Tìm bài viết trong Giảng Đường Y Khoa

Đang tải...

Suy thận

.................................................
Suy Thận Cấp
I. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
1. Đại cương
  • Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận (chủ yếu là chức năng lọc cầu thận) bị suy sụp nhanh chóng, xảy ra đột ngột ở bệnh nhân không có suy thận trước đó hoặc ở bệnh nhân đã mắc suy thận mạn.
  • Mức lọc cầu thận có thể bị suy giảm nặng nhưng có thể được hồi phục hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị nguyên nhân.
  • Suy thận cấp thể hiện trên lâm sàng đặc trưng với vô niệu, nhưng có những thể bệnh vẫn có lượng nước tiểu bảo tồn.
  • Gần đây chẩn đoán suy thận cấp dựa vào sự gia tăng créatinine máu so với créatinine căn bản đã biết: nhiều hơn 50mmol/l đối với créatinine căn bản dưới 250 mmol/l hoặc nhiều hơn 100 mmol/l đối với créatinine máu căn bản trên 250 mmol/l.
2. Dịch tễ học
  • Suy thận cấp là một hội chứng tương đối ít gặp. Trong thực tế, tần suất mắc bệnh này chỉ có thể được đánh giá bằng số lượng nhập viện hàng năm: 1 - 3% bệnh nhân nhập viện hàng năm.
  • Tiên lượng của suy thận cấp thường là tốt nếu khả năng phục hồi chức năng thận tốt dần. Tuy vậy, cần phải tính đến những yếu tố nguy cơ làm nặng của suy thận cấp: bệnh nguyên, lớn tuổi, cơ địa suy yếu, kết hợp với suy các tạng khác, điều kiện điều trị (thẩm phân, dinh dưỡng) và cuối cùng là kinh nghiệm của đội ngũ điều trị.
II. SINH LÝ BỆNH
Chức năng lọc cầu thận trong suy thận cấp giảm hoặc mất hẳn, xảy ra do các cơ chế sau:
  • Giảm dòng máu qua thận (giảm thể tích, sốc).
  • Tính đề kháng của tiểu động mạch đi giảm (dãn mạch sau cầu thận).
  • Tính đề kháng của tiểu động mạch đến tăng (co mạch trước cầu thận).
  • Áp lực cầu thận (nang Baoman) gia tăng (tắc nghẽn trong lòng ống thận hoặc trên đường bài tiết).
  • Ngoài ra suy thận cấp còn có thể do giảm tính thấm của mạch máu thận mà cơ chế hiên nay còn chưa được biết rõ.
III. NGUYÊN NHÂN
1. Nguyên nhân trước thận (suy thận cấp chức năng)
Những nguyên nhân chính của suy thận cấp chức năng bao gồm


2. Nguyên nhân tại thận (suy thận cấp thực thể)
2.1. Viêm ống thận cấp
  • Là nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận cấp thực thể (80%).
  • Chiếm hàng đầu là suy thận cấp chức năng chuyển sang.
  • Ở Việt Nam thường là do sốt rét đái huyết sắc tố, ngộ độc mật cá trắm.
  • Ngộ độc bởi muối kim loại nặng: As, Pb, Hg.
  • Huyết tán trong lòng mạch do truyền nhầm nhóm máu, nhiễm độc quinine, nấm.
  • Do thuốc: kháng sinh (Aminosides, Amphotericine B), thuốc cản quang.
2.2. Viêm cầu thận cấp
  • Do viêm cầu thận thể tiến triển nhanh. Thường gặp thể viêm cầu thận hoại tử và ngoài màng trong bệnh cảnh viêm mạch hoại tử, hoặc viêm cầu thận tăng sinh trong và ngoài màng trong bệnh cảnh của lupus, ban xuất huyết dạng thấp. Ngoài ra suy thận cấp do viêm cầu thận thể tiến triển nhanh còn găp trong hội chứng Goodpasture.
2.3. Viêm thận kẽ cấp
  • Do Vi trùng: Viêm thận bể thận cấp
  • Do Nhiễm độc thuốc: Thường qua cơ chế miễn dịch-dị ứng. Ngoài suy thận cấp còn có tăng bạch cầu ưa acid trong máu và trong nước tiểu, ban đỏ da, huỷ tế bào gan.
3. Nguyên nhân sau thận (Suy thận cấp tắc nghẽn)
  • Sỏi niệu quản là hàng đầu ở Việt Nam
  • U xơ, ung thư tuyến tiền liệt
  • U vùng khung chậu lành hay ác tính (u bàng quang, ung thư tử cung, cổ tử cung, trực tràng)
  • Xơ cứng sau phúc mạc
  • Di căn sau phúc mạc (hiếm)
  • Lao làm teo hai niệu quản
III. DẤU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Về mặt lâm sàng, suy thận cấp thường diễn tiến qua các giai đoạn sau
1. Giai đoạn khởi đầu
  • Là giai đoạn xâm nhập, tấn công của các tác nhân gây bệnh, diễn tiến tùy theo từng loại, ở bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, ở bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân sốc và kỹ thuật hồi sức lúc đầu.
2. Giai đoạn thiểu vô niệu
  • Thiểu niệu khi lượng nước tiểu dưới 500ml/24 giờ (hoặc dưới 20ml / giờ), có thể bắt đầu từ từ hoặc ngay vài ngày đầu khởi bệnh, trung bình kéo dài 1 - 2 tuần, khi thiểu niệu kéo dài trên 4 tuần thì cần xem thận bị hoại tử vỏ, viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh, viêm quanh tiểu động mạch thận, sỏi gây tắc niệu quản.
  • Vô niệu khi lượng nước tiểu dưới 100ml/24 giờ, theo Brenner và Rector thì hiếm gặp, nhưng ở Việt Nam thì rất thường gặp, thậm chí nhiều ngày, chính vì nguyên nhân thiểu và vô niệu nên làm cho urê, creatinine tăng cao nhanh trong máu.
  • Biểu hiện trong giai đoạn này chủ yếu là hội chứng tăng urê máu cấp gồm có các triệu chứng:
    • Về tiêu hóa: chán ăn, buồn nộn, nôn mữa , táo bón hoặc ĩa chảy.
    • Về tim mạch: Tăng huyết áp thường gặp ở các bệnh viêm cầu thận, còn lại là do lạm dụng dịch truyền gây ứ nước, muối, tăng huyết áp nặng, gây phù phổi, phù não.
    • Dấu thần kinh: có thể kích thích vật vã, hôn mê, co giật, có khi rối loạn tâm thần.
    • Về hô hấp: nhịp thở toan kiểu Kussmaul hoặc Cheyne - Stokes, phù phổi, nhiễm khuẩn phổi.
    • Thiếu máu: Thường xuất hiện sớm nhưng không nặng lắm, khi có thiếu máu nặng thì cần nghĩ đến nguyên nhân suy thận cấp là do xuất huyết nặng kéo dài hoặc bệnh có suy thận mạn trước đó.
    • Phù thường do uống nhiều nước hoặc truyền dịch quá nhiều, mặt khác là phù nội sinh do giải phóng nước từ hiện tượng phân hủy tổ chức, tế bào. Trong phần lớn các trường hợp hoại tử ống thận cấp thì không phù.
    • Nếu có dấu hiệu vàng mắt, vàng da là biểu hiện của tổn thương gan mật thường gặp do nguyên nhân Leptospirose, sốt rét đái huyết sắc tố.
    • Rối loạn điện giải: thường gặp trong suy thận cấp là tăng Kali máu, đó là hiện tượng hủy tế bào và huyết tán tăng từ 0,5 - 1mmol/24 giờ. Cũng có khi tăng nhanh 1 - 2mmol/l trong ít giờ ở các bệnh chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, huyết tán. Tăng Kali máu rất nguy hiểm, về mặt lâm sàng thường thầm lặng rồi đột ngột bộc phát rung thất, ngừng tim. Khi có Kali máu trên 5mmol/l cần theo dõi kỹ điện tim và xử trí hạ Kali máu kịp thời. Trên điện tim tăng Kali máu biểu hiện sớm là sóng T cao nhọn, đối xứng rồi QRS dài, PR dài, Bloc xoang nhĩ, mất sóng P rồi ngừng tim có hoặc không qua giai đoạn rung thất. Trong suy thận cấp tăng Kali máu này càng nặng thêm do hiện tượng toan máu.
    • Toan máu là hậu quả từ tăng chuyển hóa, dự trữ kiềm giàm 1 - 2 mmol/ ngày, bệnh càng nặng thì giảm càng nhanh, dự trữ kiềm có khi giàm dưới 10mmol/l, hiện tượng này làm cho Kali máu tăng càng nhanh. Mặt khác, rối loạn điện giải trong suy thận cấp còn có giảm Calci, Natri, tăng Mg và Phosphate.
    • Nhiễm trùng: trong giai đoạn vô niệu nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thường là nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu và ngoài da.
3. Giai đoạn tiểu nhiều
  • Thường bắt đầu từ 300ml/24giờ sau đó bệnh nhân tiểu nhiều, thường vào ngày thứ 3 của giai đoạn này lượng nước tiểu đạt 1lít/ngày.
  • Giai đoạn này gọi là khủng hoảng vì nước tiểu có khi tới 3 - 4 lít/24 giờ và dễ gây rối loạn nước điện giải nặng, trụy tim mạch, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, nhất là dị hoá cơ gây gầy nhiều.
  • Trong giai đoạn này nếu điều chỉnh nước điện giải không hợp lý thì dễ gây tử vong. Các chỉ số về sinh hoá trong máu chỉ bắt đầu giảm dần sau vài ngày đái nhiều, nghĩa là trong những ngày đầu đái nhiều thì urê máu, creatinine vẫn còn tăng cao và urê, creatinine niệu vẫn còn thấp.
  • Lượng urê, creatinine tăng càng nhanh trong nước tiểu thì sự phục hồi càng sớm và tiên lượng càng tốt, đương nhiên là phải giảm song song các chất này trong máu và được đánh giá chính xác bằng độ thanh thải creatinine nội sinh.
  • Giảm Kali và Natri được đánh giá bằng điện giải hằng ngày để bù kịp thời. Trong giai đoạn này, tỷ trọng nước tiểu thấp dưới 1,005.
4. Giai đoạn phục hồi
  • Urê, creatinine máu giảm dần, mức độ cô đặc nước tiểu tăng dần, lâm sàng tốt lên, tuy nhiên chức năng thận phục hồi rất chậm: khả năng cô đặc có khi phải hàng năm mới hồi phục. Mức lọc cầu thận phục hồi nhanh hơn.
IV. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG CHUNG
- Trước kia, tỷ lệ tử vong rất cao, có khi đến 90%. Hiện nay nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật, nhất là trong lĩnh vực lọc ngoài thận và kỹ thuật hồi sức, tỷ lệ tử vong còn khoảng 50%, Tỷ lệ tử vong có liên quan với:
Bệnh lý nguyên nhân: sốc nhiễm trùng hoặc xuất huyết, suy hô hấp, chấn thương nặng,viêm tuỵ cấp, co giật.
  • Cơ địa: lớn tuổi, bệnh mạch vành, suy hô hấp, đái đường, ung thư.
  • Những biến chứng thứ phát của hồi sức và đặc biệt nhiễm trùng bệnh viện (nhiễm trùng cathether,bệnh phổi), suy dinh dưỡng
- Những biến chứng chính:
  • Những biến chứng chuyển hoá riêng của suy thận cấp: Toan chuyển hoá và tăng kali máu. Tăng thể máu và phù phổi. Nguy cơ suy dinh dưỡng.
  • Nhiễm trùng bệnh viện (do đặt Sonde bàng quang hoặc vô niệu kéo dài làm đường bài niệu mất khả năng đề kháng)
  • Xuất huyết tiêu hóa do loét cấp
  • Những biến chứng tim mạch: Viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não.
- Các yếu tố tiên lượng phụ thuộc vào
  • Tuổi càng cao thì bệnh càng nặng
  • Căn nguyên: nặng trong viêm tụy cấp, sau mỗ kèm theo nhiễm trùng, viêm phúc mạc, các đa chấn thương.
  • Tiên lượng xa trong đa số trường hợp không để lại di chứng và không chuyển sang mạn tính, nhất là người trẻ. Hạn hữu 2% trường hợp không lành hẳn được giải thích bằng sự hoại tử vỏ thận cả hai bên (cần chạy thận nhân tạo suốt đời, ghép thận).
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
  • Dựa vào dấu suy thận: Đái ít, vô niệu, urê, creatinine máu tăng cao dần, tăng K máu và toan máu.
  • Dựa vào tính chất cấp tính
    • Chức năng thận bình thường trước đó
    • Kích thước thận bình thường hoặc lớn
    • Không có thiếu máu, không hạ canxi máu
2. Chẩn đoán gián biệt
Cần chẩn đoán gián biệt giữa suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mạn, dựa vào:
  • Tiền sử bệnh nhân không có bệnh thận tiết niệu.
  • Bệnh sử diễn tiến cấp tính và có những nguyên nhân cấp tính dẫn đến.Có khi rất khó phân biệt vì bệnh nhân không nhớ rõ tiền sử, thậm chí khi hôn mê rồi mới vào viện. Cần dựa thêm các triệu chứng khác như:
    • Thiếu máu nặng trong suy thận mạn; thiếu máu nhẹ, vừa phải trong suy thận cấp.
    • Tăng huyết áp: Trong suy thận cấp thường cao vừa phải và ít nặng. Trong suy thận mạn tăng huyết áp đã có lâu ngày và các biến chứng của nó trên tim, mắt, mạch máu khá rõ ràng.
    • Siêu âm đo kích thước thận thấy hai bên thận teo nhỏ trong suy thận mạn. Đây là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng để gián biệt.
3. Chẩn đoán suy thận cấp chức năng suy thận cấp thực thể
Bảng 1: Phân biệt suy thận cấp chức năng và thực thể

(FE Na:Fraction de l¢ excretion du sodium = UNa x Pcre / P Na x U cre)

4. Chẩn đoán nguyên nhân của suy thận
Cần thiết phải tìm nguyên nhân gây suy thận cấp trên người bệnh.
  • Suy thận cấp trước thận: Dựa vào các triệu chứng mất nước ngoại bào (hạ huyết áp, nhịp nhanh, nếp nhăn da, sụt cân, cô đặc máu). Dựa vào các nguyên nhân làm giảm thể tích máu thật sự: suy tim. Xơ gan mất bù, hội chứng thận hư.
  • Suy thận cấp sau thận: Trên những bệnh nhân đang có các bệnh lý gây tắc nghẽn: sỏi niệu quản, các khối u ở khung chậu, bệnh lý bàng quang, tiền liệt tuyến.
  • Suy thận cấp tại thận: Dựa vào các triệu chứng để chẩn đoán bệnh lý ở cầu thận, ống thận,tổ chức kẻ thận hoặc mạch máu thận.
Bảng 2: Chẩn đoán nguyên nhân suy thận cấp



VI. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung là điều trị theo nguyên nhân suy thận cấp, rất khác biệt tùy từng nguyên nhân trước, tại và sau thận.
1. Điều trị suy thận cấp chức năng.
1.1. Suy thận cấp với mất nước ngoại bào và giảm thể tích máu.
  • Điều trị căn bản suy thận cấp chức năng bằng hồi phục lại nước, thể tích máu lưu thông bằng điện giải, máu, huyết tương cho phần lớn các nguyên nhân trước thận
  • Điều trị chính bằng dung dịch muối đẳng trương 0,9%, hoặc nhược trương 0,45% bằng đường tĩnh mạch. Trong trường hợp không nặng cung cấp bằng đường uống.
1.2. Suy thận cấp chức năng với phù.
  • Suy thận cấp của hội chứng gan thận cấp thường hiếm hồi phục và thường tử vong vì những hậu quả của xơ gan. Tuy nhiên, có thể thử điều trị bằng Albumin nếu Albumin máu dưới 20g/l, kết hợp với lợi tiểu quai.
  • Trong trường hợp hội chứng thận hư, nhất là khi giảm thể tích máu kéo dài, việc truyền Albumin và sử dụng thuốc lợi tiểu đôi khi là điều chỉnh có hiệu quả và làm biến mất phù.
  • Trong trường hợp suy thận cấp sau suy tim có thể điều chỉnh bằng điều trị suy tim.
1.3. Trường hợp đặc biệt do thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng viêm không phải steroide: Ngừng thuốc.
  • Chung cho các suy thận cấp chức năng, để nâng huyết áp, cũng như tác dụng lợi tiểu có thể sử dụng các thuốc sau:
    • Isuprel 0,2 - 0,6mg - 1mg trong 1000ml glucose đẳng trương truyền tĩnh mạch.
    • Dopamin 3 - 5(g/kg/phút cho người nặng 50 kg truyền với glucose 5%.
  • Ngoài ra có thể dùng các dung dịch với phân tử lượng lớn như Dextran, Manitol 20% 300 - 500ml/ngày, thậm chí máu và các chế phẩm của máu để giữ thể tích máu đủ tưới cho cầu thận.
2. Điều trị suy thận cấp thực thể
2.1. Giảm muối và nước
  • Ở giai đoạn vô niệu, ăn lạt hoàn toàn, lượng nước kể cả dịch truyền và uống mỗi ngày không quá 700ml ở người 50kg.
2.2. Ở giai đoạn thiểu niệu. hoặc ngay ngày đầu vô niệu, có ứ nước ngoại bào
  • Dùng Furosemid (Laxis, Lasilix) mỗi lần 120 - 160mg, tiêm tĩnh mạch mỗi 3 - 4 giờ, liều tối đa có thể đến 1000mg - 1500 mg/24h nhằm chuyển thể vô niệu sang thể đái nhiều. Furosemid thường thay đổi lượng nước tiểu mà không ảnh hưởng đến chức năng thận. Nếu dùng đủ liều lượng trong ngày mà vẫn không có lượng nước tiểu thì ngừng dùng.
2.3. Khi có tăng K máu
  • Dung dịch glucose 20% 500ml + 20đv Insulin truyền tĩnh mạch nhanh từ 60-90 phút.
  • Resine trao đổi Cation như Resonium, Kayxelat (trao đổi 1-2mmol K+ /g resine): 10-15g x 2 - 3 lần/ngày.
  • Clorua calci 10% 5-10ml tiêm tĩnh mạch chậm 3-5 phút, khi cấp cứu với điện tim có bloc xoang nhĩ, QRS giãn rộng hoặc K+ > 7mEq/l.
  • Dung dịch kiềm 14‰ cứ 5 phút thì truyền 44 mmol, nếu bệnh phù và tăng huyết áp thì dùng loại kiềm ưu trương 4,2 % tiêm tĩnh mạch chậm
  • Những thuốc kích thích β 2 adrénergique: Như salbutamol, làm vận chuyển kali vào nội bào.
2.4 Điều trị toan chuyển hoá.
  • Truyền tĩnh mạch Bicarbonat đẳng trương 1,4 g% hoặc trong trường hợp cần thiết sử dụng loại đậm đặc 4,2%, 8,4%.
2.5. Điều trị lọc ngoài thận.
  • Nhất là thận nhân tạo theo các tiêu chuẩn của chạy thận nhân tạo trong đó quan trọng là khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: Urê >30 mmol/l, Kali máu >6 mmol/l.
3. Điều trị suy thận cấp sau thận
  • Suy thận cấp sau thận còn gọi là suy thận cấp tắc nghẽn. Cho nên điều trị quan trọng nhất là đièu trị để loại bỏ yếu tố tắc nghẽn này.
4. Điều trị nguyên nhân.
  • Tùy từng nguyên nhân để điều trị như điều trị sốt rét trong nguyên nhân suy thận cấp sau sốt rét đái huyết cầu tố; mổ lấy sỏi trong suy thận cấp sau sỏi tắc nghẽn...
Nguồn: Bộ Y Tế

Copyright © BsDanY.Com 2007 - 2010. All Rights Reserved.
.................................................
Suy thận mạn

I. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
1. Đại cương

- Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giàm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.


- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu. Quá trình diễn biến của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.

2. Dịch tễ học
    Xác định tỷ lệ mới mắc, mắc bệnh suy thận mạn là một vấn đề khó khăn bởi trong suy thận mạn giai đoạn đầu người bệnh thường ít đi khám bệnh vì ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Suy thận mạn trước giai đoạn cuối ít được biết rỏ vì không có đăng ký và không được theo dõi, nhưng tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế thận suy thì người ta có thể biết được một cách chính xác. Theo thống kê ở Pháp tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường hợp / 1 triệu dân / năm. Ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp / 1 triệu dân / năm (số liệu năm 2003).
  • Tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa nước này và nước khác.
  • Suy thận mạn là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn. Thống kê của Pháp trong số 70 bệnh nhân mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối thì chỉ có 5 bệnh nhân là trẻ em và thanh niên, và 65 bệnh nhân là người lớn. Suy thận mạn cũng có liên quan với giới tính, nam mắc bệnh hơn nữ hai lần (2/1). Độ tuổi trung bình của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng dần: năm 1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi.
II. NGUYÊN NHÂN
    Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẻ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.
1. Bệnh viêm cầu thận mạn
    Thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%
  • Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thận như lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, ban xuất huyết dạng thấp...
2. Bệnh viêm thận bể thận mạn
    Chiếm tỷ lệ khoảng 30%.
  • Cần lưu ý: viêm thận bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
3. Bệnh viêm thận kẽ
    Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phénylbutazone, do tăng acid uric máu, tăng calci máu.
4. Bệnh mạch thận
    Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
  • Huyết khối vi mạch thận
  • Viêm quanh động mạch dạng nút
  • Tắc tĩnh mạch thận
5. Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
  • Thận đa nang
  • Loạn sản thận
  • Hội chứng Alport
  • Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
6. Bệnh hệ thống, chuyển hoá
  • Đái tháo đường
  • Các bệnh lý tạo keo: Lupus
  • Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ yếu là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (Đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao
III. VÀI NÉT VỀ CƠ CHẾ SINH BỆNH
    Cơ chế sinh bệnh của suy thận mạn được giải thích trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn: Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, mạch máu thận, tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng thường bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ còn được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại, khi số nephron nguyên vẹn còn lại này không đủ để đảm bảo chức năng của thận là duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ xuất hiện các rối loạn về nước điện giải, về tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn.
IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN
1. Lâm sàng
1.1. Phù
    Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể có phù nhiều, phù ít hoặc không phù. Suy thận mạn do viêm thận bể mạn thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối. Trong khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn phù là triệu chứng thường gặp. Bất kỳ nguyên nhân nào, khi suy thận mạn giai đoạn cuối, phù là triệu chứng hằng định.
1.2. Thiếu máu
    Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều. Đây là triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp.
1.3. Tăng huyết áp
    Khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, cần lưu ý có từng đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh.
1.4. Suy tim
    Khi có suy tim xuất hiện thì có nghĩa là suy thận mạn đã muộn, suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày và do thiếu máu.
1.5. Rối loạn tiêu hóa
    Trong giai đoạn sớm thường là chán ăn, ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa.
1.6. Xuất huyết
    Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh.
1.7. Viêm màng ngoài tim
    Là một biểu hiện trong giai đoạn cuối của suy thận mạn với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây là triệu chứng báo hiệu tử vong nếu không được điều trị lọc máu kịp thời.
1.8. Ngứa
    Là biểu hiện ngoài da gặp trong suy thận mạn ở giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng Canxi ở tổ chức dưới da.
1.9. Chuột rút
    Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri, giảm Calci máu.
1.10. Hôn mê
  • Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn cuối của suy thận mạn. Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do tăng Urê máu mạn là không có triệu chứng thần kinh khu trú.
  • Trên đây là các biểu hiện lâm sàng chung của suy thận mạn. Ngoài ra tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn ở mỗi bệnh nhân mà có nhừng triệu chứng tương ứng như thận lớn trong bệnh thận đa nang, thận ứ nước,...
2. Cận lâm sàng
  • Tăng urê máu, créatinine máu
  • Giảm hệ số thanh thải créatinine
  • Kali máu: kali máu có thể bình thường hoặc giảm. Khi Kali máu cao là có biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.
  • Calci máu, phospho máu: trong giai đoạn đầu calci máu giảm, phospho máu tăng. Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci máu và phospho máu đều tăng.
  • Nước tiểu:
    • Protein niệu: tùy thuộc vào nguyên nhân, khi suy thận giai đoạn III, IV thì luôn có protein niệu nhưng không cao.
    • Hồng cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân gây suy thận mạn.
V. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
  • Dấu chứng của Suy thận:
    • Tăng urê, créatinine máu.
    • Mức lọc cầu thận giảm.
  • Tính chất mạn của suy thận: có 3 tiêu chuẩn:
    • Tiêu chuẩn tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng créatinine máu.
    • Tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao dưới 10cm trên siêu âm, dưới 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).
    • Tiêu chuẩn về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn:
      • Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng.
      • Hạ canxi máu.
2. Chẩn đoán giai đoạn
Dựa vào hệ số thanh thải créatinine, créatinine máu: suy thận mạn được chia thành các giai đoạn sau

3. Chẩn đoán nguyên nhân
  • Tìm các nguyên nhân gây ra suy thận mạn có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán. Khi loại trừ được nguyên nhân thì suy thận mạn mặc dù không hồi phục nhưng có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn.
  • Các nguyên nhân suy thận mạn bao gồm: bệnh cầu thận mạn, bệnh viêm thận bể thận mạn, bệnh mạch máu thận, bệnh thận bẩm sinh và di truyền.
4. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với

  • Suy thận cấp: dựa vào Bệnh sử - Nguyên nhân - Tiến triển của suy thận.
  • Đợt cấp của suy thận mạn:đựa vào tiền sử, tỷ lệ urê máu / créatinine máu (μmol/l) > 100
5. Chẩn đoán biến chứng
    Chú ý đến các biến chứng trên tim mạch, máu, tiêu hoá, thần kinh, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, kiềm toan...
6. Chẩn đoán các yếu tố gây nặng nhanh của suy thận
  • Tăng huyết áp
  • Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá, mất nước
  • Tắc nghẽn đường bài niệu
  • Dùng thuốc độc cho thận
  • Ăn quá nhiều prôtêin
VI. ĐIỀU TRỊ
    Tùy thuộc vào giai đoạn của suy thận mạn mà biện pháp điều trị áp dụng có khác nhau. Hơn nữa còn phụ thuộc vào yếu tố kinh tế, xã hội nhất là các biện pháp điều trị thay thế thận suy.
1 Điều trị suy thận mạn trước giai đoạn cuối.
    Tương ứng với điều trị suy thận mạn các giai đoạn I, II và IIIa, khi độ thanh lọc cầu thận còn trên 10 ml/phút. Các biện pháp này bảo tồn chức năng thận còn lại
1.1. Nguyên tắc chung.
    Khi bệnh nhân bị một bệnh lý thận mạn tính, dù chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ thì cũng phải được theo dõi bởi thầy thuốc chuyên khoa thận, nhằm để phát hiện và điều trị các yếu tố gây nặng, theo dõi có hệ thống người bệnh tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của suy thận mạn.
  • Mục đích của theo dõi bệnh
    • Theo dõi liệu trình điều trị bệnh thận.
    • Ngăn chận sự tiến triển của suy thận mạn.
    • Tránh các thuốc độc cho thận và điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp với mức độ suy thận.
    • Điều trị các biến chứng của suy thận mạn, các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt là tăng huyết áp và các yếu tố đi kèm.
    • Thông tin cho bệnh nhân về chiến lược điều trị tuỳ theo từng bệnh nhân và từng giai đoạn của suy thận.
    • Chuẩn bị cho việc điều trị thay thế thận suy ở giai đoạn cuối: Chủng ngừa viêm gan Virus B, ở giai đoạn IIIa có thể làm nối thông động - tĩnh mạch.
1.2. Làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn
1.2.1. Điều trị tốt nguyên nhân gây suy thận mạn.
1.2.2. Duy trì tốt huyết áp và làm giảm Protein niệu.
  • Đây là một điểm rất quan trọng trong điều trị suy thận mạn các giai đoạn nhẹ.
  • Ở những bệnh nhân này, chỉ số huyết áp tối ưu cần đạt được sẽ phụ thuộc vào lượng Protein niệu:
    • Nếu suy thận mạn có Protein niệu dưới 1g/24 giờ thì huyết áp tối ưu sẽ là £ 130/80 mmHg.
    • Nếu suy thận mạn có Protein niệu ³ 1g/24 giờ và / hoặc Đái tháo đường thì huyết áp tối ưu sẽ là £ 125/75 mmHg.
1.2.3. Cung cấp Protein trong chế độ ăn thích hợp.
    Trường hợp suy thận nhẹ, trung bình (ClCr từ 30 đến 60 ml/phút) Protid có thể được cung cấp với liều lượng 1g/kg/ngày. Trường hợp suy thận nặng hơn thì Protein cung cấp từ 0,6 đến 0,8 g/kg/ngày.
1.3. Tránh các thuốc độc cho thận và thay đổi liều dùng phù hợp theo mức độ suy thận.

1.4. Điều trị các biến chứng của suy thận mạn.
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch.

  • Tăng huyết áp: duy trì tốt huyết áp sẽ làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn.
  • Điều trị rối loạn Lipid máu:
    • Dùng nhóm Statine khi tăng Cholesterol máu là chủ yếu.
    • Nhóm Fibrate trong trường hợp tăng Triglycerid.
  • Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
    • Bỏ thuốc lá.
    • Điều trị tốt đái tháo đường.
    • Giảm cân ở bệnh nhân béo phì.
1.4.2. Điều trị rối loạn cân bằng Canxi - Phospho.
    Duy trì nồng độ Canxi máu bình thường.
  • Phospho máu dưới 1,5 mmol/l.
  • PTH máu dưới 3 lần bình thường.
1.4.3. Điều chỉnh cân bằng kiềm toan.
    Thường dùng muối Natri Bicarbonate, bằng đường uống hoặc tiêm truyền tuỳ theo rối loạn nhẹ hay nặng.
1.4.4. Điều trị tăng Acide Uric máu
    Tấn công bằng Colchicin
  • Dự phòng tái phát bằng Allopurinol.
1.4.5. Điều trị thiếu máu
    Mục đích của điều trị là duy trì Hb máu 11 đến 12 g/l.
1.4.6. Điều trị rối loạn nước điện giải
    Chế độ ăn nhạt: được áp dụng trong hầu hết các bệnh thận.
  • Giảm lượng nước uống vào trong trường hợp có phù.
  • Điều trị Tăng Kali máu
2. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.
  • Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 10 ml/phút, ngoài các phương pháp của điều trị bảo tồn như trên, để đảm bảo sự sống của người bệnh cần thiết phải có các phương pháp điều trị thay thế thận suy, bao gồm:
    • Ghép thận.
    • Thận nhân tạo.
    • Lọc màng bụng.
VII.DỰ PHÒNG
  • Dự phòng cấp 1: Loại trừ những yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lý thận, tiết niệu như chế độ sinh hoạt cá nhân, vệ sinh, ăn uống, sử dụng thuốc độc với thận.
  • Dự phòng cấp 2: Phát hiện sớm bệnh lý thận, tiết niệu bằng thăm khám lâm sàng, protein niệu, điều trị triệt để bệnh lý thận tiết niệu.
  • Dự phòng cấp 3: Khi đã có suy thận mạn. Dự phòng này bao gồm các biện pháp đặc hiệu: xác định nguyên nhân, điều trị có hiệu quả để loại trừ bệnh lý nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn, hoặc những biện pháp không đặc hiệu: loại trừ các yếu tố làm tiến triển nặng nhanh của suy thận.
Nguồn: Bộ Y Tế

0 nhận xét:

Đăng nhận xét

Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.

Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.

Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.

Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

MedicineNet Daily News

Medscape Medical News Headlines

WebMD Health

National Institutes of Health (NIH) News Releases