My Blog

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD - Gastroesophageal reflux disease) đã từ lâu được xem là một vấn đề sức khỏe đáng được chú ý trong cộng đồng. Tại Hoa Kỳ, gần 44% người bị ợ nóng hằng tháng và 18% trong số đó có dùng những loại thuốc thông thường không cần có toa bác sĩ để điều trị chứng bệnh này. Trào ngược dạ dày thực quản là một rối loạn mạn tính có tính tiến triển nên nó thường khiến cho bệnh nhân phải tìm đến bác sĩ để nhận được một sự điều trị chuyên sâu hơn.

Cách điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng phẫu thuật đã có một nền tảng vững chắc và trong một số trường hợp lâm sàng nhất định nó còn cho những ích lợi dễ nhận thấy nhiều hơn là cách điều trị không cần phẫu thuật. Bài viết này nhằm mục đích phác thảo lại những chỉ định cũng như những phương pháp phẫu thuật thích hợp đối với chứng bệnh này và không có mục đích phản biện lại những tài liệu khác về chẩn đoán cũng như điều trị bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản đã được đăng tải ở nơi khác.

Định nghĩa

Trào ngược dạ dày thực quản được định nghĩa là sự suy giảm chức năng của hàng rào ngăn chặn sự trào ngược làm cho những chất chứa bên trong dạ dày bị trào ngược trở lại thực quản một cách bất thường. Đây là một bất thường có tính cơ học được gây ra do cơ vòng thực quản dưới bị yếu đi, rối loạn chức năng làm trống dạ dày hoặc mất nhu động thực quản. Những bất thường trên gây ra một nhóm những bệnh từ nhẹ như ợ nóng đến nặng như tổn thương mô thực quản cùng với những biến chứng kèm theo. Bản chất thật sự của hàng rào chống trào ngược chưa được hiểu một cách hoàn chỉnh tuy nhiên theo quan điểm hiện nay thì những thành phần chính của nó bao gồm cơ vòng thực quản dưới, các trụ của cơ hoành và dây chằng hoành - thực quản.

Chẩn đoán

Trong một cơ sở y tế thích hợp, chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản dựa trên sự hiện diện của MỘT trong số những biểu hiện sau:

• Sự hiện diện của những bằng chứng (hình ảnh hoặc mô học) về tổn thương niêm mạc thực quản (viêm thực quản).

HOẶC

• Trào ngược acid quá mức trong test theo dõi độ pH trong lòng thực quản 24h.

Những phương pháp khác có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán trong những trường hợp khó (chẳng hạn như chụp X-quang có cản quang, ghi nhận những triệu chứng xuất hiện khi thực hiện những nghiệm pháp kích thích, nghiên cứu khả năng làm trống của dạ dày).

Điều trị

Sử dụng thuốc là lựa chọn đầu tiên trong điều trị trào ngược dạ dày thực quản. Viêm thực quản sẽ lành trong khoảng gần 90% trường hợp nếu được điều trị một cách tích cực bằng thuốc. Tuy nhiên, sử dụng thuốc không giải quyết được nguyên nhân gây bệnh nên các triệu chứng sẽ xuất hiện trở lại trong hơn 80% trường hợp sau 1 năm ngưng thuốc. Ngoài ra, tuy dùng thuốc có thể điều trị hiệu quả những triệu chứng do tác động của acid gây ra nhưng những tổn thương ở niêm mạc thực quản có thể vẫn tiếp tục tiến triển do bệnh nhân vẫn còn bị trào ngược kiềm. Do GERD là một bệnh mạn tính nên việc sử dụng thuốc bao gồm những tác nhân ngăn chặn và/hoặc thúc đẩy acid có thể cần phải được kéo dài suốt đời. Những chi phí phải bỏ ra cũng như gánh nặng tâm lý suốt đời khi phải phụ thuộc vào thuốc, thay đổi thói quen sinh hoạt một cách không mong muốn và không chắc chắn về những tác động lâu dài của một số thuốc mới và khả năng thay đổi niêm mạc vĩnh viễn mặc dù đã kiểm soát được triệu chứng, tất cả những yếu tố trên làm cho cách điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng phẫu thuật đã trở thành một lựa chọn hấp dẫn. Cách điều trị bằng phẫu thuật nhằm giải quyết nguyên nhân cơ học của bệnh có thể chữa khỏi cho khoảng 85-93% bệnh nhân. Điều trị lâu dài bằng thuốc có thể thích hợp nhất đối với những bệnh nhân có thời gian sống mong đợi còn lại có giới hạn hoặc có những bệnh phối hợp khiến không thể phẫu thuật được.

Có 2 thử nghiệm lâm sàng so sánh cách điều trị bằng thuốc và bằng phẫu thuật đối với trào ngược dạ dày thực quản đã cho kết quả thiên về điều trị phẫu thuật hơn. Trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên gần đây nhất thì điều trị phẫu thuật có hiệu quả hơn một cách có ý nghĩa so với dùng thuốc (ranitidine và metoclopromide) trong việc cải thiện triệu chứng và những dấu hiệu qua nội soi đối với viêm thực quản ở những bệnh nhân mắc bệnh trên 2 năm. Một nghiên cứu cắt dọc cũng cho kết quả từ tốt đến xuất sắc trong hiệu quả lâu dài ở 80 - 93% những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc.

PHẪU THUẬT

Trước khi phẫu thuật

Trước khi nghĩ đến khả năng lựa chọn cách điều trị bằng phẫu thuật, bệnh nhân nên phải được:

• Nội soi dạ dày thực quản (cùng với sinh thiết ở những nơi thích hợp)
• Đánh giá áp lực thực quản

Trong một số trường hợp nhất định, những biện pháp sau có thể có ích:

• Theo dõi pH bên trong lòng thực quản trong 24h.
• Chụp X-quang có Barium.

Tuy không phải lúc nào cũng thực hiện được nhưng những biện pháp trên có thể không chỉ giúp xác định chẩn đoán mà còn giúp lựa chọn đúng khi thực hiện phẫu thuật. Đặc biệt, sinh thiết ở những khu vực có biểu mô nghi ngờ bị Barrett có thể ghi nhận được sự hiện diện của vùng loạn sản nặng hoặc carcinoma (ung thư biểu mô). Trong những trường hợp trên, nếu chỉ thực hiện những thủ thuật nhằm chống trào ngược là không đủ mà có thể còn cần phải chỉ định những can thiệp khác như cắt bỏ hoặc theo dõi sát qua nội soi. Nội soi đường tiêu hóa trên cũng có thể giúp nhận ra những bất thường khác của niêm mạc dạ dày thực quản để hướng nghi ngờ đến những bệnh nguyên khác ngoài GERD. Ngoài ra, đo pH trong lòng thực quản 24h cho kết quả bình thường là chứng cứ mạnh mẽ giúp hướng đến một chẩn đoán khác và cần phải có thêm những biện pháp can thiệp khác nữa để giúp chẩn đoán ra bệnh. Cuối cùng, bất thường về nhu động khi đo áp lực thực quản có thể dẫn đến nghi ngờ bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị nuốt khó khá cao sau khi phẫu thuật fundoplication và có thể cần phải điều chỉnh phương pháp phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật

Có thể xem xét phẫu thuật ở những bệnh nhân có bằng chứng là đã bị trào ngược dạ dày thực quản (xem ở phần trên) và:

• Điều trị bằng thuốc thất bại

HOẶC

• Quyết định lựa chọn phẫu thuật mặc dù điều trị bằng thuốc thành công (do cân nhắc dựa vào các yếu tố như tuổi tác, thời gian hoặc chi phí điều trị v.v...)

HOẶC

• Bị biến chứng của GERD (Vd như Barrett thực quản, viêm thực quản độ III hoặc IV).

HOẶC

• Bị biến chứng của thuốc có thể là do khối thoát vị lớn của dạ dày qua cơ hoành (vd: chảy máu, nuốt khó).

HOẶC

• Có những triệu chứng bất thường (hen, khàn tiếng, ho, đau ngực) và có bằng chứng trào ngược khi theo dõi pH trong 24h.

Những bệnh nhân bị Barrett và nuốt khó có nguy cơ có bệnh nền ác tính kèm theo cao do đó cần phải gia tăng đề phòng. Có thể sẽ phải cần cắt thực quản nếu bệnh nhân bị nuốt khó nặng kéo dài.

Các kỹ thuật phẫu thuật

Nhiều kỹ thuật phẫu thuật an toàn và hiệu quả đã được phát triển. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật thường dựa vào giải phẫu cũng như sở thích và sự thành thạo của phẫu thuật viên. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được thử nghiệm trong phạm vi rộng và đã chứng tỏ được tính hiệu quả trong kiểm soát trào ngược với tác dụng phụ tối thiểu. Phẫu thuật 360^o - hoặc Nissen - fundoplication đã được xem là phương pháp được chấp nhận trong phạm vi rộng nhất đối với những bệnh nhân có nhu động thực quản bình thường. Đối với những bệnh nhân cho nhu động thực quản bị tổn thương, một trong số kỹ thuật phẫu thuật fundoplication từng phần (vd: Toupet fundoplication) sẽ được xem xét để làm giảm nguy cơ nuốt khó sau phẫu thuật. Sự thành công của phẫu thuật tùy thuộc vào sự thành thạo và rèn luyện kỹ năng của bác sĩ và sự tham gia của bác sĩ trong quá trình chăm sóc trước và sau phẫu thuật. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như cách tiếp cận (mổ hở hoặc mổ qua nội soi) nên được lựa chọn dựa vào kinh nghiệm và sự rèn luyện của kỹ thuật viên hơn là dựa vào chính bản thân phương pháp đó.

Mục tiêu chính của phẫu thuật ở những bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản là nhằm củng cố lại hàng rào chống trào ngược mà không tạo ra những tác dụng phụ quá mức. Ngoài ra, hầu hết các phẫu thuật viên cảm thấy cần thiết phải:

• Bảo đảm phần thực quản bên trong ổ bụng có độ dài thích hợp cho phép phẫu thuật fundoplication theo chiều dọc và không tạo áp lực quanh đầu xa thực quản
• Sử dụng đáy vị để giúp xoắn và thực hiện phương pháp fundoplication không tạo áp lực dễ dàng hơn
• Sửa chữa lại những khiếm khuyết ở lỗ thực quản

Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi giúp các bác sĩ có thể thực hiện được những thao tác trong phẫu thuật hở một cách chấp nhận được mà chỉ xâm phạm cơ thể một cách tối thiểu. Lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng tương tự với phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi và bao gồm thời gian phục hồi ngắn hơn và dễ chịu hơn và có thể quay trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn. Một số báo cáo trong y văn có ghi nhận những kết quả khả thi, an toàn và dễ chịu của phương pháp phẫu thuật qua nội soi ổ bụng.

Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng trong đều trị trào ngược dạ dày thực quản cũng tương tự với những chỉ định đã được nói ở trên. Phẫu thuật nội soi chỉ nên được thực hiện bởi những phẫu thuật viên đã được rèn luyện kỹ năng tốt. Để có thể thực hiện được một cuộc mổ nội soi an toàn và hiệu quả đòi hỏi phải thành thạo những kỹ thuật về nội soi chẳng hạn như thắt chỉ bên trong ổ bụng, sử dụng ống nội soi góc để có được nhiều góc nhìn khác nhau và thao tác bằng cả 2 tay trên các cơ quan và mô. Do đó bắt buộc các phẫu thuật viên phải trải qua những khóa huấn luyện thích hợp về những kỹ năng chuyên biệt trong nội soi ổ bụng. Trước khi có thể tự thực hiện phẫu thuật được, phẫu thuật viên cần phải được dạy bởi những phẫu thuật viên khác đã có kinh nghiệm ở phương pháp này. Cuối cùng, phẫu thuật nội soi chống trào ngược cũng cần phải có một ê kíp phẫu thuật quen thuộc với những dụng cụ, thiết bị và kỹ thuật riêng của phương pháp này.

TÓM TẮT

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD - Gastroesophageal reflux disease) là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng đáng chú ý. Điều trị bằng thuốc có chi phí cao và có thể cần phải kéo dài suốt đời. Có thể điều trị bằng phẫu thuật một cách hiệu quả và nếu được thực hiện bởi một bác sĩ giàu kinh nghiệm thì tỷ lệ thành công của nó lên đến 90%. Ngoài ra cũng có thể sử dụng phương pháp phẫu thuật qua nội soi. Khi được thực hiện bởi một phẫu thuật viên được đào tạo tốt, phương pháp phẫu thuật qua nội soi cũng chứng tỏ rằng có khả năng thúc đẩy quá trình hồi phục và quay lại chức năng bình thường của bệnh nhân.

Theo The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons - Y học NET dịch