My Blog

I. Đặc điểm GP:
1. Xác định thân xương cẳng chân:
Dưới lồi cũ trước xương chày 1cm/dưới khớp gối 3 khoát ngón tay
Đến trên Khớp cổ chân/khớp chày-sên 3 khoát ngón tay (của người bệnh).

2. Đặc điểm thân xương cẳng chân:
Gồm xương chày và xương mác,xương chày la chính,xương mác phụ.
Xương chày:

• Nằm trong, sát da.
• Trên to, hơi cong ra ngoài và tiếp giáp Xương Đùi và đầu trên xương mác.
• Đầu dưới: Nhỏ, hơi cong vào trong, tiếp xúc với xương sên và đầu dưới xương mác, tạo nên mắt cá trong và mắt cá thứ 3 (Deltos).
• Thân xương: 2/3 trên lăng trụ tam giác, 3 mặt (trước ngoài-trong và sau), 1/3 dưới hình tròn, giao điểm là điểm yếu của xương.
• Là xương chịu áp lực chính từ thân người.
• Nên khi chấn thương -> dể gãy nhưng khó liền.
• Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:

+ Động mạch nuôi xương( đi vào lỗ xương ở mắt sau chổ nối 1/3G và 1/3T xương chày).
+ Động mạch hành xương.
+ Động mạch màng xương( từ Động mạch cơ).

Nói chung mạch máu nuôi xương chày rất ngèo, tăng khi về cuối. Do đó gãy xương chày điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Xương mác:
- Xương dài, nằm ngoài, mảnh, là xương phụ.

3. Phần mềm:
Các cơ cẳng chân phân bố không đều.

• Mặt trong cẳng chân không có cơ che phủ, xương chày nằm ngay dưới da.
• Mặt ngoài và mặt sau có nhiều cơ che phủ.

Vì thể khi gãy 2 xương cẳng chân thường có di lệch gập góc ra ngoài và ra sau. Đầu gãy có thể chọc thủng da ở mặt trước trong.

Hai xương nối với nhau bởi màng liên cốt rất dày, hẹp ở trên, rộng ở dưới.
Các vách liên cơ (gồm vách liên cơ trước và ngoài) đi từ bở trước và ngoài xương mác tới cân cẳng chân.

Màng liên cốt cùng vách liên cơ chia cẳng chân ra làm 4 khoang: Khoang trước, khoang ngoài, khoang sâu sau và khoang sau nông.

• Khoang trước có bó mạch chày trước và thần kinh mác (hông kheo ngoài).
• Khoang sau sâu có bó mạch thần kinh chày sau (Động mạch chày sau và thần kinh hông kheo trong).

Lớp da vùng cẳng chân sat xương, kém đàn hồi, nên khi gãy xương cẳng chân da dễ bị bầm giập, hoại tử, và gây bục lót vết mỗ -> VXTX.

Tuy nhiên lớp da vùng bắp chân lại có mạng mạch hình sao trên cân nên đây là cơ sở của một vạt da cân có cuống mạch nuôi hằng định ở vùng bắp chân được dùng để che phủ khi có khuyết hổng phần mềm ở cẳng chân.

Khu cẳng chân sau có nhiều cơ có “ tiềm năng” làm vạt da che phủ các khuyết hổng phần mềm và xương, các cơ này đều có chức năng gần giống nhau, vì vậy nếu cần phải hy sinh một cơ nào đó để làm vạt da thì chức năng của chi ít bị ảnh hưởng.

II. Chẩn đoán:
1. LS:

• - Đau chói cố định tại vùng tổn thương.
• - Bất lực vận động hoàn toàn.
• - Biến dạng chi.
• - Đo độ dài tuyệt đối và tương đối ngắn hơn bên lành.
• - Trục chi lệch khi gãy có di lệch/ bàn chân đổ ngoài.
• - Do chu vi chi bên tổn thương > bên lành.
• - Lạo xạo xương (+).
• - Cử động bất thường (+).
• - Có thể có mất /giảm mạch mu chân – ống gót.

2. CLS:
XQ 2 tư thế thẳng và nghiêng, chụp toàn bộ cẳng chân lấy cả 2 khớp gối và khớp cổ chân -> chẩn đoàn xác định.

III.Biến chứng:
1.Sớm:
1.1. Toàn thân:
- Shock.
- Huyết tắc mỡ.

1.2. Tại chỗ:
- Gãy kín-> gãy hở.
- Tổn thương mạch máu-tk (Động mạch chày sau khi gãy 1/3T và đầu trên xương chày).
- Chèn ép khoang.
- Rối loạn dinh dưỡng.

2. Muộn:
2.1. Toàn thân.
- Có thể gặp ở người bệnh già, gặp cả 2 chân, phải điều trị = bó bột hoặc kéo liên tục như: nhiễm khuẫn phổi-tiết niệu-đường mật, loét điểm tỳ…

2.2. Tại chổ:
- Chậm lion xương-khớp giả.
- Liền lệch.
- Rối loạn dinh dưỡng muộn.
- Teo cơ, hạn chế vận động khớp cỗ chân, khớp gối.

IV. Nguyên nhân và cơ chế:
1. Trực tiếp: tổn thương phần mềm và xương ngang mức, tổn thương phức tạp.
2. Gián tiếp: thường do ngã, cẳng chân bị bẻ hoặc xoay làm gãy xưong.

V. GPB:
1. Xương:
- Vị trí: 1/3T-G-D, 2 xương có thể cùng hoặc không ngang mức.
- Đường gãy: ngang, chéo vát, nhiều mảnh rời, 3 đoạn…
- Di lệch: có thể có di lệch chồng, di lệch mở goc ra ngoài và ra sau, di lệch sang bên và di lệch xoay.
- Theo AO/ASIP cho các trường hợp gãy kín 2 xưong cẳng chân:
Độ A: Xương chày gãy đơn giản.

• A1: gãy chéo vát > 30 độ.
• A2: gãy chéo vát <>
• A3: gãy ngang.

Độ B: Xương chày gãy có mảnh rời, gồm:

• B1: Gãy xoắn vặn cá mảnh rời.
• B2: Gãy có mảnh rời chéo vát.
• B3: Gãy có nhiều mảnh rời nhỏ.

Độ C: Xương chày gãy phức tạp, gồm:

• C1: Gãy chéo xoắn nhiều mảnh.
• C2: Gãy 3 đoạn.
• C3: Gãy vụn cả một đoạn xương.

Kèm theo nếu :
(-1): Không gãy xương mác.
(-2): Gãy xương mác không cùng mức.
(-3): Gãy xưong mác cùng mức.
ý nghĩa trong điều trị:

VI. Điều trị:
1. Bão tồn:
1.1. Bó bột ngay:
- Chỉ định: Không/ít di lệch. Gãy cành xanh/TE.
- Bó bột có rạch dọc từ 1/3 trên đùi tới bàn chân, gối gấp nhẹ 7-10 độ.
- Để bột 5-7 ngày hết nề -> quấn băng tăng cường và để bột 8-10 tuần

Với trường hợp:
- Gãy ngang: sau 2 Tuần bó bột cho tập đi có tỳ nén tăng dần lên chân tổn thương.
- Gãy chéo xoắn: sau 4 Tuần mới tập đứng và đi có tỳ nén (do không vững).

1.2. Nắn chỉnh trên khung nắn Bohler rồi bó bột:
- Chỉ định:

• Gãy kín 2 xương cẳng chân có đường gãy ngang/chéo vát.
• Có di lệch nắn chỉnh bằng tay không kết quả (do khi cẳng chân duỗi,cơ tam đầu cẳng chân bị kéo căng).
• Đến muộn, chi sưng nề lớn, cần xuyên đinh kéo liên tục qua xương gót, sau 7-10 ngày mới nắn chỉnh trên khung Bohler rồi bó bột.

- PP:

• Nắn chỉnh trên khung Bohler.
• Chụp Xq T-N liểm tra, hết di lệch -> Bó bột trên khung từ trên cẳng chân xuống ngón chân (tránh di lệch).
• Đợi bột khô tháo cẳng chân ra khỏi khung nắn, thêm nẹp bột ở phía sau kheo tới 1/3 T đùi, để bó thêm thành bột đùi-bàn chân, tư thế gối gấp 10 độ, cổ chân gấp 90 độ.
• Rạch dọc bột ngay. Sau 5-7 ngày, hết sưng nề tăng cường thêm thành bột tròn kín.
  

Ngoài ra: Có thể chuyển sang bó bột kiểu Sarmiento (gối cẳng-bàn chân) cho các trường hợp: gãy 1/3D, gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân/gãy 1/3G sau khi đã bó bột Đùi-bàn chân 1 tháng.
Ưu: Bệnh nhân tập gấp duỗi khớp gối được sớm và tập đi tỳ nén sớm.

2. PT:
2.1. Chỉ định:
- Gãy mở.
- Gãy kín có tổn thương mạch máu-tk và biến chứng chèn ép khoang.
- Gãy mà nắn chỉnh không đạt yêu cầu/gãy không vững,mdi lệch lớn.

2.2. PP kết xương bên trong:
* Đóng đinh nội tuỷ Kuntscher, đinh Rush.
- Chỉ định:

• Gãy kín và hở độ I-II 1/3G xương chày đến sớm <>

- KT: Đóng đinh xuôI dòng.
- Ưu: KT đơn giản,cố dịnh ổ gãy vững chắc,sau mổ không cần bó bột,tập phục hồi chức năng sớm (tạo thuận lợi cho quá trình liền xương).
- Nhược: Không chống được di lệch xoay nên với gãy xương chày 1/3D và 1/3T ống tuỷ rộng nên không dùng được pp này/phải tăng cường bằng bột chống xoay.

* Đinh nội tuỷ có chốt:
- Loại đinh hay dùng: TTuầnX,SIGN.
- KT: Đóng đinh kín,xuôi dòng.
- Ưu: không mở vào ổ gãy -> ít nguy cơ nhiểm khuẫn-tổ chức phần mềm và mạch máu nuôi xương tạo điều kiện cho liền xương thuận lợi hơn.

* Kết xương nẹp vít:
- Chỉ định: Gãy 1/3T-G-D với hình thái gãy khác nhau.
- CChỉ định:

• Gãy mở từ độ IIIA.
• Gãy mở đến muộn.
• Gãy kín có tổn thương phần mềm xấu.

- Ưu: Cố định ổ gãy vững chắc,phục hồi hình thể giải phẫu, tập vận động sớm.
- Nhược:

• Do phải lóc cốt mạc rộng nên ảnh hưởng tới nguồn nuôi dưỡng của ổ gãy.
• Khoan nhiều lỗ trên xương lành để bắt vít nên có nguy cơ nhiểm khuẩn cao.

2.3. Kết xương bằng khung cố định ngoài:
- Chỉ định:

• Gãy hở từ độ IIIA trỏ đi.
• Gãy hở đến muộn.
• Gãy kín tình trạng phàn mềm xấu.

- Ưu:

• Dùng được cho các chỉ định trên ( là chỉ định thể hiện tính ưu viết của khung cố định ngoài).
• Gãy hở nhiễm khuẫn vẫn dùng được.

- Nhược:

• Dễ nhiễm khuẩn chân đinh (Tỷ lệ nhiểm khuẫn chân đinh cao) -> Chậm liền xương-khớp giả.

- Loại khung cố định ngoài hay dùng:

• Cọc ép ren ngược chiều của GS Nguyễn Văn Nhân.
• Khung của F.E.S.S.A.
• Khung của Ilizarov.