My Blog

-Hiện nay, có trên 15 quốc gia chính thức chấp nhận việc chấm dứt thai kỳ bằng thuốc, nhất là sau khi hiệu quả của mifepriston được chứng minh vào năm 1982. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, các thủ thuật nạo hút sản khoa thường được dùng nhiều hơn, nhưng những thủ thuật này ít thành công trong những trường hợp thai dưới 7 tuần tuổi. Khi ấy việc dùng thuốc để chấm dứt thai kỳ tỏ ra an toàn hơn. Ở đây, đề cập một số hiểu biết hiện nay về việc chấm dứt thai kỳ bằng thuốc trong giai đoạn sớm của ba tháng đầu.

TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA THUỐC LÀM SẨY THAI

Sau khi phóng noãn chừng 6-10 ngày, nếu được thụ tinh, trứng sẽ làm ổ trong nội mạc tử cung. Hiện tượng này cần đến tác động của progesteron để phiên mã các gen tham gia quá trình làm ổ. Progesteron cũng ức chế sự co thắt cơ trơn tử cung. Các thuốc được dùng để chấm dứt thai kỳ tác động bằng cách ức chế tổng hợp progesteron, gây co cơ tử cung, đối kháng tác dụng progesteron hoặc ức chế sự phát triển dưỡng bào.

- Ức chế tổng hợp progesteron-

Các phân tử steroid được thay đổi cấu trúc, như epostan, và các chất ức chế cạnh tranh với enzym 3b-hydroxysteroid dehydrogenase ở buồng trứng và nhau, như trilostan, có tác dụng ức chế tổng hợp progesteron từ tiền chất của nó là pregnenolon.

- Gây co cơ tử cung

Prostaglandin và oxyocin kích thích co thắt tử cung bằng cách gắn với thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào cơ trơn tử cung. Tác dụng này làm lưới nội bào tương tăng sản xuất calci, do đó làm tử cung co thắt.

- Ðối kháng tác dụng của progesteron

Chất đối kháng progesteron (kháng-progestin) được phát triển đầu tiên là mifepriston, còn được gọi là RU 486 hoặc RU 38486, có ái tính kết gắn với thụ thể progesteron mạnh gấp 5 lần so với progesteron. Hợp chất này ức chế sự phiên mã, làm giảm số lượng gen lệ thuộc progesteron, gây hoại tử màng rụng và bong phôi. Kháng-progestin còn tác động trên mạch máu nội mạc làm hỏng phôi. Những chất này làm tăng co tử cung bằng cách tăng tính kích thích của tế bào cơ trơn tử cung, và còn làm mở cổ tử cung.

- Ức chế sự phát triển dưỡng bào

Methotrexat, chất đối kháng acid folic, ngăn chận sự tổng hợp DNA. Các tế bào đang tăng sinh đều nhạy cảm với methotrexat, vốn thường dùng để trị ung thư nhau và thai ngoài tử cung.

SỬ DỤNG THUỐC ÐỂ CHẤM DỨT THAI KỲ

Chấm dứt thai kỳ bằng thuốc chỉ được xem là thành công khi tống xuất được phôi thai mà không cần can thiệp ngoại khoa. Phương pháp này không được khuyên dùng sau tuần 9 của thai kỳ vì dễ thất bại và gây xuất huyết tử cung. Do đó việc xác định tuổi thai qua siêu âm rất cần thiết. Ngoài ra, với phương pháp này, sản phụ phải thường đến khám hơn phương pháp nạo phá thai bằng thủ thuật sản khoa. Dưới đây là các thuốc thường được dùng.

EPOSTAN

Có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp với prostaglandin E2 (đặt âm đạo) đối với các trường hợp thai dưới 56 ngày. Liều dùng là 200 mg mỗi 6-8 giờ trong 7 ngày. Tỉ lệ thành công chỉ 84% nhưng gây buồn nôn ở 86% số sản phụ. Vì thế, epostan không được FDA công nhận sử dụng trong chỉ định này.

PROSTAGLANDIN-

Hiện nay chỉ sử dụng các hợp chất prostaglandin E2 tổng hợp như misoprostol và gemeprost. Misoprostol tương đối rẻ, có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng, và hiện được dùng tại nhiều nước để đề phòng và điều trị loét dạ dày do thuốc kháng viêm không-steroid. Trái lại, gemeprost chỉ có dạng thuốc đặt âm đạo, đắt tiền, cần bảo quản trong tủ lạnh. Thuốc này không được chấp nhận sử dụng tại Hoa Kỳ.-

Hiệu quả: Thuốc dùng đường uống kém hiệu quả hơn thuốc đặt âm đạo. Những nghiên cứu với misoprostol khi uống liều 800-2400 mg cho thấy kết quả gây sẩy thai hoàn toàn đạt từ 22% đến 94%, tỉ lệ thành công không lệ thuộc liều dùng và tuổi thai. Ngâm ướt viên nén misoprostol để đặt âm đạo cũng không cải thiện được kết quả.

Gemeprost đặt âm đạo với liều 1 mg (nếu cần mỗi 3 giờ có thể đặt thêm một liều, tối đa là 5 liều) cho kết quả thành công ở 97% số sản phụ có thai dưới 56 ngày. Nếu dùng liều 1 mg đặt âm đạo mỗi 6 giờ (tối đa 3 liều) thì tỉ lệ thành công chỉ 87%.

Tác dụng phụ: Prostaglandin có nhiều tác dụng phụ (đau bụng, chóng mặt, buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy, rét run và nổi mẩn). Thường phải giảm đau bằng thuốc giảm đau họ á phiện (53% số BN dùng gemeprost tổng liều 5 mg phải dùng thuốc giảm đau, so với 16% khi dùng tổng liều 3 mg), nên sản phụ cần ở lại bệnh viện để theo dõi. Khi dùng misoprostol, thời gian ra huyết trung bình là 11 ngày, so với 14 ngày khi dùng gemeprost.

Những trường hợp dùng misoprostol thất bại có thể gây các dị tật bẩm sinh cho thai (thiếu da đầu hoặc xương sọ, liệt các dây thần kinh sọ, hoặc dị tật chi dưới) mà nguyên nhân có thể do tăng áp suất buồng tử cung (vì co cơ tử cung) hoặc co mạch. Vì có nhiều tác dụng phụ nên prostaglandin thường được dùng liều thấp và phối hợp với mifepriston hoặc methotrexat.

METHOTREXAT + PROSTAGLANDIN-

Phối hợp hai thuốc này rất có hiệu quả trong việc chấm dứt thai kỳ. Methotrexat thường được tiêm bắp với liều 50 mg/m2 diện tích da. Dùng đường uống (liều duy nhất 25 mg hoặc 50 mg) cũng có hiệu quả. Sau đó 3-7 ngày, đặt âm đạo 800 mg misoprostol.

Hiệu quả: Nếu tuổi thai dưới 56 ngày, dùng phối hợp methotrexat và misoprostol có tỉ lệ thành công từ 84-97%, tính từ khi dùng methotrexat cho đến 24 giờ sau khi đặt misoprostol hoặc muộn hơn. Khoảng 12-35% số sản phụ bị sẩy thai muộn 20-30 ngày sau khi dùng misoprostol.

Tác dụng phụ: Xuất độ các tác dụng phụ khi dùng phác đồ này thay đổi tùy nghiên cứu. Thường gặp là các triệu chứng sốt và rét run (8-60%), tiêu chảy (3-52%), buồn nôn (2-25%). Khoảng 40-90% số sản phụ báo cáo phải cần đến thuốc giảm đau. Ngoài ra, có 5% số trường hợp bị viêm loét miệng do methotrexat.

Thời gian trung bình ra huyết âm đạo từ 10-17 ngày. Trong một nghiên cứu (Wiebe, 1997), có 4% số sản phụ phải can thiệp ngoại khoa vì xuất huyết nhiều. Metho-trexat có thể gây dị dạng trên thai (chi ngắn, thiếu ngón) và cần theo dõi kỹ bằng siêu âm sau khi dùng thuốc vì có 1-10% số thai vẫn phát triển.

KHÁNG-PROGESTIN + PROSTAGLANDIN

Kháng-progestin được nghiên cứu nhiều nhất là mifepriston (200-600mg). Prostaglandin thường được dùng sau liều mifepriston 48 giờ, với gemeprost (1 mg đặt âm đạo) hoặc với misoprostol (uống liều duy nhất 400-600 mg hoặc dùng liều đầu 400 mg rồi dùng thêm 200 mg sau 2-3 giờ nếu chứa sẩy thai; hoặc đặt âm đạo 800 mg). Một nghiên cứu (Baird và cs., 1995) cho thấy tỉ lệ thai tiếp tục phát triển cao hơn khi uống misoprostol so với gemeprost đặt âm đạo.

Hiệu quả: Ðô- với thai - 7 tuần, tỉ lệ thành công khi dùng phối hợp mifepriston và prostaglandin là 92-98%. Ðối với thai từ 7-9 tuần, tỉ lệ thành công khi phối hợp với misoprostol dạng uống (77-95%) thấp hơn so với khi phối hợp với gemeprost hoặc misoprostol đặt âm đạo (94-
97%). Sẩy thai xảy ra trong vòng 4 giờ sau khi dùng misoprostol được ghi nhận ở 44-77% số sản phụ. Có hai nghiên cứu dùng mifepriston + misoprostol dạng uống cho thấy xuất độ thai tiếp tục phát triển tăng dần theo tuổi thai (Spitz và cs., 1998; và Aubeny và cs., 1995), nhưng không thấy sự kết hợp đó khi dùng mifepriston + gemeprost.-

Tác dụng phụ: Nghiêm trọng nhất là ra huyết âm đạo nhiều, nhưng chỉ có 0,1% số trường hợp cần truyền máu. Lượng máu mất từ 84-101 ml, so với 53 ml khi dùng thủ thuật sản khoa. Thời gian ra huyết khoảng 8-17 ngày. Dùng methotrexat hoặc thuốc ngừa thai không có hiệu quả rút ngắn thời gian ra huyết.

Tác dụng phụ hay gặp nhất là đau bụng và gò tử cung, nhiều trường hợp phải dùng một hoặc nhiều thuốc giảm đau. Các tác dụng phụ khác ở đường tiêu hóa do prosta-glandin là buồn nôn (34-72%), ói mửa (12-41%), tiêu chảy (3-26%). Hiếm gặp hơn là nhức đầu, chóng mặt, đau lưng, mệt mỏi. Xuất độ viêm nội mạc tử cung thấp hơn khi phá thai bằng thủ thuật sản khoa. Misoprostol có thể đi kèm với các dị tật bẩm sinh ở người như đã nên ở trên.

Chống chỉ định: Mifepriston và prostaglandin bị chống chỉ định cho những sản phụ phải dùng liệu pháp corticoid dài ngày (hen suyễn, suy thượng thận). Phải thận trọng khi dùng những thuốc này cho BN tiểu đường có biến chứng, thiếu máu nặng, hoặc rối loạn đông máu và BN dùng thuốc chống đông máu. Sulfoproston (một loại prostaglandin) bị chống chỉ định cho phụ nữ trên 35 tuổi bị béo phì, nghiện thuốc lá, hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác vì thuốc dễ gây suy tim trên những đối tượng này. Tuy vậy, đối với mifepriston và gemeprost thì không chống chỉ định cho những đối tượng đó. Khi dùng methotrexat cần tránh dùng thuốc có chứa folat.