My Blog

Nhắc lại giải phẫu:

Cột sống gồm 32 đốt sống nối ghép nhau tạo nên trục của thân mình. Các thành phần chính của đốt sống gồm có:

• Thân đốt sống.
• Bảng sống.
• Các mấu gai, mấu khớp.
• Chân cung ( cuống)
• Đĩa sống (đĩa đệm)
• Để giữ vững cột sống có hệ thống các dây chằng:
• Dây dọc trước.
• Dây dọc sau
• Dây chằng vàng.
• Dây chằng liên gai.

Cột sống chứa tuỷ sống ( thần kinh trung ương) trong ống sống và cho ra các rễ thần kinh (thần kinh ngoại biên) qua lỗ liên sống để chi phối các hoạt động của cơ thể ( cảm giác, vận động, phản xạ…) ở các đốt sống thấp tuỷ sống không nằm cùng một bặc với đốt sống cùng tên.

Cột sống được chia làm 4 đoạn:

• Cổ ( cervical: C)
• Ngực, lưng ( Thoracic: T; Dorsal: D)
• Thắt lưng ( Lumbar: L)
• Cùng ( Sacrum: S) và xương cụt ( Coccy: Co)

Các vận động cột sống gồm có:

• Cúi (gập trước)
• Ngửa
• Xoay
• Gập bên (nghiêng).

Chấn thương làm gẫy cột sống thường thường gặp nhiều ở cổ và ngực - thắt lưng.

Khám lâm sàng và Xquang cột sống:

Việc khám cột sống cần thực hiện theo nguyên tắc:

Theo trình tự nhất đinh: nhìn, sờ, gõ, vận động cột sống.

• Khám hình thể cột sống.
• Khám thần kinh
• Khám X quang cột sống.
• Khám hình thể cột sống:

Nhìn

Nhìn thẳng:

Xác định trục cột sống: là đường thẳng nối các gai sau từ C1 - giữa nếp lằn mông.

Đánh giá sự cân bằng của khung chậu: nối 2 gai chậu trước trên, 2 gai chậu sau trên, bình thường là 2 đường thẳng.

Đánh giá sự cân bằng của 2 vai. Khi vẹo cột sống mất bù, vai sẽ lệch nhau.

Nhìn nghiêng: khảo sát đường cong của cột sống, phát hiện gù cột sống.

Sờ:

Xác định các vị trí các đốt sống.

Phát hiện các biến dạng, u , gồ gai sống.

Có thể thấy khối cơ cạnh sống co cứng.

Gõ: gõ dọc các gai sống tìm điểm đau.

Khám vận động:

Động tác cúi.

Động tác ưỡn ngực

Động tác nghiêng.

Động tác xoay.

Sờ nắn:

Ấn dọc theo các gai sống hoặc dùng búa gõ phản xạ lên các gai sống: bình thường không đau.

Dồn gõ: Đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc cột sống hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà. Bình thường không đau.

Vận động: Có 3 cặp vận động:

• Cúi - ngửa
• Xoay (trái) – xoay (phải)
• Gập bên (trái) - gập bên (phải)

Các chỉ số bình thường:

Cột sống cổ:

• Cúi cổ: cằm chạm ức ( khoảng 45^o)
• ngửa cổ: mắt nhìn thẳng trần nhà ( khoảng 45^o)
• Gập bên ( nghiêng): tai – vai ( khoảng 45 – 60^o)
• Xoay (trái) – xoay (phải): 45^o

Cột sống lưng - thắt lưng:

• Cúi : đầu ngón tay chạm đất hoặc cách đất vài cm ( khoảng 90^o). Hình dạng cột sống đều hài hoà ( trong viêm dính cột sống, cột sống thẳng đơ). Hai nửa lống ngực cong đều, ngang bằng ( trong vẹo cột sống cấu trúc hai nửa này không cân xứng)

• Gập bên ( nghiêng trái và phải): hai tay giữ mào chậu cho khung chậu đứng thẳng, cho bệnh nhân nghiêng trái và nghiêng phải. Bình thường mỗi bên khoảng 30 – 45^o

• Xoay: giữ khung chậu như trên và cho bệnh nhân xoay người sang trái và sang phải. Bình thường mỗi bên khoảng 30 – 45^o

Khám cột sống ở tư thế nằm:

Nằm sấp:

• Đặt bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn trên giường phẳng, mặt úp xuống.
• Kiểm tra các mốc xương và các tiêu chuẩn khám trong tư thế đứng.
• Xác định lại trục cột sống (một số bệnh lý ở chi dưới làm lệch vẹo cột sống khi bệnh nhân đứng nhưng sẽ hết khi bệnh nhân nằm).
• Tìm các điểm đau trên gai sống.
• Sờ nắn các cơ cạnh cột sống, vuốt dọc các cơ này, bình thường cơ mềm mại, không đau, da không nổi đỏ ( khi có rối loạn dinh dưỡng, các cơ này co cứng, da nổi đỏ theo ngón tay khi vuốt)
• Ấn khớp cùng chậu hai bên và tìm các điểm đau dọc đường đi của dây thần kinh toạ (thần kinh hông to). Bình thường không đau.
  

Nằm ngửa:

• Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay ngắn trên giường phẳng. Bình thường cột sống giảm độ cong sinh lý.
  
• Không thể đút lọt bàn tay dưới thắt lưng bệnh nhân ( khi cột sống bị ưỡn quá mức sẽ đút lọt bàn tay dưới thắt lưng)

Chú ý:

Bệnh nhân bị chấn thương cột sống chỉ khám ở một tư thế nằm. Người khám phải dùng tay luồn dưới lưng bệnh nhân để tìm điểm đau, gù…

Các nghiệm pháp.

Đo chỉ số Schober:

Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4, L5, đo lên trên một đoạn 10 cm, đánh dấu.

Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cách trên. Bình thường có độ chênh lệch là 4 – 5 cm (trong viêm dính cột sống độ chênh lệch này

Nghiệm pháp Lasegue ( straight leg raising test)

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính.

Người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao dần chi dưới ( gấp háng thụ động, tay kia đặt trước gối giữ ở tư thế duỗi thẳng. Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gấp 90^o, chân còn lại vẫn duỗi thẳng. Bình thường không đau.

Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 60^o thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi. Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh lý viêm nhiễm thần kinh toạ, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm các mỏm khớp cột sống, viêm khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi.

Khám thần kinh:

Khám vận động:

• Nhớ các mốc chi phối vận động:
• Gấp háng: tuỷ và rễ ở L1 và L2
• Gấp gối: L5 – S1
• Duỗi gối: L3 – L4

Đánh giá cơ lực theo bảng:

Điểm	Mức độ
0	Không co cơ
1	Co cơ không phát sinh động tác
2	Co cơ thắng trọng lượng chi
3	Co cơ không thắng được sức cản
4	Co cơ
5	Vận động bình thường.

Khám cảm giác:

Dùng vật nhọn để khám cảm giác đau, viên đá để khám cảm giác nóng lạnh.

Các mốc cảm giác cần nhớ:

• Ngang vú: T4
• Ngang rốn: T 10
• Mào chậu: T 12
• Giữa đùi: L2
• Mặt ngoài cẳng chân: L5
• Mặt ngoài bàn chân: S1

Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel ( 1969)

Loại	Chức năng
A	Mất hoàn toàn cảm giác và vận động dưới mức thương tổn.
B	Còn cảm giác, mất vận động
C	Còn cảm giác, cơ lực chi đạt đến 2/5
D	Còn cảm giác, cơ lực chi đạt 3/5 ; 4/5
E	Vận động và cảm giác bình thường.

Khám phản xạ:

Phản xạ hành hang.

Phản xạ cơ thắt.

Phản xạ gân xương.

Các hội chứng tuỷ: tuỳ vào vị trí tuỷ bị tổn thương mà biểu hiện lâm sàng khác nhau.

• Hội chứng tuỷ trung tâm: liệt đồng đều 2 bên.
• Hội chứng tuỷ trước: tổn thương sừng trước tuỷ sống, bệnh nhân bị liệt vận động nhưng vẫn còn cảm giác.
• Hội chứng tuỷ sau: có vận động nhưng mất cảm giác.
• Hội chứng đuôi ngựa: rối loạn cơ tròn và cảm giác.

Khám XQ:

• Chụp XQ quy ước: đánh giá trên phim thẳng và nghiêng, xác định: khảo sát đường cong sinh lý cột sống, cột sống, vị trí tổn thương đốt sống, chiều cao thân đốt, trục dọc của cột sống, vị trí tổn thương đốt sống, chiều cao thân đốt, trục dọc của cột sống, trật đốt sống, vỡ các thành phần của đốt sống, vẹo cột sống.

• Chụp tuỷ cản quang: đánh giá chèn ép tuỷ và rễ thần kinh.
• Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá chính xác tổn thương xương.
• Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: đánh giá chính xác tổn thương tuỷ và phần mềm.

Vùng tầng sinh môn :
chú ý khám chức năng vận động theo ý muốn của cơ nâng hậu môn và cơ thắt hậu môn, khám trương lực cơ thắt hậu môn :
* Phản xạ da bìu
* Khám sự co thắt cơ vòng hậu môn chủ động : bằng ngón tay trong hậu môn
* Phản xạ hành hang : bóp đầu dương vật hay âm vật, hoặc kéo nhẹ ống Foley để phần bóng cố định ống đè lên thành bàng quang–> gây đáp ứng co thắt cơ vòng hậu môn quanh ngón tay thăm khám: tương ứng với chức năng đoạn tuỷ sống S3

- Khám cảm giác : bao gồm cảm giác sờ, đau, nhiệt, bản thể. Ghi nhận các dermatome (khúc bì) bị tổn thương và mức độ, theo các mốc cơ thể sau :
Đoạn tủy

• C4 Vai T10 Rốn T4 Núm vú
• C6 Ngón cái L3 Ngay trên xương bánh chè T6 Mũi ức
• C7 Ngón giữa L5 Ngón cái S4-S5 Quanh hậu môn
• C8 Ngón út S1 Mắt cá ngoài

Phân loại mất vững của Denis: phân cột sống ra thành 3 cột: trước, giữa và sau
+ Độ 1: Mất vững cơ học:
- Khi có ≥2 trong 3 cột bị tổn thương
- Thương tổn cột giữa có mảnh rời
- Các thương tổn có nguy cơ gây biến dạng cột sống sau này

+ Độ 2: Mất vững thần kinh
- Có tổn thương thần kinh
- Có nguy cơ tổn thương thần kinh cao
- Có nguy cơ gây hẹp ống sống sau khi lành

+ Độ 3: Mất vững có học thần kinh : độ 1+ độ 2

( Minh Lợi đánh máy )