Tìm bài viết trong Giảng Đường Y Khoa

Đang tải...

Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành bằng thang điểm vôi hóa động mạch vành

Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

TỔNG QUÁT VỀ VÔI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH

Hiện tượng lắng đọng canxi trong thành động mạch vành (ĐMV) là một phần trong quá trình phát triển của sang thương xơ vữa động mạch, chỉ xảy ra tại các động mạch bị xơ vữa và không hiện diện trong thành động mạch bình thường. Canxi xuất hiện với lượng nhỏ trong các sang thương xơ vữa động mạch sớm (các sang thương này hình thành trong thập niên thứ 2, 3 của cuộc đời) và được tìm thấy thường xuyên hơn, với lượng nhiều hơn trong những sang thương tiến triển và khi tuổi cao 1,2. Vôi hóa ĐMV hầu như luôn luôn hiện diện ở những người bệnh mạch vành và có liên quan mạnh với tuổi cao (tần suất tăng rõ sau 50 tuổi ở nam và sau 60 tuổi ở nữ) 2. Mức độ vôi hóa ĐMV phản ánh tổng gánh xơ vữa động mạch của hệ ĐMV và có tương quan chặt chẽ với tổng diện tích các mảng xơ vữa trong ĐMV (tổng diện tích vôi hóa bằng khoảng 20% tổng diện tích các mảng xơ vữa) 3. Tuy nhiên giữa mức độ vôi hóa ĐMV và mức độ hẹp/tắc các ĐMV có một tương quan yếu, lý do là vì vôi hóa ĐMV phản ánh sang thương của thành động mạch chứ không phản ánh diện tích lòng mạch (diện tích lòng mạch ít bị ảnh hưởng ở những vùng sang thương xơ vữa lệch tâm).

Từ lâu người ta đã biết là có thể thấy vôi hóa ĐMV khi soi X-quang ngực, tuy nhiên không thể định lượng được mức độ vôi hóa với phương pháp này. Sự ra đời của máy chụp cắt lớp điện toán với chùm điện tử (electron beam computed tomography - viết tắt EBCT) giữa thập niên 1980 đánh dấu một bước ngoặt trong khảo sát vôi hóa ĐMV. EBCT cho phép định lượng một cách khách quan mức độ vôi hóa của hệ ĐMV. Cuối thập niên 1990 đến lượt phương pháp chụp cắt lớp điện toán với nhiều bộ dò (multidetector computed tomography - viết tắt MDCT) được áp dụng vào việc định lượng vôi hóa ĐMV. Cả EBCT lẫn MDCT đều dùng những lát cắt CT mỏng và vận tốc ghi hình nhanh để giảm sự nhiễu tín hiệu do cử động. Số lát cắt được thực hiện thường là 30-40. Các máy CT hiện nay có thể thực hiện lát cắt 1,5 mm (EBCT), thậm chí dưới 1 mm (MDCT), tuy nhiên Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ khuyến cáo bề dày của lát cắt tái dựng là 2,5-3 mm để giảm thiểu sự chiếu xạ đối với bệnh nhân và phù hợp với các nghiên cứu đã công bố 1. Thời gian khảo sát khoảng 10-15 phút, trong đó thời gian scan chỉ khoảng vài chục giây.

Để định lượng mức độ vôi hóa ĐMV, người ta dùng thang điểm Agatston hoặc thang điểm thể tích. Nguyên tắc tính điểm Agatston như sau : Trên lát cắt CT, một vùng phải có mật độ CT ít nhất 130 HU (Hounsfield Unit) và diện tích ít nhất 3 pixel (1 mm2) thì mới được nhận diện như một vùng vôi hóa. Mật độ CT được qui thành điểm, cụ thể 130-199 HU được qui thành 1 điểm, 200-299 HU được qui thành 2 điểm, 300-399 HU được qui thành 3 điểm và ≥ 400 HU được qui thành 4 điểm. Khi lấy điểm này nhân với diện tích vùng vôi hóa, ta có điểm vôi hóa của vùng này (trên một lát cắt). Ví dụ : Một vùng có mật độ CT 315 HU (tương ứng với 3 điểm) và diện tích 8 mm2 có điểm vôi hóa là 3 x 8 = 24. Khi tổng hợp điểm vôi hóa trên tất cả các lát cắt, ta có được tổng điểm vôi hóa của từng ĐMV và của toàn bộ hệ ĐMV lớn ngoài thượng tâm mạc (gọi tắt là điểm vôi hóa ĐMV - coronary artery calcium score).

Phương pháp tính thang điểm thể tích (volume score method) tính toán một thể tích trên ngưỡng và ít phụ thuộc vào những thay đổi bề dày của lát cắt hơn so với phương pháp Agatston. Gần đây một số tác giả còn đưa ra phương pháp tính thang điểm khối lượng canxi (calcium mass score), tuy nhiên giá trị dự báo của thang điểm này chưa được chứng minh trên lâm sàng.

Điểm vôi hóa ĐMV trong dân số tăng theo tuổi và cao hơn ở nam giới so với nữ giới (phản ánh tần suất lưu hành của xơ vữa động mạch theo tuổi và giới). Hoff và cộng sự đã tổng kết số liệu về điểm vôi hóa ĐMV của 35.246 người trưởng thành (30-90 tuổi) không triệu chứng được khảo sát bằng EBCT từ 1993 đến 1999 tại Hoa Kỳ 4. Các tác giả xác định các bách phân vị thứ 25, 50, 75 và 90 của điểm vôi hóa ĐMV theo từng lứa tuổi ở nam giới và nữ giới. Kết quả được trình bày trên bảng 1.

Điểm vôi hóa ĐMV cũng khác nhau giữa các chủng tộc. Trong nghiên cứu MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) có 6110 người Mỹ (53% là nữ, tuổi trung bình 62) thuộc 4 chủng tộc da trắng, da đen, gốc Mỹ La tinh và gốc Trung Quốc được khảo sát vôi hóa ĐMV bằng EBCT hoặc MDCT 5. Kết quả MESA cho thấy ở nữ giới, người da trắng có điểm vôi hóa ĐMV cao nhất và người gốc Mỹ La tinh có điểm vôi hóa ĐMV thấp nhất, riêng trong nhóm cao tuổi người gốc Trung Quốc có điểm vôi hóa ĐMV thấp nhất. Ở nam giới, người da trắng cũng có điểm vôi hóa ĐMV cao nhất, kế đến là người gốc Mỹ La tinh. Trong nhóm trẻ tuổi người da đen có điểm thấp nhất và trong nhóm cao tuổi người gốc Trung Quốc có điểm thấp nhất. Để có thông tin về phân bố điểm vôi hóa ĐMV, về các bách phân vị thứ 25, 50, 75 và 90 của điểm này theo giới và lứa tuổi ở từng chủng tộc, có thể vào trang web www.mesa-nhlbi.org.

Bảng 1 : Các bách phân vị thứ 25, 50, 75 và 90 của điểm vôi hóa ĐMV theo từng lứa tuổi ở nam giới và nữ giới trưởng thành.

Tuổi (năm)

dưới 40

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

trên 74

NAM

Bpv 25

0

0

0

1

4

13

32

64

166

Bpv 50

1

1

3

15

48

113

180

310

473

Bpv 75

3

9

36

103

215

410

566

892

1071

Bpv 90

14

59

154

332

554

994

1299

1774

1982

NỮ

Bpv 25

0

0

0

0

0

0

1

3

9

Bpv 50

0

0

0

0

1

3

24

62

75

Bpv 75

1

1

2

5

23

57

145

210

241

Bpv 90

3

4

22

65

121

193

410

631

709

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ Ở NGƯỜI KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Đối với những người không triệu chứng nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, việc lượng giá nguy cơ là bước đầu tiên trong chăm sóc. Thông thường việc lượng giá nguy cơ dựa vào các thang điểm nguy cơ. Thang điểm nguy cơ được nhiều người biết nhất là thang điểm Framingham. Thang điểm Framingham cho phép ước tính xác suất nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc chết do nguyên nhân tim trong 10 năm tới (cho nam riêng và nữ riêng) dựa vào tuổi, cholesterol toàn phần, cholesterol HDL, huyết áp tâm thu và có hút thuốc hay không (xem cách tính cụ thể ở địa chỉ http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp). Thang điểm này được rút ra từ nghiên cứu đoàn hệ Framingham Heart Study thực hiện tại Hoa Kỳ, do đó giá trị của nó được chứng minh chủ yếu ở người Mỹ. Ở Châu Âu có những thang điểm riêng như thang điểm SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) hoặc PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster).

Dựa vào thang điểm nguy cơ, thầy thuốc thực hiện việc phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân để từ đó có biện pháp điều trị thích hợp. Ví dụ điển hình là điều trị rối loạn lipid máu theo hướng dẫn NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) của Hoa Kỳ : Nếu xác suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim trong 10 năm tới trên 20%, bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao và được khuyên điều trị bằng statin ngay khi LDL ³ 100 mg/dl để hạ LDL xuống dưới 100 mg/dl ; Nếu xác suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim trong 10 năm tới trong khoảng 10-20%, bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao trung bình (nguy cơ trung gian) và được khuyên điều trị bằng statin khi LDL ³ 130 mg/dl để hạ LDL xuống dưới 130 mg/dl 6.

Việc hoàn thiện cách tính điểm vôi hóa ĐMV với EBCT và MDCT đã cung cấp thêm một công cụ cho việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân. Mới đây nhóm chuyên gia thuộc Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ đã tổng hợp kết quả của nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lượng của điểm vôi hóa ĐMV. Phân tích gộp này cho thấy sự hiện diện của vôi hóa ĐMV ở bất cứ mức độ nào cũng làm tăng gấp 4,3 lần nguy cơ NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim trong 3-5 năm (so với điểm vôi hóa = 0) 2. Phân tích gộp cũng cho thấy điểm vôi hóa ĐMV càng cao thì nguy cơ NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim càng lớn (hình 1). Điều quan trọng nhất được các chuyên gia ghi nhận là ở những người được xếp loại nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham (xác suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim trong 10 năm trong khoảng 10-20%), điểm vôi hóa ĐMV cho phép lọc ra một nhóm có tần suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim cao hơn hẳn so với những người khác (hình 2). Đó là những người có điểm vôi hóa ĐMV ³ 400, tần suất NMCT hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm của những người này là 2,4%, tương ứng với tần suất sau 10 năm hơn 20% (tức là ngang với nhóm nguy cơ cao theo thang điểm Framingham).

Xuất phát từ phân tích gộp này và một số chứng cứ khác, các chuyên gia thuộc Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo như sau về việc dùng điểm vôi hóa ĐMV để lượng giá nguy cơ của những đối tượng không triệu chứng :

1. Tính điểm vôi hóa ĐMV là hợp lý đối với những người được xếp vào nhóm nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham (xác suất NMCT hoặc chết do nguyên tim trong 10 năm = 10-20%). Nếu điểm vôi hóa ĐMV ³ 400, đối tượng được xếp vào nhóm nguy cơ cao và điều trị cần được điều chỉnh lại cho phù hợp.

2. Tính điểm vôi hóa ĐMV không được khuyên dùng cho những người được xếp vào nhóm nguy cơ thấp (xác suất dưới 10%) lẫn những người được xếp vào nhóm nguy cơ cao (xác suất trên 20%). Lý do thứ nhất là không có chứng cứ về lợi ích của việc tính điểm vôi hóa ở những đối tượng này. Lý do thứ hai là điểm vôi hóa ĐMV dù thấp hay cao sẽ thay đổi rất ít nguy cơ ước tính của những đối tượng này. Lý do thứ ba là một khi đã được xếp vào nhóm nguy cơ cao thì bệnh nhân phải được điều trị thật tích cực bất kể điểm vôi hóa ĐMV là bao nhiêu.

3. Nếu EBCT hoặc MDCT cho thấy một bệnh nhân đã được xếp loại nguy cơ trung gian (theo thang điểm Framingham) không có vôi hóa ĐMV (điểm vôi hóa = 0), cũng không nên vì vậy mà bỏ bớt điều trị của bệnh nhân.

voi_hoa_dong_mach-h1

Hình 1 : Nguy cơ tương đối nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân tim trong 3-5 năm tùy theo điểm vôi hóa động mạch vành (CACS) trong khoảng 1-112, 100-400, 400-999 hoặc ≥ 1000 (so với CACS = 0).

voi_hoa_dong_mach-h2

Hình 2 : Tần suất nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm tùy theo điểm vôi hóa động mạch vành (CACS) của những người được xếp loại nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham.

VAI TRÒ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN Ở NGƯỜI CÓ TRIỆU CHỨNG

Không phải người bệnh mạch vành nào cũng có triệu chứng đau thắt ngực ổn định điển hình. Trong trường hợp đau ngực không điển hình, nhất là khi có yếu tố nguy cơ kèm theo, việc xác định chẩn đoán phải dựa vào các nghiệm pháp không xâm nhập. Đến nay đã có khá nhiều nghiên cứu đánh giá độ chính xác của tính điểm vôi hóa ĐMV trong chẩn đoán bệnh mạch vành (lấy chụp ĐMV có cản quang làm tiêu chuẩn vàng), tuy nhiên đa số nghiên cứu phạm lỗi thiên vị chọn bệnh (selection bias) tức là chỉ những người có vôi hóa ĐMV mới được cho đi chụp ĐMV cản quang, còn những người không có vôi hóa ĐMV hoặc có điểm vôi hóa thấp thường không được cho đi chụp ĐMV. Nghiên cứu lớn duy nhất không phạm lỗi thiên vị là nghiên cứu của Knez và cộng sự : 2115 người có triệu chứng (gồm 1404 người nam, tuổi trung bình 62) chưa từng được chẩn đoán bệnh mạch vành được chụp ĐMV cản quang và tính điểm vôi hóa ĐMV (Việc chỉ định chụp ĐMV không phụ thuộc vào kết quả tính điểm vôi hóa ĐMV vì thầy thuốc và bệnh nhân không được cho biết kết quả này). Nghiên cứu này cho thấy sự hiện diện của vôi hóa ĐMV (điểm trên 0) có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 28% trong chẩn đoán hẹp ³ 50% hoặc tắc ĐMV. Tuy nhiên nếu lấy điểm thể tích vôi hóa trên 100 làm ngưỡng chẩn đoán thì độ nhạy của nghiệm pháp giảm xuống 87% và độ đặc hiệu tăng lên 79% 7. Theo tổng kết của các chuyên gia thuộc Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, tính điểm vôi hóa ĐMV có độ đặc hiệu tương đương các nghiệm pháp không xâm nhập khác và độ nhạy cao hơn điện tim trên thảm lăn trong chẩn đoán hẹp có ý nghĩa hoặc tắc ĐMV (bảng 2) 1.

Bảng 2 : So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp không xâm nhập trong chẩn đoán hẹp/tắc động mạch vành.

Số bệnh nhân

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

ECG trên thảm lăn

2456

52

71

SPECT gắng sức

4480

87

73

Siêu âm tim stress

2637

85

77

Điểm vôi hóa ĐMV (EBCT)

5730

85

75

Nhược điểm của tính điểm vôi hóa ĐMV so với các nghiệm pháp chẩn đoán không xâm nhập khác là không cung cấp thông tin về ý nghĩa chức năng của sang thương ĐMV. Một số sang thương xơ vữa ĐMV về mặt hình thái gây hẹp có ý nghĩa (³ 50% hoặc ³ 70% thiết diện) nhưng lại không có ý nghĩa về mặt chức năng, tức là không gây thiếu máu cục bộ của vùng cơ tim tương ứng khi bệnh nhân gắng sức. Can thiệp tái tưới máu trên các sang thương này không có lợi bằng can thiệp tái tưới máu trên các sang thương có ý nghĩa về mặt chức năng 1.

Vì lý do đó, tính điểm vôi hóa ĐMV được xếp sau các nghiệm pháp chẩn đoán có sử dụng stress (stress gắng sức hoặc stress bằng thuốc). Theo các chuyên gia của Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, tính điểm vôi hóa ĐMV là hợp lý trong trường hợp không thể thực hiện các nghiệm pháp stress hoặc nghiệm pháp stress cho kết quả không rõ ràng 1,2. Tính điểm vôi hóa ĐMV có ưu điểm là độ chính xác không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: thuốc bệnh nhân đang dùng, khả năng gắng sức của bệnh nhân, vận động thành tâm thất lúc nghỉ, các bất thường trên điện tim (ví dụ bloc nhánh trái hoặc hội chứng WPW). Một ưu điểm quan trọng nữa của tính điểm vôi hóa ĐMV là giá trị dự báo âm tính rất cao: nếu không có vôi hóa ĐMV (điểm = 0) thì hầu như chắc chắn là bệnh nhân không bị hẹp có ý nghĩa hay tắc ĐMV, và nếu điểm vôi hóa ĐMV dưới 100 thì xác suất hẹp có ý nghĩa ĐMV rất thấp (dưới 1%) 1.

Tính điểm vôi hóa ĐMV còn có một ứng dụng là xác định nguyên nhân của bệnh cơ tim. Bệnh cơ tim dãn do thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim dãn vô căn thường có biểu hiện giống nhau (suy tim, các buồng tim dãn lớn, các tâm thất giảm động). Một nghiên cứu trên 120 bệnh nhân suy tim không rõ nguyên nhân cho thấy sự hiện diện vôi hóa ĐMV cho phép xác định nguyên nhân thiếu máu cục bộ với độ nhạy 99% 8. Một số nghiên cứu so sánh tìm vôi hóa ĐMV với siêu âm tim và xạ hình cơ tim cho thấy tìm vôi hóa ĐMV có độ chính xác cao hơn 2 phương pháp còn lại trong việc xác định nguyên nhân bệnh cơ tim 9,10.

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN ĐƯỢC NGHIÊN CỨU THÊM

Ở những người bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong do nguyên nhân tim mạch đứng hàng đầu, do đó những người này được xếp vào nhóm nguy cơ cao nhất trong hướng dẫn điều trị dự phòng bệnh tim mạch 11. Tần suất lưu hành của vôi hóa ĐMV ở người bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo cao hơn so với dân số chung, tuy nhiên mức vôi hóa ĐMV của những người này tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố : số năm đã chạy thận nhân tạo, có dùng canxi bổ sung hay không, tích số canxi-phosphor và có dùng các chất gắn phosphate không phải canxi hay không 2. Ở người bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo, sự vôi hóa xảy ra ở lớp áo giữa của thành động mạch chứ không phải ở lớp áo trong như trong các sang thương xơ vữa động mạch. Hiện chưa có nhiều thông tin về giá trị tiên lượng của mức độ vôi hóa ĐMV ở người bệnh thận mạn chạy thận nhân tạo.

Một nhóm đối tượng cũng có nguy cơ cao nhưng cũng chưa được khảo sát nhiều trong các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của tính điểm vôi hóa ĐMV là những người bệnh đái tháo đường. Các chuyên gia thuộc Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ khuyến cáo nên chờ có thêm nhiều nghiên cứu về vấn đề này trước khi quyết định dựa vào điểm vôi hóa để thay đổi điều trị của bệnh nhân đái tháo đường 2.

Một vấn đề cũng còn bỏ ngỏ là ở người có triệu chứng, nếu thấy điểm vôi hóa cao thì bước tiếp theo nên làm thêm những nghiệm pháp nào? Theo các chuyên gia Hoa Kỳ, bệnh nhân có điểm vôi hóa cao (trên 400) cần được điều trị nội khoa thật tích cực và hiện chưa có chứng cứ cho thấy việc thực hiện thêm những nghiệm pháp bổ sung sẽ giúp điều trị tốt hơn 2.

Điều cuối cùng cần lưu ý là đa số các nghiên cứu về vai trò lượng giá nguy cơ cũng như xác định chẩn đoán bệnh mạch vành của tính điểm vôi hóa ĐMV được thực hiện trên những người đàn ông da trắng. Do đó cần thận trọng khi áp dụng kết quả cho những nhóm đối tượng khác (phụ nữ, chủng tộc khác da trắng) 1,2. Tính điểm vôi hóa ĐMV đã được triển khai từ vài năm nay tại TP Hồ Chí Minh (Trung tâm Medic), tuy nhiên chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh nào về giá trị tiên lượng và chẩn đoán của nghiệm pháp này ở người Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, et al. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography. A scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation 2006;114:1761-1791.

2) Greenland P, Bonow RO, Budoff MJ, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain. A report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA writing committee to update the 2000 expert consensus document on electron beam computed tomography). www.circulationaha.org

3) Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Schwartz RS. Coronary artery calcium area by electron-beam computed tomography and coronary atherosclerotic plaque area: a histopathologic correlative study. Circulation 1995;92:2157-2162.

4) Hoff JA, Chomka EV, Krainik AJ, et al. Age and gender distributions of coronary artery calcium detected by electron beam tomography in 35.246 adults. Am J Cardiol 2001;87:1335-1339.

5) McClelland RL, Chung H, Detrano R, Post W, Kronmal RA. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age. Results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2006;113:30-37.

6) Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, et al, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239.

7) Knez A, Becker A, Leber A, et al. Relation of coronary calcium scores by electron beam tomography to obstructive disease in 2115 symptomatic patients. Am J Cardiol 2004;93:1150-1152.

8) Budoff MJ, Shavelle DM, Lamont DH, et al. Usefulness of electron beam computed tomography scanning for distinguishing ischemic from nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998;32:1173-1178.

9) Budoff MJ, Jacob B, Rasouli ML, et al. Comparison of electron beam computed tomography and technetium stress testing in differentiating cause of dilated versus ischemic cardiomyopathy. J Comput Assist Tomogr 2005;29:699-703.

10) Le T, Ko JY, Kim HT, Akinwale P, Budoff MJ. Comparison of echocardiography and electron beam tomography in differentiating the etiology of heart failure. Clin Cardiol 2000;23:417-420.

Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure research, clinical cardiology, and epidemiology and prevention. Circulation 2003;108:2154-2169.

theo timmachhoc.vn

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

0 nhận xét:

Đăng nhận xét

Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.

Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.

Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.

Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

MedicineNet Daily News

Medscape Medical News Headlines

WebMD Health

National Institutes of Health (NIH) News Releases