My Blog

Tác giả:PHẠM NAM VIỆT-NGUYỄN HOÀNG ĐỨC-TỪ THÀNH TRÍ DŨNG

Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

THỜI SỰ Y HỌC THÁNG 08/2007 Tr:21-24

TÓM TẮT

Xuất tinh máu (XTM) là triệu chứng gây nhiều lo lắng cho người bệnh. Đa số các trường hợp XTM tự hết không cần khảo sát thêm những xét nghiệm cận lâm sàng chuyên biệt. Tuy nhiên, một số trường hợp XTM kéo dài, tái phát nhiều lần hoặc XTM triệu chứng cần được chẩn đoán và điều trị. Để tìm nguyên nhân XTM, cần hiểu rõ giải phẫu của bộ máy xuất tinh và cơ chế hiện tượng xuất tinh. Nguyên nhân XTM có thể là viêm, nhiễm trùng, nang hoặc bế tắc ống phóng tinh, bướu, dị dạng mạch máu, bệnh toàn thân... Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm ngả trực tràng, CT scan, MRI và nội soi niệu đạo giúp chẩn đoán nguyên nhân. THỜI SỰ Y HỌC THÁNG 08/2007 Tr:21-24

SUMMARY

HEMOSPERMIA

Hemospermia or hematospermia can cause great concern to the men who experience it. For most patients, no further diagnostic work-up is needed; however, for some patients, hemospermia may be the first indicator of other urologic diseases. For an understanding of the causes of hemospermia, a working knowledge of the relevant anatomy of the ejaculation complex and its neurophysiology is essential. Hemospermia may be a result of inflammation, infection, ductal obstruction or cysts, neoplasms, vascular abnormalities, and systemic or iatrogenic factors. A thorough history and physical examination, accompanied by specific radiological tests, focused examination of biological fluids, screening transrectal ultrasound, MRI imaging, and observation with flexible instrumentation will reduce the number of “idiopathic” cases of hemospermia, identify serious pathology, and enable treatment early in the course of disease.

MỞ ĐẦU

Xuất tinh máu (XTM) là sự hiện diện của máu tươi hoặc máu cũ trong tinh dịch khi xuất tinh.⁽¹⁾ XTM thường làm bệnh nhân lo lắng và đi khám bệnh ngay lần đầu xuất hiện triệu chứng.

XTM, được mô tả từ thời Hippocrates, có thể là triệu chứng duy nhất, hoặc đi kèm với các triệu chứng khác của đường niệu - sinh dục cũng như các triệu chứng toàn thân. Đa số XTM tự hết, không cần làm thêm những xét nghiệm cận lâm sàng chuyên biệt. Tuy nhiên, khi XTM kéo dài, XTM tái phát nhiều lần hoặc XTM là triệu chứng biểu hiện của một bệnh khác thì cần xác định nguyên nhân và điều trị triệt để.^(1,2,4)

Trước đây, do thiếu những kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, nhiều trường hợp XTM được cho là vô căn (idiopathic). Ngày nay, với những phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm ngả trực tràng, MRI, nội soi mềm… tỷ lệ XTM không xác định được nguyên nhân đã giảm đáng kể.⁽²⁾

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY XUẤT TINH

Bộ máy xuất tinh của nam giới gồm tinh hoàn, ống dẫn tinh và những tuyến sinh dục phụ (túi tinh, tuyến tiền liệt và tuyến hành niệu đạo). Chất tiết của chúng hoà lẫn ở niệu đạo tuyến tiền liệt tạo ra tinh dịch khi xuất tinh.

­ Ống dẫn tinh bắt đầu từ cuối đuôi mào tinh. Ở đoạn sau bàng quang, khi ống đến cạnh túi tinh thì phình to tạo thành bóng ống dẫn tinh. Sau cùng, ống kết hợp với ống tiết của túi tinh tạo thành ống phóng tinh.

­ Ống phóng tinh dài khoảng 1,5-2 cm, đi trong tuyến tiền liệt theo chiều xuống dưới và ra trước để đổ vào trong niệu đạo qua hai lỗ nhỏ nằm trên lồi tinh.

­ Túi tinh là hai túi tách ra ở phần cuối ống dẫn tinh, nằm sau bàng quang, dài khoảng 5 cm, rộng 1,5-2 cm. 70% tinh dịch phóng ra có nguồn gốc từ túi tinh.

­ Tuyến hành niệu đạo (tuyến Cooper) có kích thước 3×5 mm là hai tuyến ống túi nằm gần dưới niệu đạo màng và mở vào niệu đạo màng.⁽³⁾

Quá trình xuất tinh gồm ba giai đoạn:⁽³⁾

+ Tích tinh (emission): là sự tích tụ ban đầu của các thành phần tinh dịch, đi từ ống dẫn tinh - bóng tinh - tuyến tiền liệt và túi tinh vào niệu đạo sau. Hiện tượng này được điều khiển bởi các sợi thần kinh giao cảm ly tâm xuất phát từ T10 - L2.

+ Đóng cổ bàng quang: co các sợi cơ vòng ở cổ bàng quang xảy ra lúc xuất tinh để ngăn tinh dịch ngược dòng vào bàng quang. Ở những bệnh nhân bị xuất tinh ngược dòng, XTM có thể biểu hiện bằng tiểu máu.⁽⁴⁾

+ Tống xuất xuôi dòng: co thắt của các cơ hành- hang, ngồi-hang và sàn chậu làm tống xuất các thành phần của tinh dịch qua niệu đạo. Quá trình này được điều khiển bởi các sợi ly tâm bản thể, xuất phát từ S2 - S4. Trung tâm phản xạ xuất tinh, nằm giữa T12 - L2, là nơi hợp nhất các dẫn truyền thần kinh về não, các sợi cảm giác hướng tâm từ vùng sinh dục, với dẫn truyền ly tâm của các sợi ly tâm vận động bản thể nhằm điều phối các thành phần khác nhau của phản xạ xuất tinh.

XTM có thể xảy ra khi không có sự cương dương vật, nhưng phải có sự hiện diện của tích tinh và phóng tinh.⁽¹⁾

NGUYÊN NHÂN

Có nhiều cách phân loại nguyên nhân XTM. Trước đây, XTM được phân thành XTM chức năng, XTM bệnh lý và XTM vô căn. Ngoài ra XTM còn được phân loại theo nhóm tuổi: nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi nguyên nhân XTM thường lành tính; ở bệnh nhân lớn tuổi hơn nguyên nhân XTM có thể là ác tính. Những cách phân loại trên không thể hiện được bệnh học của XTM nên không ứng dụng được cho công tác chẩn đoán và điều trị XTM.

Gần đây một số tác giả phân chia nguyên nhân XTM dựa vào cơ chế bệnh học.^(1,2)

1. Viêm và nhiễm trùng

Quá trình viêm kích ứng niêm mạc, sung huyết, phù nề các ống tuyến dẫn đến xuất huyết và biểu hiện bằng XTM. Viêm có thể do sỏi và nhiễm trùng (do virus, vi trùng, mycobacteria và ký sinh trùng như sán máng^(1,2,4)). Ngoài ra, viêm cũng có thể do chấn thương, do túi tinh hoạt động quá mức hoặc túi tinh họat động trở lại sau một thời gian dài không hoạt động (hiện tượng exvacuo).

2. Nang và tắc nghẽn

Sự tạo nang và tắc nghẽn các ống tuyến trong tuyến sinh dục phụ gây vỡ các mạch máu nhỏ ở niêm mạc ống tuyến, là nguyên nhân XTM. Một số tác giả đã báo cáo những trường hợp tắc ống phóng tinh, nang túi tinh, nang túi bầu dục có biểu hiện XTM.^(1,5)

3. Bướu và dị dạng mạch máu

Bướu và dị dạng mạch máu của tuyến sinh dục phụ có thể là nguyên nhân XTM. Trong ung thư tuyến tiền liệt và ung thư tinh hoàn: hiếm gặp triệu chứng XTM.⁽⁶⁾ Dị dạng mạch máu ở túi tinh, niệu đạo tuyến tiền liệt, cổ bàng quang cũng có thể là nguyên nhân gây XTM.⁽⁷⁾

Bảng 1. Nguyên nhân của XTM ⁽¹⁾

4. Bệnh toàn thân

Cao huyết áp có thể là nguyên nhân xuất tinh máu.⁽⁸⁾ XTM có thể gặp ở một số bệnh gây rối loạn đông cầm máu (hemophilia, xơ gan, bệnh Scurvy).⁽⁹⁾

5. Nguyên nhân do thầy thuốc: thường gặp nhất

Sinh thiết tuyến tiền liệt, xạ trị ung thư tuyến tiền liệt, điều trị với sóng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU), tiêm thuốc vào tuyến tiền liệt và đặt thông nòng niệu quản là những nguyên nhân gây XTM.⁽¹⁰⁾ Ngoài ra, chấn thương tầng sinh môn, cơ quan sinh dục, gãy xương chậu và những thủ thuật sang chấn ở niệu đạo cũng có thể gây XTM.⁽¹⁾

CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sử

Ở bệnh nhân XTM, cần thăm khám cẩn thận để tránh bỏ sót những nguyên nhân XTM có thể điều trị khỏi. Khi hỏi bệnh, phải khai thác được:

­ Lượng máu trong tinh dịch, thời gian bị XTM và các triệu chứng kèm theo (sụt cân, sốt, đau, rối loạn tiểu...).

­ Làm test bao cao su (condom test) để loại trừ những trường hợp thấy máu trong tinh dịch do người vợ bị viêm nhiễm cổ tử cung hoặc ung thư cổ tử cung hoặc những trường hợp bệnh lý hậu môn trực tràng gây chảy máu vào tinh dịch khi giao hợp ngả hậu môn

Ngoài ra XTM phải chẩn đoán phân biệt với chảy máu niệu đạo và melanin-tinh dịch.

2. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng để phát hiện và loại trừ các bệnh tại chỗ và toàn thân gây XTM. Khám trực tràng để kiểm tra trực tràng, tuyến tiền liệt, túi tinh, và thực hiện massage tuyến tiền liệt.^(1,4)

3. Cận lâm sàng

­ Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu nên làm ở mọi bệnh nhân.

­ Khi nghi ngờ lao: tìm vi trùng lao trong nước tiểu và tinh dịch.

­ Những trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông cầm máu: xét nghiệm BUN, creatinin huyết thanh, đếm tiểu cầu, đo prothombin và PTT (partial thrombo-plastin time).

­ Thử PSA ở bệnh nhân trên 50 tuổi (hoặc trên 40 tuổi nếu tiền căn gia đình bị ung thư tuyến tiền liệt).

­ Sau những xét nghiệm nói trên, nếu chưa chẩn đoán được nguyên nhân, tùy từng bệnh cảnh lâm sàng, thầy thuốc sẽ lựa chọn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp như siêu âm trực tràng (TRUS), MRI, CT scan, nội soi niệu đạo.^(1,2,4) TRUS được sử dụng rộng rãi để đánh giá tuyến tiền liệt, túi tinh, ống phóng tinh, và được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán XTM.⁽⁵⁾

­ Trong một số trường hợp XTM, phải thực hiện nội soi niệu đạo–bàng quang. Nội soi nhìn thấy trực tiếp các bất thường ở niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, bàng quang. Trong một số trường hợp, qua nội soi có thể chọc hút túi tinh kết hợp bơm thuốc cản quang chụp hình để chẩn đoán xác định tắc ống phóng tinh.⁽¹¹⁾

­ Chụp ống dẫn tinh cản quang chỉ nên làm khi bệnh nhân XTM kèm theo giãn túi tinh nhưng các phương tiện chẩn đoán khác không phát hiện được nguyên nhân.⁽¹⁾

ĐIỀU TRỊ

­ Điều trị XTM tùy thuộc vào nguyên nhân.

­ Đa số XTM nhẹ và tự giới hạn, nhất là XTM xảy ra sau sinh thiết tuyến tiền liệt, đặt thông niệu đạo hoặc soi niệu đạo.

­ Đối với XTM do nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh và thuốc diệt ký sinh trùng thích hợp.

­ XTM do nang túi tinh, tuyến tiền liệt và ống phóng tinh: điều trị bằng chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm trực tràng.

­ XTM do nang tuyến tiền liệt, nang túi bầu dục, XTM do tắc ống phóng tinh, giãn tĩnh mạch hoặc polyp niệu đạo tuyến tiền liệt và mô tuyến tiền liệt lạc chỗ: nội soi niệu đạo cắt nang, đốt điện, nong, hoặc xẻ rộng.^(5,11-13)

­ Ngoài ra, nang túi tinh có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi bụng.⁽¹⁴⁾

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Munkelwitz R, Krasnokutsky S, Lie J, Shah SM, Bayshtok J, Khan SA. Current perspectives on hematospermia: a review. J Androl 1997 Jan-Feb;18(1):6-14.

2. Ahmad I, Krishna NS . Hemospermia. J Urol. 2007 May; 177(5):1613-8.

3. Sadeghi-Nejad H, Oates RD. Male reproductive dysfunction. In: Siroky MB , Edelstein RA, Krane RJ, eds. Manual of urology diagnosis and therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

4. Fletcher MS, Herzberg Z, Pryor JP. The etiology and investigation of haemospermia. Br J Urol 1981; 53:669-671.

5. Weintraub MR, DeMouy E, Hellstrom WJ. Newer modalities in the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. J Urol 1993;150:1150-1154.

6. Dumas JP, Poumier-Chabanier C, Dupuis JL et al. Cancer of the prostate revealed by hemospermia in a young man. Ann Urol 1985;19(3):207-209.

7. Redman JF, Young JW. Massive post-ejaculation hematospermia. Urology 1987; 30(1):73.

8. Iversen PS. Hemospermia and hypertension. Ugeskr Laeg 1987;149:596.

9. Ganabathi K, Chadwick D, Fenely RCL et al. Haemospermia. Br J Urol 1992;69:225-230.

10. Gustafsson O, Norming U, Nyman CR et al. Complications following combined transrectal aspiration and core biopsy of the prostate. Scand J Urol Nephrol 1990; 24(4):249-251.

11. Jarrow JP. Seminal vesicle aspiration in the management of patients with ejaculatory duct obstruction. J Urol 1994;152:899-901.

12. Wang TM, Chuang CK, Lai MK. Seminal vesicle cyst: an unusual cause of hematospermia – a case report. Chang Gung Med J 1993;16:274-278.

13. Fan K, Schaefer RF, Venable M. Urethral verumontanal polyp: evidence of prostatic origin. Urology 1984;24:499-501.

14. Kavoussi LR, Schuessler WW, Vancaillie TG, Clayman RV. Laparoscopic approach to the seminal vesicles. J Urol 1993; 150(2):417-419.