Dây thần kinh mặt thường hay bi liệt do bệnh tích ở tai, nó có quan hệ chặt chẽ với bộ phận này.

ĐẠI CƯƠNG

1. Giải phẫu.

Đầy thần kinh số VII đi qua xương đá từ đáy ống tai trong đến lỗ trâm chũm trong một cái ống xương gọi là ống Falôp. Cống này gồm có ba đoạn :

Đoạn một dài độ 4mm, tiếp tục theo đường ống tai trong tức là thẳng góc với xương đá và xuyên qua giữa tiền đình và ốc tai, đến tận hạch gối ở khuỷu thứ nhất.

Đoạn hai đi từ khuỷu thứ nhất đến khuỷu thứ hai ở sào đạo. Dây thần kinh đi từ trước ra sau và nằm vắt ngang qua thành trong của hòm nhĩ, giữa cửa sổ bầu dục ở dưới và ống bán khuyên ngoài ở trên.

Đoạn ba đi từ khuỷu thứ hai đến lỗ trâm chũm. Dây thần kinh nằm trong một khối xương đặc gọi là tường dây VII gồm có thành sau của ống tai ngoài và thành sau của hòm nhĩ. Có một số tác giả như Murơ cho rằng các sợi của dây thần kinh mặt được xếp đặt như sau : các sợi của ngành trên (ngành thái dương mặt) ở chính giữa, các sợi của ngành dưới (ngành cổ mặt) ở chung quanh. Giữa hai nhóm có sự trao đổi, liên lạc với nhau. Các sợi bên ngoài dễ bị thương tổn hơn các sợi bên trong. Do đó liệt mặt thường bắt đầu ở ngành dưới.

2. Nguyên nhân.

A) Viêm tai cấp tính :

Viêm tai giữa cấp tính thể sung huyết hoặc xuất tiết có thể gây liệt dây thần kinh mặt. Nguyên nhân là do chèn ép hoặc do phù nề hoặc đo viêm dây thần kinh.

B) Viêm tai mạn tính :

Viêm tai xương chũm mạn tính thường gây ra liệt mặt nhiều hơn là viêm tai giữa cấp tính.

Quá trình viêm : đi từ ổ nhiễm trùng xương hoặc từ cholestcatôma vào cống Falôp và dây thần kinh.

C) Phẫu thuật tai :

Những phẫu thuật như khoét rỗng đá chũm, mớ sào bào thượng nhĩ, cạy xương bàn đạp (mổ điếc), các dây thần kinh đá... có thể gây ra liệt mặt do vỡ cống Falôp hoặc giập nát dây thần kinh số VII.

Nếu liệt mặt xuất hiện ngay trong khi mổ do đứt dây thần kinh thì nó sẽ vĩnh viễn không phục hồi. Trái lại nếu liệt mặt xuất hiện muộn, một vài ngày sau khi mổ, do chèn ép hoặc phù nề, thì nó có khả năng khỏi được.

D) Lao tai :

Lao tai thường hay gây ra liệt mặt kèm theo hoại tử mê nhĩ. Bệnh nhân không có triệu chứng chóng mặt mất thăng bằng như trong các bệnh mê nhĩ khí.

E) Giang mai tai :

Giang mai là một nguyên nhân phổ biến của liệt mặt. Bệnh nhân thường có cả triệu chứng rối loạn mê nhĩ do viêm màng não dây thần kinh (méningo-névrite).

F )Zôna tai :

Zôna hạch gối gây liệt dây thần kinh số VII kèm theo mụn nước ở vùng Ramsay - Hơn (Ramsay- Hunt) tức là phần sau màng nhĩ, phần sau ống tai ngoài, bình tai (tragus), gờ đối bình, loa tai. Đồng thời bệnh nhân có cả hội chứng tiề đình ngoại biên.

G) U dây thần kinh số VIII

Trong u dây thần kinh số VIII, dây thần kinh mặt cũng thường hay bị liệt.

Hiện tượng liệt không toàn bộ. Ngành cổ - mặt bị thương tổn nhiều hơn ngành thái dương - mặt.

H) Vỡ xương đá :

Vỡ xương đá cũng có thể gây ra liệt dây thần kinh mặt, nhất là trong thể vỡ ngang hoặc chéo.

TRIỆU CHỨNG

Liệt mặt do tai thuộc về liệt ngoại biên và có những triệu chứng sau :

A) Rối loạn vận động :

Khi để yên, mặt không có những thay đổi rõ rệt. Phải nhìn kỹ lắm mới thấy những nếp da mặt bên bệnh bị mờ.

Khi các cơ mắt bắt đầu vận động (thí dụ trong động tác cười) thì sự mất cân đối của hai bên mặt trở nên rõ rệt. Bên bệnh, mép môi không di động, môi trên không kéo lên được, rãnh mũi má bị mờ. Mắt bên liệt không nhắm được: khi họ cố nhắm mắt thì nhãn cầu trợn ngược lên trên lòng đen chui vào dưới mi mắt trên (triệu chứng Charlcs Bell). Mắt không chớp. Cơ bám da ở cổ cũng bị Bệnh nhân không huýt sáo được.

Khi ăn cơm, thức ăn rơi vào rãnh lợi-má bên bệnh (do mất trương lực các cơ má) làm cho bệnh nhân nhai khó khăn.

B) Ngoài ra bệnh nhân còn có những rối loạn cảm giác như : tăng cảm giác ở vùng Ramsay - Hơn (phần sau ống tai ngoài, xoắn tai, bình tai, gờ đối bình.)...

C) Rối loạn vị giác : Mất vị giác ở 2/3 trước của lưỡi.

D) Rối loạn phó giao cảm và xuất tiết: có thể thấy là sung huyết màng tiếp hợp, giảm xuất tiết ở tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.

Tuyền nước mắt cũng bị giảm, nhưng lại có hiện tượng chảy nước mắt sống do liệt cơ Hocne (Homer). Hiện tượng nước mắt cá sấu (chảy nước mắt khi ăn) được thấy trong một số ít trường hợp. Người ta giải thích hiện tượng này như sau: các sợi thần kinh điều khiển tuyến nước bọt sau khi bị phá hủy được tái sinh lại nhưng nó đi nhầm đường, đáng lẽ nó phải vượt qua hạch gối rồi đi xuống dây thừng nhĩ thì nó lại vào hạch gối rồi thoát ra bằng dây thần kinh đá nông, chạy lên tuyến nước mắt.

E) Rối loạn phản xạ : mất phản xạ chớp mắt, mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ mũi mi , mất phản xá xương bàn đạp (đo bằng mất impédancemètre Madsen).

Phản ứng điện :

Nghiệm pháp điện một chiều và điện xoay chiều (chẩn đoán điện) : cho phép Phát hiện phản ứng thoái hóa (réaction de dégcnérescence) của dây thần kinh hay của bản vận động (plaque motnce).

Nghiệm pháp điện cơ ký (électromyographie) cho phép phát hiện sự tồn tại của một vài sợi thần kinh còn nguyên vẹn hoặc tiên đoán sự phục hồi của dây thần kinh.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định dễ không có gì đáng nói.

Chẩn đoán phân biệt cần phải loại ra những bệnh sau đây : liệt mặt do lạnh, liệt mặt kiểu trung ương, co cứng cơ nửa bên mặt.

1. Liệt mặt do lạnh : là liệt ngoại biên, các triệu chứng giống như trong liệt mặt do viêm tai, nhưng màng nhĩ hoàn toàn bình thường và phim X quang cho thấy xương chũm lành mạnh. Không có tiền sử chảy tai hoặc chấn thương tai.

2. Liệt mặt kiểu trung ương do thương tổn ở não, có những đặc điểm sau đây :

Bại liệt khu trú ở phần dưới của mặt, ngành thái dương mặt không liệt.

Bệnh nhân nhắm hai mắt cùng một lúc được, nhưng không nhắm riêng được mắt bên bệnh.

Những động tác tự động như chớp mắt tự phát vẫn tồn tại.

- Các cơ mặt không bị co, phản ứng kích thích bằng điện không thay đổi.

- Sự chuyển biến từ thể liệt mềm sang thể liệt co cứng không rõ rệt.

3. Co cứng cơ nửa bên mặt :

Sau một thời gian bị liệt, các cơ bên bệnh sẽ co cứng lại một cách liên tục làm cho môi ép môi và cánh mũi bên bệnh bị kéo xệch lên cao hơn bên lành.

Mới nhìn sơ qua chúng ta có ấn tượng rằng mặt bị liệt ở bên lành, vì mép môi bên lành thấp hơn bên bệnh và nếp nhân, cũng không rõ bằng bên bệnh.

Những khi bệnh nhân nói hoặc cười chúng ta sẽ thấy nửa mặt bên bệnh không cử động và mắt cũng không nhắm lại được.

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU

Chẩn đoán định khu dựa vào sự rối loạn hay không rối loạn các chức năng xuất tiết nước mắt, chức năng vị giác, chức năng co cơ bàn đạp (phản xạ bàn đạp).

Xuất tiết nước mắt : kích thích niêm mạc mũi bằng que bông và đo nước mắt bằng giấy thấm theo tét Schirmer. Ncủ không có nước mắt, thương tổn sẽ ở hạch gối hoặc trên cao hơn. Người ta làm tét Blat (test Blatt) để so sánh sự hoạt động của hai tuyến dưới hàm : đặt hai ống polyten nhỏ vào hai ống Wharton, kích thích lưỡi bằng chất chua rồi hứng nước bọt vào hai ống nghiệm nhỏ để đo khối lượng. Nếu có thương tổn dây VII ở đoạn trên xuất phát điểm của dây thừng nhĩ thì sẽ không có nước bọt.

Vị giác : đặt một hạt muối ở 2/3 trước của lưỡi, người thường có cám giác mạnh nếu bệnh nhân có cảm giác mặn thì thương tổn sẽ ở trên xuất phát điểm

Phản xạ bàn đạp : khi tai nghe một tiếng âm to thì cơ bàn đạp sẽ co lại và làm thay đổi kháng trở (impédance) của tai.

Người ta dùng cầu điện-thính học kiểu "impédancemètre Madsen" để đo sự thay đổi kháng trở của tai. Trong trường hợp cơ bàn đạp bị liệt thì không có thay đổi kháng trở : người ta gọi là mất phản xạ bàn đạp. Mất phản xạ bàn đạp trong liệt mặt nói lên rằng dây VlI bị thương tổn trên đường đi từ thân não đến xuất phát điểm của dây thần kinh cơ bàn đạp ở đoạn III cống Falôp.

TIÊN LƯỢNG

Trong thể nhẹ, các cơ sẽ được phục hồi nhanh chóng sau khi phẫu thuật tai gỉai quyết ổ viêm.

Trong thể nặng, sự phục hồi sẽ rất chậm hoặc có khi không phục hồi. Thể nặng có những đặc điểm sau đây : mất phản xạ giác mạc, teo cơ rất sớm (sau 15 ngày), dây thần kinh mặt có phản ứng thoái hóa (dây thần kinh không trả lời đối với dòng điện ganvanic và faradic, cơ không trả lời đối với dòng điện faradic, còn đố với dòng điện gavanic nó trả lời đảo ngược tức là chỉ bị kích thích ở cực dương khi đóng dòng điện).

ĐIỀU TRỊ

Đối với viêm tai cấp phải chích rạch màng nhĩ ngay.

Đối vơi viêm xương chũm cấp phải mở sào bào thượng nhĩ và bạt tường dây VII viêm tai xương chũm mạn tính, phải làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và có khi phải bóc trần dây thần kinh.

Đối với liệt mặt do phẫu thuật chúng ta phải tìm ra chỗ vỡ của cống Falôp nhặt mảnh xương vụng rơi vào lòng cóng ,bộc lộ dây thần kinh sẽ tái sinh trong vòng sáu tháng đến chín tháng

Đối với liệt mặt hậu phẫu đo nhét bất quá chặt, chúng ta phải rút bớt bấc.

Đối với liệt di chứng, đã có từ trước, ngươi ta có thể đối dây thần kinh ở mắt nhắm lại.

Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TpHCM

-----------------------------------

Giảng Đường Y Khoa

http://giangduongykhoa.blogspot.com

http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------