My Blog

Nhận định người bệnh là bước thu thập data cần thiết để có một kế hoạch thích hợp, tuy nhiên quan sát lâm sàng thường các bạn không có phương pháp tiếp cận tốt, sau đây xin giới thiệu các bạn cách tiếp cận một ố triệu chứng thường gặp:

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐAU:

• Đau xảy ra lần đầu tiên khi nào?
• Đau khởi phát: đột ngột hay từ từ?
• Diễn tiến: liên tục hay từng cơn?
• Mức độ nghiêm trọng: trung bình, nhẹ hay dữ dội? Có ảnh hưởng đến sinh hoạt & vận động không?
• Tính chất:
- Cảm giác nặng
- Bị đè nén
- Cảm giác nóng (bỏng, phỏng)
- Đau đớn (thể xác lẫn tinh thần)
- Đau như dao đâm
- Đau như cắt
- Đau dịu xuống
- Đau như thắt
- Đau như kim châm
- Đau nhói như bị đập mạnh
- Đau quặn
• Vị trí, hướng lan, thời gian kéo dài.
• BN đang làm gì khi cơn đau bắt đầu? Đau có dấu hiệu báo trước hay không?
• Tần số & chu kỳ.
• Đau xảy ra vào những khoảng thời gian đặc biệt.
• Các yếu tố làm đau nặng thêm hay nhẹ đi.
• BN có đang dùng thuốc gì hay không? Kết quả sau khi dùng thuốc thế nào?
• Các triệu chứng kết hợp.
• Diễn biến trong toàn bộ thời gian: đau tăng dần, đau giảm dần hoặc đau không thay đổi?
• Kết thúc đau: đột ngột hay từ từ?

Một số câu hỏi khác:
1. Đau ở đâu?
2. Đau từ bao giờ?
3. Đau liên tục hay đau thành từng cơn?
4. Có đau tăng lên không?
5. Đau tăng lên khi nào? (trong lúc lao động, nghỉ xong thì hết - hay là đau tăng lên về đêm ...)
6. Đau có lan ra chỗ nào không?
7. Đau có đối xứng không?
8. Đau có làm hạn chế vận động không?
9. Có tư thế nào giúp đỡ đau hơn không?
10. Tìm kiếm dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và phá gỉ khớp thông qua hỏi bệnh.

Và:
1-Có triệu chứng nào báo hiệu cơn đau sắp sảy ra ?
2-Có dùng thuốc gì trước khi bị đau ?
3-Có dùng thuốc gì sau khi bị đau ? Nếu có thì đau giảm đi,tăng lên hay không thay đổi ?
4-Tiền sử có liên quan đến triệu chứng đau hiện tại ?

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ

KHÓ THỞ KHI GẮNG SỨC

• Khoảng thời gian.
• Khó thở khi vội vã, hấp tấp, gắng sức:
- Leo cầu thang (bao nhiêu bậc thang?)
- Chạy
- Đi bộ với bước đi bình thường
- Đi bộ với bước đi chậm rãi
- Quãng đường BN có thể đi bộ mà chưa xuất hiện khó thở
• Diễn biến trong toàn bộ thời gian (những thay đổi về số lần khó thở do gắng sức).
• Tiền sử của khó thở khi nằm ngang hoặc khó thở kịch phát về đêm.
• Các triệu chứng kèm theo:
- Đau ngực khi gắng sức hay xúc động hoặc khi ho
- Ho
- Đờm dãi
- Khái huyết (ho ra máu)
- Khò khè
- Tim đập nhanh
- Phù chi dưới
- Đau cách quãng (quãng đường đau cách quãng)
• Tiền sử của:
- Đau ngực
- Cao huyết áp
- Sốt kèm đau nhức khớp (sốt thấp khớp)

KHÓ THỞ KHI NGHỈ NGƠI

• Tuổi khi mắc bệnh.
• Tần số.
• Mức độ trầm trọng (ảnh hưởng đến hoạt động của BN).
• Khoảng thời gian giữa các đợt khó thở.
• Sự thay đổi tần số, mức độ nghiêm trọng và khoảng thời gian giữa các đợt kể từ lần khó thở đầu tiên.
• Các triệu chứng kèm theo (vd: khò khè).
• Tiền sử dị ứng da hay dị ứng đường hô hấp.
• Tiền sử gia đình mắc bệnh tương tự hay dị ứng.
• BN có yêu cầu sự điều trị liên tục để chỉ còn các triệu chứng nhẹ hay không?

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG HO

• Thời gian.
• Liên tục hay bộc phát.
• Sự biến đổi trong ngày (nhiều vào ban đêm hay ban ngày).
• Ho khan hay kèm theo các sản phẩm khác (đờm dãi, máu...).
• Số lượng, màu sắc, vị & mùi của nước bọt.
• Tiết nhiều nước bọt vào sáng sớm hay không?
• Tiền sử khái huyết (máu trộn lẫn với nước bọt hay khái huyết thật có nghĩa là ho chỉ toàn máu), tần số, và số lượng máu.
• Các yếu tố làm nặng thêm (nằm xuống trong chứng suy tim ứ huyết).
• Các yếu tố làm nhẹ đi (ngồi dậy trong suy tim ứ huyết & hen phế quản).

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG SỐT

• Thời gian:
- Cấp tính (dưới 2 tuần) vd: sốt rét hay viêm phổi
- Mãn tính (hơn 2 tuần) vd: TB (tuberculosis = lao) hay bệnh lý ác tính
• Khởi phát: đột ngột hay từ từ?
• Phân chia mức độ của sốt:
- Sốt nhẹ (dưới 38,5 độ C trong các bệnh nhiễm mãn tính)
- Sốt cao (trên 39 độ C trong các bệnh nhiễm cấp tính)
- Sốt rất cao (41,6 độ C)
• Đo tại nhà hay tại phòng cấp cứu (ER = Emergency Room).
• Kiểu sốt:
- Liên tục: không chạm vào đường gốc (baseline) và thay đổi dưới 1 độ C
- Từng cơn sau đó giảm dần: không chạm vào đường gốc và thay đổi hơn 2 độ C
- Sốt từng cơn: sốt xuất hiện trong những giờ riêng biệt, đi kèm theo sốt là các khoảng ngưng sốt.

Có các loại sau:
▪ Thường ngày: cơn sốt xuất hiện hằng ngày trong vài giờ
▪ Cách nhật: xuất hiện xen kẽ các ngày
▪ Sốt cách 2 ngày: xuất hiện sau khoảng ngưng sốt 2 ngày
- Sốt hồi quy: xuất hiện vào những ngày riêng biệt kèm theo khoảng ngưng sốt có thời gian tương tự nhau, sau đó chu kỳ được lặp lại
• Sốt nhiều về đêm (gợi ý của TB) hay sốt nhiều vào ban ngày.
• Kèm theo:
- Lạnh người
- Rùng mình
- Vã mồ hôi
- Đổ mồ hôi ban đêm
- Nhức đầu
- Mệt mỏi nói chung
- Nhức đầu, nôn ói, cứng cổ, sợ ánh sáng (viêm màng não)
- Cảm giác say sóng & nhìn mờ (viêm não)
- Viêm xoang, nghẹt mũi, đau họng (nhiễm trùng đường hô hấp trên)
- Ho, đờm dãi, khái huyết, khó thở, đau ngực (nhiễm trùng đường hô hấp dưới)
- Đau bụng, tiêu chảy, tiêu chảy kèm máu, tiền sử gần đây có đi ăn ở các nhà hàng (viêm dạ dày – ruột)
- Bí tiểu, tần số tiểu tiện, đau thắt lưng, đau hệ sinh dục trên, tiểu máu, nước tiểu nặng mùi (nhiễm trùng đường niệu)
- Đau khớp, phát ban trên da (bệnh lý mô liên kết)
- Biếng ăn, sụt cân, khối u (ác tính)
- Tiếp xúc với BN lao hoặc BN sốt rét?
- Những lần truyền máu, các thuốc tiêm tĩnh mạch (IV = intra vein), quan hệ tình dục bừa bãi, vàng da (thay đổi màu da hay màu của kết mạc), thay đổi màu nước tiểu (viêm gan)
- Tiếp xúc với thú vật (nhiễm Toxoplasma)
- Uống sữa tươi chưa nấu chín (bệnh brucelle)
- Tiền sử gần đây có đi du lịch (bệnh sốt rét)
- Áp-xe răng
- Uống thuốc
- Alcool (rượu, bia...)

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG SỤT CÂN

• Sụt bao nhiêu?
• Toàn bộ quá trình sụt cân trong bao lâu?
• Sự ngon miệng: - Giảm bớt
- Tăng lên
- Không thay đổi
• Nếu BN giảm ngon miệng thì hỏi về: - Sốt
- Đổ mồ hôi đêm
- Ho
- Tiết nước bọt
=> Sụt cân kèm với giảm ngon miệng có thể do nhiễm trùng mãn tính hay bệnh lý ác tính.
• Nếu BN vẫn ngon miệng bình thường hoặc tăng thì hỏi về:
- Đa niệu
- Cuồng uống
- Tim đập nhanh (hồi hộp)
- Ghét nóng nực
- Tiêu chảy mãn tính
=> Sụt cân kèm với vẫn thấy ngon miệng có thể do bệnh đái tháo đường, cường giáp hay hội chứng kém hấp thu.




KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG PHÙ

• Vị trí:
- Toàn thân (hội chứng thận hư)
- Khu trú (suy tim ứ huyết)
• Phù xuất hiện đầu tiên ở chỗ nào:
- Quanh mắt (suy thận)
- Quanh chân (suy tim ứ huyết)
• Hỏi về:
- Thở nông / ngắn (suy tim ứ huyết)
- Biếng ăn, nôn ói & giảm lượng nước tiểu ra (suy thận)
- Khó tiêu & tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu)
- Bụng trương to (xơ gan)

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐÁNH TRỐNG NGỰC

• Thời gian xảy ra:
- Khi nghỉ ngơi
- Trong khi gắng sức
• Sự bắt đầu và kết thúc:
- Đột ngột
- Từ từ
• Nhịp độ:
- Chậm
- Nhanh
• Nhịp điệu:
- Bình thường
- Bất thường
• Khoảng thời gian xảy ra tim đập nhanh.
• Các triệu chứng đi kèm:
- Thở nông (thở ngắn)
- Đau ngực
- Đổ mồ hôi
- Sụt cân
- Sợ nóng
- Sự ngon miệng

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG NÔN

• Thời gian.
• Số lượng.
• Màu sắc.
• Mùi.
• Thành phần của chất nôn.
• Tần số.
• Liên quan đến bữa ăn.
• Vào thời gian đặc biệt bất kỳ.
• Các triệu chứng kèm theo:
- Đau bụng
- Bụng trương to
- Tiêu chảy
- Táo bón
- Thổ huyết (nếu có thì hỏi màu sắc, số lượng & tần số)
- Phân đen
- Sụt cân nếu nôn ói kéo dài
- Biếng ăn
- Thiểu niệu
- Nhức đầu

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG TIÊU CHẢY

• Thời gian.
• Số lượng phân (ít hay nhiều hay không ổn định như trong HC kém hấp thu).
• Độ rắn (nhão với các đốm trên phân thì tiêu biểu cho bệnh tả "phân nước có đốm hạt gạo").
• Máu hay chất nhầy trong phân.
• Mót rặn (cảm giác không thoải mái khi đại tiện).
• Tần số.
• Nếu là tiêu chảy cấp tính, hỏi về sự liên quan bất kỳ tới việc ăn uống.
• Tiền sử tiêu chảy ở các BN khác, những người đã ăn cùng loại thức ăn (ngộ độc thực phẩm) nếu vậy thì hỏi cho được khoảng thời gian từ lúc ăn tới lúc bị tiêu chảy.
• Nó có xảy ra vào ban đêm hay không? (bệnh hệ thống của ruột non)
• Các triệu chứng kèm theo:
- Sốt
- Đau bụng
- Nôn ói
- Sụt cân

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG TÁO BÓN

• Đi tiêu thường ngày (lượng phân bao nhiêu mỗi ngày hay mỗi tuần).
• Khoảng thời gian xuất hiện sự thay đổi trong việc đi tiêu gần đây.
• Có máu trên bề mặt phân.
• Tiền sử bị tiêu chảy xen kẽ.
• Tiền sử dùng thuốc.
• Thay đổi trong các thói quen ăn uống.
• Các triệu chứng kèm theo:
- Đau bụng
- Bụng trương to
- Nôn ói
- Sụt cân

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐA NIỆU

• Thời gian.
• Phân biệt với tần số tiểu (trong đa niệu, lượng nước tiểu lớn trong khi tăng tần số đi tiểu thì lượng nước tiểu lại nhỏ).
• Khát nước vô cùng.
• Cảm giác ngon miệng (giảm, tăng, hay cũng giống vậy).
• Tiểu đêm.
• Tiền sử có dùng thuốc lợi tiểu.


KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG TIỂU MÁU

• Thời gian.
• Màu sắc chính xác của nước tiểu.
• Bất kỳ sự khác biệt nào trong màu sắc của nước tiểu ở đầu dòng, giữa dòng hay cuối dòng.
• Các triệu chứng kèm theo:
- Bí tiểu
- Tiểu nóng
- Đau vùng sinh dục trên, lưng, thắt lưng và bẹn
- Sốt

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐAU KHỚP

• Độ tuổi khi mắc bệnh.
• Khớp nào có liên quan đầu tiên?
• Diễn tiến tiếp theo thế nào?
• Khớp bị đau trước đó vẫn còn đau hay hết đau khi mà những khớp khác bị ảnh hưởng?
• Sưng khớp?
• Mối liên hệ giữa đau với chuyển động của khớp.
• Cứng khớp buổi sáng.
• Tiền sử bị chấn thương các khớp.
• Các triệu chứng bệnh lý hệ thống bất kỳ.
• Tiền sử các vấn đề về niệu, ruột và mắt.

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG VÀNG DA

• Đau bụng (đau vùng hạ sườn phải âm ỉ, khu trú và liên tục có thể là do viêm gan; nếu đau dữ dội, chu kỳ, đau như co thắt thì nó có thể do sỏi mật).
• Mất ngon miệng.
• Màu sắc phân hay nước tiểu?
• Ngứa (do ứ mật).
• Sụt cân (bệnh lý ác tính).
• Tiền sử tiêm chích, truyền máu (viêm gan B hay C).
• Tiếp xúc với BN vàng da (viêm gan A hay E).
• Tiền sử gia đình bị vàng da (các rối loạn về di truyền).
• Chán hút thuốc nếu BN là người nghiện thuốc lá?

Theo http://chuyenmucytecamau.blogspot.com