên, máy có thể nhận lầm các sóng T nhọn, gần nhau và phát xung nhầm ^[19].

IV. HỘI CHỨNG BRUGADA

Hội chứng Brugada (Brugada syndrome: BS) lần đầu tiên được mô tả năm 1992, và nay được biết như là một nguyên nhân đột tử do tim đặc biệt ở Nam Âu và Đông Nam Á. BS là một tổn thương về mặt di truyền, đặc trưng bởi rối loạn tái cực biểu hiện trên ECG là dạng block nhánh phải và ST chênh ≥2 mm ở các chuyển đạo trước tim phải kèm theo gia tăng nguy cơ ngất và đột tử.

IV.1. Phân loại

Dựa vào đoạn ST-T trên điện tâm đồ.

ST-T: ST chênh ở các chuyển đạo V1-V3, chia thành 3 loại ^[23] (bảng 7, hình 8, hình 9):

Bảng 7. Phân loại hội chứng Brugada
	Type 1	Type 2	Type 3
Biên độ điểm J	lớn hơn hoặc bằng 2 mm	lớn hơn hoặc bằng 2 mm	lớn hơn hoặc bằng 2 mm
Sóng T	Âm	Dương hay hai pha	Dương
Hình dạng ST-T	Cong vòm	Yên ngựa	Yên ngựa
Phần cuối đoạn ST	Đi xuống dần dần	Chênh lớn hơn hoặc bằng 1 mm	Chênh dưới 1mm

Di chuyển các chuyển đạo tim phải lên đến khoang gian sườn thứ hai sẽ làm tăng độ nhạy phát hiện bất thường. Tuy nhiên, cần những nghiên cứu lớn hơn để xác định tốt hơn tần suất dương tính giả.

Các biểu hiện khác trên ECG

QRS: dạng block nhánh phải.

Sóng S: Không có sóng S rộng ở các chuyển đạo tim trái chứng tỏ ST chênh lên cao thật sự là do điểm J chứ không phải là biến đổi ST trong block nhánh phải.

Khoảng QT: kéo dài mức độ ít có thể có ở chuyển đạo tim phải, nhưng một số bệnh nhân có bất thường gen gây ra cả BS và hội chứng QT dài.

Yếu tố gây nhiễu. Cần phân biệt các biểu hiện ECG tương tự như: block nhánh phải không điển hình, dầy thất trái, tái cực sớm, nhồi máu cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim cấp.

Bất thường ECG thoáng qua: Đa số bệnh nhân BS có biểu hiện ECG thay đổi: type 1 chuyển thành type 2,3, hay bình thường và ngược lại^[24].

Yếu tố thúc đẩy. Những đặc trưng ECG có thể lộ rõ trong những tình huống như: các thuốc nhóm IA, IC; máy tạo nhịp, thủ thuật Vagal, cường thụ thể giao cảm alpha, ức chế Beta, sốt; tăng hay giảm Kali máu; tăng calcium máu; ngộ độc rượu, hay cocaine (xem bảng 8). Vai trò của gen làm cho bệnh nhân nhạy cảm với thuốc chưa được hiểu rõ ^[25].

Bảng 8. Những thuốc có thể gây ECG dạng Brugada[25]

Thuốc chống loạn nhịp/ chống cơn đau thắt ngực

Chẹn kênh Natri ở tim (có thể dùng để test thuốc) Nhóm IC (flecainide, pilsicainide, propafenone) Nhóm IA (ajmaline, procainamide, disopyramide, cibenzoline) Lithium

Chẹn kênh Calcium

Chẹn thụ thể Beta

Nitrates

Nicorandil (thuốc gây mở kênh Kali)

Thuốc hướng tâm thần

Chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyline, nortriptyline, desipramine, clomipramine

Chống trầm cảm 4 vòng (maprotiline)

Phenothiazines (perphenazine, cyamemazine)

Ức chế chọn lọc serotonin (fluoxetine)

Khác

Dimenhydrinate Ngộ độc cocaine Ngộ độc rượu

Dạng Brugada: ECG điển hình chỉ là một trong nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán BS. Nếu bệnh nhân chỉ có một tiêu chuẩn ECG thì gọi là ECG dạng Brugada.

Hình 8. ECG dạng Brugada type 1

Hình 9. Các dạng Brugada

IV.2. Dịch tễ

Tần suất: Những nghiên cứu trên dân số đa chủng tộc cho thấy đa số bệnh nhân là người châu Á. 0,12%-0,16% dân số Nhật có ECG dạng Brugada type 1^[26]. Trong một nghiên cứu trên 3000 người khỏe mạnh ở Phần Lan, tỷ lệ ECG dạng Brugada là 0,6%, đặc biệt là không có type 1 ^[27]. Tỷ lệ này (tính cho cả 3 type) ở một bệnh viện Hoa Kỳ là 0,4% ^[28].

Giới. Tỷ lệ ECG dạng Brugada ở nam gấp 9 lần so với nữ ^[29]. Thử nghiệm ở động vật cho thấy testosterone có ảnh hưởng lên kênh ion, đặc biệt dòng kali ^[30].

Tuổi. BS thường được chẩn đoán ở người trưởng thành (tuổi trung bình bệnh nhân là 41). Trẻ em hiếm khi phát hiện có BS ^[31].

IV.3. Sinh bệnh học

Gen. BS được chứng minh di truyền theo tính trội ở nhiễm sắc thể thường. Phân tích gen ghi nhận có thể có 2 gen liên quan đến BS. Đột biến gen SCN5A ở nhiễm sắc thể số 3 (gen mã hóa tiểu đơn vị alpha của kênh Natri ở tim) có ở 18%-30% gia đình người có BS. Một vùng khác trên cùng nhiễm sắc thể cũng được nhận định có thể là nguyên nhân gây BS, mặc dù chưa xác định chính xác loại gen. Tuy nhiên, với cùng một kiểu gen như nhau có thể có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần vào bệnh cảnh lâm sàng của BS bao gồm bất thường thất phải, những loại đột biến gen SCN5A, hệ thần kinh thực vật, và sử dụng các thuốc hướng tâm thần hay cocaine^[25,31].

Sinh loạn nhịp. Triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất của BS là rối loạn nhịp thất.

• Rối loạn nhịp thất theo cơ chế vòng vào lại phase 2 có thể do thời gian trơ của thất phải không đồng bộ. Sự không đồng bộ này do trong cùng một mô có cả kênh Natri bình thường và bất thường, thêm nữa, dòng Natri khác nhau giữa 3 lớp cơ tim ^[32].
• Rung nhĩ. BS có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp nhĩ do có sự bất thường kênh Natri trong nhiều loại tế bào cơ nhĩ ^[33].

Trương lực hệ thần kinh thực vật. Sự mất cân bằng giữa trương lực giao cảm và phó giao cảm có thể đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của BS. Nhiều nghiên cứu nhận thấy rối loạn nhịp nhanh thường về đêm, và thay đổi ECG sau khi dùng các thuốc tác động lên thần kinh thực vật ^[34].

Nghiện cocaine. Dùng cocaine có thể gây ra ECG dạng Brugada thoáng qua. Cocaine có tác dụng như thuốc chống loạn nhịp nhóm I ^[35].

Thuốc hướng tâm thần (như an thần, các thuốc chống trầm cảm...) gây block kênh Natri ở tim và có liên quan đến ECG dạng Brugada thoáng qua ^[36].

IV.4. Triệu chứng

Bệnh nhân có thể không triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Các triệu chứng của BS đều liên quan đến rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng: ngất, thở kiểu hấp hối về đêm, và đột tử. Đột tử do tim có thể là biểu hiện đầu tiên và duy nhất của bệnh ở khoảng 1/3 bệnh nhân. Rối loạn nhịp thường xảy ra từ 22-65 tuổi, về đêm và trong lúc ngủ, thường xuất hiện nhiều ngoại tâm thu thất trước khi có nhanh thất. Đột tử này thường không liên quan đến gắng sức.

ECG khi bệnh nhân có triệu chứng: nhanh thất, rung thất.

IV.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nếu chỉ có đơn thuần biến đổi ECG điển hình của Brugada thì không gọi là BS ^[23,25].

Chẩn đoán hội chứng Brugada ^[23]:

ECG dạng Bugada type 1 kèm ít nhất 1 trong những tiêu chuẩn sau:

a) Rung thất.

b) Cơn nhanh thất đa dạng tự chấm dứt.

c) Gia đình có người đột tử dưới 45 tuổi.

d) ST chênh type 1 có ở nhiều người trong gia đình.

e) Khởi phát nhanh thất trong khảo sát điện sinh lý.

f) Ngất không giải thích được gợi ý do rối loạn nhịp nhanh.

g) Thở kiểu hấp hối về đêm.

ECG dạng Bugada type 2 hay 3 kèm theo hai tiêu chuẩn sau:

• ECG dạng Brugada type 2 hay 3 (trong điều kiện bình thường) chuyển thành type 1 khi test thuốc
• Một trong những tiêu chuẩn a → g

Lưu ý

Sự chuyển ECG type 3 thành type 2 không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán ^[25].

Trong các tình huống lâm sàng a, b, f, g không cần thiết test thuốc, phải xem xét chỉ định đặt máy khử rung bất chấp kết quả của test. Do đó, test thuốc chỉ nên dùng trong trường hợp c và d là các tình huống có liên quan đến tiền căn gia đình.

Test thuốc^[25]

Mục đích: tìm sự chuyển dạng type 1 ở các bệnh nhân có type 2 và 3.

Thực hiện:

• Flecainide: 2mg/kg tiêm mạch chậm hay 400 mg uống
• Procainamide: 10mg/kg tiêm mạch chậm
• Ajmaline: 1mg/kg tiêm mạch chậm
• Pilsicainide: 1mg/kg tiêm mạch chậm
• Tìm sự chuyển dạng các type trên Holter ECG.

IV.6. Điều trị

Điều trị tùy theo phân loại của BS: ECG type 1 tự phát hay sau test thuốc^[25] (sơ đồ 1, sơ đồ 2).

Duy nhất chỉ có máy phá rung tự động là được chứng minh có hiệu quả (bảng 9).

Bảng 9. Khuyến cáo ngừa đột tử [37]
Ngừa tiên phát	Khuyến cáo
Đặt ICD
Ngất/ nhanh thất có triệu chứng	Class I
Nhanh thất/rung thất không triệu chứng (inducible)	Class IIb
Nhanh thất/rung thất không triệu chứng (non-inducible)	Class III
Thuốc chống loạn nhịp	Class III
Ngừa thứ phát
ICD	Class I
Thuốc chống loạn nhịp	Class III

V. THAY ĐỔI TÁI CỰC SỚM

Thay đổi tái cực sớm (early repolarization variant: ERPV) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1936, được xem là những thay đổi bình thường, không phải bệnh lý ^[38]. Đặc trưng cơ bản nhất là đoạn ST chênh. Biểu hiện này rất dễ nhầm lẫn với các rối loạn cũng có ST chênh nhưng mức độ nguy hiểm cao như nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, hội chứng Brugada hay Wolff-Parkinson-White.

V.1. Dịch tễ

Tần suất ERPV thay đổi từ 1% đến 2%. Thường gặp ở người trẻ, trội ở giới nam (77%), người gốc Phi. Tình trạng này thường thấy ở vận động viên, dùng cocaine, bệnh cơ tim phì đại thể tắc nghẽn, thông liên thất và/hoặc dầy vách liên thất. Điểm đặc biệt là ECG thay đổi theo tần số tim, có sự bình thường hóa khi gắng sức hay tăng nhịp tim, cũng như khi lớn tuổi^[39].

V.2. Sinh bệnh học

Quá trình khử cực thất bắt đầu từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc và tái cực bình thường sẽ đi từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc. Trong ERPV, tái cực của nội mạc xảy ra sớm cùng lúc với khử cực các vùng khác của tim gây ra chồng lấp các hình ảnh ở đoạn cuối phức bộ QRS và biểu hiện trên ECG là ST chênh ^[40].

V.3. Triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng: không triệu chứng

Biểu hiện ECG^[40]:

Những sóng tái cực ST-T:

Có nhiều loại ERPV khác nhau về hình dạng, mức độ, và vị trí. Đoạn ST-T có thể có biến đổi động học, có sự thay đổi ở chuyển đạo này so với chuyển đạo khác. Thêm nữa, khi có nhịp nhanh xoang, gắng sức, hay test gắng sức dobutamin các đoạn ST chênh sẽ biến mất.

Hình dạng (hình 10):

• Thường gặp nhất là các dạng 10A-10B-10C. Đoạn ST chênh bắt đầu từ cuối phức bộ QRS tạo thành khối lồi nhỏ, sau đó đoạn ST chênh giống hình cái chén và tận cùng bằng sóng T dương. Hình này giống yên ngựa (western saddle) với mỏm tay cầm, yên ngựa và phần sau tương ứng với sóng J, đoạn ST và sóng T. Sóng T có thể cao và nhọn như 10C.
• Hình 10D. ST cong vòm và sóng T tận cùng âm. Loại này thường nhầm với nhồi máu cơ tim.
• Hình 10E, ít gặp nhất. Sóng J không rõ, ST cong vòm, và sóng T nhỏ.

Vị trí (hình 10, 11,12,13):

• Vị trí của đoạn ST chênh tối đa rất thay đổi có thể do tái cực sớm khác nhau giữa các vùng.
• Thường gặp nhất là đoạn ST chênh tối đa cùng sóng J rõ ở chuyển đạo V3-V4 liên quan đến tái cực sớm ở mỏm.
• ERPV tối đa cũng có thể gặp ở các chuyển đạo bên (I, aVL, V5, V6); dưới (II, III, aVF); trước (V1,V2).
• ST có thể chênh xuống ở aVR soi gương với tái cực sớm vùng đáy tim.
• ERPV vùng trước có thể nhầm với hội chứng Brugada.

Sóng khử cực QRS:

Phức bộ QRS cũng bất thường ở nhiều bệnh nhân ERPV, biểu hiện tăng cường độ hay thay đổi hình dạng.

• Điện thế QRS cao thường gặp ở người trẻ
• Khởi đầu QRS có thể có sóng dương nhỏ giống như sóng delta trong WPW, nhưng ERPV có thời gian xuất hiện nhánh nội điện ít và làm ngắn khoảng QRS (mũi tên 10B).

V.4. Chẩn đoán

ERPV là một thay đổi lành tính, nhưng lại có biểu hiện gần giống với các bệnh lý nguy hiểm (hình 14a-ERPV). Do đó, cần loại trừ các tổn thương nguy cơ cao trước khi kết luận ERPV.

Những hội chứng khác cũng gây ST chênh[41]:

• Nhồi máu cơ tim cấp (hình 14b, 14c)
• Viêm màng ngoài tim cấp (giai đoạn I) (hình 14d)
• Dầy thất trái (hình 14e)
• Block nhánh trái (hình 14f)
• Phình thất trái (hình 14g)

Lưu ý : phần đầu đoạn ST cong võng trong tổn thương không nhồi máu (hình 14 a,d,e,f,g) và so với dạng cong lồi (hình 14b) hay phẳng (hình 14c) trong nhồi máu cấp. Tương tự, ST cong võng trong tái cực sớm (hình 15A) so với cong lồi trong nhồi máu cơ tim cấp (hình 15B)

Hình 14. Các hội chứng gây ST chênh^[41]

Hình 15. Phân biệt ERPV và nhồi máu cơ tim cấp^[42]

V.5. Điều trị

Đây là thay đổi lành tính do đó không cần các điều trị đặc hiệu.

VI. KẾT LUẬN

Bất thường tái cực không triệu chứng luôn là vấn đề quan tâm của các bác sỹ lâm sàng đặc biệt đối với bác sỹ tim mạch. Quan trọng nhất là đánh giá mức độ nguy hiểm của rối loạn, liệu có phải là chỉ điểm của một bệnh lý đe doạ tính mạng không. Nhận định chính xác, phân tầng nguy cơ để chọn lọc những bệnh nhân cần thiết cho điều trị dự phòng đột tử. Đồng thời, không nên bỏ sót tổn thương trong các thành viên cùng gia đình người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Jackman WM, Friday KJ, Anderson JL (1988),"The long QT syndromes: a critical review, new clinical observations and a unifying hypothesis", Prog Cardiovasc Dis (31), pp. 115.

2. Li H, Fuentes-Garcia J, Towbin JA (2000),"Current concepts in long QT syndrome", Pediatr Cardiol (21), pp. 542.

3. Moss AJ (2003),"Long QT syndrome", JAMA (289), pp. 2041.

4. El-Sherif N, Turitto G (2003),"Torsade de pointes", Curr Opin Cardiol (18), pp. 6.

5. Passman R, Kadish A (2001),"Polymorphic ventricular tachycardia, long Q-T syndrome, and torsades de pointes", Med Clin North Am (85), pp. 321.

6. Saksena AC, Camm AJ," Asymptomatic ECG abnormalites", in Electrophysiological disorders of the heart Elservier (2005), Philadelphia, pp. 479-490

7. Zimetbaum PJ , Seslar SP , Berul CI, and Josephson ME (2007),"Prognosis and management of congenital long QT syndrome", UpToDate (15.2), pp.

8. Garson A Jr, Dick M, Fournier A (1993),"The long QT syndrome in children. An international study of 287 patients", Circulation (87), pp. 1866.

9. Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS (1991),"The long QT syndrome. Prospective longitudinal study of 328 families", Circulation (84), pp. 1136.

10. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C (2001),"Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias", Circulation (103), pp. 89.

11. Wilde AA, Jongbloed RJ, Doevendans PA (1999),"Auditory stimuli as a trigger for arrhythmic events differentiate HERG-related (LQTS2) patients from KVLQT1-related patients (LQTS1)", J Am Coll Cardiol (33), pp. 327.

12. Moss AJ, Robinson JL, Gessman L (1999),"Comparison of clinical and genetic variables of cardiac events associated with loud noise versus swimming among subjects with the long QT syndrome", Am J Cardiol (84), pp. 876.

13. Seslar SP , Zimetbaum PJ , Berul CI , and Josephson ME (2007),"Diagnosis of congenital long QT syndrome", UpToDate (15.2), pp.

14. Eggeling T, Hoeher M, Osterhues HH (1992),"Significance of noninvasive diagnostic techniques in patients with long QT syndrome", Am J Cardiol (70), pp. 1421.

15. Eggeling T, Osterhues HH, Hoeher M (1992),"Value of Holter monitoring in patients with the long QT syndrome", Cardiology (81), pp. 107.

16. Lupoglazoff JM, Denjoy I, Berthet M (2001),"Notched T waves on Holter recordings enhance detection of patients with LQT2 (HERG) mutations", Circulation (103), pp. 1095.

17. Christiansen JL, Guccione P, Garson A Jr (1996),"Difference in QT interval measurement on ambulatory ECG compared with standard ECG", Pacing Clin Electrophysiol (19), pp. 1296.

18. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M (2006),"ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death-Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)", J Am Coll Cardiol (48), pp. 1064.

19. Pinto DS, Josephson ME (2007),"Congenital short QT syndrome", UpToDate (15.2)

20. Gallagher MM, Magliano G, Yap YG (2006),"Distribution and prognostic significance of QT intervals in the lowest half centile in 12,012 apparently healthy persons", Am J Cardiol (98), pp. 933.

21. Gussak I (2005),"Short QT syndrome-5 years of progress", Journal of Electrocardiology (38), pp. 375- 377.

22. Schimpf R , Wolperta C, Gaitab F (2005),"Short QT syndrome", Cardiovascular Research (67), pp. 357 - 366.

23. Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M (2002),"Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome", Eur Heart J (23), pp. 1648.

24. Veltmann C, Schimpf R, Echternach C (2006),"A prospective study on spontaneous fluctuations between diagnostic and non-diagnostic ECGs in Brugada syndrome: implications for correct phenotyping and risk stratification", Eur Heart J (27), pp. 2544.

25. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M (2005)," Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association", Circulation (111), pp. 659.

26. Miyasaka Y, Tsuji H, Yamada K (2001),"Prevalence and mortality of the Brugada-type electrocardiogram in one city in Japan", J Am Coll Cardiol (38), pp. 771.

27. Junttila MJ, Raatikainen MJ, Karjalainen J (2004),"Prevalence and prognosis of subjects with Brugada-type ECG pattern in a young and middle-aged Finnish population", Eur Heart J (25), pp. 874.

28. Monroe MH, Littmann L. (2000),"Two-year case collection of the Brugada syndrome electrocardiogram pattern at a large teaching hospital", Clin Cardiol (23), pp. 849.

29. Matsuo K, Akahoshi M, Nakashima E (2001),"The prevalence, incidence and prognostic value of the Brugada-type electrocardiogram. A population-based study of four decades", J Am Coll Cardiol (38), pp. 765.

30. Di Diego JM, Cordeiro JM, Goodrow RJ (2002),"Ionic and cellular basis for the predominance of the Brugada syndrome phenotype in males", Circulation (106), pp. 2004.

31. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M (2002),"Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management", Circulation (105), pp. 1342.

32. Yan GX, Antzelevitch C (1999),"Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST-segment elevation", Circulation (100), pp. 1660.

33. Morita H, Kusano-Fukushima K, Nagase S (2002),"Atrial fibrillation and atrial vulnerability in patients with Brugada syndrome", J Am Coll Cardiol (40), pp. 1437.

34. Matsuo K, Kurita M, Inagaki M (1999),"The circadian pattern to the development of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome", Eur Heart J (20), pp. 465.

35. Littmann L, Monroe MH, Svenson RH. (2000),"Brugada-type electrocardiographic pattern induced by cocaine", Mayo Clin Proc (75), pp. 845.

36. Rouleau F, Asfar P, Boulet S (2001),"Transient ST segment elevation in right precordial leads induced by psychotropic drugs: relationship to the Brugada syndrome", J Cardiovasc Electrophysiol (12), pp. 61.

37. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C (2001),"European Society of Cardiology recommendations for prevention of sudden cardiac death: brugada syndrome", Eur Heart J (22), pp. 1374.

38. Brady WJ , Chan TC (1999),"Electrocardiographic manifestations: benign early repolarization", The Journal of Emergency Medicine (17(3)), pp. 473-478.

39. Gussak I , Antzelevitch C (2000),"Early Repolarization Syndrome: Clinical Characteristics and Possible Cellular and Ionic Mechanisms", Journal of Electrocardiology (33(4)), pp. 299-309.

40. Boineau JP (2007),"The early repolarization variant-an electrocardiographic enigma with both QRS and J-STT anomalies", Journal of Electrocardiology (40), pp. 3.e1- 3.e10.

41. Brady WJ (1998),"Benign Early Repolarization: Electrocardiographic Manifestations and Differentiation From Other ST Segment Elevation Syndromes", American journal of emergency medicine (16(6)), pp. 592-597.

42. Mattu A, Brady W," in ECGs for the Emergency Physician, BMJ Books (2003), pp. 143

theo timmachhoc.vn